1.

ENDOCARDITIS CON BACTEREMIA

PATOGENIA:
PATOGENIA La patogenia de la Endocarditis infecciosa es compleja y multifactorial; y
quizás aún, no bien aclarada. Los dos sucesos principales pueden ser resumidos en:
una superficie endovascular alterada (los microorganismos son incapaces de adherirse
al endotelio sano) y una bacteriemia. Al parecer todo comenzaría con ciertas
alteraciones que generan turbulencias de sangre (u otro tipo de estrés local) lo que
produce daño endotelial con exposición de proteínas de matriz extracelular, depósitos
de plaquetas y fibrina formándose una vegetación estéril, etapa llamada
ENDOCARDITIS TROMBOTICA ABACTERIANA (ETAB). Para el caso de S. aureus
este proceso sería algo diferente, ya que la virulencia tal de este germen permite
adherirse a un endotelio físicamente sano, pero sin dejar de estar alterado: ya que
expresa moléculas de adhesión. Esto se ve en endotelios con inflamación local como
en la patología arteriosclerótica. La lesión previa del endotelio valvular es un
prerrequisito para la colonización bacteriana en casi todos los modelos animales y
probablemente en el hombre, aunque esto no indique una lesión clínicamente evidente
previa. Luego ciertas bacterias pueden alcanzar la vegetación o el endotelio dañado a
través de una bacteriemia transitoria, adherirse y colonizarla. Así la capacidad de ciertos
microorganismos para adherirse a la ETAB es un paso crucial en el desarrollo de EI.
Dicha adherencia esta mediada por numerosas moléculas de la superficie bacteriana
capaces de adherirse a las proteínas de matriz extracelular presentes tanto en
estreptococos como en estafilococos, llamadas colectivamente: microbial surface
components recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMMs). Para uno de los
agentes más frecuentes de EI, como es Estreptococos mutans perteneciente al grupo
viridans, se describe un polisacárido extracelular complejo, el dextrán o glucocálix,
implicado a su vez en la etiopatogenia de las caries. También se describe en
Estreptococos del grupo viridans, una adhesina de superficie llamada FimA;
experimentalmente se comprobó que Estreptococos mutantes deficientes de la misma
tenían una virulencia mucho menor en el desarrollo de EI experimental. La superficie
vuelve a cubrirse con plaquetas y fibrina generando un medio propicio para la
multiplicación bacteriana, “escondido” del sistema inmune. Al parecer ciertas cepas
bacterianas tienen mayor capacidad de agregación plaquetaria, siendo éstas las que
causan con mayor frecuencia EI, como son Estreptococos y Staphylococcus. Así la
vegetación aumenta de tamaño con mayor proliferación bacteriana y mayor depósito
fibirino-plaquetario, las bacterias quedan en la profundidad de la vegetación donde la
infiltración linfocitaria es mínima. Esto provoca recuentos bacterianos muy elevados, en
torno a 1010 UFC/ gr de tejido. A nivel inmunológico se produce una importante
estimulación del sistema inmune humoral y celular, lo que explica la esplenomegalia, la
hipergamaglobulinemia, el título elevado de complejos inmunes circulantes, etc.
FISIOPATOLOGIA

En la fisiopatología de la Endocarditis infecciosa se debe hablar de 3 elementos

fundamentales, que son:

- El endotelio valvular o cardíaco.

- La bacteriemia transitoria.
 - La interacción entre los patógenos microbianos y las defensas del huésped.

- Endotelio valvular o cardíaco: el endotelio normal es resistente a la colonización de

gérmenes; sin embargo, la alteración mecánica del endotelio resulta en la exposición de la
matriz extracelular subyacente, la producción de factor tisular y la deposición de fibrina y
plaqueta como un proceso de curación normal. Este resultante, denominado endocarditis
trombótica no bacteriana (ETNB), facilita la adherencia bacteriana y la infección. El daño
endotelial puede ser el origen de las lesiones mecánicas causadas por flujo sanguíneo
turbulento, electrodos o catéteres, inflamación como en la carditis reumática, o cambios
degenerativos en ancianos que están asociados a inflamación, micro úlceras y micro
trombos.11

La inflamación endotelial sin lesiones valvulares también puede facilitar La inflamación local
hace que las células endoteliales manifiesten integrinas de la familia Beta 1 (antígeno muy
tardío). Las integrinas son proteínas transmembranales que pueden conectar
determinantes extracelulares y citoesqueletos celulares.

Las integrinas de la familia Beta 1 unen la fibronectina circulante a la superficie endotelial,

mientras los S. aureus y algunas otras especies, portan proteínas de unión a la fibronectinas
en su superficie, que proporcionan así una superficie adhesiva para la circulación de los
gérmenes. Una vez adherido el S. aureus, se produce una internalización a las células del
endotelio, desde donde puede multiplicarse, persistir y escapar a los mecanismos de
defensa del huésped o los antibióticos, y puede, además, expandirse a diferentes
órganos.16

De esta manera hay, al menos, 2 escenarios. Uno donde está involucrado el endotelio
físicamente dañado; y otro, en el que aparece un endotelio físicamente no dañado,
fomentando la EI por S. aureus y otros gérmenes patógenos.11

- Bacteriemia transitoria: el papel de la bacteriemia se ha estudiado en animales con ETNB

inducida por catéter. La magnitud de la bacteriemia y la capacidad del patógeno de unirse
a las válvulas dañadas, son muy importantes. Hay que destacar que la bacteriemia no solo
ocurre luego de los procedimientos invasivos, sino también como consecuencia de masticar
y cepillarse los dientes. Esta bacteriemia espontánea es de un grado bajo y de corta
duración (1-100 unidades formadoras de colonia de una duración de menos de 10 min),
pero su elevada incidencia explica el motivo por el que la mayoría de los casos de EI no se
relacionan con procedimientos invasivos.

- Interacción entre los patógenos microbianos y las defensas del huésped: los gérmenes
que más frecuentemente producen la EI (Staphylococcus Spp., Estreptococos Spp. y
Enterococcus Spp.) comparten la capacidad de unirse a las válvulas dañadas, provocar
actividad procoagulante local, y favorecer el crecimiento de las vegetaciones en el
segmento o estructura endotelial infectada en las que pueden sobrevivir.

