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Alteraciones Estructurales Mínimas

I. Definición

Grupo de patologías vocales de difícil diagnóstico,


caracterizadas por pequeñas malformaciones que se
presentan sólo a nivel de laringe y de los pliegues
vocales, sin otra alteración morfológica asociada. Se
evidencian como disfonías de difícil manejo o
rebeldes a tratamiento.
II. Antecedentes Clínicos

Disfonía desde la infancia. Lesiones benignas


recurrentes de los pliegues vocales. Lesiones benignas
de pliegues vocales rebeldes a tratamiento.
III. Etiología: No hay consenso.. Podría tratarse de
malformaciones congénitas o bien, daños adquiridos
de la mucosa del pliegue vocal.

IV. Clasificación
4.1. Asimetrías glóticas
4.2. Desproporciones glóticas
4.3. Alteraciones de cubierta de cuerda vocal:
4.3.1. Sulcus vocalis (Tipo I, II y III)
4.3.2. Quistes submucosos
4.3.3. Disgenesias vasculares
4.3.4. Puentes de mucosa
4.3.5. Microdiafragmas laríngeos
4.1. Asimetrías laríngeas
No se visualiza imagen en espejo típica entre ambas
CV. Las asimetrías se evidencias en todo el vestíbulo
laríngeo (hemilaringe más prominente). Asociado a
alteraciones de los ciclos vibratorios. Posibles
confusiones diagnosticas: parálisis o paciente en mala
posición a la NFC.
4.2. Desproporciones Glóticas
Alteración entre glotis membranosa (CV) y la
cartilaginosa o respiratoria (aritenoides). Relación
Normal entre ambas:
• Hombre 1:1,3
• Mujer 1:1
En estos casos sería más larga la porción
membranosa (2/1). Alteraciones en la vibración
cordal (estroboscopia, medir en imagen digital).
4.3. Alteraciones de la cubierta
Las más frecuentes de las AEM. Compromiso epitelio,
espacio de Reinke y en ocasiones hasta ligamento
vocal. Nunca o rara vez el músculo vocal. Muchas
veces desapercibidas por lo pequeñas. Relacionadas
entre sí.
•Sulcus cordal (65% *)
•Quistes Submucosos (25%*)
•Vasculodisgenesias (disgenesias vasculares)
•Microdiafragmas laríngeos (microsinequias)
•Puentes Mucosos
4.3.1. Sulcus vocalis
El sulcus vocalis o sulcus glottidis o surco cordal es una lesión
congénita de la laringe. Consiste en un adelgazamiento o falta
de tejido en una capa específica de la cuerda vocal necesaria
para que éstas vibren adecuadamente.
Etiología
Los pacientes con sulcus suelen manifestar disfonías
intermitentes desde la infancia. Bouchayer postula un origen
congénito en una falla entre el cuarto y sexto arco branquial
causado por la ruptura de las cisternas epidérmicas. Arnold y
Hirano plantean un origen adquirido dado por:
• Abuso vocal
• Irritación
•Inflamación crónica de los tejido subepiteliales:
o Aumento de la fibrosis
o Disminución vascular
Clasificación del Sulcus
Tipo I Fisiológico: Variante fisiológica por atrofia de
epitelio, lámina propia intacta. Pacientes
asintomáticos.
Tipo II: Vergeture: Hendidura a lo largo del borde libre
del pliegue vocal, produciéndose una aleta superior e
inferior unidas por un pliegue rígido en el fondo de
éste
Tipo III o saco: Existe una hendidura mínima y en el
fondo hay edema y a veces la presencia de quiste
mucoso. Lo más característico es la disfonía severa.
•Clínica Fonoaudiológica
•Disfonía dependiendo de la magnitud del Sulcus.
• Tono medio hablado desplazado por compensación.
• Extensión tonal reducida por rigidez
• Intensidad débil o aumentada dependiendo de la
compensación y capacidad de cierre.
• Tensión suprahioídea aumentada
• Quiebres vocales
• Ronquera
Pseudo - Sulcus
Existe un tipo llamado pseudo-sulcus, en el cual
existe un edema de la cara inferior del pliegue vocal y
se aprecia al examen clínico como un “doble” pliegue
vocal, sobre todo en la parte posterior. La etiología
más probable de este pseudo-sulcus es el edema
glótico por reflujo faringo-laríngeo por lo que su
tratamiento se realiza con protocolos definidos.
Tratamiento
•Quirúrgico con inyección intracordal de colágeno
• Manejo fonoaudiológico
Tratamiento fonoaudiológico
Luego de la cirugía se busca identificar y corregir los
hábitos vocales inadecuados, en general la
hiperfunción. El abordaje del sulcus es individual, el
objetivo es lograr el balance entre el cierre glótico, la
frecuencia y la intensidad.
Boone (2010) propone las siguientes técnicas:
• Cambios de altura tonal
• Cambios de intensidad
• Manipulación lateral
• Trabajo con retroalimentación auditiva
• Se puede eventualmente probar con un cierre más
firme.
Patricia Farías (2010) propone:
Eliminar compensaciones como:
• Inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso
laríngea
• Aproximación de bandas
• Cierre anteroposterior (tonos más graves y mayor
intensidad)

