PROTOCOLO TRATAMIENTO DE LA ENURESIS PRIMARIA

NO COMPLICADA EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL

INFANTO JUVENIL DE LA COMARCA DE L’ALACANTI.

OCTUBRE DE 2012

JOSE JOAQUIN NOGUEROLES FERRANDIZ

PSICOLOGO.
UNIDAD DE SALUD MENTAL CABO HUERTAS.

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 1. PROLOGO.
2. DEFINICIONES.
3. MANUALIZACION.
a. CRITERIOS INCLUYENTES Y EXCLUYENTES.
b. RECOGIDA DE DATOS.
c. ESTRUCTURA DE LA PRIMERA VISITA.
d. SEGUNDA Y POSTERIORES VISITAS.
e. ANEXOS

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 PROLOGO.
El presente protocolo se basa en el realizado en el año 2006 en la
Usmi de San Vicente, en el que se planteaba la creación de una
unidad multidisciplinar entre Pediatria y la USMI para el
tratamiento de la Enuresis.

DEFINICIONES.
Para operativizar, este protocolo va a hacer referencia a aquella
incontinencia nocturna que se da en niños, mayores de 5 años, sin
que estos hayan logrado un periodo de continencia igual o superior
a seis meses
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
DSM IV,DSMIV-TR (APA 1994,2000) CIE-10 (OMS 1992,1993)

Terminología Enuresis (no debida a enfermedad Enuresis no orgánica

médica)
concepto Emisión repetida de orina durante Emisión involuntaria o
el día o las noche en la ropa o en intencionada de orina en la
la cama(voluntaria o cama o en la r0opa.El
intencionadamente. En la mayor concepto incluye enuresis
parte de los casos es involuntario, funcional, psicógena,
pero en ocasiones es incontinencia no orgánica y
intencionado enuresis de origen no orgánico
primaria o secundaria.
Edad Cinco años Cinco años
Frecuencia 2 episodios /semana 2 episodios mes (menores de 7
años) 1 episodio/mes ( 7 o
más años)
Duración 3 meses 3 meses
Tipos -Nocturna. -Nocturna.
-Diurna. -Diurna.
-Nocturna y diurna -Nocturna y diurna
Curso del -Primario.
trastorno -Secundario
Diagnóstico La Enuresis no está exclusivamente Descartar cuadros oránicos
diferencial causada por una sustancia( por que sean causa suficiente de
ejemplo diuréticos ) ni la enuresis ( incontinencia de
enfermedad ( diabetes, espina origen neurológico, epilepsia,
bífida, trastornos convulsivos). El anomalías estructurales del
diagnóstico de enuresis no se tracto urinario u otros
establece en presencia de una trastornos físicos.
vejiga neurogénica o una Ausencia de otros trastornos
enfermedad médica que cause psiquiatricos codificados en la
poliuria o urgencia( por ejemplo CIE 10
[Escriba texto] Página 3
 diabetes) o durante un proceso
infeccioso del tracto urinario

TIPOS:
Orgánica Vs. Funcional.- En la funcional no hay evidencia de
alteraciones orgánicas .

L enuresis funconal es el tipo más frecuente, la alteración

orgánica afecta a un 2-5% de la población de enuréticos.

Enuresis primaria Vs. Secundaria.- En la primaria el problema

persiste desde el nacimiento. En la secundaria al menos a existido un
periodo de 6 meses de control. La secundaria predomina mas entre el
sexo femenino, mientras que la promaria lo hace entre el masculino

Por el momento de ocurrencia.-

a) enuresis nocturna (bedwetting).- es la que se da cuando el

accidente se produce durante el sueño.

Subtipos de enuresis nocturna:

Enuresis tipo I.- En este subtipo existe una alteración moderada

de la respuesta de despertar ante el estímulo de plenitud vesical, en la
cual el EEG cambia a trazado ligero ( fases II,II), aunque no llega a
despertarse del todo y moja la cama.

Enuresis tipo II a .- Se produce una alteración en la respuesta de

despertar pero de naturaleza más grave que en el subtipo I , cuando
se detecta la primera contracción vesical, no se registra ninguna
variación en el patrón del sueño, pocos minutos despues de aparecer
esta contracción , moja la cama.

Enuresis Tipo II b.- ( vejiga neurogéna) vejiga disfuncional durante

el sueño aparecen contracciones vesicales no inhibidas y continuas.
Este patrón no aparece durante el día.

