Meningite

Maria Emilia Avelar Machado

 Caso Clínico
• AED, masculino, 67 anos, aposentado, casado.
• Há 1 dia com cefaleia intensa, febre alta,
vômitos,prostração e hoje apresentou
confusão mental.
• Tem diabetes controlada com medicação e
dieta e hipertensão arterial controlada.
 Caso Clínico
• Ao exame : T39,4°C ; PA 12x8 mmHg;
FC73bpm; FR 26irpm
• Confuso , agitado, febril, MV diminuído
globalmente, BRNF 2t sem sopros, abdome
flácido, sem visceromegalias, RHA+.
Apresentando rigidez de nuca .
 Perguntas
• Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica para o
caso? Justifique.
• Como confirmar?
• Qual o agente etiológico provável?
• Qual o tratamento indicado?
• E os contactantes, algo a fazer?
 MENINGITE
• Processo inflamatório
das membranas
leptomeníngeas.
• Pode ser causada por
agentes bacterianos,
virais, fungos,
espiroquetas,
protozoários, helmintos
e outras causas não
infecciosas.
 Etiologia
BACTERIAS Neisseria menigitidis; Haemophilus influenzae b; E.coli;
GRAM- Salmonella sp.; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa;
outras
BACTÉRIAS S. pneumoniae; S. beta-hemolítico; S. aureus; S. epidermidis;
GRAM+ Listeria monocytogenes; outras
MICOBACTÉRIAS M. tuberculosis, M. avium-intracellulare; outras
VÍRUS Coxsackie 13; Echo 9; Polio; Herpes simplex, caxumba, sarampo,
Varicela-zóster, raiva; coriomeniginte; CMV, HIV; EBV; arbovírus ;
rubéola
FUNGOS Cryptococcus; Candida: Histoplasma; Paracoccidioides brasiliensis;
Aspergilus
ESPIROQUETAS Treponema pallidum; Leptospira
PROTOZOÁRIOS Toxoplasma; Naegleria sp; Acanthamoeba; Plasmodium
falciparum ; outros
HELMINTOS S. mansoni; Ascaris; Cisticercus; Onchocerca; Echinococcus
 Etiologia

• Os principais agentes da meningite

bacteriana são:
– N. meningitidis ;
– S. pneumoniae;
– H. influenzea.
 Meningite Pneumocóccica
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
• Bactéria gram-positiva (diplococos) .
• Lactentes e crianças jovens principais
reservatórios .
• Coloniza a nasofaringe humana .
 Meningite Pneumocóccica
• >90 sorotipos capsulares ,varia com idade,
síndrome clínica, região geográfica .
• 16 responsáveis por ~ 90% de doença invasiva.
• infecções pneumocócicas na infância 14, 6, 18,
19, 23, 4, 9, 7, 1, e 3
• Maioria casos esporádicos, raros surtos
(institucionais).
• Cerca de 80% dos casos <2 anos de idade.
• Letalidade 50% (países em desenvolvimento).
• Elevada frequência de sequelas
 Meningite por Haemophilos
• Haemophilus influenzae
• Bactéria gram-negativa (cocobacilo).
• 6 sorotipos: a, b, c, d, e, f .
• Coloniza a nasofaringe humana .
• Até 1999 – pré vacinação, representava a 2ª causa
de meningite bacteriana.
• A partir de 2000 – pós vacina Hib, redução de
90% na incidência de meningites por este agente .
• Predomínio em crianças <1 ano.
 Meningite Meningococcica
• Neisseria meningitidis (meningococo)
• Importante problema de saúde pública.

• Maior causa de meningite e septicemia

fulminantes.

• Diplococo gram-negativo.

• 13 sorogrupos: A, B, C, W 135, X e Y .
 Meningite Meningococcica
• Transmissão por contato direto .
• Coloniza o trato respiratório (mucosa da
orofaringe) - estado de portador.
• Portador assintomático ( imunizante).
• Doença invasiva( imunodeficiência:
complemento, asplenia, outras).
• Maior prevalência em crianças < 5 anos.
 Meningite Meningococcica
• Ocorre em todo o mundo com diferenças regionais
na incidência e sorogrupos .

• Forma endêmica, surtos e epidemias.

• Incidência e letalidade variam entre países

– Letalidade: 6-10% (países desenvolvidos)
– 10-20% (países em desenvolvimento)
– Brasil: 18 - 21% (2000-2012)

• Sazonalidade: inverno ( abril- setembro).

