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Neurología. 2010;25(3):189-196

NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/ neurología

REVISIÓN

Neurorrehabilitación tras el ictus

M. Murie-Fernández a,b, *, P. Irimia b, E. Martínez-Vila b, M. John Meyer c y R. Teasell a

a
Depart ament o de Rehabilit ación y Medicina Física, St Joseph’s Healt h Care London, Parkwood Hospit al, Universidad de
West ern Ont ario, London, Ont ario, Canadá
b
Depart ament o de Neurología, Clínica Universidad de Navarra, Facult ad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona,
Navarra, España
c
Aging, Rehabilit at ion and Geriat ric Care Program, Lawson Healt h Research Inst it ut e, London, Ont ario, Canadá

Recibido el 20 de sept iembre de 2009; acept ado el 15 de febrero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Ict us; Int roducción: La enfermedad cerebrovascular o ict us es uno de los mot ivos más frecuen-
Neurorrrehabilit ación; t es de asist encia neurológica urgent e, represent a una de las primeras causas de muert e
Dependencia e invalidez en los adult os y supone un enorme cost e t ant o humano como económico. Los
avances en el t rat amient o del ict us t ienen como ej es fundament ales la at ención neuro-
lógica precoz, el ingreso en las unidades de ictus, la aplicación del tratamiento ibrinolí-
t ico en el infart o cerebral y el t rat amient o rehabilit ador. Ent re los diferent es t rat amien-
t os, la neurorrehabilit ación present a una vent ana t erapéut ica más amplia, puede
aplicarse t ant o en ict us isquémicos como hemorrágicos y puede mej orar el pronóst ico
funcional incluso meses después del ict us.
Desarrollo: El neurólogo, por sus conocimientos en neuroanatomía, isiopatología, neuro-
farmacología y los procesos de plast icidad cerebral, est á en una posición ideal para
part icipar act ivament e en la neurorrehabilit ación. En el proceso de rehabilit ación hay
una serie de factores que condicionan su eicacia; el tiempo hasta el inicio de la rehabi-
lit ación, su duración y la int ensidad del t rat amient o.
Conclusiones: La neurorrehabilit ación es una subespecialidad en que el neurólogo puede
formarse con el in de participar en los equipos multidisciplinarios que dirigen el proceso
de neurorrehabilit ación. El inicio precoz del t rat amient o y su int ensidad y duración ade-
cuadas conllevan mayor recuperación funcional y menores mort alidad, t asa de inst it ucio-
nalización y estancia hospitalaria. Es imprescindible realizar un esfuerzo de planiicación
para que los pacientes puedan beneiciarse de un tratamiento neurorrehabilitador espe-
cíico iniciado precozmente, con la intensidad necesaria y de forma continuada durante
el ingreso y post eriorment e de forma ambulat oria.
© 2009 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

* Aut or para correspondencia.

Correo elect rónico: manumurie@gmail.com (M. Murie-Fernández).

0213-4853X/ $ - see front mat t er © 2009 Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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190 M. Murie-Fernández et al

KEYWORDS Neuro-rehabilitation after stroke

St roke;
Neurorehabilit at ion; Abstract
Dependency Int roduct ion: The high incidence of stroke results in signiicant mortality and disability
leading t o immense healt h care cost s. These cost s lead t o socioeconomic, budget ary, and
stafing repercussions in developing countries. Improvements in stroke management
focus mainly on acute neurological treatment, admission to stroke units, ibrinolytic
t reat ment for ischaemic st rokes and rehabilit at ion processes. Among t hese, rehabilit at ion
has t he longest t herapeut ic window, can be applied in bot h ischaemic and haemorrhagic
st rokes, and can improve funct ional out comes mont hs aft er st roke.
Development : Neurologist s, because of t heir knowledge in neuroanat omy, physiopat hology,
neuro-pharmacology, and brain plast icit y, are in an ideal posit ion t o act ively part icipat e
in t he neurorehabilit at ion process. Several processes have been shown t o play a role in
determining the eficacy of rehabilitation; time from stroke onset to rehabilitation
admission and t he durat ion and int ensit y of t reat ment .
