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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
SÃO PAULO
2016
RITA DE CASSIA LIBERALI
SÃO PAULO
2016
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Rita de Cassia Liberali, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo,
2016.
90 f + CD-ROM
BANCA EXAMINADORA
Parecer:
_____________________________________________________________
Parecer:_____________________________________________________________
Prof.
Título___________________________________________________
(Casimiro de Brito)
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Luis Eduardo e aos
meus filhos, Camilla e Gustavo pelo apoio e
compreensão dos momentos de minha
ausência.
AGRADECIMENTOS
Este estudo teve como objetivo verificar, por meio de revisão bibliográfica, a
eficácia da terapia cognitivo-comportamental para tratar o mutismo seletivo. Um
transtorno da infância caracterizado pela incapacidade da criança para falar em uma
ou mais situações sociais, mais comumente na escola, apesar de ser capaz de falar
confortavelmente em outros ambientes, normalmente em sua casa com seus
familiares. Por ser um transtorno raro, a revisão bibliográfica é escassa e
encontramos poucas pesquisas com tratamentos empiricamente comprovados
eficazes no mutismo seletivo. Os estudos revisados mostram que as crianças com
mutismo seletivo possuem boa capacidade cognitiva do uso da linguagem, bem
como do desenvolvimento de aprendizagem, porém ao ingressarem no convívio
escolar, normalmente o primeiro contato social fora do contexto familiar, a criança
apresenta um medo de falar e interagir, tornando-se muda. Esse silêncio não é uma
recusa em falar, mas sim um comportamento disfuncional despertado por uma
ansiedade que pode chegar a ser paralisante, evitando o contato social. Mais de
95% das crianças com mutismo seletivo apresentam ansiedade social associada ao
transtorno. A terapia cognitivo-comportamental mostra-se eficaz no tratamento do
mutismo seletivo com a utilização dos protocolos e instrumentos padronizados para
tratar ansiedade.
MS – Mutismo Seletivo
TP – Treinamento de Pais
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 9
2. OBJETIVO .............................................................................................................. 11
3. METODOLOGIA ..................................................................................................... 12
4. RESULTADOS ....................................................................................................... 13
4.1 MUTISMO SELETIVO (MS) ............................................................................................ 13
4.2 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) .................................................... 16
4.3 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) PARA CRIANÇAS ...................... 17
4.4 TREINAMENTO DE PAIS (TP) ....................................................................................... 19
4.5 - TRATAMENTO E TÉCNICAS UTILIZADAS NA TCC ................................................. 22
5. DISCUSSÃO ........................................................................................................... 38
6. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 41
ANEXOS ........................................................................................................................ 45
9
1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVO
3. METODOLOGIA
4. RESULTADOS
“Todo silêncio tem um nome e um motivo.”
(Clarice Lispector)
Dado que mais de 95% das crianças com MS tem ansiedade social, o ambiente
escolar pode ser extremamente ansioso. A partir do minuto em que a criança entra
no prédio da escola há um expectativa para certos comportamentos e desempenho.
Sendo incapaz de se comunicar verbalmente pode ser bastante debilitante e
doloroso para a criança e sua família. Essas crianças, muitas vezes, podem ficar
imóvel com medo de confrontar com específicas configurações sociais. Ficam tão
ansiosas que parecem congelar; podem ser inexpressivas, parecer insensível e,
literalmente, sofrem em silêncio enquanto o mundo passa em torno delas.
A maioria das crianças que desenvolvem o MS tem uma predisposição
genética à ansiedade. Complementarmente parecem ter herdado a tendência para a
ansiedade de outros membros da família (p.e., do seu Pai ou da sua Mãe), o que
pode constituir uma vulnerabilidade para o desenvolvimento de distúrbios de
ansiedade. Frequentemente estes sinais manifestam-se perante a dificuldade face à
separação dos seus Pais (perturbação de ansiedade à separação), alterações de
humor, choro fácil, comportamento de excessiva dependência, inflexibilidade,
problemas de sono/ perturbações de sono, birras frequentes e extrema timidez
desde a infância, associada a tendência para não estabelecer interações sociais ou
para o isolamento. Quando estas crianças atingem a idade em que começam a
interagir socialmente fora do contexto familiar, o seu medo persistente de falar ou de
interagir/ comunicar começa a
manifestar-se através de sintomas, tais como o ficar paralisado e “mudo”, pela falta
de reações emocionais, o manter uma postura rígida, falta de expressão facial, a
ausência de sorriso e consequentemente o mutismo (SHIPON-BLUM, 2012).