Estos patógenos poseen numerosos receptores de superficie que median su adherencia a

las moléculas de la matriz (fibrinógeno, fibronectina y proteínas plaquetarias), presentes en
el endotelio dañado. Esa interacción es responsable de la activación de los mecanismos de
agregación, que a la postre, determina el crecimiento de la vegetación.
 2. NEFROPATIA DIABETICA
PASTOGENIA

En la actualidad no hay duda de la relación existente entre la hiperglicemia y las

complicaciones micro vascular de la diabetes mellitus, sin embargo, los mecanismos a
través de los cuales ella produce el daño renal no están del todo aclarados. A la fecha se
han propuesto una serie de factores metabólicos, hemodinámicos y genéticos que
participarían en la génesis de la ND y que analizaremos a continuación.

a) Factores metabólicos
Se ha demostrado in vitro que la concentración elevada de glucosa produce daño directo
sobre la replicación y maduración de las células endoteliales, sin embargo, la existencia de
esta glucotoxicidad in vivo no ha sido documentada. La mayoría de sus efectos se
producirían en el paciente diabético a través de activación secundaria de otras vías
metabólicas.

La glicosilación no enzimática de proteínas es uno de los mecanismos involucrados en los

eventos iniciales de la ND, la cual se refiere a la reacción que se produce entre la región
amino terminal de proteínas con la glucosa, que da origen a dos tipos de productos: los
pirroles, productos iniciales de glicosilación, y los imidazoles, productos finales de ella y que
tienen la particularidad de ser químicamente irreversibles. Estos últimos se encuentran
aumentados en la hiperglicemia mantenida y son los que producen alteraciones
estructurales y funcionales en el glomérulo; su acción se produciría a nivel de la matriz
extracelular (aumentando la adhesividad, con atrapamiento de lipoproteínas,
inmunoglobulinas, etc), sobre los vasos sanguíneos (disminuyendo la respuesta al factor
de relajación endotelial, factor anti proliferativo y óxido nítrico) y también sobre la membrana
celular. Se han descrito receptores específicos de proteínas glicosiladas en células
mesangiales y endoteliales del glomérulo In vitro su acción sería aumentar la producción
de factor de crecimiento insulino símil-1 (IGF-1), interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral
en dichas células, disminuir la actividad de trombomodulina y aumentar la activación tisular
de factores de coagulación, ambos facilitando los fenómenos coagulatorios. También se ha
descrito que la unión de las proteínas glicosiladas terminales con su receptor genera
radicales libres de oxígeno, produciendo un stress oxidativo en las células endoteliales.A
nivel intracelular la glicosilación se produce a partir de glucosa y fructosa y provoca
alteración de algunas proteínas, como por ejemplo el factor de crecimiento básico de
fibroblastos.

Otras vías metabólicas propuestas en la patogenia de la ND son la del sorbitol y mioinosito.

La hiperglicemia produce un aumento de la actividad de la aldosa reductasa y bloqueo
parcial de la sorbitol dehidrogenasa, llevando a la acumulación de sorbitol y disminución de
la captación celular de mioinositol. La actividad de la proteinkinasa C se ve disminuida frente
a la depleción de mioinositol, lo que conduce a un bloqueo de la bomba Na/K ATPasa, que
lleva a aumento del Na intracelular. Esto unido a la disminución de la movilización de calcio
(originada por la disminución de la inositol polifosfasa) sensibiliza la pared vascular a la
Angiotensina II y catecolaminas, con vasoconstricción especialmente a nivel de las
arteriolas eferentes del glomérulo. Este mecanismo ha sido señalado como responsable en
parte de la hiperfiltración que se observa en los pacientes con DM tipo 1.
La hiperglicemia per se aumenta la producción de óxido nítrico, un importante vasodilatador
a nivel renal que ha sido señalado como uno de los responsables de la hiperfiltración de la
ND. Actuaría además facilitando la acción del factor de relajación endotelial.
b) Factores hemodinámicos
La filtración glomerular se encuentra aumentada en un 20 a 40% en pacientes con DM tipo
1

Además de los factores meta-bólicos ya comentados, esta hiperfiltración dependería del

aumento observado en el flujo plasmático renal (9 a 14%), del aumento de la gradiente de
presión transglomerular originada en cambios no proporcionales en el grado de dilatación
de las arteriolas aferente y eferente del glomérulo, y del coeficiente de ultrafiltración
glomerular, el que a su vez depende de la superficie de filtración, que se encuentra
aumentada en relación con el aumento del tamaño renal que se observa en 40% de estos
enfermos. Estudios isotópicos de función renal demuestran que la hiperfiltración puede ser
detectada antes que las alteraciones de la creatininemia y aparición de microalbuminuria, y
que constituiría un predictor de micro y macro albuminuria.

En la ND existen alteraciones de la permeabilidad vascular que se han atribuido a

disminución en la carga aniónica de la membrana basal glomerular (determinada por
estudios de clearence de IgG/IgG4). También se ha propuesto que las alteraciones del
tamaño de los poros de la membrana basal que algunos diabéticos presentarían
(probablemente por factores genéticos), contribuiría a las alteraciones de la permeabilidad.

En la DM tipo 1 también existen alteraciones en la viscosidad sanguínea y adhesividad de

las plaquetas, que han sido propuestas como causantes de la microagiopatía , siendo
algunos ejemplos el aumento de la agregación plaquetaria (inducida por ADP, adrenalina o
colágeno), la disminución de la deformidad de los hematíes, la disminución del factor de
relajación endotelial, las alteraciones de plasminógeno, factor de Von Willenbrand (VIII)y el
aumento de la conversión de protrombina en trombina (inducida por stress oxidativo
secundario a hiperglicemia. Todos estos factores determinarían un estado de
hipercoagulabilidad, que interferiría en la capacidad de reducir la microtrombosis observada
en sujetos con microalbuminiria.