 Meningite Meningococcica
• Na década 1970: surtos com sorogrupo A e C.
• Na década 1980: predomínio sorogrupo B.
• Na década 1990 : redução do sorogrupo B e
aumento do sorogrupo C.
• Atualmente: predomínio do sorogrupo C e
alguns casos de B, W135, Y.
• Importância da vacina.
 Meningite bacteriana

Idade Patogenos
<1 mês Streptococcus grupo B, BGN, Listeria
monocytogenes

2 meses a 5 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus

pneumoniae, Haemophylus influenzae

> 5 anos e adultos Neisseria meningitidis, Streptococcus

pneumoniae

>65 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus

pneumoniae,
Listeria monocytogenes
 Meningite bacteriana
situações especiais

Situação Etiologia

Trauma cranioencêfalico, neurocirurgia, S. aureus; ECN; Acinetobacter;

válvula de derivação Pseudomonas

Fístula liquórica S. pneumoniae

 Fisiopatologia
• Hematogênica: por colonização de orofaringe
e outros focos.

• Contiguidade: Otite, sinusite, mastoidite.

• Continuidade: trauma e manipulação de SNC.

 Fisiopatologia
• Colonização de nasofaringe adesão ao
epitélio ultrapassa barreira mucosa.
• Virulência: cápsula; fímbrias; pili.
• Atinge vasos sanguíneos.
• Ineficiência do sistema imune.
• Ultrapassa a barreira hematoencefálica.
• Atinge espaço subaracnoideo inflamação
(produção de citocinas e adesão ao endotélio).
 Fisiopatologia
• Edema cerebral, aumento de pressão
intracraniana.

• Alteração do metabolismo celular e dano

tecidual.

• Agravantes: tromboflebite, hipertensão

intracraniana; bloqueio de fluxo e hidrocefalia.
 Caso Clínico
• AED, masculino, 67 anos, aposentado, casado.
• Há 1 dia com cefaleia intensa, febre alta,
vômitos,prostração e hoje apresentou
confusão mental.
• Tem diabetes controlada com medicação e
dieta e hipertensão arterial controlada.
 Caso Clínico
• Ao exame : T39,4°C ; PA 12x8 mmHg;
FC73bpm; FR 26irpm
• Confuso , agitado, febril, MV diminuído
globalmente, BRNF 2t sem sopros, abdome
flácido, sem visceromegalias, RHA+.
Apresentando rigidez de nuca .
 Quadro Clínico
Síndrome Infecciosa
• Febre alta, calafrios.

• Cefaleia intensa, vômitos.

• Anorexia, mal estar, prostração, mialgias,

prostração.

• Pode haver alteração cutânea : petéquias,

equimose e exantema.
 Quadro Clínico
Síndrome Meníngea
• Rigidez de nuca
• Sinal de Brudzinski ( dor e flexão involuntária
da perna a anteflexão da cabeça).
• Sinal de Kerning (dor e flexão do joelho ao
erguer a outra perna).
• Sinal do “tripé”: ao sentar apoia as mãos ,
bacia e pé, mantém a cabeça rígida.
• Sinal de Lasègue.
Sinal de Kerning
Sinal de Brudzinski

Sinal de Lasegue
 Quadro Clínico
Síndrome Hipertensão Intracraniana
• Cefaleia intensa.
• Vômitos ( em jato).
• Edema de papila.
• Alteração de sensório ( turpor, coma) .
• Convulsões.
• Sinais neurológicos focais.
• Sinais adrenérgicos ( taquicardia, hipertensão,
sudorese).
 Quadro Clínico

FAIXA ETÁRIA SINTOMAS

Neonatal Febre ou hipotermia, letargia, sucção débil, abaulamento de

fontanela, irritabilidade, cianose, icterícia, convulsões, apnéia.

Lactentes Febre, vômitos , irritabilidade, gemência, abaulamento de

fontanela, convulsões

Crianças maiores e Febre, cefaleia, vômitos, sinais de irritação meníngea.

adultos

Idosos Febre, confusão mental, convulsão, sinais focais, por vezes

ausência ou dificuldade de caracterizar sinais meníngeos.
 Complicações
suprurativas
• Coleções subdurais e extradurais.

• Empiema.

• Abscesso cerebral.

• Ventriculite.
 Complicações
neurológicas- psiquiatricas
• Imediatas: arterite, flebite, tromboflebite
AVC isquêmico ou hemorrágico; herniação
encefálica.