Conclusions: Neurorehabilit at ion is a sub-specialit y in which neurologist s should be
incorporat ed int o mult idisciplinary neurorehabilit at ion t eams. Early t ime t o rehabilit at ion
admission and great er int ensit y and durat ion of t reat ment are associat ed wit h bet t er
funct ional out comes, lower mort alit y/ inst it ut ionalisat ion, and short er lengt h of st ay. In
order to be eficient, a concerted effort must be made to ensure patients receive
neurorehabilit at ion t reat ment in a t imely manner wit h appropriat e int ensit y t o maximize
pat ient out comes during bot h inpat ient and out pat ient rehabilit at ion.
© 2009 Sociedad Española de Neurología. Published by Elsevier España, S.L. All right s
reserved.

Introducción Los avances en el t rat amient o del ict us t ienen como ej es

La enfermedad cerebrovascular o ict us es uno de los mot i-
vos más frecuent es de asist encia neurológica urgent e, re-
present a una de las primeras causas de muert e e invalidez
en los adult os y supone un enorme cost e t ant o humano
como económico. Un recient e est udio prospect ivo ha est a-
blecido que la incidencia brut a de ict us en la población ma-
yor de 18 años es de 174 casos/ 100.000 habit ant es y año1, y
se increment a de forma progresiva con la edad2-6. Las t asas
de prevalencia aj ust adas por edad son del 7,3% para los
varones, del 5,6%para las muj eres y del 6,4%al considerar
ambos sexos6. El ict us represent a en España la segunda cau-
sa de muert e t ras la cardiopat ía isquémica y es la primera
causa de muerte por entidades especíicas en la mujer7.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ictus
representa la primera causa de discapacidad física en las per-
sonas adultas y la segunda de demencia8. En la Encuesta sobre
Discapacidades, Deiciencias y Estado de Salud (INE 1999)9, se
observó que en el 13%de las personas con dependencia, ésta
está causada por la enfermedad cerebrovascular, y de aqué-
llas, un tercio presentaba un grado de dependencia moderada;
el 50%, dependencia grave, y el 16%, dependencia absoluta.
Por ot ra part e, se est ima que el ict us consume el 3-4%del
gast o sanit ario en los países desarrollados, y que más del
70% de los cost es sanit arios direct os durant e el primer año
se producen durant e la hospit alización10-12. Teniendo en
cuent a el progresivo envej ecimient o de la población y que
las t res cuart as part es de los ict us afect an a pacient es ma-
yores de 65 años, es previsible un increment o de su inciden-
cia en los próximos años8.
fundament ales la at ención neurológica precoz, el ingreso
en las unidades de ictus, la aplicación del tratamiento ibri-
nolít ico en el infart o cerebral y el t rat amient o rehabilit a-
dor 13. De t odos ellos, el t rat amient o rehabilit ador t iene una
vent ana t erapéut ica más amplia, se puede aplicar t ant o en
ict us isquémicos como hemorrágicos, mej ora el pronóst ico
funcional incluso varios meses después de producido el ic-
t us y reduce los cost es asociados a la enfermedad.
Rehabilitación en el ictus
La rehabilit ación es un proceso limit ado en el t iempo, cuyo
objetivo es prevenir complicaciones y reducir el déicit neu-
rológico a in de conseguir la máxima capacidad funcional
posible para facilit ar la aut onomía personal y la reint egra-
ción familiar y sociolaboral. La rehabilit ación ha de iniciar-
se de forma precoz y coordinada y mant enerse durant e las
diferent es fases de la at ención sanit aria14.
Tras la f ase aguda, la neurorrehabilit ación represent a la
única oport unidad de mej ora para los pacient es que pre-
sent an una discapacidad residual t ras el ict us y, a dif eren-
cia de la ibrinólisis, se estima que podría aplicarse aproxi-
madament e al 40% de t odos los ict us (isquémicos y
hemorrágicos) 15. La neurorrehabilitación se ha deinido
como el conjunto de métodos que tiene por inalidad recu-
perar las f unciones neurológicas perdidas o disminuidas
como consecuencia de un daño cerebral o medular. En los
pacient es que han suf rido un ict us, los mét odos empleados
en la neurorrehabilit ación aprovechan la plast icidad cere-
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Neurorrehabilit ación t ras el ict us
bral para mejorar o normalizar los déicit neurológicos y
f uncionales.