De los pacientes diabéticos adultos, 40% presenta aumento del tamaño renal, hecho
inicialmente dependiente del control metabólico Los mecanismos por los cuales se produce
este crecimiento renal no están aclarados; se ha señalado la disminución del factor anti
proliferativo, disminución de la degradación de la matriz mesangial e hiperfiltración, esta
última capaz de originar daño mecánico e inducir factores proliferativos. Trabajos realizados
en niños demuestran que la nefromegalia es más frecuente en diabéticos con
microalbuminuria intermitente o microalbuminuria, y que no se encontraría en prepúberes.

c) Factores genéticos
El que la ND afecte solo a un tercio de los pacientes portadores de la enfermedad, con una
incidencia máxima entre los 10 y 20 años de evolución de la diabetes, así como también el
que algunos pacientes con muchos años de evolución y mal control metabólico no
desarrollen nunca la ND, apoyan fuertemente la existencia de factores predisponentes.
Dentro de los antecedentes familiares o personales se consideran como predisponentes la
hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular y la hiperlipidemia. La identidad de los
factores genéticos no está del todo aclarada, se han realizado estudios del gen que codifica
la enzima convertidora de Angiotensina I en II, que demuestran una variación significativa
en el riesgo de desarrollar ND según los distintos halotipos en el locus para dicha enzima.
Otros estudios asocian la presencia de algunos polimorfismos del gen de aldosareductasa,
de receptores de productos finales de glicasión y del factor de transcripción kappaB (NF
kappaB, ya sea con protección o predisposición para el desarrollo de la ND.

Algunos factores ajenos a la diabetes también tendrían un rol en la ND, como por ejemplo
el contenido proteico de la dieta, la nicotina y las drogas nefrotóxicas.

El conocimiento de los mecanismos involucrados en la patogénesis de la ND ha sido lento

por la dificultad en establecer modelos experimentales válidos para resolver las distintas
interrogantes. Se necesitarán más estudios para demostrar la importancia de cada uno de
ellos en los paciente con DM tipo1 y las posibles terapias que de estos se deriven.

FISIOPATOLOGIA
Desde el punto de vista de la anatomía patológica las características más tempranas de la
nefropatía diabética son el engrosamiento de la membrana basal glomerular a lo que se
sigue el aumento de volumen tanto de la matriz mesangial como de los glomérulos (2). La
matriz adquiere un patrón laminado y nodular que fue descrito en 1936 por los doctores
Paul Kiemmelstiel y Clifford Wilson (3). La nefropatía diabética también presenta
engrosamiento de las membranas basales tanto en los glomérulos como en los túbulos. En
los estados más avanzados se observan lesiones arteriales (hialinosis), esclerosis
glomerular de grado variable y fibrosis túbulo intersticial con atrofia tubular. En relación a la
presencia de albuminuria se observa fusión pedicelar en la microscopía electrónica. Los
intentos de comprender fisiopatológicamente esta enfermedad implican tratar de explicar
las características anátomopatológicas de la misma. Si bien aún no existe una visión
integrada, los hallazgos más recientes ha revelado diversos mecanismos que permiten
formarse una visión fragmentada de la fisiopatología. Las diversas explicaciones
representan fenómenos que entre sí no necesariamente se excluyen. Más bien, podrían ser
complementarios y tener distinta relevancia o jerarquía en distintos pacientes.
Parte importante de las alteraciones anatomopatológicas de la nefropatía diabética se
explican por una acumulación excesiva de matriz extracelular. Ello ocurre tanto en la
membrana basal glomerular como en el mesangio, en la membrana basal tubular y en el
intersticio. Esta acumulación de matriz extracelular es la responsable de los nódulos
descritos por Wilson y Kimmelstiel. El fenómeno subyacente es un desbalance entre la
síntesis y la degradación de los componentes de la matriz extracelular. Un rol central entre
estos componentes lo ocupan los productos finales de glicosilación avanzada (AGEs).
Los AGEs son compuestos que se forman como consecuencia de la glicosilación de
residuos amino en proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. Ello ocurre especialmente en
proteínas de vida media larga como el colágeno. Los productos resultantes son altamente
resistentes a la degradación proteolítica y por lo tanto se acumulan. La acumulación de
AGEs produce cambios morfológicos tanto en la estructura glomerular como en el intersticio
renal. Al mismo tiempo los AGEs activan receptores que existen naturalmente en
monocitos-macrófagos, células endoteliales, células mesangiales y podocitos. De esa
manera se activan varias cascadas en el sistema inmune, en el endotelio vascular y
podocitos, células que contribuyen a la estructura y función de la barrera glomerular.
A pesar que el mal control de la glicemia y la presencia de hipertensión arterial facilitan la
presencia de nefropatía diabética, existen pacientes que nunca llegan a hacer esta
complicación, lo que apunta a la presencia de un factor de naturaleza genético que puede
facilitar o proteger de esta complicación (5). Estudios en mellizos y especialmente en
personas de la etnia Pima (6) -que tienen una muy alta prevalencia de DM2 - apuntan en la
misma dirección, lo que es válido tanto para DM1 como DM2.
A pesar de los avances registrados aun no es posible predecir qué pacientes tendrán
nefropatía diabética en el futuro y cuáles no tendrán nunca esta complicación.

3. DIABETES MELLITUS TIPO 2

PATOGENIA

Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por ello el
organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos), absorberla (durante la
digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente,
de la sangre vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último solo
ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas. También es
necesario considerar los efectos del glucagón, otra hormona pancreática que eleva los
niveles de glucosa en sangre.

En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo
I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM
Tipo II).

Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la sangre
(hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se produce en la diabetes mellitus tiene un
efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la
muerte.

La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los

vasos sanguíneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo
al corazón y los vasos sanguíneos) que incrementan sustancialmente los daños en otros
órganos (riñones, ojos, corazón, nervios periféricos) reduce la calidad de vida de las
personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que afecta la función de

todos los órganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del
alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos
(arterias, venas y capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el
sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).

FISIOPATOLOGIA
La obesidad mórbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre las que
destacan la diabetes y la hipertensión. La obesidad es una consecuencia de la ingesta
continua y desregulada de alimento rico en contenido energético que no es aprovechado
como consecuencia de una baja actividad metabólica y/o sedentarismo, por lo tanto, se
almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situación, el páncreas tiene una
hiperactividad por la concentración alta y constante de glucosa en sangre, con una
secreción de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles normales. Las causas
que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al
parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa un
número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad,
dislipidemia, hipertensión arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos,
factores hormonales y una vida sedentaria. Los pacientes presentan niveles elevados de
glucosa y resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Del 80 al 90% de
las personas tienen células β sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de
insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su función secretora y
en la masa celular.26 Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una
deficiencia de las células β en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con
reducción en la liberación y almacenamiento de insulina. La diabetes tipo 2 se asocia con
una falta de adaptación al incremento en la demanda de insulina, además de pérdida de la
masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones
en su función. Cuando la insulina se une a su receptor en células del músculo, inicia las
vías de señalización complejas que permiten la translocación del transportador GLUT4
localizado en vesículas hacia la membrana plasmática para llevar a cabo su función de
transportar la glucosa de la sangre al interior de la célula. La señalización del receptor
termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la región intracelular
para su desensibilización, y finalmente esto permite la internalización del receptor
4. NEUROPATIA DIABETICA

PATOGENIA

Existen cuatro factores que probablemente están implicados en el desarrollo de la

neuropatía diabética y estos son enfermedad microvascular, producto final avanzado de
glicolización, quinasa de proteína C, y vía del poliol o aldosa reductasa.