Enuresis Diurna . Con una prevalencia muy baja ≤ 1.3 .

Enuresis mixta diurna/nocturna.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

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 Siguiendo al DSM-IV-TR, no se debe aplicar el diagnóstico de
enuresis ante la presencia de una vejiga neurogénica, o de una
enfermedad medica que ocasiones poliuria o urgencia.

Enuresis Vs. Incontinencia.

En la enuresis se da una micción funcionalmente normal norma,
en la que la contracción del detrusor ante la vejuga llena y la relajación
del complejo esfinteriano, mientras que la incontinencia no lo es, en la
incontinencia la pérdida se produce como consecuencia de alguna
alteración anatomofisiológica.

Formas de incontinencia.

a) incontinencia por estrés.- se encuentra relacionada al

esfuerzo físico (toser, estornudar), en la que se produce un
aumento brusco de la presión intravesical, y en la que los
esfinteres y / o la musculatura Pélvica están debilitados, y el
sujeto no puede contraerlos con eficacia.
b) Incontinencia refleja.- se debe a una hiper reflexia del
detrusor y/ o a una relajación involuntaria de la uretra sin que
medie un deseo de orinar.
c) Incontinecia por rebosamiento.- se asocia a vejigas
hiperdistendidas.
d) Incontinencia de urgencia.- está relacionada con el síndrome
de urgencia que se caracteriza por una presencia imperativa
del deseo de orinar, surgiendo de forma súbita dando lugar a
pequeñas fugas de orina, sin que exista un vaciado completo.
Estos ataques son más frecuentes al atardecer.

MANUALIZACION.
CRITERIOS INCLUYENTES Y EXCLUYENTES.
Los criterios que deben considerarse como incluyentes son :
- Ser mayor de 5 años.
- No haber conseguido ser continente en un periodo
amplio de tiempo.
Aquellos criterios que deben excluir a los pacientes del
presente protocolo son:
- enuresis secundaria haber conseguido ser
continente en un periodo igual o mayor a seis
meses.
- Problemas emocionales concomitantes.
- Evidencia o sospechas de abuso ,maltrato o
negligencia.
- Estresares sociales concomitantes.
- Edad inferior a 5 años.
- Presencia concomitante de encopresis.

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 RECOGIDA DE DATOS.
En el primer contacto se realizará una entrevista
estructurada que se recoge en el anexo I.
ESTRUCTURA DE LA PRIMERA VISITA.
Durante la primera entrevista se informará a los
responsables del menor de las características funcionales
del sistema urinario . (anexo II)

Igualmente se les informará de las posibles alternativas de

tratamiento ( método de la alarma y entrenamiento en
cama seca, ) con las peculiaridades de cada una de ellas.
Se les informará igualmente de que en el momento de la
intervención deberán abandonar cualquier otro
tratamiento que estén llevando ( desmopresina …).

Se les entregará una hoja de registro ( anexoIII), para que

registren de forma sencilla la ocurrencia de “días
secos/mojados”, que le será requerida en las próximas
consultas.

Se les dará 2ª la cita en aproximadamente quince días

con la expresa recomendación de que en la próxima visita
así como en las sucesivas acudan con la hoja de registro
(anexo III ) debidamente cumplimentada.

SEGUNDA Y POSTERIORES VISITAS.

A la segunda visita deberán acudir con los registros
cumplimentados, para así poder establecer la
correspondiente línea base.

Por otro lado la calidad en la cumplimentación correcta

de los registros, nos dará información sobre la implicación
de la familia en el problema y en el posterior tratamiento.

Una vez valorada la familia como dispuesta a colaborar, se

le planteará el tratamiento con el sistema de la alarma.

Esto en la actualidad plantea un problema ( la no

disponibilidad de aparatos de Alarma en la Unidad, o su
existencia muy limitada), por lo cual se le debe plantear a
los padres la compra del aparato de la alarma facilitándole
direcciones, páginas web.. donde pueden conseguirlas, y se
les da cita cuando hayan comprado el aparato.
Durante este tiempo intermedio, deberán seguir registrando
la ocurrencia de noches/mojadas secas.

[Escriba texto] Página 6

 Opcionalmente se puede instruir a los padres en los
ejercicios esfinterianos y vesicales (anexoIV).

Una vez que los padres dispongan del aparato, se les

explica ( a los padres y a los niños cual es la técnica y que
pretende conseguir ( asociación entre plenitud vesical y
despertar a través de un Condicionamiento Clásico),
facilitándoles información escrita del funcionamiento del
dispositivo (anexoV).

