ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES

- Nombres y apellidos : Víctor Adrián Gamarra Rodríguez

- Sexo : Masculino

- Edad : 27 años

- Fecha de nacimiento : 14 de julio de 1989

- Lugar de nacimiento : Trujillo

- Estado civil : Soltero

- Ubicación entre hermanos: 3/3

- Grado de instrucción : Secundaria completa

- Dominancia : Diestro

- Informante : El evaluado

- Fecha de evaluación : 11, 15, 18 de noviembre del 2017

- Examinador(a) : Antony Diego Chavez Sandoval

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Como parte de las funciones del Departamento de Psicología de la I.E.A.C. “LA CARIDAD”, se recibió a la

paciente quien acudió al consultorio psicológico con el siguiente motivo de consulta: “Me siento angustiado porque

mi ex pareja ha vuelto para fastidiarme la vida, y hacerme sentir mas desdichado de lo que ya me siento.”. El

evaluado refiere que recientemente ha vuelto a tener comunicación con la madre de su hija, la cual cada

vez que lo llama le dice que se la va a quitar causando en el angustia y haciendo que su ansiedad se

acentúe aún más; esto agregado a las cuentas que tiene tanto en el colegio de su hija como con su

madre no le permiten conciliar el sueño. Sumado a ello, comenta que a principios de año en uno de los

chequeos a los que siempre acudía le hicieron un análisis para descartar VIH el cual salió positivo;

dicho diagnostico solo lo conocen los integrantes de su familia (madre, padre y hermanos).

III. PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado refiere ser el tercero de tres hermanos. Refiere que no tuvo un adecuado desarrollo familiar

ya que su padre no le prestaba la debida atención cuando él era pequeño ya que siempre hizo

diferencias entre él y sus hermanos; siendo su madre la única que se preocupaba por el pero debido a
que trabajaba todo el día no podía estar pendiente de su menor hijo; el evaluado refiere que cuando era

pequeño su hermano mayor intento abusar sexualmente de él, así mismo también sufría abuso físico

por parte de su segundo hermano.

Refiere que no tuvo una buena niñez debido a la falta de cariño por parte de la figura paterna y del

abuso de sus hermanos mayores, además de no tener la confianza suficiente para contarle a su mama

el abuso del cual era víctima. Estas situaciones sumado al ataque de epilepsia sufrido a los 18 años

hicieron que sea una persona retraída y con poca confianza en sí mismo; este ataque de epilepsia hizo

que su padre se alejara emocional y afectivamente aún más de él este rechazo generado por su padre

lo hacía sentir diferente de sus hermanos.

Manifiesta que fue un niño que no presento dificultades en el colegio, aprobando todos los años los

cursos de manera satisfactoria y obteniendo muy buenas calificaciones, considerándose un alumno

promedio llegando a obtener el premio de excelencia, pero por motivos económicos no pudo continuar

con sus estudios superiores, ya que tuvo que trabajar desde los dieciséis años como ayudante de

armador de calzado para apoyar en la economía del hogar.

Con respecto a su vida sexual, el evaluado manifiesta haber tenido su primera relación sexual a los

diecinueve años con la que en ese entonces era su enamorada y posteriormente fuera la madre de su

hija. Refiere haber tenido solo una relación sentimental seria con la madre de su hija con la cual

mantuvo una convivencia de tres años y medio, hasta que de forma repentina esta decide abandonarlos

para irse a trabajar a la selva.

Luego de esta relación refiere haber tenido aproximadamente más de 30 relaciones sexuales de

manera ocasional con personas de su mismo sexo, intentando llegar a tener una relación seria con uno

de ellos pero no funciono ya que solo duro una semana. Actualmente el evaluado vive con su hija, su

madre, sus padre, sus hermanos y dos sobrinos; él vive con su hija de 7 años en el primer piso en un

espacio que le ha brindado su madre, manifiesta no sentirse cómodo viviendo en ese lugar por las

constantes peleas que tiene con sus familiares incluso cuando su madre está molesta el refiere “mi

madre me saca en cara las cosas que ella ha hecho por mi como el sacarme un préstamo para que

pueda comprar un televisor”.

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

4.1. Observación:

A. Del ambiente.- La evaluación se llevó a cabo en un ambiente cerrado durante la tarde, con

una iluminación y ventilación adecuada, aunque había algunos ruidos externos, esto no fue

una dificultad para realizar las entrevistas.