Microvascular

Las enfermedades vasculares y de los nervios están estrechamente relacionadas. Los

Vasos sanguíneos dependen del funcionamiento normal de los nervios, los cuales
dependen del adecuado flujo sanguíneo. El primer cambio patológico en la
microvasculatura es la vasoconstricción. Conforme la enfermedad progresa, la disfunción
neuronal se correlaciona con el avance de las anormalidades vasculares, por ejemplo
engrosamiento de la membrana capilar e hiperplasia endotelial, lo que contribuye a la
disminución de la tensión de oxígeno y a hipoxia. La Isquemia neuronal es una
característica bien establecida de la neuropatía diabética. La administración de agentes
vasodilatadores (v.g., Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina s, α1-
antagonistas) pueden llevar a mejoras substanciales en el flujo sanguíneo neuronal, con las
mejoras correspondientes en la velocidad de conducción nerviosa. Así, la disfunción
microvascular ocurre tempranamente en la diabetes, paralelamente a la progresión de la
disfunción neuronal, y puede ser suficiente para apoyar la severidad de los cambios
estructurales, funcionales, y clínicos observados en la neuropatía diabética.

Glicosilación avanzada

5. De los productos finales los niveles intracelulares elevados de glucosa causan

enlaces covalentes no enzimáticos con las proteínas alterando su estructura y
destruyendo su función. Algunas de estas proteínas glicosidadas se han implicado
en la patología de la neuropatía diabética y otras complicaciones de largo plazo de
la diabetes.
6. Proteína quinasa C (CPK)
7. La CPK está implicada en la patología de la neuropatía diabética. Los niveles
elevados de glucosa llevan a un aumento en los niveles intracelulares de di glicérido,
lo que activa CPK. Los inhibidores de la CPK en modelos animales aumentarán la
velocidad de la conducción nerviosa por incremento en el flujo de sangre a los
nervios.
8. Vía de la aldosa reductasa

También llamada la vía del poliol, se puede implicar en las complicaciones diabéticas
que dan lugar a daño microvascular al tejido nervioso y también a la retina y al riñón. La
 glucosa es un compuesto altamente reactivo, y debe ser metabolizada o encontrará
tejidos en el cuerpo con los que reaccionar. Los niveles crecientes de la glucosa, como
esos considerados en diabetes, activan esta alternativa camino bioquímico, que
alternadamente causa una disminución adentro glutatión y un aumento en radical del
oxígeno el S. reactivo. El camino es dependiente en la enzima aldosa reductasa. Los
inhibidores de esta enzima han demostrado eficacia en los modelos animales en la
prevención del desarrollo de la neuropatía. Mientras que la mayoría de las células de
cuerpo requieren la acción de la insulina para que la glucosa gane la entrada en la
célula, las células de la retina, del riñón y de los tejidos nerviosos son insulino-
independiente. Por lo tanto hay un intercambio libre de la glucosa desde adentro fuera
de la célula, sin importar la acción de la insulina, en el ojo, el riñón y las neuronas.

Las células utilizarán la glucosa para la energía como normal, y cualquier glucosa no
usada para la energía incorporará el camino del poliol y será convertida en el sorbitol.
Bajo niveles normales de la glucosa de sangre, este intercambio no causará ningún
problema, pues la reductasa de la aldosa tiene una afinidad baja para la glucosa en las
concentraciones normales. Sin embargo, en un estado hiperglucémico, la afinidad de la
reductasa de la aldosa para las subidas de la glucosa, significando niveles mucho más
altos de sorbitol y mucho los niveles inferiores de NADPH, un compuesto utilizó encima
de cuando se activa este camino. El sorbitol no puede cruzar las membranas celulares,
y cuando acumula, produce tensiones osmóticas en las células dibujando el agua dentro
de la célula. La fructosa hace esencialmente la misma cosa, y es incluso más futura
creado encendido en el camino químico. El NADPH, usado encima de cuando se activa
el camino, actúa promoviendo la producción del óxido nítrico y de glutatión, y su
conversión durante el camino lleva a las moléculas reactivas del oxígeno. Las
deficiencias del glutatión pueden llevar a la hemólisis causada por la tensión oxidativa,
y sabemos ya que el óxido nítrico es uno de los vasodilatadores importantes en vasos
sanguíneos. NAD+, se consume que también, es necesario guardar especie reactiva
del oxígeno de la formación y de células perjudiciales.

Además, los niveles del sorbitol se creen para reducir la absorción celular de otro alcohol,
myoinsitol, disminuyendo la actividad de la bomba de la ATpasa de la membrana de plasma
Na+/K+ requerida para la función de nervio, el contribuir adicional a la neuropatía. En
resumen, la activación excesiva del camino del poliol lleva a los niveles crecientes de
sorbitol y de moléculas reactivas del oxígeno y a los niveles disminuidos de óxido nítrico y
de glusasión, así como tensiones osmóticas crecientes en la membrana celular. De estos
elementos solamente puede promover daño de célula, pero aquí tenemos varios que actúan
juntos. La evidencia experimental tiene todavía que confirmar el camino del poliol que es
realmente responsable de daño de la microvascularización en la retina, el riñón y/o las
neuronas del cuerpo. Sin embargo, los fisiólogos están bastante seguros que desempeña
un cierto papel en manifestaciones de neuropatía.

5. RETINOPATIA DIABETICA
PATOGENIA

La retinopatía diabética es una microangiopatía que afecta a los pequeños vasos retinianos:
arteriolas, capilares y vénulas precapilares retinianas. Los vasos más grandes retinianos
también pueden verse afectados.
El daño endotelial parece es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la
enfermedad y a este nivel se van a desarrollar los acontecimientos de activación de
receptores que desencadenan la proliferación vascular y el aumento de la permeabilidad
de la membrana (5).