En los últ imos años la neurorrehabilit ación ha emergido
como una subespecialidad con un pot encial de desarrollo
ext raordinario, import ant es aplicaciones clínicas y prome-
t edoras vías de invest igación, en la que el neurólogo debe
involucrarse16. El neurólogo, por sus conocimient os en neu-
roanatomía, isiopatología, neurofarmacología y los proce-
sos de plast icidad cerebral, est á en una posición ideal para
part icipar act ivament e en la neurorrehabilit ación y colabo-
rar en el desarrollo de t écnicas nuevas y más efect ivas para
mej orar el cont rol mot or y las habilidades cognit ivas t ras el
ict us. De hecho, ya exist en en algunos países programas de
formación en neurorrehabilit ación a los que acceden los
neurólogos con especial int erés en est a área. De la misma
forma que la especialización del neurólogo en t écnicas en-
dovasculares le permit e part icipar de forma act iva en as-
pect os muy concret os del t rat amient o del pacient e que ha
sufrido un ict us, la formación en neurorrehabilit ación le po-
sibilit ará int ervenir t ambién de forma act iva en los proce-
sos de la recuperación funcional.
Los pacient es con discapacidad por ict us han de t ener
acceso a un equipo mult idisciplinario de rehabilit ación que
aborde la disfunción neurológica en conj unt o, t rat ando de
mej orar t odas las áreas afect as. Est e equipo puede est ar
int egrado por médicos dedicados a la neurorrehabilit ación,
isioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neu-
ropsicólogos, ort opedas, personal de enfermería y t rabaj a-
dores sociales.
Es esencial est imar los obj et ivos funcionales para cada
pacient e y programar las int ervenciones adecuadas de t ra-
tamiento que sean relevantes y eicaces en coherencia con
dichos obj et ivos14,17. El proceso de recuperación ha de ree-
valuarse periódicament e y, si es preciso, reaj ust arlo a la
sit uación act ual.
Fases y ámbitos de asistencia en la
rehabilitación de personas con ictus
1. Fase de hospit alización en fase aguda. La rehabilit ación
debe iniciarse de forma precoz e int egrada en una asis-
t encia organizada como la unidad de ict us. En la fase
aguda, se ha de planiicar la derivación más adecuada
para cada pacient e de cara al alt a hospit alaria: servicios
especíicos de rehabilitación hospitalaria, servicios de re-
habilit ación ambulat oria, at ención a domicilio y cent ros
de media o larga est ancia. Una vez que el pacient e est á
médicament e est able, debe iniciarse el plan de rehabili-
t ación mult idisciplinaria y por obj et ivos14,18.
2. Ámbit os de rehabilit ación en fase subaguda18,19. En est a
fase, dependiendo de la sit uación clínica y/ o social del
pacient e, el proceso de rehabilit ación puede llevarse a
cabo de las siguient es maneras:
— Rehabilit ación hospit alaria. Para individuos con discapa-
cidad moderada o grave en dos o más áreas funcionales,
que precisan cuidados de enfermería y que t ienen unas
condiciones médicas y cognit ivas que les permit en par-
t icipar en t erapias de alt a int ensidad con el obj et ivo de
superar la discapacidad y ret ornar a su medio habit ual.
191
— Rehabilitación ambulatoria. Pacientes sin déicit cogni-
t ivos import ant es, con discapacidades leves o modera-
das en una o dos áreas funcionales, con adecuado apo-
yo sociofamiliar y posibilidad de desplazamient o al
servicio de rehabilit ación.
—At ención domiciliaria. Indicada para individuos con dis-
capacidad moderada-grave y apoyo sociofamiliar sui-
ciente para poder estar en casa, con diicultades de
desplazamient o al servicio de rehabilit ación.
— Cent ro o residencia de media o larga est ancia. Indivi-
duos en sit uación de discapacidad en act ividades bási-
cas, incapaces de t olerar t rat amient os int ensos y sin
apoyo sociofamiliar suiciente como para prever el re-
greso al domicilio a medio plazo.
Factores modiicables que inluyen en el
proceso de rehabilitación tras el ictus
El obj et ivo de la neurorrehabilit ación es mej orar la disca-
pacidad de los pacient es para que puedan reint egrarse, y
en las mej ores condiciones, a su vida personal, laboral y
social. Hay una serie de factores modiicables que inluyen
decisivament e en la recuperación funcional de los pacien-
t es que han sufrido un ict us, ent re los que dest acan: t iempo
de inicio de la rehabilit ación, duración e int ensidad del t ra-
t amient o y lugar donde se recibe.
Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento
A pesar del reconocimient o de la rehabilit ación como uno
de los principales fact ores para la recuperación funcional
t ras el ict us, uno de los mayores ret os es poder incluir a los
pacient es en los programas de rehabilit ación en el momen-
t o adecuado20.
Diferent es est udios en modelos experiment ales sobre los
mecanismos neurobiológicos involucrados en la recupera-
ción neurológica t ras el ict us indican que hay un cort o pe-
riodo durant e el cual el proceso de recuperación est á espe-
cialment e favorecido y la respuest a a los t rat amient os
rehabilit adores puede ser máxima21,22. El ret raso en el inicio
del t rat amient o se asocia con una disminución de la reorga-
nización cort ical y una reducción de las posibilidades de
alcanzar una adecuada recuperación funcional 22-25.
Para conocer cuál podría ser el moment o más adecuado
para comenzar el t rat amient o rehabilit ador, Biernaskie et
al 26 somet ieron a 3 grupos de rat as con infart os cerebrales
a 5 semanas de rehabilit ación; el t rat amient o se inició, en
uno de los grupos, a los 5 días t ras el ict us; en ot ro, a los
14 días, y en el t ercero, a los 30 días; un cuart o grupo que-
dó sin t rat amient o (grupo cont rol). Los animales que inicia-
ron la rehabilit ación al quint o día t ras el ict us present aron
una marcada mej oría respect o al grupo que la inició a las
2 semanas (que t ambién most raba diferencias respect o al
grupo control). No hubo diferencias signiicativas al compa-
rar el grado de recuperación neurológica ent re el grupo de
animales que empezó el t rat amient o a los 30 días del ict us
y el grupo cont rol sin rehabilit ación.
En pacient es que han sufrido un ict us, t ambién se ha
puesto de maniiesto la asociación entre retraso al iniciar el
t rat amient o y peor evolución funcional 27-30, y ent re inicio
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precoz del t rat amient o y un mej or pronóst ico. Maulden et
al 31 analizaron el efect o del ret raso en el inicio de la reha-
bilit ación en cerca de mil pacient es que habían sufrido un
ict us moderado o grave. Independient ement e de la grave-
dad del ict us, el inicio t emprano de la rehabilit ación se aso-
ció de forma signiicativa con una mejor evolución funcional
al alt a y mayores punt uaciones en la escala de act ividades
básicas de la vida diaria (AVD) y la FIM (Funct ional indepen-
dence measure). Además, en los pacient es con ict us mode-
rados y con inicio precoz de la rehabilit ación, la duración
de la est ancia hospit alaria fue menor. Post eriorment e, Sal-
t er et al 32, en un est udio ret rospect ivo que incluyó a 435 pa-
cient es, observaron que, independient ement e de la sit ua-
ción clínica basal, el grupo de pacient es que había iniciado
la rehabilit ación en los primeros 30 días t ras el ict us t uvo un
incremento signiicativo en la puntuación del FIM al alta, en
comparación con los que lo comenzaron más t arde. Asimis-
mo, los pacient es que iniciaron el t rat amient o en los prime-
ros 15 días mej oraron más y de forma más rápida (y por lo
t ant o t uvieron una est ancia media inferior) que los que lo
empezaron con post erioridad.
La información disponible sobre el beneicio de iniciar el
t rat amient o rehabilit ador de forma inmediat a t ras el ict us
es escasa. Así, en animales de experiment ación, se ha ob-
servado que el inicio de la rehabilit ación inmediat ament e
después de producido el ict us podría t ener ciert o efect o
delet éreo al increment arse el área cort ical infart ada33. Sin
embargo, Bernhardt et al 34, en un est udio clínico en fase II,
en pacient es con ict us hemisférico, demost raron que la mo-
vilización durant e las primeras 24 horas no sólo no t enía
ningún efect o negat ivo, sino que la recuperación funcional
observada era mej or al compararla con la de aquellos con
movilización más t ardía. Act ualment e est á en curso un es-
t udio clínico en fase III que int ent a est ablecer la posible
eicacia de la movilización precoz tras el ictus. A la vista de
lo expuest o, en la act ualidad se recomienda iniciar el t rat a-
mient o rehabilit ador lo más precozment e posible27,28,32 una
vez conseguida la est abilización médica del pacient e.
