ACTUALIZACIÓN

Cáncer de pulmón microcítico. Otros tumores

torácicos: mesotelioma, timoma y tumores
germinales mediastínicos
J.L. López Gonzáleza, F. Navarro Expósitoa,*, C. Losadab, C. Castilloc y M. Álvarez-Mon Sotoa
Servicios de aEnfermedades del Sistema Inmune y Oncología, bNeumología y cAnatomía Patológica. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Microcítico Cáncer microcítico de pulmón. Se trata de un tumor característico de personas muy fumadoras, y supo-
- Mesotelioma ne el 15% del total de los cánceres de pulmón. A diferencia del cáncer no microcítico de pulmón. Su tra-
tamiento es fundamentalmente la quimioterapia y la radioterapia concomitantes en estadio limitado, y la
- Timoma quimioterapia en estadios diseminados.
- Germinal
Mesotelioma. Neoplasia infrecuente de mal pronóstico con una supervivencia media de entre 6 y 18 me-
- Mediastino ses. El carcinógeno principal implicado en su desarrollo es el asbesto. Aproximadamente el 20% de los
pacientes serán candidatos a cirugía con resección macroscópica completa (R0) o parcial (R1). Para
los no candidatos a cirugía la mejor opción es la quimioterapia paliativa o con intención neoadyuvante.
Timoma. Se trata de un tumor infrecuente que se origina en el timo. El tratamiento de elección es quirúr-
gico, con resección en bloque de la tumoración, y posteriormente radioterapia posoperatoria en casos
seleccionados. Para tumores irresecables la radioterapia puede ser de utilidad en algunos casos, y en
otros la quimioterapia con intención paliativa.
Tumores germinales mediastínicos. Son tumores germinales que aparecen en el mediastino sin que ha-
ya evidencia de neoplasia ovárica o testicular primaria. La estrategia terapéutica difiere enormemente
en función de la histología, siendo suficiente en algunos casos solo la cirugía, mientras que en otros es
imprescindible la quimioterapia.

Keywords: Abstract
- Microcytic Microcytic lung cancer. Other thoracic tumours: mesothelioma, thymoma and
- Mesothelioma mediastinal germ cell tumours
- Thymoma Non-microcytic lung cancer. This tumour is characteristic of heavy smokers, and makes up 15% of the
- Germ cell total lung cancers. Unlike non-microcytic lung cancer. The treatment is essentially combination
chemotherapy and radiotherapy in the limited stage, and chemotherapy in the extensive stage.
- Mediastinum
Mesothelioma. Rare neoplasia with a bad prognosis and an average survival rate of between 6 and
18 months. The main carcinogen implicated in its development is asbestos. Approximately 20% of
patients will be candidates for surgery with macroscopic complete resection (R0) or partial resection
(R1). For non candidates to surgery, the best option is palliative or neoadjuvant chemotherapy.
Thymoma. It is a rare tumour originating in the thymus. Surgery is the first-choice treatment, with en bloc
resection of the tumour, followed by postoperative radiotherapy in selected cases. For unresectable
tumours, radiation therapy can be useful in some cases, and palliative chemotherapy in others.
Mediastinal germ cell tumours. They are germ cell tumours that appear in the mediastinum without
evidence of ovarian or testicular primary neoplasms.Therapeutic strategy differs greatly depending on
the histology, sometimes the surgery being just enough, and others requiring chemotherapy.

*Correspondencia
Correo electrónico: fatimanavarro_md@yahoo.es

Medicine. 2017;12(31):1825-32 1825

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Cáncer de pulmón microcítico
Concepto y clasificación
El cáncer de pulmón microcítico (CPM) es un tumor cuyo
origen parece estar en células neuroendocrinas del epitelio
respiratorio. Aparece habitualmente en personas muy fuma-
doras (el 97% de los casos). Tras la caída en el consumo de
tabaco sucedida en el mundo occidental, su incidencia se ha
estabilizado en los últimos años entorno al 15% del total de
las neoplasias de pulmón en nuestro medio. A diferencia del
cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), tiene una eleva-
da velocidad de crecimiento y produce metástasis de forma
precoz. Es por esto que en su estadificación no se suele em-
plear el sistema TNM (tumor, node, metástasis), sino que para
mayor simplicidad y utilidad clínica se estadifica en enferme-
dad limitada o extendida, como luego veremos.