El daño empieza con una alteración endotelial del vaso, como resultado se demuestra una
impotencia del endotelio para ejercer sus funciones vasomotoras. Se produce después un
aumento de la permeabilidad vascular y estadios más avanzados se inician fenómenos
vaso proliferativos que determinan acontecimientos oclusivos.

Los efectos de la hiperglucemia sobre el tejido microvascular en la RD, van a incluir el

aumento de flujo a través de la vía de los polioles, la generación de los productos finales de
la glicación, la producción de radicales libres y la activación de la vía de la proteinquinasa
C (PKC) (6,7).

Las personas diabéticas con hiperglucemia, van acumulando en las células que no
requieren insulina para captarla. Cuando se sobrepasa la capacidad de la vía glucolítica y
de las pentosas, el exceso de glucosa se metaboliza por la vía de los polioles, Vía del
Sorbitol, donde actúan 2 enzimas; La Aldolasa Reductasa y la Sorbitol Deshidrogenasa. El
aumento del Sorbitol favorece un movimiento osmótico y paso de agua al interior de la
célula (edema intracelular). También se produce una alteración en el balance de iones con
acúmulo de Na intracelular, por disminución en la actividad en la bomba de la ATP-asa.

La alteración osmótica inducida por esta vía hace que en la célula lesionada se altere la
permeabilidad y el balance electrolítico (salida de k+ y entrada de Na+) originando un
aumento de la hipoxia tisular (8,9).

Un factor muy importante y relacionado con los nuevos fármacos en estudio es la Activación
de la Proteinquinasa C. la PKC es una familia de enzimas que funcionan como señales de
distintos factores de crecimiento, hormonas, neurotransmisores y citokinas. Se forma por
unas 11 isoformas. Nueve de estas isoformas son activadas por el segundo mestajero
lipídico diacilglicero (DAG), que es un activador fisiológico de la PKC (98). La activación de
la isoforma beta, se ha implicado en la patogenia de las manifestaciones tempranas y
tardías de la RD. Además su activación puede inducir el aumento de citokinas, incluidos los
factores vasoactivos como el factor transformador del crecimiento y el factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF), factores implicados en el desarrollo de la neovascularización
en los estadios proliferativos.

En el medio diabético, también van a observarse una serie de Cambios Anatómicos, como
alteraciones en la membrana basal capilar y pérdida de pericitos. Observaremos cambios
fisiológicos, quizás el más relevante sea la rotura de la barrera hematorretiniana interna,
con aumento de la permeabilidad y elasticidad. Se han descrito así mismo numerosas
sustancias con capacidad angiogénica, como los polipéptidos, entre ellos el Factor de
Crecimiento Similar a la Insulina (IGF), la Hormona de Crecimiento (GH), el Factor
Transformador del Crecimiento alfa, el Factor de Crecimiento de Fibroblastos básico (FCF
o Bfgf) y el Factor de crecimiento de Endotelio Vascular (FCEV, VEGF).

FISIOPATOLOGIA
 Las alteraciones de la Retinopatía Diabética se producen por el desarrollo de una
Microangiopatía Diabética. La causa exacta de la Microangiopatía Diabética es
desconocida, sin embargo, lo que se acepta como el mecanismo más probable es lo
siguiente: La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que
llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la
membrana basal endotelial y la pérdida de los Pericitos, los cuales son células que
envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como parte
de la Barrera Hematoretinal. La pérdida de pericitos produciría, a su vez, dos secuencias
de eventos paralelas: a) Alteración de la barrera hematoretinal, filtración al espacio
extravascular, edema retinal, exudados lipídicos o céreos formados por lipoproteínas.
b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares
retinales, activación de la coagulación en el micro-aneurisma, trombosis intracapilar,
obstrucción y cierre capilar. Lo anterior será responsable de la producción de isquemia
retinal, con el consecuente desarrollo de manchas algodonosas, (que corresponden a
infartos de la capa de fibras nerviosas) neovascularización, hemorragias y, en último
término, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y,
en definitiva, ceguera. El crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris,
se produciría debido a la liberación por parte de la retina isquémica de un factor soluble
estimulador del crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF)
y a su efecto sinérgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos Básico, bFGF).
6. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
PATOGENIA
La Etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores
genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria.
A continuación se relacionan diferentes teorías que abordan tan compleja enfermedad:
1. Factores genéticos.
2. Factores alimentarios.
3. Factores ambientales.
4. Factores psicosociales.
5. Síndrome de stress y adaptativo de Selye.
6. Teoría neurovisceral de Miasnicov.
7. Iones sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones.
8. Desbalance en la relación GMPc-AMPc.
9. Sistema Renina-Agiotensina-Aldosterona.
10. Prostaglandinas.
11. Sistema Kalicreína-Kinina.
12. Metabolismo de los glúcidos.
13. SNC.
14. Endotelinas.
15. Otros factores: Sedentarismo.

Tabaquismo

FISIOPATOLOGIA

a) Hiperactividad simpática
Numerosos estudios en humanos y modelos animales han demostrado un aumento de la
actividad simpática en la HAS. Sin embargo, no está claro si esta hiperactividad simpática
observada sobre todo en el hipertenso joven con síndrome hiperdinámico y buena
respuesta a bloqueadores adrenérgicos, es causa o consecuencia de la enfermedad, ya
que como lo sugieren los estudios de Ferrario, un aumento en la actividad de la renina-
angiotensina cerebral se acompaña de un aumento de estímulos simpáticos, o las
observaciones descritas por Carretero en donde los vasos del paciente hipertenso son
hiperreactores a las catecolaminas, por la influencia de neuropéptidos locales que al actuar
en forma intracrina, autocrina o paracrina condicionan respuestas aumentadas a las
catecolaminas.
Otras consideraciones que deben hacerse al hablar de tono simpático aumentado, son las
relacionadas con otras alteraciones neuroendocrinas que en su tiempo no fueron
estudiadas y que aumentan la actividad simpática, como es el caso de la hiperinsulinemia,
que dada su gran relación con la HAS en el llamado síndrome metabólico común o síndrome
de Reaven, lo analizaremos por separado.

