ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:…………………………………………………………………………………….…………………Sexo: (F)(M) Edad:……………
Fecha de nacimiento: ………………… Lugar de nacimiento:……………………………Procedencia:…….………………….
Estado civil:………………………………...Grado de instrucción:…………………………Ocupación:…………….………………
Nº de hermanos: Total( ) Varones( ) Mujeres( ) Ubicación familiar:…………………...Nº de Hijos:…………………
II. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
¿Qué le pasa?..........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Estaba Ud. Bien completamente bien antes de esta fecha?.......................................................................
¿Desde cuándo está enfermo?......................................................................................................................
¿Recuerda Ud. cuando sintió en primer síntoma?..............................¿Dónde estaba Ud. cuando lo sintió?
¿Qué estaba haciendo?................................... ¿Qué había hecho ese día? ¿Y el anterior?........................
¿Qué hizo entonces?.....................................................¿Cómo siguió?.........................................................
Averiguar síntomas en otras partes de su cuerpo…………………………………………………………………………………….
III. OBSERVACIONES GENERALES
Contextura:……………………………Tez:…………………..…………Cabello:…………………..…………………….Presentación
personal (contexto):………………………………….. Cicatrices, marcas, etc.:……………………………………………………….
IV. HISTORIA FAMILIAR
1. A. ¿vive su padre?.......... (Rpta. Afirmativa) ¿Cuántos años tiene?.............. ¿Está sano?...............¿Qué
enfermedades ha tenido?.............................................¿En qué trabaja?.................................................
¿Qué carácter tiene?......................................................................... ¿Bebe mucho?...............................
1. B. ¿Vive su padre?......... (Rpta. Negativa) ¿A qué edad murió?............. ¿De qué?..................................
¿Cuántos años tenía Ud. entonces?............... ¿Estuvo con él cuando murió?.........................................
¿Qué carácter tenía?..............................................…………. ¿Era bebedor?..............................................
2. A. ¿vive su madre?.......... (Rpta. Afirmativa) ¿Cuántos años tiene?............. ¿Está sana?...............¿Qué
enfermedades ha tenido?.............................................¿En qué trabaja?.................................................
¿Qué carácter tiene?......................................................................... ¿Bebe mucho?...............................
2. B. ¿Vive su madre?......... (Rpta. Negativa) ¿A qué edad murió?............. ¿De qué?.................................
¿Cuántos años tenía Ud. entonces?............... ¿Estuvo con ella cuando murió?......................................
¿Qué carácter tenía?..............................................…………. ¿Era bebedora?............................................

*¿Tiene hermanos?.................. ¿Cuántos? ………………………………………………………………………………………….

1. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................

¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
2. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................

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 ¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
3. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
4. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
5. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
6. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
7. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................

*¿Ha conocido a sus abuelos?

1. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................

¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
2. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
3. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................
4. ¿Cuántos años tiene?........ ¿Es sano?........ ¿Qué enfermedades ha tenido?...........................................
¿En qué trabaja?.................................... ¿Qué carácter tiene?.................................................................
¿Bebe, fuma, etc?.......................................... ¿Cómo se llevan?..........................Otros..........................

*¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? (Existe la tendencia a negar estos detalles, si existen tratar de
conocerlos)………………………………………………………………………………………………………………………………..
*¿Ha vivido siempre con sus padres?.............................. (Rpta. Negativa, hacer las siguientes preguntas)
¿Por qué?....................................................................... ¿Con quien vivió?……………………………………………
¿Cuánto tiempo?......................................... ¿Cómo lo trataban ellos?......................................................
¿Cómo ha sido Ud. Criado?....................................... ¿Ha sido castigado?.................¿Mucho?.................
¿Por quién?..................................... ¿Cómo reaccionaba ante los castigos?.................................... ¿Quién lo
engreía más?............................................ ¿A quien quería más?............................................... ¿Cómo se llevaba
usted con sus hermanos?.................................. ¿A cuál prefería Ud.?.......................... ¿Por
qué?............................................... ¿Estaba Ud. Contento en su casa?.............................................. ¿Cómo se

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 llevaban sus padres? ¿Por qué?............................ ¿Por qué motivos discutían?....................... ¿Cuál era la
frecuencia de sus peleas?........................................................................................................

