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INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombre: Cesar Armando Pérez Rodríguez

2. Sexo: Masculino.

3. Fecha de nacimiento: 06 de febrero del 2005

4. Edad: 12 años

5. Lugar de nacimiento: Clappa, Italia.

6. Lugar de residencia: Trujillo, La Libertad.

7. Grado de instrucción: 6to. De Primaria

8. Centro Educativo: I.E.A.C “ la Caridad “

9. Lugar entre Hermanos: 2/2

10. Religión: Católica.

11. Dominancia: Diestro.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Como parte de las funciones del Departamento de Psicología de la I.E.A.C. “LA CARIDAD”, se

recibió a la madre del paciente quien acudió al consultorio psicológico con el siguiente motivo

de consulta: “Tengo miedo que mi hijo no tenga un desarrollo normal, por momentos no siento

que lo sea “ según la informante, refiere que su menor hijo no puede concentrarse en una sola

cosa a la vez y que de igual manera se pierde por momentos haciende que no logro terminar en

su totalidad una actividad, hecho que le está generando problemas sociales y familiares de

igual manera refiere que constantemente el evaluado suele meterse en problemas con chicos

mayores de edad y lo cual según a informante debería defenderte, como que no ocurre ya que

indica que su hijo es muy delicado, no es un niño pleitista, sin embargo si es una niño que se

deja llevar con mucha facilidad.


III. ANTECEDENTES RELEVANTES

 A los 5 años de edad, sus padres se divorcian, rompe vínculo con el padre y se muda

con la madre.

 Es diagnosticado con TDAH a los 7 años.

 Es la 4ta. Institución educativa a la que asiste.

 Desde que se suprimió su medicamento hace dos años y medio, no ha vuelto a recibir

ningún tratamiento farmacológico.

 Conlleva una relación problemática con su hermano mayor, por incompatibilidad.

 Relación de dependencia con la figura materna.

 Padre ausente.

 No presenta antecedentes psiquiátricos por parte de la madre.

 No se pudo corroborar antecedente psiquiátricos por parte del padre.

IV. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón, actualmente de 12 años de edad, inicia su cuadro a los 4 años de edad, de

forma insidiosa y progresiva, presentando inicialmente distraibilidad, dificultad para seguir

instrucciones, y a menudo, parecía no escuchar cuando se le hablaba directamente, referida por

la madre como si “estuviera en las nubes todo el tiempo”. Además, presentaba problemas con

la articulación de palabras, principalmente aquellas con “s” y “rr” y torpeza motriz,

caracterizada en el uso inadecuado de los útiles básicos en pre-escolar como las tijeras, lápices,

etc. A los 5 años de edad, los padres del paciente deciden divorciarse, y la madre opta por

mudarse, junto a sus hijos, de su natal Italia a Perú, cambio que afecto afectivamente al

paciente, principalmente por romper el vínculo con su padre, provocando que los síntomas

iniciales evolucionaran, haciéndose más evidentes. A los 7 años de edad, tras la persistencia de

la sintomatología y debido al deterioro de su rendimiento académico es llevado a Lima donde,

se le diagnostica TDAH con posibles rasgos de Autismo, según las palabras del psiquiatra.

Comienza su medicación inmediatamente después del diagnóstico y la prosigue por los 2 años

y medio siguientes. La medicación ayudo a disminuir la sintomatología del paciente, mostrando

una notable mejoría primordialmente en el rendimiento académico. Durante esos 2 años y


medio, la madre del paciente, se hizo cargo con mucha dedicación de la mejoría de su hijo, lo

acompañaba a sus clases, lo reforzaba en casa y vigilaba sigilosamente que su entorno lo

tratara de forma “adecuada”. Razón por la que lo cambiado de colegio en varias ocasiones

refiriendo que se debe buscar la institución en la que su hijo, sea tratado con respeto, pero

sobretodo que su malla curricular se amolde a las características de su hijo, para que valla a la

par con los demás niños de su edad. Contemporáneamente a la supresión del medicamento, se

descarta el diagnóstico de Autismo por su Neurólogo. Actualmente cursa el 6to. Grado de

primaria, y es la 4ta. Institución educativa a la que asiste, rinde muy bien académicamente, no

ha vuelto a tomar medicación y los síntomas iniciales han disminuido pero el diagnostico se

mantiene, siendo evidente los síntomas de distraibilidad, ecolalia e hiperactividad. Conjunto a

esto, lleva una relación de dependencia con la figura materna madre, y mantiene una relación

problemática con su hermano mayor, debido a incompatibilidad de caracteres.

V. RESULTADOS:

TEST DE LA FIGURA HUMANA DE MACHOVER.

En el dibujo de la figura humana, dentro de los indicadores generales se encontró una pobre

integración del dibujo, lo que es un indicador de inmadurez, poca coordinación e impulsividad.

Así mismo, presenta una asimetría en las extremidades, lo que sugiere una torpeza motriz, y

una escasa coordinación visomotora. Dentro de los indicadores específicos, se encontró

elementos como ojos sin pupilas, lo que indica inmadurez y un déficit de aprendizaje.

Finalmente la presencia de cuello elevado, denota ansias por sobresalir.

VI. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EJE I: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de

atención F90.8.

EJE II: Sin diagnóstico.

EJE III: Sin diagnóstico.

EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Problemas paterno-filiales Z63.8.

Problemas de relación entre hermanos V61.8

EJE V: EEAG 61-70% ACTUAL.


VII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Paciente varón de 12 años que presenta un nivel de inteligencia ubicable en la categoría

normal promedio, denota, un tipo de familia monoparental, en una dinámica familiar

disfuncional. Su crianza jugó un rol importante en la estructura de su problema y en su

mecanismo de afrontamiento; así, las consecuencias de la separación de la figura paterna en el

núcleo familiar, dio origen a un marcado egocentrismo y conductas de apego excesivo por la

figura materna, así mismo, debido a la corta edad que tenía esto permitió el desarrollo de un

complejo de Edipo mal resuelto. Razón, que ha permitido que el niño inconscientemente

busque de manera desadaptativa, el amor que considera insuficiente y necesario para su

supervivencia. Factor que se ha agravado debido a la presencia de rivalidad entre hermanos,

consecuencia de que este último ha llamado más la atención de los progenitores y así como,

haber robado los privilegios del primer descendiente. Finalmente, la presión del ambiente y el

estrés generado por la separación, da origen a la activación, de un TDAH, elemento que agravo

las esferas emocionales, mentales y de deficiencia en el aprendizaje.