b) Alteración de la curva de relación presión/diuresis

En individuos normales la presión arterial guarda una relación directa con la eliminación de
sodio y agua por el riñón, de tal manera que cada vez que aumenta la presión arterial por
estímulos fisiológicos, el riñón excreta más agua y sodio en forma compensadora para
reducir las cifras tensionales a sus niveles normales. En algunos hipertensos arteriales
esenciales, esta relación se altera, de tal forma que se pierde o disminuye este mecanismo
protector, lo que perpetúa las cifras tensionales elevadas.
Se cree que la pérdida de este mecanismo compensador se debe a un defecto congénito
que reduce la superficie de filtración, ya sea por una disminución anatómica o funcional de
los glomérulos.

c) Teoría metabólica

Esta teoría postula que existe un defecto genético de fondo, responsable de modular el
metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico entre otros y que tiene como tronco
común fisiopatológico la resistencia a la insulina, definida como una respuesta subnormal
de los tejidos a una concentración determinada de insulina, supuestamente por una
hipofunción de los receptores tisulares y cuya repercusión primaria es la hiperinsulinemia,
que a su vez ejerce múltiples efectos: retención de sodio, acúmulo de calcio, actividad
simpática aumentada y expresión de protooncogenes que condicionan hipertensión arterial,
hipertrofia, fibrosis y disfunción tisular.
Este síndrome metabólico denominado como síndrome metabólico común o síndrome de
Reaven, postula que la hipertensión arterial, la diabetes mellitus no insulino dependiente, la
obesidad y las dislipidemias tienen un mismo tronco común fisiopatológico, condicionado
genéticamente y que la expresión fenotípica primaria, varía de acuerdo a los estímulos
ambientales.

La frecuencia de hiperinsulinemia en el hipertenso es muy alta. En un estudio informado

por Alcocer en mexicanos sin tratamiento fue de 31% y en un estudio reciente de Cardona
en hipertensos no tratados y no obeso se encuentra una prevalencia de hiperinsulinemia
de 60 % relacionada con la edad y el grado de hipertrofia ventricular izquierda.

Existen múltiples mecanismos prohipertensivos de la hiperinsulinemia, ya que puede influir

sobre la volemia, las resistencias periféricas, el inotropismo y el balance de agentes
neurohumorales.

Aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos contorneados proximal y distal con el

consiguiente aumento de la volemia.

Deprime la actividad de la bomba Na+-H+ y produce alcalosis intracelular, lo que activa

factores de crecimiento y aumento de la síntesis de colágena y LDL-colesterol, produciendo
alteración en la función endotelial y formación de la placa lipídica.

Disminuye la actividad de la ATPasa Na+-K+ con el consecuente acúmulo de calcio

intracelular y aumento en la sensibilidad a catecolaminas y angiotensina II. La interrelación
de procesos funcionales afectados por la hiperinsulinemia que producen estimulación
simpática, potenciación de angiotensina II y alteración de la función lipídica

d) Disfunción endotelial

El endotelio vascular es quizá uno de los órganos más grandes del organismo y su concepto
ha pasado de ser una simple membrana de interfase entre los compartimentos intra y
extravascular a ser un verdadero laboratorio y órgano modulador de su propia función y de
otras estructuras como son las plaquetas y el tejido muscular con sus componentes
miocítico y fibroso. Dentro de las funciones que podemos destacar del endotelio se
encuentran:

Es una superficie no trombo génica

Produce sustancias vasodilatadoras y vasopresoras que modulan el tono vascular.

 Produce factores capaces de modular la expresión de protooncogenes que a su vez
modulan el crecimiento de la matriz fibrosa y del tejido muscular.

Modula la movilidad de sustancias entre los compartimentos que une/separa influyendo

en su depósito, movilización y metabolismo; cabe destacar en estas sustancias a las
lipoproteínas involucradas en la génesis de la placa ateromatosa.

Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación.

Cuando el endotelio disfunciona se pierde el perfecto equilibrio entre agentes

vasopresores y vasodilatadores, al igual que el existente entre los factores
protrombogénicos y antitrombóticos, y queda aún incierto si la hipertensión al aumentar
el estrés de rozamiento es la causa o la consecuencia de la disfunción endotelial. En la
figura 5 se muestra la interrelación entre función endotelial e HAS.

e) Teoría genética

La HAS es una enfermedad familiar, poligénica. Las evidencias sugieren que una
alteración en la información genética al recibir estímulos específicos del medio ambiente
permite su expresión fenotípica y se manifiesta la enfermedad.

El gen candidato más fuerte para explicar buena parte del fenómeno hipertensivo es el
del angiotensinógeno y el más probablemente relacionado con las complicaciones, en
especial en la interrelación aterosclerosis/hipertensión es el polimorfismo del gene de la
ECA; la manipulación de estos dos genes podría resultar en control de la hipertensión
arterial y de sus complicaciones.Recientemente hemos postulado una teoría integral
para explicar la fisiopatología de la hipertensión arterial y sus complicaciones. El
proceso se iniciaría con una lesión endotelial por una susceptibilidad genética sobre la
que actuarían factores del medio, como la ingesta inadecuada de sodio y las tensiones
emocionales. Las células endoteliales modificarían desfavorablemente su función, con
un desbalance entre las sustancias vasodilatadoras-antiproliferativas-antitrombóticas, a
favor de un predominio en la secreción de sustancias vasoconstrictoras-
proproliferativas-protrombóticas, lo que originaría un aumento importante de los niveles
del calcio ionizado a nivel del citosol, lo que provocaría vasoconstricción, estimulación
celular con proliferación de células duplicables e hipertrofia en células no duplicables,
además de secreción de sustancias paracrinas y endocrinas por células en las que el
calcio constituye el segundo mensajero (catecolaminas, angiotensina, insulina), que
acopla el estímulo con la función. Esto explicaría la producción de la hipertensión y la
aparición de las complicaciones de ella, las que tendrían dos orígenes, la sobrecarga
hemodinámica y la aparición de todos los mecanismos antes descritos