Duración del tratamiento rehabilitador
Por ot ra part e, el periodo de recuperación y el grado de
ést a t ienen relación con la gravedad inicial del ict us. Así,
cuant o mayor sea la gravedad inicial del ict us, más son las
funciones que hay que recuperar, por lo que el proceso de
neurorrehabilit ación precisará más t iempo. El Copenhagen
St roke St udy (CSS) 35-37 analizó los pat rones de recuperación
según la gravedad de present ación del ict us, con un segui-
miento medio de 6 meses. Se estratiicó a los pacientes se-
gún la gravedad clínica inicial (leve, el 41% de los pacien-
t es; moderado, el 26%; grave, el 14%, y muy grave, el 19%)
y por su punt uación en la Escala Neurológica Escandinava de
Ict us. Se observó que, aunque en práct icament e el 95% de
los pacient es la recuperación funcional se complet a hacia
la 13. a semana de evolución, ést a varía con la gravedad ini-
cial del ict us. La punt uación más alt a en las AVD se alcanza,
por t érmino medio, hacia los 2 meses (8,5 semanas) en los
pacient es con ict us leves, alrededor de los 3 meses (13 se-
manas) en los pacient es con ict us moderados, a los 4 meses
(17 semanas) en los pacient es con ict us graves y hacia los
5 meses (20 semanas) en los ict us muy graves. Después de
M. Murie-Fernández et al
los 5-6 meses de evolución, result a difícil conseguir obj et i-
var mej oras en las escalas que valoran las AVD.
En pacient es con ict us y afección inicial ent re moderada y
muy grave, Pinedo et al 38 y Sánchez et al 39 encont raron t am-
bién result ados similares a los referidos por el CSS. La aplica-
ción de un t rat amient o de rehabilit ación mult idisciplinario
en fase aguda y subaguda consigue que el 60-75% de est os
pacient es recuperen la independencia para la marcha, y casi
el 50%alcancen independencia funcional en las AVD.
Los result ados disponibles hast a el moment o indican que
la recuperación funcional t ras el ict us y, por lo t ant o, los
procesos de plast icidad cerebral se opt imizan si los progra-
mas de rehabilit ación se inician de forma precoz y se man-
t ienen durant e al menos 6 meses en los ict us más graves.
Intensidad del tratamiento rehabilitador
En el proceso de rehabilit ación, es fundament al est ablecer el
t iempo diario en que los pacient es deben recibir t rat amient o
para obtener el máximo beneicio. Tal como se ha puesto de
maniiesto en el estudio CERISE40, la int ensidad con que se
realiza el t rat amient o rehabilit ador es muy variable según
los diferent es países; la media de t rat amient o diario es de
60 min en el Reino Unido, de 140 min en Alemania y de
166 min en Suiza. Langhorne et al 41 realizaron una revisión
sist emát ica de 7 ensayos aleat orizados para analizar el efec-
to de las distintas intensidades de isioterapia. Los pacientes
que recibieron isioterapia con mayor intensidad mejoraron
en las AVD y en el grado de discapacidad, con respect o a
aquellos que t uvieron un t rat amient o menos int enso. Kwakkel
et al 42 llevaron a cabo un met aanálisis para evaluar el posible
efecto beneicioso en las AVD, marcha y destreza, tras incre-
ment ar la int ensidad del t rat amient o rehabilit ador en pa-
cient es con ict us. El grupo de pacient es que recibió un t rat a-
miento intensivo (16 h más) mejoró de forma signiicativa en
las act ividades de la vida diaria y en la velocidad al caminar.
Kalra et al 43, en un est udio aleat orizado de pacient es con
ict us moderados, en los que se inició el t rat amient o rehabili-
t ador a las 2 semanas de iniciados los sínt omas, encont raron
que los t rat amient os recibidos de forma más int ensiva se aso-
ciaban a una mej ora en la evolución funcional y una disminu-
ción en la est ancia hospit alaria. Mas recient ement e, Kalra et
al 20, en un est udio comparat ivo de est rat egias de rehabilit a-
ción, encont raron que la est ancia media en las unidades es-
pecíicas de rehabilitación del ictus en Estados Unidos era de
18,6 días frent e a 38 días en Canadá. Sin embargo, a pesar de
que los pacient es eran at endidos durant e menos días en las
unidades de Est ados Unidos, t enían una ganancia media dia-
ria del FIM mayor que en Canadá (1,4 unidades/ día frent e a
0,6 unidades/ día) y un porcent aj e menor de pacient es inst i-
t ucionalizados (el 22 frent e al 32,7%). Est as diferencias se
at ribuyeron a que en Est ados Unidos el ingreso en las unida-
des de rehabilitación especíicas del ictus se realiza de forma
más precoz, el t rat amient o es más int enso (a veces incluso
los ines de semana) y especíico, y las unidades de rehabili-
t ación ambulat oria est án mej or est ruct uradas y t ienen me-
nos demora en la at ención.