A la hora de facilitar el dispositivoes muy conveniente tener

en cuenta las recomendaciones dela NICE (anexo VI)

Igualmente se les entrega el Anexo V donde se especifican

claramente las instrucciones de uso.

f. SUCESIVAS VISITAS.
Las sucesivas visitas se pautan con un a periodicidad de 4
semanas, observando la evolución de la conducta
enurética , hasta conseguir un periodo mínimo de 15
noches secas, a partir de lo cual se inicia el
sobreaprendizaje dando uno o dos vasos extras de agua
por la noche, hasta que consiga otros quince días secos.
Entonces se retira el dispositivo de alarma.

Obviamente durante este periodo deberán continuar

registrando la ocurrencia de accidentes.CRITERIOS DE
ALTA.
A) CURACIÓN: dos semanas seguidas de cama
seca tras la ingestión del líquido extra.
B) Fracaso terapéutico :
-Tres meses desde el inicio del tratamiento sin
modificación clara de la frecuencia de cama
mojada.
-Seis meses del inicio del tratamiento habiendo
tenido progresos pero no habiendo alcanzado
un criterio mínimo de
75 % de noches secas.

En este caso de fracaso terapeutico deberá

devolver al pediatra para que considere la
conveniencia de instauración de tratamiento
farmacológico solo o combinado con el
método dela alarma.

[Escriba texto] Página 7

 ANEXO I
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA ENURESIS

a) Análisis de la conducta en urética y otras respuestas.

Tipo de enuresis :

Primaria secundaria

Nocturna diurna mixta

Monosintómatica complicada(micción dolorosa o

complicada, disuria)

Duración del problema :

Desde el nacimiento desde la edad de años

Frecuencia de los accidentes ( nº accidentes / semana)______

Consecuencias que se derivan del hecho de mojar la cama o

permanecer seco.( regañinas, castigos, insultos / el
ogios premios).

Habilidades conseguidas de control vesical :

-Conciencia de plenitud.
-Capacidad para posponer la micción.
-Pautas de vaciado ( número de veces que va al baño, y
cuando).
-facilidad para despertar.
-dificultades de micción (frecuencia/urgencia/ dolor)

-Grado de autonomía del niño

-Desarrollo evolutivo general:
Adquisición de la marcha

Lenguaje
b) Antecedentes familiares.

c) Condiciones del hábitat:

Accesibilidad al baño.
Accesibilidad al interruptor de la luz

[Escriba texto] Página 8

 d) Entorno familiar y actitudes frente a la enuresis.
Estilo familar concordia/ disputa, acuerdo parental.

e) Tratamientos anteriores:
Cuales han sido.
Resultado
Por que fracasaron.
f) Problemas concomitantes
Miedo a la oscuridad.
Consecuencias de la enuresis :
aislamiento social
problemas familiares.

g) Preocupación de la familia
Alto Medio Bajo

g) Preocupación del niño:

Alto Medio Bajo

h) factores motivacionales al tratamiento

Motivación padres.
Motivación niño.

i) Situación del niño en el ámbito escolar, rendimiento.

h) Situación del niño en el medio familiar

[Escriba texto] Página 9

 Anexo II

[Escriba texto] Página 10

 ANEXO III
SEM SEM SEMA SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM SEM
ANA ANA NA3 ANA ANA ANA ANA ANA ANA ANA ANA ANA
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

LUNE
S

MAR
TES

MIER
C.

JUEV
ES

VIER
NES

SÁB
ADO

DOM
.

[Escriba texto] Página 11

 ANEXO IV

TÉCNICAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LA VEJIGA.

OBJETIVO: AUMENTAR LA CAPACIDAD DE LA VEJIGA.

MÉTODO : ENTRENAMIENTO EN RETENCION VOLUNTARIA (ERV) DE

KIMMEL Y KIMMEL.

Consiste en un proceso de moldeamiento donde se van

reforzando las respuestas que se van acercando a la respuesta
objetivo.

Durante el día el niño debe avisar a los padres cuando tenga

ganas de orinar, estos deben de animarle a retrasar la micción durante
un tiempo ( empezando por un periodo breve de 30 segundos a un
minuto) pasado dicho tiempo se le permite orinar y se le refuerza.

Progresivamente se va incrementando el tiempo que transcurre

desde que el niño tiene la necesidad de orinar y la micción, hasta
alcanzar un máximio de 45 minutos.