7. SINDROME METABOLICO
PATOGENIA
La resistencia a la insulina se define como una condición caracterizada por una menor
actividad biológica de la hormona que se expresa en sus diferentes acciones metabólicas,
siendo la más evidente en
El metabolismo de la glucosa. Esto se manifiesta en órganos y tejidos como el hígado, tejido
adiposo y muscular y también en el endotelio. Un cierto grado de resistencia a la insulina
es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento, siendo
normalmente compensada por una mayor secreción de insulina por las células beta del
páncreas. La resistencia a la insulina patológica puede ser secundaria a defectos del
receptor de insulina o por trastornos de su acción a nivel post-receptor. Las mutaciones del
receptor (se han descrito más de 30 a nivel de sus subunidades a y ß) son muy severas,
muy poco frecuentes y a veces incompatibles con la edad adulta.
En la gran mayoría de los pacientes que tienen resistencia a la insulina, hay defectos a nivel
post-receptor derivados de alteraciones genéticas, que son múltiples (sustrato del receptor
de insulina-1 -IRS1, proteinkinasas, glicógeno sintetasa, etc), cuya expresión clínica es
favorecida por la concurrencia de factores ambientales, entre los que destaca la obesidad
tóracoabdominal. El sedentarismo, tabaquismo, algunos medicamentos (diuréticos, beta
bloqueadores, progestágenos, corticoides) también facilitan la resistencia a la insulina

El principal detonante de este conglomerado de factores aterogénicos, protrombóticos,

proinflamatorios y metabólicos es la obesidad. La obesidad tiene un fuerte componente
genético, que interactúa con la exposición ambiental.
En nuestro país, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adultos se incrementó de
62 a 70 % en tan solo cinco años. En el último siglo, los mexicanos aumentamos la densidad
energética de nuestra dieta en casi 24 % (26 % más hidratos de carbono y 36 % más grasas)
y hemos reducido el tiempo que destinamos a la actividad física.La consecuencia de este
cambio en el balance de energía es la acumulación de grasa corporal, a la que llamamos
obesidad. El indicador más usado para identificar la obesidad es el índice de masa corporal
(IMC), que resulta de dividir el peso en kg entre el cuadrado de la talla en metros. Cada
unidad de incremento del índice de masa corporal se asocia con aumento proporcional de
la mortalidad y en especial de la enfermedad cardiovascular y diabetes. En México se
atribuyen más de 50 mil muertes al año a la obesidad. La obesidad es un problema
complejo, pues, el índice de masa corporal “ideal” depende del grupo étnico y otras
variables. El riesgo cardiovascular asociado con la obesidad, depende de dónde se
deposita el exceso de grasa; por ejemplo, en el abdomen. La prevalencia del síndrome
metabólico se asocia al depósito de grasa intraabdominal. En la clínica, el método más
práctico para medir la grasa intraabdominal es la medición de la circunferencia de la cintura.
La obesidad abdominal se reconoce como el factor de riesgo más importante para la
enfermedad cardiovascular y la diabetes.
FISIOPATOLOGIA

Uno de los sustentos de la existencia del SM como entidad clínica es una patogenia común
para la mayoría de los casos, si bien esto no constituye una condición sine qua non para el
diagnóstico de SM4.

Inicialmente se consideró al SM como la expresión fenotípica de la resistencia a la insulina

(RI). Ésta corresponde a una respuesta subnormal del organismo a la acción insulínica en
los tejidos periféricos. Secundario a la RI, las células 8 pancreáticas aumentan su secreción
de insulina compensatoriamente, produciendo hiperinsulinemia, la cual se pensó era
responsable de muchos de los fenómenos encontrados en el SM.

Actualmente, la visión fisiopatológica del SM ha cambiado, racionalizando y justificando

nuevas intervenciones terapéuticas. Los principales conceptos en la patogenia del SM son:

A. Considerar a la obesidad como el eje central patogénico del SM y a la RI como una

consecuencia de ésta. B. Reconocer al adipocito como una célula inflamatoria y
directamente contribuyente a la génesis del SM. C. Considerar los efectos biológicos no
clásicos de la insulina, que explican muchas de las alteraciones observadas en el SM.

A. Obesidad y síndrome metabólico. El tejido adiposo en los obesos es insulinorresistente,

lo que eleva los ácidos grasos libres (AGL) en el plasma. Éstos tienen un efecto directo en
los órganos diana de la insulina, como hígado y músculo, mediante acciones específicas
que bloquean la señalización intracelular del receptor de insulina22. Este fenómeno,
conocido como lipo-toxicidad, sería responsable de la RI en estos órganos y la falta de
regulación pancreática a la glicemla elevada. Además, los AGL serían capaces de aumentar
el estrés oxidativo, el ambiente pro inflamatorio sistémico y disminuir la reactividad
vascular24. Los AGL, a través de la inhibición de la acción insulínica, determinan una
supresión insuficiente de la lipasa hormonosensible del adipocito, mayor incremento de
AGL y autoperpetuación del ciclo.
En los pacientes con SM el tejido adiposo es de predominio central, asociado a mayor
cantidad de grasa visceral comparado con la distribución periférica de ésta. Los adipocitos
de la grasa visceral son metabólicamente más activos, liberando mayor cantidad de AGL26 y
citoquinas inflamatorias que drenan directamente al hígado a través de la circulación portal.

B. El adipocito como célula inflamatoria. El estado pro inflamatorio asociado a la obesidad

(y por tanto al SM) se explica por la presencia de células inflamatorias entre las células
adipocitarias y por la actividad inflamatoria propia de los adipocitos. Se ha observado un
aumento de moléculas como el factor de necrosis tumoral α (FNT-α), inhibidor del activador
del plasminógeno 1 (PAI-1), interleuquina 6 y leptina y disminución de la adiponectlna28, las
cuales tienen la capacidad de modular reacciones inflamatorias, trombóticas y vasoactivas.

El efecto de las citoquinas inflamatorias sobre la sensibilidad insulínica es conocido. El FNT-

α produce una fosforilación anormal del sustrato del receptor de la insulina (IRS), que a su
vez produce una nueva fosforilación en un sitio incorrecto del receptor de insulina (serina
en lugar de tirosina) y con esto una alteración en su transducción29. El mecanismo por el
cual las citoquinas inflamatorias alteran la fosforilación normal del receptor de insulina es
mediante la activación de "Suppressor of cytokine signalling 3" (SOCS-3), una proteína
capaz de interferir con dicha fosforilación y también degradar al IRS30.