No se buscará “recuperar” voz normal sino optimizar la


calidad vocal y la eficiencia comunicativa.
•Reforzar el apoyo respiratorio (mayor presión subglótica)
• Uso del falsete y glisandos descendentes hasta modal
intentando agravar lo más posible.
Resonancia voz de máscara (sonidos nasales,
masticación, vibratorios).
4.3.2. Quistes
Pueden ser congénitos o adquiridos. Generalmente
intracordales e incluidos en la submucosas de la
cuerda, ya sea en la lámina propia superficial o en el
espacio de Reinke. Se ubican en el tercio anterior y
en el tercio medio de la cuerda vocal. Usualmente
unilaterales. No comprometen el ligamento. Pueden
asociarse a otras AEM.
Etiología del quiste
Los quistes pueden aparecen congénitamente o por
obstrucción de los conductos de drenaje de algunas
glándulas mucosas y por crecimiento interno de
elementos del epitelio escamoso del borde libre de
los pliegues vocales secundario a trauma vocal.
Clasificación de los quistes
• Quiste mucoso por retención
• Quiste epidérmico
• Quiste de banda
• Quiste de epiglotis
Quiste mucoso por retención: Se relaciona con la
obstrucción del conducto excretor de glándulas
mucosas de la zona de origen traumático o
inflamatorio. Puede darse en niños y adultos,
siendo más frecuente en mujeres, la máxima
incidencia se da de los 25 a los 45 años. Lesión
unilateral abovedada lisa, blanquecina o
amarillenta situada en la cara inferior del repliegue
vocal de tamaño variable.
Tratamiento quirúrgico que contempla la
reeducación pre y post quirúrgica. Sin tratamiento
puede:
• Permanecer estacionario
• Vaciarse espontáneamente
• Agravarse
Quiste epidérmico: Corresponde a una inclusión de
tejido epitelial por debajo de la mucosa de la cara
superior del repliegue vocal, durante el desarrollo
embrionario generándose dentro de esta cavidad
una tumefacción formada por residuos de
descamación y cristales de colesterol, rodeados de
epitelio poliestratificado.
Los tipos de quistes que no involucran la estructura cordal
propiamente tal pueden ser asintomáticos inicialmente y una
vez aumentan en tamaño pueden producir obstrucción de la
vía aérea y alteraciones de la deglución antes de alterar la voz
(quistes de bandas y epiglótico principalmente).
Tratamiento
Se procederá a la extracción del quiste de manera quirúrgica.
El tratamiento fonoaudiológico postquirúrgico contemplará la
eliminación de toda compensación que haya desarrollado
para palear su pérdida de la calidad vocal.
• Ataque vocal duro
• Hipertonicidad circumlaríngea
• Aumento de la intensidad
• Elevación de la posición vertical laríngea
3 Disgenesia vascular
Alteraciones de los vasos de la mucosa tipo
telangectasias: dilatados, tortuosos e irregulares y en
ocasiones perpendiculares al borde libre de la CV.
Rigidez focal de la onda mucosa por alteración en la
elasticidad.
Favorece formación de hemorragias submucosas y
pólipos angiomatosos. Se asocia frecuentemente a
otras AEM.
4.3.4. Puente Mucoso
Banda de mucosa con inserción anterior y otra
posterior de extensión y espesor variables (ojal).
Diagnóstico por microscopia en LD, sospecha por
irregularidad en borde libre de CV. Alteración patrón
vibratorio cordal y asimetría de onda.
Predispone a otras lesiones como pólipos o edema.
Buscar disgenesias, sulcus u otro puente
contralateral.
Teoría del sulcus tipo III abierto: fases de una misma
patología
Microsinequia
Puede llegar a la subglotis. Rigidez variable del borde
de la CV. Sin incompetencia glótica ni asimetría. La
frecuencia fundamental (Fo) está ligeramente
desplazada a los agudos (disminución de masa
vibrátil y mayor tensión).