La clasificación histológica ha sufrido sucesivas revisio-
nes por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
añadiendo en el año 2004 como una nueva variante el carci-
noma neuroendocrino de célula grande. En todos los casos,
las alteraciones genéticas son muy numerosas, destacando las
mutaciones de p53 que ocurren entre el 75-90% de los casos,
la pérdida de heterocigosidad en 9p y 10q (donde se encuen-
tra el gen PTEN), deleción de 3p y activación de la telome-
rasa. Sin embargo, y a diferencia del CPNM, las alteraciones
en p16 o k-ras son poco frecuentes.
Manifestaciones clínicas e historia natural
Habitualmente este tumor se inicia en bronquios centrales,
infiltrando la submucosa y produciendo un estrechamiento
de la vía aérea. Asimismo, la diseminación ganglionar regio-
nal es muy precoz, produciendo masas mediastínicas de gran
tamaño con bastante frecuencia, lo que en ocasiones condi-
ciona un síndrome de vena cava superior por compresión de
la misma. Debido a ello, los síntomas principales con los que
comienza son tos, disnea y hemoptisis. La pérdida de peso y
la astenia intensa son otros de los síntomas más frecuentes en
la evolución de la enfermedad o incluso en el momento del
diagnóstico, destacando además que aproximadamente 3 de
cada 4 pacientes tienen metástasis a distancia de inicio. Los
lugares a los que se disemina habitualmente son el propio
pulmón, hígado, hueso, glándulas adrenales, médula ósea y
sistema nervioso central.
A lo largo del proceso, o incluso en los meses previos al
diagnóstico, no es rara la aparición de síndromes paraneoplá-
sicos, de los que el de secreción inadecuada de hormona an-
tidiurética (SIADH) y el síndrome miasteniforme de Eaton-
Lambert son los más habituales.
Estrategias diagnósticas y factores pronósticos
La estadificación de este tumor se suele clasificar en enfer-
medad limitada o extendida, siguiendo una modificación de
la planteada en los años 50 por el Veterans’ Affairs Lung Study
1826 Medicine. 2017;12(31):1825-32
Group. Esta considera enfermedad limitada1 aquella en la que
el tumor solo afecta a un hemitórax y a los ganglios hiliares
o mediastínicos regionales, de tal manera que se puedan
abarcar en un campo de radioterapia de forma segura. En
caso contrario, se considera como enfermedad extendida, in-
cluyendo la existencia de derrame maligno pleural (fig. 1) o
pericárdico, y las adenopatías supraclaviculares o hiliares
contralaterales. La clasificación TNM según la 7ª edición del
American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2010 reco-
mienda en los pocos casos (aproximadamente un 5%) que se
puedan beneficiar de resección quirúrgica (tabla 1).
Como en toda neoplasia, para llegar al diagnóstico hay
dos pilares fundamentales; por un lado, las pruebas de ima-
gen para conocer su extensión exacta y, por otro, las diversas
técnicas de anatomía patológica que nos indican el tipo con-
creto de neoplasia. Por todo ello, es imprescindible tomar
una muestra histológica o citológica y hacer un adecuado
estudio de extensión por imagen. Para lo primero se necesita
generalmente una broncoscopia que requiere en ocasiones
de punción transbronquial. En los casos en que no se alcanza
el diagnóstico con ella, puede ser precisa una punción-aspi-
ración con aguja fina (PAAF) mediante control de escáner.
De forma más excepcional una mediastinoscopia para tomar
muestras de adenopatías mediastínicas, o la punción de una
lesión metastásica nos llevará al diagnóstico.
Por su parte, las pruebas de imagen suponen al menos la
realización de una tomografía computadorizada (TC) tora-
coabdominal, añadiendo además estudios del sistema nervio-
so central si hay síntomas sospechosos de su afectación. Una
TC craneal puede ser útil incluso en pacientes asintomáticos
con enfermedad localizada en los que se vaya a realizar trata-
miento con intención radical, ya que casi un 10% de ellos
presentarán afectación cerebral oculta.
En los últimos años la tomografía por emisión de posi-
trones (PET) ha tomado valor en la planificación del trata-
miento radioterápico y también en la reestadificación tras
dicho tratamiento, ayudando a distinguir entre fibrosis pos-
radioterapia y tumor viable.
Ocasionalmente este tumor se presenta como un nódulo
pulmonar solitario, en el que una PAAF puede no ser sufi-
Fig. 1. Derrame pleural masivo en paciente con carcinoma microcítico de pul-
món.
 CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO. OTROS TUMORES TORÁCICOS: MESOTELIOMA, TIMOMA
Y TUMORES GERMINALES MEDIASTÍNICOS

TABLA 1 Entre los factores pronósticos más destacables se en-

Resumen de estadificación TNM para el cáncer de pulmón del American cuentra la extensión inicial de la enfermedad, la pérdida de
Joint Committee on Cancer (7ª edición)
peso, continuar con el hábito tabáquico y la situación funcio-
Estadio IA T1a-T1b N0 M0 nal. Aporta también peor pronóstico la lactato deshidrogena-
Estadio IB T2a N0 M0 sa elevada. Respecto a la afectación a distancia, el número de
Estadio IIA T1a,T1b,T2a N1 M0 lugares dañados y la afectación del sistema nervioso central,
T2b N0 M0 hígado o médula ósea suponen supervivencias más cortas. En
Estadio IIB T2b N1 M0 algunas series el sexo femenino parece tener mejor pronós-
T3 N0 M0 tico.
Estadio IIIA T1a,T1b,T2a,T2b N2 M0
T3 N1,N2 M0
T4 N0,N1 M0 Tratamiento
Estadio IIIB T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0 De forma muy resumida se puede decir que la secuencia de
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a o M1b tratamiento elegida depende de la extensión de la enferme-
Tumor primario (T)
dad. Así, para los escasos pacientes (en torno a un 5%) en los
T1 Tumor ≤ 3 cm rodeado por pulmón o pleura visceral, sin invasión
más allá del bronquio lobar que se presenta sin afectación ganglionar regional ni a dis-
T1a Tumor ≤ 2 tancia, la resección quirúrgica seguida de 4 ciclos de quimio-
terapia adyuvante basada en platino es el tratamiento de elec-
T1b Tumor > 2 cm y ≤ 3 cm
ción. Si los bordes de resección están afectados, también se
T2 Tumor > 3 cm y ≤ 7 cm, o tumor que
recomienda radioterapia torácica poscirugía.
Afecta a bronquio principal, a ≥ 2 cm de la carina
En los enfermos con enfermedad limitada la quimiorra-
Invade pleura visceral
Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se
dioterapia concomitante es la opción mejor, seguida de irra-
extiende hacia el hilio pero no afecta al pulmón completo diación craneal profiláctica en los pacientes que han respon-
T2a Tumor > 3 cm e ≤ 5 cm dido. En la enfermedad diseminada es la quimioterapia el
T2b Tumor > 5 cm e ≤ 7 cm tratamiento adecuado como ahora veremos, aunque la radio-
T3 Tumor > 7 cm o terapia puede tener su papel en algunos casos con buena res-
Invade directamente cualquiera de las siguientes puesta, y también para el control de síntomas en pacientes
estructuras: pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura
mediastínica, pericardio parietal, bronquio principal a < 2 cm con afectación ósea o cerebral.
de carina sin infiltrarla
En el caso de presentarse en el momento del diagnóstico
Atelectasia o neumonitis obstructiva completa
con síndrome de vena cava superior, la rapidez de acción de
Nódulos pulmonares en el mismo lóbulo
la quimioterapia en este tumor la aconseja como tratamiento
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade mediastino, corazón,
grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo inicial antes que la radioterapia.
vertebral, carina o nódulos en otro lóbulo ipsilateral Tanto en enfermedad limitada como extendida, no hay
Afectación ganglionar regional (N)
duda del beneficio de la quimioterapia comparada con la me-
N0 No afectación ganglionar regional
jor terapia de soporte. Se consigue tanto prolongar la super-
N1 Metástasis ganglionar ipsilateral, peribronquial, y/o hiliar
ipsilateral/intrapulmonares vivencia como mejorar los síntomas de la enfermedad. Sin
N2 Metástasis en adenopatías mediastínica ipsilateral y/o embargo, desde hace años las tasas de respuesta y la supervi-
subcarinal vencia en esta patología se han estancado. En un estadio li-
N3 Metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales, hilar mitado se logran unas tasas de respuesta global del 80 al 90%
contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, adenopatías
supraclaviculares con quimiorradioterapia2-4, de las que un 50-60% son res-
Metástasis a distancia (M) puestas radiológicas completas. Para enfermedad disemi-
M0 No metástasis a distancia nada, la tasa de respuestas globales con quimioterapia es del
M1 Metástasis a distancia 60 al 80%, y hasta un 20% de ellas son completas. Desafor-
M1a Nódulo tumoral contralateral; afectación pleural o pericárdica tunadamente estas repuestas tienden a ser de corta duración,
M1b Metástasis a distancia extratorácicas y la progresión posterior en la enfermedad diseminada es lo
habitual.