Pero el beneicio de la intensidad del tratamiento no se
limita a los aspectos de isioterapia y terapia ocupacional,
sino que en los t rast ornos del lenguaj e t ambién se asocia a
un mej or pronóst ico. Bhogal et al 44, en una revisión de
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Neurorrehabilit ación t ras el ict us
10 est udios aleat orizados, observaron que los t rabaj os en
que la logopedia o el tratamiento de déicit del lenguaje
obt uvieron result ados favorables eran aquellos en que las
t erapias se administ raban durant e una media de 8,8 h/ se-
mana, durant e 11,2 semanas. Por el cont rario, en los est u-
dios que most raron result ados negat ivos el t rat amient o se
había administ rado durant e una media de 2 h/ semana, du-
rant e 22,9 semanas.
Dado que el t rat amient o int ensivo se asocia con mej ores
result ados, podría plant earse que la rehabilit ación se man-
tuviese incluso durante los ines de semana. En este senti-
do, Sonoda et al 45 demost raron que el t rat amient o rehabili-
tador continuado durante el in de semana se asociaba con
una menor duración de la est ancia hospit alaria y una mayor
punt uación al alt a en la escala FIM, en comparación con la
administ ración del t rat amient o únicament e durant e los días
laborales.
A pesar del beneicio de la intensidad de tratamiento, se
est ima que los pacient es ingresados en las unidades de ict us
emplean únicament e el 20% de su t iempo en t erapias ac-
t ivas46, el 53% del t iempo permanecen en la cama, un 28%
del t iempo est án sent ados en el sillón y durant e el 60% del
t iempo los pacient es est án solos47.
Unidades de rehabilitación especíicas
Neurorrehabilitación durante la hospitalización
El pacient e que ha sufrido un ict us debe ser ingresado lo
más precozment e posible en un servicio de neurología, con
unidad o equipo de ict us. Tras el ingreso, el neurorrehabili-
t ador o el especialist a en rehabilit ación int egrado en el
equipo mult idisciplinario de la unidad deben reconocer al
pacient e para elaborar un plan individual que permit a diag-
nosticar la incapacidad/déicit, iniciar el tratamiento reha-
bilit ador adecuado y prever la necesidad de fut uros recur-
sos. Una vez que el pacient e abandona la unidad de ict us,
la neurorrehabilit ación debe mant enerse mient ras perma-
nezca hospit alizado, siguiendo el plan de rehabilit ación es-
t ablecido y, si es posible, en una unidad de rehabilit ación
especíica del ictus.
En los últ imos años, y dada la import ancia del proceso de
rehabilit ación en la mej ora funcional del pacient e, se han
creado unidades de neurorrehabilitación especíicas para el
ict us. Est as unidades present an una serie de caract eríst icas
diferenciales, como est ar const it uidas por un equipo mult i-
disciplinario coordinado, disponer de personal con int erés
especíico en el ictus, implicación de los cuidadores en el
proceso de la neurorrehabilit ación y cont ar con programas
de formación cont inuada16,48. En el proceso de rehabilit a-
ción deben est ar involucrados t ant o el pacient e como la
familia, lo que requiere adecuadas formación e información
para que puedan cont inuarse los cuidados en el domicilio.
El equipo mult idisciplinario que conforma las unidades de
neurorrehabilitación especíicas para pacientes con ictus
incluye médicos dedicados a la neurorrehabilitación, isio-
t erapeut as, t erapeut as ocupacionales, logopedas, ort ope-
das, neuropsicólogos y t rabaj adores sociales, ent re ot ros
especialist as. El neurólogo con int erés en el t rat amient o
del ict us debe est ar int egrado en el equipo mult idisciplina-
rio de est as unidades y cont ribuir act ivament e a la mej ora
de las est rat egias del t rat amient o neurorrehabilit ador 16.