Segundo DSM-V (2014) as condições comórbidas mais comuns são outros
transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social,
seguido pelo transtorno de separação e por fobia específica. Em contextos clínicos,
as crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional
de outro transtorno de ansiedade – mais comumente transtorno de ansiedade social
(fobia social).
A característica essencial do transtorno de ansiedade social é um medo ou
ansiedade acentuados ou intensos de situações sociais nas quais o indivíduo pode
ser avaliado pelos outros. Em crianças, o medo ou ansiedade deve ocorrer em
contextos com os pares, e não apenas durante interações com adultos. Quando
16
encontro humano com empatia, disposição de ajuda e gosto por brincar por parte do
terapeuta.
A fundamental diferença entre a psicoterapia cognitiva de adultos e de
crianças é a capacidade criativa do terapeuta para criar linguagens que sejam
capazes de acessa a criança e promover o ambiente terapêutico propício ao
desfecho do tratamento. Desse modo, a prática clínica com crianças requer sempre
uma grande capacidade criativa por parte de quem a pratica (CAMINHA E CAMINHA,
2011).
A terapia cognitiva para crianças é muito importante, já que os transtornos na
infância são preditores do curso de psicopatologia na vida das pessoas ao longo do
desenvolvimento pessoal. Falhas terapêuticas ou falta de tratamentos efetivos
podem resultar, para a criança vulnerável, em prejuízos no funcionamento global e
ainda ter efeitos deletérios para seu desenvolvimento emocional em longo prazo
(PETERSEN E WAINER, 2011).
1a etapa:
1. Dar informações básicas gerais sobre comportamento de
mutismo da criança. Instruí-los no reconhecimento de
antecedentes e das consequências do comportamento da
criança. 2. Levantar as expectativas quanto à terapia do filho
(SILVARES, 2004b).
3. Dar informações específicas quanto ao mutismo seletivo:
etiologia, desenvolvimento e manutenção.
4. Dar um folheto explicativo geral, contendo os primeiros
passos para intervenção e educando quanto ao papel dos pais
– biblioterapia (CABALLO, 2002).
5. A educação ocorrerá por meio de discussão, leitura e
modelagem.
21
2a etapa:
1. Avaliar e discutir a tarefa de casa.
2. Especificar os passos e metas do tratamento com a criança.
3. Especificar a conduta do terapeuta no tratamento.
4. Auxiliar os pais a identificar os determinantes de suas
interações com a criança que mantém o comportamento mudo
dela.
5. Explicar a importância da utilização dos registros e
anotações nas mudanças do comportamento da criança,
ressaltando tanto a frequência quanto à intensidade.
6. Discutir sobre as tarefas de casa da criança e como auxiliá-la
no cumprimento, bem como, explicar a importância da mesma.
7. Explicar sobre o papel do reforçamento, ensinar os pais a
reforçar o bom comportamento ou a mudança do
comportamento para o desejável. O terapeuta deve explicar os
tipos de reforçadores que existem, quando devem ser utilizados
e de que forma. Evidencia quais comportamentos devem ser
reforçados e quais os que não devem.
8. Serão utilizados folhetos explicativos e ensaio
comportamental para facilitar a aplicação do reforço.
9. Tarefa de casa: estabelecer um sistema de reforçamento
positivo, utilizando pontos para dois ou três comportamentos
positivos (McMAHON, 2002).
2o MÓDULO – TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO DE
HABILIDADES PARA AUMENTAR COMPORTAMENTO
DESEJÁVEL DO FILHO (McMAHON, 2002)
3a etapa:
1. Terapeuta e pais revêem juntos a tarefa de casa.
2. O terapeuta ensina os pais a darem instruções verbais, dar
comandos à criança sobre o comportamento desejável. Os
comandos devem ser específicos e deve ocorrer um de cada
vez (FRIEDBERG & MacCLURE, 2004).
3. O terapeuta instrui os pais a ampliarem suas redes sociais e
discutirem as consequências do comportamento inibido
socialmente. Elaboram um plano de ampliação da rede social,
escrevendo onde ocorrerá, de que forma e quando.
4. O terapeuta transpõe essa ampliação para a rede social da
criança e juntos com o terapeuta elaboram um plano de
intervenção para a criança.
5. O terapeuta faz alguns exercícios de comunicação com os
pais.
6. Registrar a execução do plano discutido sobre a ampliação
da rede social.
4a etapa:
1. Terapeuta e pais revêem juntos à tarefa de casa.
2. Terapeuta solicita feedback sobre as principais dificuldades
até então.