Los agentes citotóxicos más activos en monoterapia fren-
te al CPM son: cisplatino, carboplatino, etopósido, topote-
ciente para diferenciar un tumor carcinoide típico o atípico cán, irinotecán, ciclofosfamida, ifosfamida, doxorrubicina,
de un verdadero carcinoma no microcítico, por lo que en epirrubicina, taxanos y vincristina. El uso de un solo fármaco
estos casos se aconseja la resección quirúrgica de entrada. se ha demostrado inferior a la combinación de dos citostáti-
Desde hace años, la supervivencia media de estos pacien- cos, y de ellas las que incluyen platinos en primera línea son
tes permanece estancada. Según las series, la mediana de su- más eficaces que las que no los contienen, como quedó de-
pervivencia para pacientes con enfermedad limitada es de mostrado en un metaanálisis con aproximadamente 4.000
entre 15 y 20 meses, y para aquellos con enfermedad exten- pacientes. De todas las combinaciones estudiadas, el esque-
dida de entre 8 y 13 meses. Por su parte, la supervivencia a ma con cisplatino-etopósido es el más usado por su eficacia
5 años es aproximadamente del 20% y menor del 5% respec- y perfil de toxicidad. Este esquema se ha demostrado al me-
tivamente. nos igual de eficaz que el triplete clásico de ciclofosfamida,

Medicine. 2017;12(31):1825-32 1827

ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
doxorrubicina y vincristina, pero con una mejor tolerancia,
lo que además lo hace idóneo para su uso con radioterapia
concomitante. Como en otros tumores, el uso conjunto de 3
o más fármacos obtiene una mayor tasa de respuesta, pero
esto no siempre se traduce en un aumento de la superviven-
cia, y sí en una mayor toxicidad, por lo que ha quedado en
desuso.
Se han empleado multitud de otras combinaciones dife-
rentes en un intento de reducir la toxicidad de cisplatino. Así,
por ejemplo, el esquema carboplatino-etopósido5 es uno de
los más empleados para reducir los efectos secundarios atri-
buibles a cisplatino, fundamentalmente a nivel hematológico
y de nefrotoxicidad.
El esquema epirrubicina-cisplatino también ha demos-
trado en un ensayo de fase III una similar tasa de respuesta y
supervivencia que el basado en cisplatino-etopósido, por lo
que podría ser una alternativa válida a este último con la co-
modidad de administrar todo el tratamiento en un solo día.
En otro intento por mejorar la eficacia de los tratamien-
tos actuales se han empleado esquemas de mantenimiento,
secuenciales o alternantes que incluían agentes diferentes.
Ninguno de dichos abordajes ha demostrado mejorar la su-
pervivencia. Respecto a la duración óptima del tratamiento
de primera línea, parece que entre 4 y 6 ciclos es razonable,
tanto en enfermedad limitada como a distancia, y aumentar
el número de ciclos no mejora el resultado. Tampoco se ha
demostrado eficaz el aumento de intensidad de dosis, ya que
a pesar de incrementar las tasas de respuesta no prolonga la
supervivencia.
Los pacientes ancianos con poca comorbilidad y acepta-
ble situación funcional deben ser tratados con los mismos
esquemas y dosis que los pacientes más jóvenes, ya que
la reducción de dosis se acompaña de una disminución en la
supervivencia6,7.
En cuanto al tratamiento de segunda línea, es en general
menos efectivo que el inicial. Sin embargo, si el paciente tie-
ne un estado general aceptable se beneficia en términos de
calidad de vida, incluso aunque no se alcance una respuesta
objetiva.
Si la enfermedad progresa durante el tratamiento de pri-
mera línea, o antes de tres a seis meses de terminado este, se
considera enfermedad refractaria o resistente a platino,
mientras que si es después se considera una recaída sensible.
En el primer caso, se debe emplear un esquema de trata-
miento con fármacos distintos de los empleados en primera
línea, aunque la tasa de respuesta será claramente inferior. En
recaídas tardías puede repetirse el esquema inicial.
Uno de los citostáticos más empleados en segunda línea
es topotecán en monoterapia, debido a la igualdad de eficacia
y a la menor toxicidad que los esquemas de combinación.