V. Tratamiento AEM
Difícil manejo – Requieren trabajo de equipo
interdisciplinario. Evaluación ORL completa:
• Nasofibroscopía
• Telelaringoscopía
• Estroboscopía
Manejo AEM
Médico (Específico y asociado a patologías
concomitantes: RGE, tabaquismo, etc). Cirugía en
casos pertinentes. Tratamiento fonoaudiológico.

Tratamiento Quirúrgico AEM


Sulcus Vocalis:
Técnicas de extirpación
•Técnicas de relleno con implantes

Quistes submucosos:
• Extirpación con microcolgajo.
Técnicas de extirpación
• Electrocauterización, láser
Microdiafragma:
• Extirpación con láser
Radiofrecuencia asociada a aplicación de
mitomicina

Puentes de mucosa
Técnicas de extirpación
Laringomalacia

I. Definición
La laringomalacia, o estridor congénito esencial, o estridor
laríngeo congénito, es el trastorno laríngeo congénito más
frecuente en el recién nacido y en el lactante. Asocia alteraciones
funcionales de la laringe y una deformación de las estructuras
supraglóticas. Se define como laringomalacia al colapso de las
estructuras supraglóticas durante la inspiración.
La laringomalacia es la causa del 65 a 75% de estridor congénito.
Clásicamente existe un estridor claramente audible al nacer,
progresivo, durante los primeros meses. En promedio los
síntomas aparecen a las 2,2 semanas, pero el diagnóstico, en
témino medio se realiza a los 3,8 meses. El estridor puede
empeorar durante los primeros meses de vida, siendo éste
máximo a los 6 meses. Generalmente es autolimitado y se
resuelve espontáneamente a los 12 a 18 meses en promedio
II. Características
El estridor es de carácter inspiratorio y aumenta con la
actividad, el llanto, la alimentación y la posición supina. Se
atenúa con reposo, durante el sueño, al extender el cuello y en
la posición prona. Hay dificultad en la alimentación. La voz
durante el llanto es normal. En casos leves y moderados no hay
disnea.
La obstrucción respiratoria es severa en un 10% de los casos,
llegando a presentar:
• Disnea
• Retracción costal
•Polipnea
•Cianosis
• Pectum excavatum
•Apneas obstructivas
• Petardo pondoestatural
• Muerte súbita
III. Comorbilidad
Esta patología, muchas veces, no se presenta sola,
sino que está acompañada de:
Edema de la mucosa, provocado por el mismo
estridor
Infección respiratoria agregada
Trauma iatrogénico por intubación de la vía aérea,
lo cual agrava el cuadro
Reflujo gastroesofágico
Se han descrito lesiones sincrónicas congénitas de la
vía aérea en más del 19% de los niños afectados
como:
•Parálisis de cuerda vocal
•Estenosis subglótica
•Quiste laríngeo
•Membrana laríngea
•Hemangioma subglótico
•Hendidura laríngea
•Compresión de la arteria innominada
•Traqueomalacia
•Arteria subclavia aberrante
Etiología
El colapso pasivo: Sería por una alteración anatómica causada por la
inmadurez del cartílago de la laringe.
El colapso activo: trastorno neurológico dado por una inmadurez
cerebral e incoordinación neurológica.
Patologías que se relacionan etiológicamente con la laringomalacia:
• Parálisis de cuerda vocal congénita uni o bilateral
• Estenosis subglótica congénita
• Fístula tráqueoesofágica
