UNIVERSIDAD CATÓLICA DE

CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

FACULTAD DE MEDICINA

CASO CLINICO II

CATEDRA:

REUMATOLOGIA

ESTUDIANTE:

 LESLY ALEXANDRA FERNANDEZ DE CORDOVA LOPEZ

CATEDRÁTICO:
DR. ALVARO GONZLEZ

CURSO:
NOVENO CICLO “A”

2017
 HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN
 NOMBRE: NN
 EDAD: 82 años
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Viudo
 RAZA: Mestizo
 RELIGION:Católica
 NACIONALIDAD: Ecuatoriana
 PROCEDENCIA:Santa Isabel
 RESIDENCIA:Santa Isabel
 OCUPACION:Agricultor
 INSTRUCCIÓN:Primaria
 TIPO DE SANGRE:No refiere
 FECHA DE INGRESO: 27/12/2017
 REALIZACIÓN DE LA HISTORIA: 28/12/2017
 FUENTE:Indirecta

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor y dificultar para respirar, tos e hinchazón de brazos y piernas

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace un mes presenta decaimiento, disnea
edema de miembros inferiores y superiores más extravasación de líquidos
por el miembro superior izquierdo, en moderada cantidad, además presenta
síntomas de tos con secreción amarillenta; la misma que es crónica para lo
cual es tratado por el neumólogo, el cual le examinó y le informa que necesita
ingreso de emergencia motivo por el cual es traído a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

2
 Antecedentes Patológicos:
 Hipertensión arterial ( losaran 50mg)

Antecedentes Quirúrgicos: Quiste en el hígado

Alergias: No refiere

No Patológicos:

 Hábitos tóxicos:
Tabaco dejo hace 5 años
Alcohol dejo hace 10 años

 Hábitos Fisiológicos:
Alimentación: 3 veces al día.
Sueño: Paciente duerme durante periodos de 6 horas.
Micción: Realiza micción 4 veces al día.
Evacuaciones: 1 veces al día.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

No refiere

6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Paciente de clase media baja, vive solo, cuenta con una casa propia y
además posee los servicios básicos agua, luz y teléfono.

7. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SITEMAS:

 Aparatos y sistemas en aparente buen estado.

8. EXÁMEN FÍSICO GENERAL:

 Signos vitales
- PA: 110/80 mmHg

3
 - Temperatura: 36.9 ºC
- Frecuencia Respiratoria: 28 rpm
- Pulso: 101 ppm
- SO2: 84%

 Datos antropométricos
- Estatura: 1.60 ctm
- Peso: 70 kg
- IMC:27.34 kg/mts2
 Apariencia general: Regular.
 Facie: Facies Álgica.
 Actitud: Decúbito dorsal.
 Piel y Faneras
- Piel: Normoelástica, fría y pálida
- Uñas: Llenado capilar de 2 segundos.

9. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL:

 Cabeza
- Cráneo: Normocefálico de tamaño y volumen normal.
- Cabello: Implantación normal, desprendible a la tracción, fino.
- Cara: Forma redondeada, y simétricas
- Ojos: Pupilasisocóricas normoreactivas a la luz.
- Cejas: Pobladas y simétricas.
- Nariz: Fosas nasales permeables.
- Boca: Mucosas orales semihumedas. Y presencia de cianosis en los
labios.
- Oídos: CAE permeable, de implantación normal.

 Cuello: Largo y simétrico, no se palpa adenopatías, ni puntos dolorosos

a la digito presión, no se ausculta soplo carotideo.

4
  Tórax

- Inspección: Simétrico sin presencia de cicatrices.

- Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuida en el campo
derecho
- Percusión: Matidez pulmonar en base derecha.
- Auscultación: Murmullo vesicular presente. Roncus en ambos
campos pulmonares

 Corazón
- Inspección: Choque de punta en línea medio clavicular el 5to espacio
intercostal izquierdo.
- Percusión: Matidez cardíaca.
- Auscultación: Ruidos cardíacos r1 y r2 sincrónicos con el pulso.

 Abdomen:
- Inspección: Simétrico.
- Palpación: Blando depresible, no doloroso
- Percusión: Timpánico, matidez hepática.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

 Región lumbar: Dolor y puño percusión positiva

 Región genital: presencia de sonda vesical.
 Región anal: No valorada.
 Extremidades: Simétrica, presencia de edema +++, pulsos periféricos
presentes y simétricos, llenado capilar de 2 segundos.