193
Distintos estudios han evaluado la eicacia del tratamien-
to en las unidades de neurorrehabilitación especíicas para
pacient es con ict us. En una revisión sist emát ica del St roke
Unit Trialist s’ Collaborat ion, en 200749, se comparó la reha-
bilitación recibida en unidades de rehabilitación especíicas
para pacient es con ict us con la efect uada en las unidades
de rehabilit ación convencional. Se demost ró, t ras un segui-
mient o de 1 año, que el t rat amient o en unidades de neuro-
rrehabilitación especíicas del ictus conllevaba menor es-
t ancia hospit alaria y disminución en el porcent aj e de
pacient es que fallecen, quedan dependient es o que requie-
ren inst it ucionalización. Las unidades de neurorrehabilit a-
ción especíicas no sólo son eicaces, sino también coste-
efect ivas, al cont ribuir a una mej or administ ración de los
recursos económicos50 y t ener un cost e igual o menor que el
de ot ros sist emas alt ernat ivos20.
A pesar de t odo lo expuest o, en España las unidades de
rehabilitación especíicas para pacientes con ictus son esca-
sas, los neurólogos no suelen est ar implicados de forma ac-
t iva en el t rat amient o rehabilit ador, y con ciert a frecuencia
la rehabilit ación no se inicia de forma precoz ni es int ensi-
va. Aunque la est ancia hospit alaria media de los pacient es
con ict us en nuest ro país es similar a la de ot ros países de
Europa, los recursos dedicados a rehabilit ación y el empleo
de ayudas t écnicas o de adapt aciones en domicilio son me-
nores51. Recient ement e, Abilleira et al 52, en un amplio est u-
dio que evaluaba la aplicación de est ándares de calidad de
los cuidados en fase aguda del ictus, pusieron de maniiesto
que la “ movilización precoz” y la “ valoración de las necesi-
dades de rehabilit ación” apenas se t enían en cuent a.
Neurorrehabilitación ambulatoria
Puest o que la rehabilit ación debe ent enderse como un pro-
ceso, el paciente que ha sufrido un ictus al inal de su estan-
cia hospit alaria deberá cont inuar el t rat amient o. Desde un
punt o de vist a funcional, el t rat amient o rehabilit ador ambu-
latorio brinda la oportunidad de aianzar o aumentar la recu-
peración funcional adquirida durant e el ingreso, previene el
riesgo de un ult erior det erioro, a la vez que posibilit a que
algunos pacient es evit en ingresos más prolongados al recibir
el alt a más precozment e53-55. El t rat amient o ambulat orio
puede efectuarse en unidades de rehabilitación especíicas o
mediant e programas domiciliarios. Para que el t rat amient o
rehabilit ador se mant enga de forma cont inua t ras el alt a,
debe procurarse est rechas coordinación y colaboración ent re
asist encia hospit alaria y ambulat oria, una organización de la
asistencia al ictus con protocolos especíicos y la disponibili-
dad de recursos adecuados a las necesidades reales. El cost e
del t rat amient o en las unidades de rehabilit ación ambulat o-
ria o de la t erapia ocupacional domiciliaria es clarament e
inferior al de las unidades hospit alarias. Se est ima que el
cost e del t rat amient o en forma ambulat oria durant e 3 meses
es equiparable al de 4 días de ingreso20. Los sist emas sanit a-
rios que dispongan de unidades de rehabilit ación ambulat o-
ria y sist emas de at ención domiciliaria adecuados t endrán la
capacidad de administ rar un t rat amient o más int enso y pro-
longado con un cost e similar, ya que se reducen los gast os
derivados del ingreso hospit alario.
En 2005, The Early Support ed Discharge Trialist s56 realizó
un met aanálisis que incluyó 11 est udios aleat orizados y con-
t rolados que comparaban la est rat egia “ alt a precoz y reha-
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bilit ación ambulat oria” respect o al “ t rat amient o rehabili-
t ador convencional” en régimen de ingreso. Se encont ró
que la est rat egia que asociaba el alt a precoz y la rehabili-
t ación ambulat oria, además de reducir la est ancia hospit a-
laria, increment ar el porcent aj e de pacient es independien-
t es a largo plazo y reducir el porcent aj e de pacient es
inst it ucionalizados, se asociaba a una mej ora en las escalas
que miden las AVD y la sat isfacción de los pacient es.