V. NIÑEZ

¿Qué clase de niño era Ud.?................................................................¿Cómo llevó el embarazo su madre? ¿Tuvo

complicaciones, infecciones, accidentes, etc.?.................................................................................. ¿Nació por
parto normal o cesárea?................................¿Alimentación de pecho?..................................... ¿Hasta cuantos
meses?......................¿Reacción del destete?...................................................................... ¿A qué edad
caminó?...................¿A qué edad habló?................. ¿Fue enfermizo?..................................... * (Preguntar con
delicadeza, síntomas neuróticos) ¿Hasta qué edad se orinó en la cama?....................... ¿Ha tenido
pesadillas?...................................... ¿Terror en las noches?........................................................ ¿Hasta qué edad
se chupo el dedo?..................................¿Se comía las uñas?............................................ ¿Ha tenido
pataletas?.............¿Por qué razones?...................................................... ¿Se masturbaba de
niño?......................... ¿Tuvo fantasías sexuales?..........................................................................................

VI. EDUCACIÓN ¿A qué edad fue a la escuela o jardín?............... ¿Le afecto o se

adaptó?.................................................... ¿Le gustaba ir a la
escuela?..........¿Porqué?.......................................¿Tenía muchos amigos?..................... ¿Cuándo jugaba, tenía
tendencia a ser líder o seguir a los demás?.............................................................. ¿Terminó la primaria, a qué
edad?............ (Si no lo hizo), preguntar ¿Por qué?.......................................... ¿La secundaria?...........¿Se aplazó
o jalo cursos?.............¿Porqué?.............................................................. ¿Se escapaba de clases?........¿Fue
expulsado del colegio?........ ¿Porqué?................................................... (Si la Rpta. Es Afirmativa) ¿A dónde iba y
qué hacía?.................................................................................... ¿Qué materia prefería?..................................
¿porqué?............................................................................... ¿Qué hubiera querido ser?.............................
¿Porqué?...............................................................................

VII. TRABAJO ¿Cuál fue su primer trabajo?...................................... ¿Le gustaba?.......

¿Porque?..................................... ¿Cómo llegó allí?....................................………… ¿Cuánto tiempo estuvo en
él?............................................ ¿Por qué lo abandonó?...........................................(Averiguar demás
trabajos)…….........………………….......

................................………………………………….....…………………………………………………………………………………………¿Le
gusta su trabajo actual? ……… ¿porqué?.................................................... ¿Está usted contento en él? ¿Por
qué?....................................................... ¿Cuáles son sus aspiraciones?............................................... ¿Está
contento con sus salario?.........................................Otros……………………………………………………………….
VIII CAMBIOS DE RESIDENCIA

¿Cuándo salió usted por primera vez de su ciudad natal?.............................................. ¿Por qué hizo ese
viaje?............................................ ¿Cómo le fue en su nueva residencia?....................................................

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades importantes ha tenido a lo largo de su vida?............................................................... ¿Ha

sufrido accidentes?................................................................................................................................. ¿Intentos
de Suicidio?..................................................¿Le ha pasado por la mente?...................................

X. VIDA SEXUAL

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A. EN LOS HOMBRES ¿Ha sido usted muy mujeriego?.......................................…….¿Cuándo tuvo usted los
primeros conocimientos sexuales?...................¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?...................
¿Presenció actividades de ese género?................................¿Cuándo se dio cuenta de la diferencia entre hombres
y mujeres?..................¿Qué pensó de las mujeres?....................................................................... ¿Qué creía
acerca de dónde venían los niños?.............................................................................................. ¿A qué edad
comenzó a masturbarse?............ ¿Con que frecuencia lo hacía o lo hace?............................. ¿Fue su primera
relación sexual con una mujer?................... ¿Cuándo tuvo usted su primera relación sexual?................... ¿Con
quién fue?...................... ¿Cómo fue? (impulsada por los amigos, por iniciativa propia, seducido,
etc)………………………………………….¿Qué le pareció?............................................................ ¿Cómo continuo su vida
sexual?................................................................................................................... ¿Ha sido usted muy
enamoradizo?...............¿Cuál fue su primer amor? ¿Por qué?..................................... ¿Cuánto tiempo
duró?............... ¿Hasta donde llegaron ?........................................................ ¿Por qué y cómo
terminaron?........................................................................................................................................ ¿otros
amores?......................... ¿Actual pareja?..........................................................................................