10. EXAMEN NEUROLÓGICO:

5
  Pares craneales:

- I par Olfatorio Normal

- II –III-IV-VI Normal.
- V par Trigémino No valorado
- VII par Facial Normal
- VIII par Vestíbulo coclear Normal
- IX par Glosofaríngeo Normal
- X par Neumogástrico Normal

- XI par Nervio espinal No valorado

- XII par Hipogloso Normal

11. SISTEMA MOTOR:

 Motilidad tono y fuerza conservados.
 Marcha: normal.

12. REFLEJOS:
 Superficiales
Presentes
 Profundos
Presentes

6
 ANÁLISIS INTEGRAL
LISTA DE PROBLEMAS
1. edad: 84 años
2. astenia
3. disnea
4. edema de miembros inferiores y superiores más extravasación de líquidos
por el miembro superior izquierdo
5. tos con secreción amarillenta
6. Hipertensión arterial tratada con losaran 50mg
7. Quiste en el hígado
8. Tabaquismo
9. Alcoholismo
10. SpO2: 87%
11. Facie Álgica.
12. Mucosas orales semihumedas. Y presencia de cianosis en los labios.
13. Tórax:Palpación: Expansibilidad y elasticidad disminuida en el campo
derecho
14. Percusión: Matidez pulmonar.
15. Auscultación: Roncus en ambos campos pulmonares
16. Región lumbar: Dolor y puño percusión positiva
17. Región genital: presencia de sonda vesical.
18. Extremidades: presencia de edema +++.

PLAN DIAGNÓSTICO

7
  Diagnóstico Intrahospitalario
 Biometría hemática
 Química sanguínea
 Rx estándar de tórax
 Ecografia abdominal
 electrocardiograma
 gasometría
 uroanalisis

Diagnóstico Estándar

El diagnóstico se realiza por: ✓ecografia abdominal donde se evidencia

hallazgos de metástasis hepáticas e imagen quística en lóbulo hepático
derecho y una nefropatia✓ En la Rx estadar de torax se observan signos de
derrame pleural ✓ La gasometría muestra una alcalosis respiratoria

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Biometría hemática

BIOMETRÍA HEMÁTICA
RESULTA VALORES
PARÁMETROS UNIDADES
DO REFERENCIALES
GLOBULOS
12.1 10X3/Ul 5.0 – 10.0
BLANCOS
NEUTRÓFILOS % 91.6 % 50-00-67.00

LINFOCITOS % 2.80 % 28.00-44.00

MONOCITOS % 5.50 % 4.00-9.00

EOSINÓFILOS % 0.00 % 0.00-6.00

8
BASÓFILOS % 0.10 % 0.00-3.00

HEMATOCRITO 30.9 % 40.0-47.0

HEMOGLOBINA 10.9 g/dL 12.5-14.7

GLOBULOS
3.9 10^6/uL 4.6-5.2
ROJOS

MCH 28.2 Pg 27.0-31.2

MCHC 35.3 g/dL 31.8-35.4

MCV 80.1 Fl 80.0-97.0

RECUENTO DE
229.0 10^3/uL 140.0-450.0
PLAQUETAS

MPV 8.5 fL 0.0-99.8

RDW-CV 17.8 % 11.5-15.5

RDW-SD 49.4 fL 37.0-51.0

RECUENTO DE
4.4 % 0.5-2.0
RETICULOCITOS

FRACCION DE
1.2 %
RETICULOCITOS

9
 2. Electrolitos

ELECTROLITOS
VALORES
PARÁMETROS RESULTADO UNIDADES
REFERENCIALES
SODIO SÉRICO 126.00 mmol/l 135.0 – 148.0
POTASIO
2.00 mmol/l 3.50 – 5.30
SÉRICO
CLORO
78.7 mEq-lt 98.0 – 110.0
SÉRICO

3. Bioquímica sérica

BIOQUÍMICA SÉRICA
VALORES
PARÁMETROS RESULTADO UNIDADES
REFERENCIALES
PROTEINAS
TOTALES 5.3 g/dl 6.6-8.7
SERICAS
ALBUMINA
3.2 g/dl 3.2-4.5
SERICA
GLOBULINA
2.1 g/dl 2.0-3.0
SERICA
CREATININA
1.26 mg/dl 0.50-0.90
SÉRICA
UREA SÉRICA 51.6 mg/dl 10.0 – 50.0