• Quistes saculares y laringoceles
• Hemangioma subglótico
• Membranas y atresia laríngea
• Traqueomalacia
• Macroglosia
• Síndrome de Pierre Robin
• Malformaciones craneofaciales
Anomalías vasculares
•Atresia coanal
Diagnóstico
Se efectúa por la anamnesis, el examen físico y
nasofibrolaringoscopía flexible. Pueden servir de ayuda
otros exámenes:
Rx de tórax y cuello
Rx esófago
Bario (ayuda a descartar una compresión vascular o una
sospecha de RGE)
• Broncografía con contraste (permite descartar una
traqueomalacia o compresión vascular)
Laringoscopía directa
• Broncoscopía (útil cuando hay lesión concomitante de la
vía aérea, sospechada por la presencia de síntomas
severos, desproporcionados o persistentes), y en
pacientes candidatos a cirugía de laringomalacia.
VI. Clasificación
Clasificación de Lamariey
Formas anteriores: afectan fundamenta a la epiglotis
que tiene un aspecto tubulado, alongada, enroscada
sobre sí misma o en omega o a veces aplastado con
tendencia a bascular en la inspiración hacia la pared
faríngea posterior.
Formas posteriores: repliegues ariepiglóticos muy
cortos, laxos y redundantes y fácilmente aspirables
hacia el espacio glótico durante la inspiración. Una
basculación anterior de uno o de los dos aritenoides y
a veces pequeñas lengüetas mucosas pediculadas
sobre los cartílagos corniculados que obstruyen el
vestíbulo laríngeo en la inspiración.
Formas globales: combina una mezcla de las formas anteriores
y posteriores realizando frecuentemente una obstrucción
importante, apreciándose durante la inspiración como todos los
elementos supraglóticos tienden a inclinarse hacia la luz
laríngea. También puede apreciarse la ausencia o menos
vivacidad de los reflejos laríngeos esfinterianos ante la agresión
laríngea.
Clásicamente se clasifica la laringomalacia, al examen
endoscópico en:
• Tipo I: epiglotis larga y tubular, la denominada epiglotis en
omega.
• Tipo II: epiglotis en omega con repliegues ari-epiglóticos
cortos.
• Tipo III: engrosamiento de la región aritenoides cuya mucosa
es aspirada durante la inspiración hacia la luz laríngea
VII. Tratamiento
Indicación de Cirugía (Roger, 1995). Deberá cumplir 3
o más criterios:
Disnea de reposo/disnea de esfuerzo severa
Dificultades en alimentación
Retardo pondoestatural
Apnea del sueño/hipoventilación obstructiva
RGE incontrolable
Historia de intubación por obstrucción respiratoria
alta
Hipoxia de esfuerzos
Hipercapnia de esfuerzos
Polisomnograma alterado (alto índice de
apnea/hipopnea)
Tipo de Cirugía (Olney, 1999)
Tipo I: Resección de la mucosa supra-aritenoídea
Tipo II: Sección de pliegues ariepiglóticos
Tipo III: Epiglotopexia o epiglotectomía parcial

Entre las complicaciones se describen:


Aspiración
Estenosis supraglótica
Fracaso de la cirugía lo que lleva a reintubación, reoperación y,
finalmente, a una traqueotomía.

Postoperatorio
Se mantiene con ventilación mecánica hasta 4° día post-
operatorio, debido a edema glótico importante, corroborado por
laringoscopía. Indicación de corticoides que son retirados
gradualmente. Alimentación por vía oral a la semana de manera
gradual.