• Tardias : surdez ou hipoacusia; anaurose;

epilepsia; paralisia; déficit de atenção e
deficiência cognitiva; hiperatividade; síndrome
bipolar.
 Diagnóstico
• Quadro clínico.
• Hemograma.
• Tomografia de crânio ou Ultrassonografia.
• Estudo do Líquor, cultura, pesquisa de
antígenos.
• Hemocultura.
 Diagnóstico
• Fazer TC de crânio antes da punção liquórica
se:
– rebaixamento de nível de consciência moderado a
grave;
– sinal neurológico focal;
– convulsões;
– papiledema ou outros sinais de hipertensão
intracraniana(bradicardia, respiração irregular,
hipertensão arterial);
– Imunodeprimido.
 Caso Clínico
• ERI: 3.890.000mm3 HB 12,6g% HT 36,2%

• LEUCO: 12.900 BAST:0% SEG: 82% LINF: 11%

MN 7% PLAQUETAS: 137.000 mm3

• CRE 1,9; UREIA 89; PROTEINA C REATIVA 104

GLICEMIA: 112
 Caso Clínico
• LIQUOR
• Volume:10ml
• Aspecto : ligeiramente turvo
• Hemácias: 11/mm3
• Leucocitos:382/mm3
• Polimorfonucleares 86%
• Mononucleares: 14%
• Glicose: 37mg/dL
• Proteínas : 174mg/Dl
• Lactato:10,5
• ADA: 8,1
 Exame do Líquor
NORMAL BACTÉRIAS VÍRUS TUBERCULOSE FÚNGOS
Aspecto Límpido Purulento/ Levem. Levem. turvo Límpido
/incolor turvo turvo
leucócitos ≤ 4/ml > 500 50-100 25-500 5-100
neutrófilos - >50% <50% <50% <50%
linfócitos + <50% >50% >50% >50%
glicose 2/3 glicemia ↓↓↓ normal ↓↓↓ ↓↓↓

proteínas 20-30mg% ↑↑ normal ↑↑↑ ↑↑↑

cloreto 115- ↓ normal ↓↓ normal
130mEq/l
lactato 10-20 mg/dl ↑↑ normal ↑↑ ↑↑
 LCR-Diagnóstico Etiológico
• Bacterioscopia;
• Cultura;
• CIE ( controimunoeletroforese);
• Aglutinação do Látex ( pneumococo,
meningococo A,B,C e Haemophilus B);
• Elisa;
• Radioimunoensaio;
• PCR;
 Caso Clínico
• LIQUOR
• Volume:10ml
• Aspecto : ligeiramente turvo
• Hemácias: 11/mm3
• Leucocitos:382/mm3
• Polimorfonucleares 86%
• Mononucleares: 14%
• Glicose: 37mg/dL
• Proteínas : 174mg/Dl
• Lactato:10,5
• ADA: 8,1
 Caso Clínico
• LIQUOR
• Bacterioscopia : diplococos gram +
• Tinta da China : negativa
• Látex para Criptococcus : negativa
• Cultura: em andamento.
 Caso Clínico
• PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS –
Aglutinação direta – LIQUOR
• Neisseria menigitidis grupo A;B/E.coli K1; C;
Y/W 135: negativos
• Haemophilus influenzae B: negativo
• Streptococcus pneumoniae: positivo.
• Streptococcus do grupo B: negativo.
• Cultura: S. pneumoniae.
 Tratamento

• Emergência médica e o tratamento deve ser

iniciado empiricamente de acordo com os
agentes mais frequentes para a faixa etária.
• Sempre dose alta e endovenoso.
• O tempo de tratamento depende do agente
isolado e da evolução do paciente.
• Uso de Corticoide antes da primeira dose de
antibiótico.
 Tratamento

Idade Patogenos tratamento

<1 mês Streptococcus grupo B, Ampicilina+
BGN, Listeria cefotaxima ou
monocytogenes aminoglicosídeo
2 meses a 5 anos Neisseria meningitidis, Ceftriaxona ou Cloranfenicol
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophylus influenzae
> 5 anos e adultos Neisseria meningitidis, Ceftriaxona ou Ampicilina ou
Streptococcus Penicilina ou Cloranfenicol
pneumoniae
>65 anos Neisseria meningitidis, Ceftriaxona + ampicilina ou
Streptococcus Sulfametoxazol- trimetoprim
pneumoniae,
Listeria monocytogenes
 Tratamento
• Uso de corticoide ?

• Dexametasona 0,15 mg/kg de 6/6 horas , iniciar 15 a

20 minutos antes da 1ª dose de antimicrobiano.
– Redução de mortalidade em meningite por
Pneumococo .
– Redução de perda auditiva severa e sequela
neurológica em crianças com meningite por H.
influenzae.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD004405. doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub4.