La neurorrehabilitación en la estrategia en
ictus del Sistema Nacional de Salud
La Est rat egia en ict us del Sist ema Nacional de Salud, re-
cient ement e publicada57, est ablece y desarrolla una serie
de líneas est rat égicas; en cada una de ellas plant ea una
serie de objetivos generales, objetivos especíicos y reco-
mendaciones. En dos de las líneas est rat égicas se hace re-
ferencia de forma especíica a la rehabilitación en el ictus.
En la línea est rat égica sobre la “ At ención en fase aguda
al pacient e con ict us” (punt o 2.2), el obj et ivo general se
cent ra en “ disminuir la mort alidad al mes y aument ar la
aut onomía de los supervivient es” . Para ello y ent re ot ros
objetivos especíicos, se considera necesario que las zonas
básicas dispongan de unidad o equipo de ict us, que los hos-
pit ales de referencia t engan implant ado el código ict us y
que t odo hospit al que at ienda ict us deba incluir un “ Proceso
de rehabilitación precoz con valoración de déicit y de dis-
capacidad e inicio de t rat amient o” .
En la línea est rat égica denominada “ Rehabilit ación y
reinserción” (punt o 2.3), se est ablece como obj et ivo gene-
ral “ Aument ar el porcent aj e de pacient es con ict us que son
int egrados plenament e en su vida personal y social” .
En la mej ora de la evolución funcional y reducción de la
discapacidad, la rehabilit ación desempeña un papel funda-
ment al. La declaración de Helsingborg58 ija como objetivo
que el 70% de los supervivient es de un ict us sean indepen-
dient es a los 3 meses. Para ello, la Est rat egia en ict us del
Sist ema Nacional de Salud plant ea una serie de obj et ivos,
ent re los que debe dest acarse:
—Todo pacient e con ict us dispondrá desde el inicio del pro-
ceso de un plan individual de rehabilit ación precoz que per-
mita diagnosticar la discapacidad/déicit, comenzar la in-
t ervención de rehabilit ación adecuada y prever los recursos
fut uros. Además, el pacient e con ict us, al alt a de su plan de
rehabilit ación, recibirá una evaluación funcional como apo-
yo en su int egración en la esfera social y/ o laboral.
En consecuencia, la est rat egia en ict us realiza una serie
de recomendaciones del mayor int erés, y hace hincapié en
la necesidad de:
— Deinir niveles asistenciales de rehabilitación (aguda,
subaguda y crónica) y ámbit os de asist encia (hospit alario,
unidades de media est ancia, ambulat oria, domiciliaria,
et c.) para la buena coordinación de ést os.
— Los cent ros deberán t ener un equipo mult idisciplinario
que asegure la máxima recuperación posible, y se reco-
mienda la inclusión de t erapia ocupacional y logopedia.
Además, se recomienda realizar una int ervención t em-
M. Murie-Fernández et al
prana en cuant o a la rehabilit ación de los procesos cogni-
tivos y relacionales se reiere.
Conclusiones
La neurorrehabilit ación es una subespecialidad en la que el
neurólogo puede formarse con el in de participar activamen-
t e en los equipos mult idisciplinarios que conforman una uni-
dad de neurorrehabilitación especíica del ictus. El inicio
precoz de la neurorrehabilitación en unidades especíicas, la
duración adecuada del t rat amient o y la int ensidad oport una
conllevan mayor recuperación funcional y menores mort ali-
dad, t asa de inst it ucionalización y est ancia hospit alaria. Es
imprescindible, por lo tanto, realizar un esfuerzo de planii-
cación para que los pacient es que han sufrido un ict us, ade-
más de recibir la mej or at ención en fase aguda, puedan be-
neiciarse de un tratamiento neurorrehabilitador especíico
que se inicie de forma precoz y se mant enga con la int ensi-
dad necesaria y de forma cont inuada durant e el ingreso y,
post eriorment e, de forma ambulat oria t ras el alt a.
Agradecimientos
El Dr. Manuel Murie Fernández ha realizado un Fellowship
en Neurorrehabilit ación en el Parkwood Hospit al, de la Uni-
versidad de West ern Ont ario, gracias a una beca de posgra-
do de la Fundación Caj a Madrid.
Conlicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conlicto de intereses.
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