10
 4. COAGULACION

TIEMPO PROTROMBINA

PARÁMETROS RESULTADO UNIDADES VALORES

REFERENCIALES
TP 10.30 seg 10-13.50

TP% 129.0 %

INR 0.1 0.0-2.0

TIEMPO 24.10 seg 20.00-45.00

PARCAIL DE
PROTROMBINA

5. Uroanalisis

UROANALISIS

PARÁMETROS RESULTADO UNIDADES VALORES

REFERENCIALE
S
FISICO-QUIMICO

COLOR am.p

ASPECTO Lig.turbio

DENSIDAD 1.015 1.016-1.022

Ph 7.0 4.8-7.4

LEUCOCITOS Q Negativo /Ul 0-10

NITRITOS Negativo

PROTEINAS Negativo mg/dL 0-10

GLUCOSA Normal mg/dL 0-30

11
CETONAS Negativo mg/dL 0-5

UROBILINOGENO Normal mg/dL 0.0-1.0

BILIRRUBINAS Negativo mg/dL 0.0-0.2

SANGRE/Hb Negativo /uL 0-5

SEDIMENTO URINARIO

HEMATIES <0.23/HPF /campo 0.00-2.00

LEUCOCITOS 0.45/HPF /campo 0.00-5.00

CELULAS EPITELIALES - /campo

BAJAS
LEVADURAS - /campo

CRISTALES - /campo

BACTERIAS - /campo

CILINDROS HIALINOS 1+ /campo

FILAMENTO MUCOSO - /campo

12
PLAN TERAPÉUTICO

 Tratamiento intrahospitalario:
 Vancomicina o linezolid si se sospecha o se confirma S.aureus
meticilinoresistente o S.pneumoniae resistente a cefalosporinas.
 En los casos de de empiema o DP paraneumónico en donde su pH sea
menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I. realizar
drenaje torácico.
 La mala evolución clínica durante el tratamiento con antibióticos, debe
conducir a repetir toma de muestras de laboratorio, líquido pleural e incluso
colocar sonda pleural.

Deben considerarse los siguientes criterios para determinar si es necesario drenar

el derrame pleural:

1. Presencia de síntomas clínicos

2. Tamaño del derrame
3. Presencia de loculaciones por estudios de imagen.
 La toracocentesis evacuadora debe realizarse con carácter urgente en
pacientes con disnea moderada o severa, DP masivo y desplazamiento
contralateral del mediastino. La toracocentesis evacuadora no se recomienda
como única medida terapéutica en DP maligno, ya que solo generará mejoría
transitoria, salvo en pacientes con expectativa de vida menor de un mes (1-
2)

13
 DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:

Síndrome de interposición liquida

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

1. Causas humorales
a) Síndrome nefrótico: Edema renal clásico, blando, blanco, no doloroso, frío,
de fácil Godet, cara de muñeco chino. Puede constituir verdaderas
anasarcas.
b) Cirrosis hepática: Se caracteriza por la presencia de tres síndromes
(ascítico, hipertensión portal e insuficiencia hepática); se caracteriza por
eritema palmar, edema en miembros inferiores y en región abdominal
(generalmente), circulación colateral en áreas torácicas inferiores y
mesogastrio. Puede haber sangramiento
c) Síndrome de mala absorción
d) Defecto nutricional: Dado por un déficit proteico y vitamínico.

2. Causas mecánicas:
a) Obstrucción venosa: Insuficiencia cardiaca congestiva, Pericarditis
constrictiva, Obstrucción de la vena cava superior, Oclusión de la vena
ácigos. Presentan:

 Manifestaciones de insuficiencia cardiaca tales como: disnea y edema en

miembros inferiores.

 Manifestaciones de Pericarditis constrictiva tales como: ingurgitación yugular,

reflujo hepatoyugular, pulso débil.

 Manifestaciones de obstrucción venosa tales como: distensión del abdomen,

edemas sobre todo en ancianos.

3. Vírales:

14
  Neumonía atípica: por fiebre, tos seca e irritativa, expectoración escasa,
cefalea, artralgias, mialgias, antecedentes de epidemia viral.

 Mononucleosis infecciosa: Hepatoesplenomegalia, cefalea, fiebre alta,

faringoamigdalitis, rash cutáneo, adenopatias. (2)

4. Causa tumoral:

Linfoma: Adenopatias generalizadas.

Tumor pleural primario: No es frecuente, presenta astenia, pérdida de peso, punta

de costado.

Tumor pleural mediastinico: Antecedentes de tumor pulmonar, carcinoma de mama

con derrame sanguinolento.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

Trasudados:

 Por presión hidrostática aumentada: Insuficiencia cardiaca congestiva,

Pericarditis constrictiva, Síndrome de la vena cava superior.