Para ello se animará a beber al niño mucho más durante el día

para que el niño ejercite la habilidad de retener una cantidad de orina
cada vez mayor durante el máximo tiempo posible.

Se pueda facilitar mediante una serie de juegos, o como un reto,

tratando de batir su propio record, empleando un sistema de refuerzos.

La consecuencia conductual más inmediata del aprendizaje será

una reducción del número de veces que el niño orina durante el día.

TÉCNICAS PARA FORTALECER LOS ESFÍNTERES

OBJETIVO: DESARROLLAR UNA BUENA CAPACIDAD DE CERRAR LOS

ESFÍNTERES DURANTRE EL DÍA.

METODO: Tras haber retenido las ganas de hacer pis, y una vez que
empieza a orinar, se aninma al niño a que corte el flujo de orina un
número de veces en cada ocasión en que vaya al WC.
En los primeros ensayos los cortes se situarán cuando esté
acabando la micción con lo que le resultará más fácil, para
posteriormente ir aproximándolos al momento del inicio cuando la
cantidad de orina es mayor y por lo tanto es mayor la fuerza que ha de
tener el niño para realizar los cortes.

[Escriba texto] Página 12

 ANEXO V
INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL METODO DE ALARMA

1) El objetivo de este método es establecer una conexión entre la

necesidad de orinar y el despertar. Si se siguen cuidadosamente estas
instrucciones se pueden conseguir buenos resultados entre cuatro y
ocho semanas en aquellos niños con enuresis no complicadas.
No se recomienda utilizarlo con niños de los que se sospecha la
existencia de de problemas físicos o emocionales salvo cuando se
aplica bajo supervisión profesional, tampoco se recomienda utilizarlo
con niños menores de tres años salvo bajo supervisión profesional.

2) Antes de iniciar el tratamiento se deberá hacer una

demostración al niño del funcionamiento del aparato de alarma
vertiendo una pequeña cantidad de líquido en el salvaslip, para que
observe que ocurrirá por la noche, cuando se orine. De este modo
también observará que lo único que ocurre es qué sonara una alarma,
con lo cual no existe ninguna razon para mostrarse aprensivo y que no
va a recibir ningún choque eléctrico.

3) El niño debería dormir en una cama fácil de hacer y deshacer

y en una habitación donde el baño fuera accesible. Cada noche , y
cuando ya esté acostado hay que advertirle que en cuanto oiga la
alarma tiene que levantarse e ir al baño. También hay que animarle a
que vaya al baño aunque no suene la alarma cuando se despierte
aunque no tenga necesidad de orinar. Una vez iniciado el tratamiento
deberá abandonarse cualquier otra rutina para despertarlo.
Al principio del tratamiento es posible que el niño no se despierte
con la alarma. En este caso, deberá ser despertado por el adulto que
supervisa el tratamiento lo antes posible y mientras la alarma continúa
sonando. Después de que el niño haya ido al baño, hay que
desconectar el aparato, rehacer la cama, y preparar la alarma
volviéndola a conectar.

4) Es esencial que el niño duerma e contacto directo con la

minicompresa o salvaslip que coniene el sensor, por lo cual no debe
haber ningún tipo de ropa entre la piel del niño y el salvaslip que
contiene el sensor.

5) Normalmente el sonido de la alarma inhibirá el flujo de orina

sobre la almohadilla, incluso cuando el niño no llegue a despertarse
incluiso aunque el niño no despierte ( si el niño continúa mojando
persistentemente la cama con una mancha de orina de más de 5-8
cm. Es un indicativo de que lo hace intencionadamente, es decir que
continúa orinandose cuando está despierto. La desaparición de la
mancha es un proceso rápido. Se aconseja limpiar los sensores de
acuerdo con las instrucciones del fabricante..

[Escriba texto] Página 13

 6) Cuando se ha iniciado este procedimiento es necesario
abandonar cualquier otro tratamiento anterior destinado a la enuresis.
Por ejemplo no se debería restringir de la ingesta de líquido o de otros
alimentos. En los niños mayores de cinco años se recomienda la
siguiente práctica:
Después de siete noches secas con una ingesta normal de
líquidos, se incrementará la cantidad de líquido en uno o dos
vasos justo antes de acostarse, manteniendo esta práctica hasta
que se consigan otras siete noches de cama seca, momento en
que se retirará la alarma y se suspenderá la ingestión extra de
líquidos, hasta que se consigan siete noches consecutivas secas,
después de lo cual se suspenderá el tratamiento. Este
procedimiento se ha popularizado en la bibliografía posterior
como “sobreaprendizaje”..