Topotecán oral demostró en un ensayo fase III que aumenta
la supervivencia y mejora la calidad de vida respecto al mejor
tratamiento de soporte.
Otros fármacos activos y usados en terceras o sucesivas
líneas son irinotecán, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, gem-
citabina y etopósido oral. Todos ellos se han ensayado, tanto
en monoterapia como en combinación, con resultados en
términos de supervivencia en general pobres. El último fár-
maco citostático que ha demostrado cierta eficacia es amru-
1828 Medicine. 2017;12(31):1825-32
bicina, un derivado de las antraciclinas que esta aprobado en
algunos países con esta indicación.
Radioterapia
Esta modalidad terapéutica tiene cabida tanto en estadio li-
mitado, junto con quimioterapia, como en pacientes con en-
fermedad diseminada que alcanzan una buena respuesta.
Como hemos visto, se trata de un tumor netamente sistémi-
co, a pesar de ello las recaídas locales en pacientes con enfer-
medad limitada tratados solo con quimioterapia son del
80%. Sin embargo, con radioterapia torácica en combina-
ción con quimioterapia se ha demostrado en dos metaanálisis
que reduce la tasa de recaídas locales y aumenta la supervi-
vencia frente a quimioterapia sola, efecto que es más llama-
tivo en pacientes menores de 55 años.
En la mayoría de los centros de nuestro medio se admi-
nistra con un fraccionamiento convencional (una dosis al
día), en fracciones de 1,8 a 2 Greys (Gy) hasta alcanzar 60 Gy.
Sin embargo, algunos autores han empleado hasta 70 Gy con
una toxicidad manejable en pacientes seleccionados. El hi-
perfraccionamiento (dos o tres dosis diarias) parece mejorar
los resultados a costa de una mayor complejidad del trata-
miento. Existe además cierto riesgo de aumento de toxicidad
a expensas de esofagitis, pero esto no ha sido confirmado en
todos los estudios.
La cuestión más interesante respecto a la radioterapia es
el momento de administrarla respecto a la quimioterapia en
enfermedad limitada, de forma concurrente, alternante o se-
cuencial. Actualmente parece claro que la administración de
la radioterapia durante los primeros dos ciclos de quimiote-
rapia basada en platino mejora el resultado, como ha queda-
do demostrado en varios ensayos clínicos aleatorizados; por
tanto, la administración concurrente precoz parece ser la que
más ventaja aporta en términos de supervivencia, aunque es
cierto que es a costa de un aumento de la toxicidad8-10.
Respecto del volumen blanco, la tendencia actual es em-
plear un campo limitado a la enfermedad residual tras la qui-
mioterapia, más los ganglios regionales afectos antes de la
quimioterapia. Esto disminuye sensiblemente la toxicidad sin
comprometer la eficacia. Sin embargo, como dijimos antes,
el esquema temporal óptimo parece ser la quimiorradiotera-
pia concomitante precoz, por lo que la elección del volumen
blanco se haría en función de la situación inicial de la enfer-
medad.
En los pacientes con enfermedad limitada que alcanzan
respuesta completa o parcial mayor, la radioterapia craneal
profiláctica (PCI) disminuye el riesgo de recaída cerebral y
prolonga la supervivencia. Esto se consigue con un nivel de
toxicidad aguda y crónica aceptable. La dosis habitual es
de 30 Gy, aunque dosis menores podrían ser apropiadas para
pacientes con mala situación general.
También es razonable plantear PCI en pacientes con en-
fermedad diseminada que alcanzan una muy buena respuesta
tras el tratamiento quimioterápico inicial o incluso en casos
muy seleccionados, radioterapia torácica de consolidación.
Con el desarrollo de la oncología traslacional, han apare-
cido gran número de fármacos dirigidos específicamente a
dianas de vías de señalización celular que se encuentran alte-
radas en muchas neoplasias. A pesar de ello, los resultados
 CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO. OTROS TUMORES TORÁCICOS: MESOTELIOMA, TIMOMA
hasta la fecha en este tumor no han sido buenos. La inmuno-
terapia con anticuerpos que inhiben la unión del receptor de
los linfocitos T PD1 (program death receptor 1) con su ligando
PDL1 (program death ligand 1) como nivolumab o pembro-
zilumab está en estudio actualmente.