SI ES CASADO ¿Cómo conoció a la mujer que es su esposa?......................................................... ¿Por qué le

gusto?.........................¿Cuánto tiempo la enamoró?............ ¿Porqué se casó?................................. ¿Se pelea
usted mucho con su esposa?........... ¿Porqué?............................................................................. ¿Cuántos hijos
tiene?................ (Rpta. Negativa) ¿Porqué?......................................................................... ¿Métodos
anticonceptivos?................................ ¿Embarazos, abortos?...................................................... ¿Se entiende
sexualmente con su pareja?.......................... ¿Tuvo otras parejas?.................¿Cree que podría ser feliz con una
de ellas?................................. ¿Qué piensa de las mujeres?................................... OTROS: ¿Divorciado? ¿Cuáles
fueron los motivos?.......................................................................................

A. EN LAS MUJERES ¿Ha tenido muchos enamorados?........................................…….¿Cuándo tuvo usted los

primeros conocimientos sexuales?...................¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?...................
¿Presenció actividades de ese género?................................¿Cuándo se dio cuenta de la diferencia entre hombres
y mujeres?..................¿Qué pensó de las varones?....................................................................... ¿Qué creía
acerca de dónde venían los niños?.............................................................................................. ¿A qué edad
comenzó a menstruar?.............. ¿Se asusto cuando se le presento?............................. ¿Quién le
informó?...................................................... ¿Han continuado normal sus periodos?.................. ¿Cuándo tuvo el
primer enamorado?............... ¿Qué le pareció?................................................................. ¿Cómo fue usted con
ese enamorado fría o cariñosa?............................................................ ¿A qué edad comenzó a
masturbarse?............................¿Con qué frecuencia lo hace?.......................................... ¿Cuándo tuvo usted su
primera relación sexual?................... ¿Con quién fue?...................... ¿Cómo fue? (impulsada por las amigas, por
iniciativa propia, seducida, etc.)…………..................……………………….¿Qué le
pareció?..................................................... ¿Cómo continuo su vida sexual?..................................... ¿Ha sido
usted muy enamoradiza?...............¿Cuál fue su primer amor? ¿Por qué?..................................... ¿Cuánto tiempo
duró?............... ¿Hasta donde llegaron ?........................................................ ¿Por qué y cómo
terminaron?........................................................................................................................................ ¿otros
amores?......................... ¿Actual pareja?..........................................................................................

SI ES CASADA ¿Cómo conoció a su esposo?................................................................................¿Por qué le

gusto?............................¿Cuánto tiempo de enamorados?............ ¿Porqué se casó?............................. ¿Se pelea
usted mucho con su esposo?........... ¿Porqué?............................................................................ ¿Cuántos hijos
tiene?................ (Rpta. Negativa) ¿Porqué?......................................................................... ¿Métodos

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anticonceptivos?................................ ¿Embarazos, abortos?...................................................... ¿Se entiende
sexualmente con su pareja?.......................... ¿Tuvo otras parejas?................. ¿Lo ha
intentado?.................................... ¿Cree que podría ser feliz con uno de ellos?.......................................... ¿Qué
piensa de los hombres?........................................................................................................ OTROS: ¿Divorciada?
¿Cuáles fueron los motivos?....................................................................................................

XI. HABITOS E INTERESES:

¿Qué hace usted cuando no trabaja?............................................................................................................ ¿tiene

usted amigos íntimos?.......................................... ¿Es usted religioso?............................................. ¿Bebe usted
mucho?.............. ¿Con que frecuencia?..................................... ¿Fuma usted mucho?........... ¿Con que
frecuencia?...................................... ¿Otras drogas?...........................¿Qué Ideas Políticas tiene?
………………………………………¿Cosmovisión de la vida ?.....................................................................................
XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive usted?..........................................(De no vivir con su familia, preguntar) ¿Con quién vive?
…………………………………………….. ¿Porqué?......................................................................................................
CASADO (A): ¿Vive con sus padres?............................. ¿Con la familia de quién?........................................
¿Porqué?................................................... ¿Con que otras personas vive?...................................................
¿Vive usted tranquilo en su casa?.......................................................... ¿Qué relación tiene con su
familia?...................................................... ¿qué hacen sus hijos?................................................................

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

¿A qué cree usted que se debe su enfermedad?.......................................................................................... ¿Cómo

cree usted que podría curarse?.........................................................................................................

XIV. SUEÑOS:

¿Duerme usted bien?..........................Intervalo ( pm. - am.) ¿Se despierta en la madrugada?

………………………….¿Sueña usted?………… ¿Qué tipo de sueños?………..……………………………………………¿Tiene usted
pesadillas?...............................................................................................................................
XV. OBSERVACIONES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
……………………………………………………………………………………………………………

XVI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

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