7) no se proporcionará en ningún caso premios o incentivos por

mantener la cama seca. Una vez comenzado el tratamiento no deberá
interrumpirse salvo por causas de fuerza mayor hasta que haya
concluido el proceso.
Con este procedimiento las recaídas son raras se comenzará el
tratamiento una vez más hasta conseguir siete noches secas con o sin
incremento del líquido

8) Los aparatos para aplicar este método son sencillos pero para
evitar daños en la caja deberían guardarse en un lugar seguro ( no son
un juguete).

[Escriba texto] Página 14

 ANEXO VI
RECOMENDACIONES DELA N.I.C.E.

Do not offer an alarm for the treatment of bedwetting in children if:

• the child has very infrequent bedwetting (that is, less than 1–2 wet beds
per week)
• the parents or carers are having difficulty coping with the burden of
bedwetting
• the parents or carers have expressed anger, negativity or blame
towards the child.

1.7.3 Assess the response to an alarm by 4 weeks and continue with

treatment if the child is showing early signs of response.

1.7.4 Continue alarm treatment until a minimum of 2 weeks uninterrupted

dryness has been achieved.

1.7.5 Reassess whether it is appropriate to continue with alarm treatment

if complete dryness is not achieved at 3 months. Only continue with
alarm treatment if the child’s bedwetting is still improving.

1.7.6 Offer an alarm for the treatment of bedwetting in children with:

• daytime symptoms as well as bedwetting
• secondary onset bedwetting.

1.7.7 Consider offering an alternative type of alarm (for example, a

vibrating alarm) for the treatment of bedwetting in children who have a
hearing impairment.

1.7.8 Consider the use of an alarm for the treatment of bedwetting in

children with learning and/or physical disabilities. Tailor the type of alarm
to each child's needs and abilities.

1.7.9 Consider offering an alarm for the treatment of bedwetting in

children under 7 years, depending on their ability, maturity, motivation
and understanding of the alarm.

1.7.10 Inform parents or carers about the benefits of alarms combined

with reward systems. Advise them to use positive rewards for desired
behaviour, such as waking up when alarm goes off, going to the toilet
after the alarm has gone off, returning to bed and resetting the alarm.

1.7.11 Encourage children with bedwetting and their parents or carers to

agree on their roles and responsibilities for using the alarm and agree on
the use of rewards.

[Escriba texto] Página 15

1.7.12 Be aware that children and parents or carers may need a
considerable amount of advice and support in learning how to use an
alarm.
1.7.13 Explore and assess the ability of the family to cope with using an
alarm for the treatment of bedwetting.

1.7.14 Agree with the child and parents or carers how they can access
support and advice when starting to use an alarm for the treatment of
bedwetting.

1.7.15 Inform the child and parents or carers that the aims of alarm
treatment for bedwetting are to train the child to:
• recognise the need to pass urine
• wake to go to the toilet or hold on and
• stop the child from wetting the bed as over a period of time the child
will either learn to hold on or will wake spontaneously.

1.7.16 Inform the child and parents or carers that:

• alarms have a high long-term success rate
• using an alarm can disrupt sleep

using an alarm requires sustained parental and child commitment,

involvement and effort
• alarms are not suitable for all children and families
• they need to record progress, for example if and when the child wakes
and how wet the child is.
1.7.17 If offering an alarm for bedwetting in children, inform the child and
parents or carers how to:

• set and use the alarm

• respond to the alarm when it goes off
• that parents and carers may need to help the child to wake to the
alarm
• maintain the alarm
• deal with problems with the alarm, including who to contact when
there is a problem.

1.7.18 Inform the child and parents or carers that it may take a few
weeks for the early signs of a response to the alarm to occur and that
these may include:
• smaller wet patches
• waking to the alarm
• the alarm going off later and fewer times per night
• fewer wet nights.

[Escriba texto] Página 16

1.7.19 Inform parents or carers that dry nights may be a late sign of
response to the alarm and may take weeks or months to achieve.

1.7.20 Inform the parents or carers to restart using the alarm immediately
without consulting a health professional if, following alarm treatment, the
child starts bedwetting again within 2 weeks after stopping the alarm.

ALGORITMO NICE

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