 Por presión oncótica disminuida, por hipoalbuminemia: Cirrosis hepática,

Síndrome nefrótico, síndrome de fuga capilar sistémica.

 Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmáticas): Cirrosis

hepática, Diálisis peritoneal.

 Otras: Pericarditis constrictiva, Atelectasias, Pulmón atrapado, Mixedema.

Exudados:

 Infecciones: Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneumónico),

Tuberculosis, Infección por VIH.

 Neoplasias: Cáncer del pulmón, Metástasis pleuropulmonares, Linfomas,

Leucemias, Mesotelioma.

15
  Enfermedades intraabdominales: Pancreatitis, Absceso infradiafragmático,
Absceso subfrénico.

 Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso

sistémico.

 Otros: Síndrome de hiperestimulación ovárica, Síndrome de las uñas

amarillas (tríada de derrame pleural, linfedema y uñas amarillas), Rotura
esofágica, Embolia e infarto pulmonar, Cirugía de derivación arteria
coronaria, Uremia, Sarcoidosis, Reacción por hipersensibilidad a fármacos,
Mixedema, Idiopático.

Empiema: Neumonía bacteriana (gérmenes anaerobios, Staphylococcus

aureus, Pseudomonas y Escherichia coli.), Traumatismo torácico, Cirugía
torácica, mediastinitos, Absceso subfrénico roto, Absceso pulmonar.
Hemotórax (no derrame serohemático): Traumatismo penetrante o cerrado,
Iatrógeno, Enfermedad pleural metastásica, Complicación del tratamiento
anticoagulante.
Quilotórax: Traumatismo torácico, Linfomas, Complicación posquirúrgica.
Pseudoquilotórax: Tuberculosis, Artritis reumatoide, Idiopático. (2-3)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

Derrame pleural
Revisión Bibliográficas
Los derrames pleurales se dividen en derrames pleurales exudativo, se producen
cuando existe enfermedad pleural y enfermedad pleural transudativa, tienen lugar
cuando por otras enfermedades que no son de la pleura,.
Causas de transudado:
 Insuficiencia cardiaca (es la más frecuente)
 Cirrosis hepática
 Algunas enfermedades crónicas renales como son el Síndrome nefrótico,
derrame secundario a diálisis peritoneal, etc.
 Disminución de los niveles de proteínas en sangre.
 Sarcoidosis

16
  Otras
Causas de exudado
Infecciones: Tuberculosis, infecciones bacterianas (derrame asociado a las
neumonías o derrame paraneumónico), otras,...

Embolia de pulmón
Tumores: Pulmonares o de la propia pleura
Enfermedades gastrointestinales: Pancreatitis, rotura del esófago, otros
Fármacos: Nitrofurantoina, Metotrexate, Amiodarona, Procarbacina, Bleomicina,
Metisergida, Bromocriptina, Minoxidil, entre otros.

Neumonías: más frecuente de derrame con características de exudado.

Generalmente se trata de un derrame libre que se resuelve espontáneamente tras
tratamiento antibiótico. Derrames pleurales malignos: causa frecuente de derrame
pleural de tipo exudado en ancianos.

Aunque el derrame pleural es una patología frecuente en el ancian y dado que la

orientación diagnóstica inicial descartó la insuficiencia cardíaca y el derrame
pleural metaneumónico. (1)
El infrapeso, dependencia física y una no vacunación contra la influenza o el
neumococo (2)
Hay tres síntomas propios del derrame pleural: la tos, la disnea (dificultad para
respirar) y el dolor torácico, suele ir acompañado de sensación de ahogo o falta de
aire, tos seca y de respiración superficial.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Radiografía de tórax: aumento de densidad en la base pulmonar afectada.

Tratamiento del derrame pleural

Para el dolor y la tos se suelen prescribir analgésicos y antitusígenos.
Una vez realizada la confirmación de la enfermedad la sangre (hemotórax) o pus
(empiema) tienes que ser retirada por medio de tubo para drenar el líquido
acumulado.

BIBLIOGRAFIA
1. Esteban Gimeno AB, García-Arilla E. Paciente nonagenario con derrame
pleural derecho. Rev Esp Geriatría Gerontol. :69-72.

2. Romero-Ramírez LR, Melchor-Díaz MO, Zeña-Ramos K, Díaz-Vélez C. Perfil

clínico, epidemiológico y radiológico de la neumonía en el adulto mayor.
Servicio de Geriatría del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Julio 2010-Julio
2011. Rev Cuerpo Med HNAAA. 27 de julio de 2015;6(4):31-6.

17