 Prevenção
Vacinação Básica
• Vacina Pentavalente ( Haemophilus B): 2,4,6
meses e reforço15 meses;
• Meningococo C : 3,5 meses e reforço aos
12meses e aos 12-13 anos.
• Pneumococo 10 valente: 2,4 meses e reforço
aos 12meses.
• Pneumo 23 valente: idosos e situações
especiais.
 Outras vacinas
• Meningococo conjugada A,C,W-135, Y
• Meningococo B recombinante
• Pneumococo 13 valente.
 Quimioprofilaxia
Meningococo
• Contatos familiares íntimos; creche; quartéis;
turmas de maternal e jardim (educação-infantil);
outros contatos íntimos (através do beijo,
pessoas que estiveram com o paciente cerca de
4h/dia, durante 5 a 7 dias).
• Para os profissionais de saúde é necessário
apenas quando houver respiração boca a boca,
intubação orotraqueal, aspiração de secreções
respiratórias e exames de fundo de olho,
realizados sem proteção de máscara cirúrgica.
 Quimioprofilaxia
Meningococo
• Rifampicina 20mg/kg/dia divididos de 12/12h para
crianças > 1 mês de vida, 10mg/kg/dia dividido de
12/12h para < 1 mês de vida e 600mg 12/12h para
adultos; durante dois dias.

• Para grávidas, opcionalmente, pode ser utilizada a

ceftriaxona 250mg IM em dose única. Em crianças
a dose de ceftriaxone é de 125mg IM.

• Ciprofloxacina ou azitromicina são outras opções

para adultos: 500mg VO dose única.
 Quimioprofilaxia
Haemophilus
• Contatos familiares ou creches, quando houver crianças
menores de 02 anos susceptíveis (não vacinada ou
vacinação incompleta). Neste caso fazer profilaxia em
todas as faixas etárias que se expuseram ao caso índice.

• Creche que não há crianças menores de 02 anos não se

recomenda quimioprofilaxia, a menos que ocorra 02 ou
mais casos em um período de 60 dias.

• Para os profissionais de saúde é necessário apenas

quando houver respiração boca a boca, intubação
orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e
exames de fundo de olho, realizados sem proteção de
máscara cirúrgica.
 Quimioprofilaxia
Haemophilus
• Rifampicina 20mg/kg/dia para crianças e
600g/dia para adultos por 4 dias.
 Medidas de precauções
• Somente para Meningite por N. meningitidis e
H. influenzae ou doença meningococcica , até
24 horas do inicio da antibioticoterapia .
• Quarto privativo e uso de máscara cirúrgica.
DOENÇA MENICOCOCCICA
 ETIOLOGIA
• Neisseria meningitidis (meningococo)
• Diplococo gram negativo;
• Exige meio específico para o cultivo : Mueller-
Hinton; Thayer- Martin; ágar chocolate
enriquecido;
• Possui cápsula, parede celular, membrana
externa, membrana citoplasmática;
• Possui 13 sorogrupos: A, B, C, W 135, X e Y;
• Possui fimbrias e endotoxina.
Epidemiologia
Epidemiologia
 Manifestações Clínicas
• Bacteremia sem sepse: quadro benigno.

• Meningococcemia sem meningite.

• Meningite com ou sem meningococcemia.

• Meningoencefalite.
 Menigococcemia
• Período de incubação : 2 a 5 dias.

• Inicio súbito e rápida progressão.

• Febre alta, mal estar , cefaleia, prostração.

• Surgimento de petéquias em pele e conjuntiva,

que rapidamente evoluem para equimoses e
podem atingir planos profundos.
 Menigococcemia
• Podem evoluir com exantema purpúrico,
hemorragias, choque e coagulação intravascular
disseminada.

• Pode evoluir com disfunção orgânica múltipla.

• Pode apresentar Síndrome de Waterhouse-

Friderichn ( necrose de supra renal)

• Pode apresentar necrose de extremidade.

• Pode evoluir para óbito em 24 a 48 horas.

Menigococcemia
Menigococcemia
 Diagnóstico
• Clínico;
• Hemocultura;
• Estudo do LCR;
• Pesquisa de antígenos em LCR: CIE, ELISA,
Látex;
• PCR.
 Tratamento
• Antibiótico : Penicilina Cristalina; Ampicilina;
ceftriaxona.

• Hidratação e demais medidas para sepse.