3. Terapeuta mostra o quadro de habilidades sociais a serem
desenvolvidas na criança e discute as formas em que os pais
poderão auxiliar. Após essa discussão, o terapeuta os
auxilia
para que juntos elaborem um plano de ação para cada
habilidade.
4. O terapeuta dedica um tempo para discutir sobre problemas
de ajuste pessoal dos pais e crises familiares (CABALLO,
22
2002).
5. Tarefa de casa: registrar a execução das habilidades sociais
realizadas pela criança.
5a etapa:
1. Serão realizados três encontros para essa finalidade, com
intervalos maiores.
2. Terapeuta e pais revêem juntos à tarefa de casa.
3. Terapeuta avalia o andamento da aplicação do plano de
ação das habilidades sociais e discute as dificuldades,
auxiliando em novas metas.
multimodal. Estes podem incluir, mas não estão limitados a, terapia cognitivo-
comportamental, terapia familiar, terapia de jogo, e com base na escola e
intervenções comportamentais com base na comunidade. O tratamento deve ajudar
a criança a diminuir a ansiedade e ensinar habilidades de enfrentamento para usar
quando confrontados com situações de ansiedade. Um plano de tratamento deve
incluir abordagens que gradualmente dessensibilize e permita a diminuição da
ansiedade em situações sociais, onde a fala não ocorre, e uma progressão de não-
verbal para a comunicação verbal. As crianças geralmente progridem através de
uma hierarquia de situações temidas do uso de comunicação não-verbal, como
acenando, apontando ou escrevendo para aproximações graduais em direção a fala
como sussurrando ou iniciando a comunicação não-verbal
(http://www.selectivemutism.org/saved-items/position-statement-on-sm-treatment).
Beck (1999) chama atenção para a escassez de fontes sobre terapia
cognitiva com crianças e da importância de tê-las, já que crianças e adolescentes
são bastante sensíveis a intervenções psicoterápicas, respondendo, inclusive, mais
rapidamente que os adultos em geral. Nos dias de hoje, o quadro é bem mais
otimista com relação à produção científica na área infantil, embora modesto, se
comparado aos adultos. (CAMINHA, 2011)
Conforme Petersen e Wainer (2011) a TCC para crianças e adolescente
está fortemente vinculada a tendência de buscar tratamentos experimentalmente
comprovados. Terapeutas de crianças adptaram as técnicas à infância criando
manuais específicos para a abordagem de cada patologia e também dando
condições de testar a efetividade dos resultados a partir da existência dos roteiros
estruturados.
A APA (American Psychological Association) estabeleceu, em 1998, uma
força-tarefa para estimular a pesquisa na área clínica com a finalidade de determinar
os tratamentos que apresentam efetividade a partir das evidências demonstradas
por ensaios clínicos controlados. Os tratamentos foram avaliados em três níveis: 1) o
critério Bem-estabelecido onde deve haver no mínimo dois experimentos realizados
em pelo menos dois contextos de investigação e equipes independentes,
demonstrando a eficácia do tratamento; 2) o critério Provavelmente eficaz o qual
precisa no mínimo dois bons experimentos que mostram que o tratamento é superior
a um grupo-controle de lista de espera e 3) avaliação Possivelmente eficaz a qual
deve apresentar no mínimo um bom estudo, mostrando que o tratamento seja eficaz
34
5. DISCUSSÃO
6. CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DEL PRETTE, Almir; DEL PRETTE, Zilda A.P. Psicologia das habilidades socias
na infância: teoria e prática. Petrópolis. Editora Vozes. 2005.
DEL PRETTE, Almir; DEL PRETTE, Zilda A.P.; HAASE, Vitor G. e PINHEIRO, Maria.
I. S. Treinamento de habilidades sociais educativas para pais de crianças com
problemas de comportamento. Psicol. Reflex. Crit. vol.19 no.3 Porto Alegre. 2006.
SHIPON-BLUM, Elisa. Ideal Classroom Setting for the Selectively Mute Child.
SMart Center Philadelphia. Pennsylvania. 2012.
ANEXOS
46
ANEXO 1
47
48
49
50
51
52
53
54
ANEXO 2
55
56
57
58
59
ANEXO 3
60
61
ANEXO 4
62
63
ANEXO 5
64
65
ANEXO 6
66
ANEXO 7
67
68
69
ANEXO 8
70
71
72
ANEXO 9
73
74
75
ANEXO 10
76
77
78
79
80
81
ANEXO 11
82
83
ANEXO 12
84
85
ANEXO 13
86
87
ANEXO 14
88
89
ANEXO 15
90
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