B. Del usuario.- El evaluado es de aproximadamente 1.60 cm. de estatura es de contextura

gruesa, tez trigueña, cabello corto lacio color negro, cejas pobladas, ojos marrón oscuro.

Acude a la consulta debidamente aseado y vestía ropa que estaba acorde a su edad y a la

estación.

4.2. Otras técnicas:

 Entrevista psicológica.

 Historia clínica – psicológica.

4.3. Instrumentos:

 Persona Bajo la Lluvia.

 Mini Mental.

 Matrices Progresivas de Raven.

V. RESULTADOS

a) Raven: Categoría muy superior al término medio puntaje (54) y percentil (95).

b) Mini Mental: Obtuvo un puntaje de 29, no hay alteración cognitiva.

c) Área Intelectual: El evaluado obtuvo un puntaje de 54, el cual lo ubica en un percentil de 95,

con un rango I ubicándolo en una categoría intelectual muy superior al término medio, lo cual

indica que el evaluado posee una buena percepción de tamaño, percepción de orientación en

el espacio en una dirección y en dos direcciones simultáneamente, además de la comprensión

de figuras discretas especialmente relacionadas con un todo, análisis de un todo en sus

componentes, así mismo posee una buena capacidad para concebir figuras correlativas, así

como deducción de correlaciones, además posee una buena capacidad para el pensamiento

abstracto.
 d) Área De Personalidad: El evaluado es una persona que trata de aparentar ante los demás

que todo en su vida está bien y que carece de dificultades y problemas ya que le preocupa

mucho lo que las otras personas puedan pensar de él, esta falta de confianza que tiene en sí

mismo hace que sus relaciones interpersonales no sean adecuadas motivo por el cual le causa

mucho temor tener que iniciar una conversación con alguien que no conoce ya que al verse en

esta situación comienza a aflorar en el la sensación de inseguridad y timidez, los cuales le

dificultan el poder expresar sus sentimientos con facilidad.

Así mismo se puede corroborar que el evaluado mantiene conflictos sin resolver, esto debido al

abuso del que fue víctima por parte de sus hermanos sumado además al rechazo que tuvo

desde pequeño por parte de su padre y a la falta de protección de su figura materna. Todo esto

hizo que el evaluado crezca como una persona insegura de sí misma con pocas posibilidades

de defenderse ante las adversidades que se le puedan presentar en la vida. Finalmente se

puede evidenciar que el evaluado posee una tendencia a sufrir de episodios depresivos y de

ansiedad, afectando su estado de salud físico y mental.

VI. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

- Eje I:

 F32.0 Episodio depresivo leve.

 F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.

 F06.32 Trastorno del estado de ánimo.

- Eje II: Dependencia Emocional.

- Eje III: V.I.H./SIDA

- Eje IV: Problemas Relacionados con el Grupo Primario de Apoyo Z 638.

- Eje V: 60-51 Síntomas Moderados.

VII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

El evaluado es una persona que trata de aparentar ante los demás que todo en su vida está bien y

que carece de dificultades y problemas ya que le preocupa mucho lo que las otras personas puedan

pensar de él, esta falta de confianza que tiene en sí mismo hace que sus relaciones interpersonales

no sean adecuadas motivo por el cual le causa mucho temor tener que iniciar una conversación con
 alguien que no conoce ya que al verse en esta situación comienza a aflorar en el la sensación de

inseguridad y timidez, los cuales le dificultan el poder expresar sus sentimientos con facilidad.

Así mismo se puede corroborar que el evaluado mantiene conflictos sin resolver, esto debido al

abuso del que fue víctima por parte de sus hermanos sumado además al rechazo que tuvo desde

pequeño por parte de su padre y a la falta de protección de su figura materna. Todo esto hizo que el

evaluado crezca como una persona insegura de sí misma con pocas posibilidades de defenderse

ante las adversidades que se le puedan presentar en la vida. Finalmente se puede evidenciar que

el evaluado posee una tendencia a sufrir de episodios depresivos y de ansiedad, afectando su

estado de salud físico y mental.

VIII. RECOMENDACIONES:

 Se recomienda considerar un tratamiento psicológico breve (como la terapia cognitivo-

conductual o la terapia de solución de problemas).

 Psicoterapia individual donde se le puedan brindar técnicas de relajación para que pueda

controlar sus estados de ansiedad.

 Se recomienda establecer un plan de seguimiento estructurado del paciente.