La adiponectina es una citoquina antiinflamatoria producida exclusivamente por los

adipocitos. Es capaz de aumentar la sensibilidad a la insulina e inhibir varios pasos en el
proceso inflamatorio. También disminuiría la producción hepática de glucosa y la lipólisis.
La disminución de adiponectina se asocia, en modelos experimentales y clínicos, con SM y
progresión de enfermedad cardiovascular31.

Los alimentos también se han involucrado con el estado pro inflamatorio asociado a la
obesidad. Aijada y cols32mostraron que la ingesta de un menú de comida rápida era capaz
de producir un estado pro inflamatorio a través de la activación del factor nuclear kappa B
(FN-kB). Esto mismo se ha repetido al realizar una infusión intravenosa de triglicéridos en
sujetos sanos28. Desde este punto de vista, parece razonable plantear que una disminución
en la ingesta calórica podría disminuir el estado pro inflamatorio y de estrés oxidativo
C. Efectos no clásicos de la insulina. La insulina posee efectos vasodilatadores,
antitrombóticos, antiinflamatorios, antioxidantes y natriuréticos, los que se verían alterados
en caso de RI22. Estos efectos explican algunas de las alteraciones observadas en el SM,
especialmente en cuanto al mayor riesgo atero-trombótico. Así, la RI se transforma en un
estado capaz de determinar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares per se y no sólo
asociado a los FRCV independientes. Las consecuencias sistémicas de la RI determinan
un aumento de las especies reactivas de oxígeno y disminución de la actividad de la óxido
nítrico sintetasa endotelial (eNOS). Esto se acompaña de aumentos a nivel local y sistémico
en endotelina y angiotensina, potentes moléculas vasoconstrictoras e inflamatorias, que
también están involucradas en la generación de estrés oxidativo34. Lo anterior conduce a
un estado inflamatorio crónico en la pared vascular y a disfunción endotelial, que finalmente
determinará la ateromatosis y el eventual episodio agudo de la placa35.

D. Factores genéticos. Explicarían la RI en individuos no obesos, poblaciones asiáticas y

parientes directos de personas diabéticas. El polimorfismo de la "Fatty Acid Binding Protein
2" (FABP2) es uno de los genes candidatos que han sido asociados con RI y obesidad36.
Esta proteína participa en el transporte de ácidos grasos de cadena larga a nivel intestinal.
Los portadores de un alelo específico (Thr54) en FABP2 tienen el doble de afinidad por
ácidos grasos de cadena larga que aquellos con la forma nativa, lo cual podría llevar a un
aumento de los AGL en la circulación con la consecuente lipotoxicidad.

E. Rol de los PPAR (Receptor del proliferador peroxosimal activado). Los PPAR son
receptores intracelulares capaces de modular el funcionamiento de los órganos
metabólicamente activos. Existen 3 tipos de PPAR (α, ß y γ). Los PPAR y son esenciales
para la diferenciación y proliferación normal de los adipocitos, como también para el
almacenamiento de los ácidos grasos en ellos. Son capaces de aumentar la síntesis de
adiponectina y de evitar la salida de AGL a la circulación37. No está clara la regulación
endógena de los PPAR y, pero su modulación mediante agonistas puede determinar una
disminución de la RI y, con esto, una mejoría en el SM.
8. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
PATOGENIA
El mecanismo fundamental de producción de anemia en las enfermedades crónicas
consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macráfagos de depósito, el
cual no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como
consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y una falta de
utilización del hierro por los precursores eritroides. Otros mecanismos complementarios a
la anemia en dichas enfermedades sería una disminución de la vida media del hematíe y
una inadecuada respuesta de la médula ósea, como consecuencia de una disminución de
la eritropoyesis por la acción de productos producidos en situaciones de enfermedades
crónicas, tales como el interferón y el factor de necrosis tumoral.
FISIOPATOLOGIA
Anemia de trastornos crónicos
Dentro de la anemia normocítica, la ANEMIA DE TRANSTORNOS CRONICOS es la
primera causa, y, de forma general, la principal de anemia en el anciano. Sin embargo, a
pesar de su importancia, es la menos conocida. Resulta difícil definir las causas concretas
de este trastorno, que tiene mucho que ver con los procesos inflamatorios. Para intentar
comprenderla es necesario recordar la eritropoyesis. Durante un proceso inflamatorio de
cualquier origen (figura 1) se producen una serie de mediadores, de los cuales el primero
es la interleukina 1. Estos mediadores, en relación con la eritropoyesis, producen una serie
de efectos, de los cuales los más importantes son: — Disminución de la producción de
eritropoyetina, así como de la sensibilidad a ella de las células madres eritroide. — Dificultad
para la movilización y el uso efectivo del hierro, tanto de los macrófagos como de los
depósitos. Esto provoca que, en algunos casos, exista cierto componente de microcitosis.
— Disminución per se de la producción medular de eritroblastos con cifras bajas de
hematíes. Estos mecanismos, unidos también a una discreta disminución de la vida media
de los hematíes (mediada por hemolisis extracorpuscular) provocan un decalaje entre la
producción y la eliminación de glóbulos rojos. Si esta situación se mantiene en el tiempo, o
sea, si se produce una situación de inflamación crónica, acaba apareciendo anemia, que
normalmente es de intensidad moderada. Es conveniente recalcar que en el paciente
anciano coexisten, con frecuencia, varias situaciones patológicas. No es infrecuente que el
paciente consulte por los síntomas que le causa una situación que produce inflamación
aguda (infecciones, artritis...) y que en el estudio se le detecte un cuadro anémico. En estos
casos, el diagnóstico de ATC debe postergarse hasta la estabilización del cuadro, sin
descartar otras causas de anemia o incluso la posible resolución espontánea.
Anemia en la insuficiencia renal
La función renal se altera de forma lineal con el envejecimiento. Se calcula que la tasa de
filtrado glomerular disminuye un 10% cada década a partir de los 30 años. Se pueden
producir alteraciones significativas en las cifras de hemoglobina cuando la capacidad de
aclaramiento se deteriora por debajo de 40 ml/min. La intensidad de la anemia se relaciona
con el grado de insuficiencia renal y puede llegar, con mucha más frecuencia que en otras
anemias normocíticas, a provocar síntomas severos. La principal causa de anemia en la
insuficiencia renal es la disminución en la producción de eritropoyetina, aunque también se
produce un acortamiento de la vida media del hematíe de origen no claro. También se
relaciona con discreto sangrado digestivo.