Entre los muchos otros fármacos estudiados con malos
resultados destacan: temsirolimus, varios inhibidores de tiro-
sinquinasa como sunitinib11, talidomida12, bortezomib (inhi-
bidor de la vía de ubiquitina-proteosoma), bevacizumab13
(anticuerpo frente al factor de crecimiento endotelial vascu-
lar), vandetanib14 (agente oral inhibidor de varias tirosinaqui-
nasas), varias vacunas con BCG15 o frente a gangliósidos so-
breexpresados en el tumor como GM1, GM2, GD2 y GD3,
oligonucleótidos antisentido como oblimersen, talidomida y
anticuerpos anti-IGF-1R.
Mesotelioma
Concepto y clasificación
El mesotelioma pleural es una neoplasia infrecuente que sur-
ge de las células mesoteliales de la superficie pleural. Su pro-
nóstico es malo, con una supervivencia media de entre 6 y 18
meses. En los últimos años estos datos no han mejorado
esencialmente, con la excepción del llamado tratamiento
multimodal que consigue prologar levemente la superviven-
cia, pero con mayor toxicidad. Respecto a su distribución,
aproximadamente el 60% de los mesoteliomas pleurales son
derechos y tan solo el 5% bilaterales.
Manifestaciones clínicas e historia natural
La mayoría de los pacientes refieren tos, disnea y dolor torá-
cico como síntomas principales de la enfermedad, pero estos
solo aparecen una vez que hay afectación más o menos exten-
sa de la pared torácica.
Referente a su etiología, cabe destacar que en más del
70% de los casos de mesotelioma pleural se documenta una
exposición previa a asbesto, que es el carcinógeno principal
implicado en su desarrollo. No obstante, en la mayoría de los
casos restantes probablemente haya existido también dicha
exposición, aunque no se pueda documentar por el tiempo
transcurrido. Existen otros factores que se han relacionado
con su desarrollo, como los tratamientos previos con radio-
terapia y algunos virus como el SV-40.
Su incidencia está aumentando en los países en vías de
desarrollo por la pobre regulación en el uso del asbesto. En
nuestro medio, y puesto que desde la exposición al asbesto
hasta el desarrollo del tumor pueden pasar más de 30 años,
se está estabilizando por el mayor control que se inició en los
años ochenta sobre la exposición a dicho carcinógeno.
Estrategias diagnósticas y factores pronósticos
La sospecha radiológica, junto con una historia de exposi-
ción al asbesto suele llevar a la toma de muestras necesaria
Y TUMORES GERMINALES MEDIASTÍNICOS
para el diagnóstico. A este respecto cabe destacar que el es-
tudio anatomopatológico del mesotelioma pleural es compli-
cado, aunque ha mejorado en los últimos años con el desa-
rrollo de nuevas técnicas de inmunohistoquímica. Aun así, en
raras ocasiones se precisa incluso de una microscopía elec-
trónica para ayudar al diagnóstico definitivo16. A este respec-
to, la muestra citológica obtenida de una toracocentesis pue-
de ser suficiente en algunos casos para el diagnóstico. Esto es
así fundamentalmente si se realiza un bloque celular, aunque
no pueda excluirse del todo la existencia de histologías mix-
tas17. En muchos otros casos, es necesaria la toma de una
muestra más amplia en forma de biopsia pleural cerrada o
por toracoscopia.
El sistema de estadificación habitual es el basado en el
TNM de la AJCC18 (tabla 2).
Tratamiento
Aproximadamente el 20% de los pacientes serán candidatos
a cirugía con resección macroscópica completa (R0) o parcial
(R1). Posteriormente, y en pacientes seleccionados, se puede
añadir radioterapia y/o quimioterapia como terapia bi o tri-
TABLA 2
Sistema de estadificación del mesotelioma según el American Joint
Committee on Cancer
Estadio I. El tumor ha invadido la pleura parietal ipsilateral, con o sin la afectación
de la pleura visceral, y no se ha extendido a los ganglios linfáticos u otras partes del
cuerpo (T1, N0, M0)
Estadio IA. El tumor ha invadido la pleura parietal ipsilateral, sin la afectación de
la pleura visceral, y no se ha extendido a los ganglios linfáticos u otras partes
del cuerpo (T1a, N0, M0)
Estadio IB. El tumor ha invadido la pleura parietal ipsilateral, con la afectación de
la pleura visceral, y no se ha extendido a los ganglios linfáticos u otras partes
del cuerpo (T2a, N0, M0)
Estadio II. El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales
e invade el diafragma o el pulmón, y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos
u otras partes del cuerpo (T2, N0, M0)
Estadio III. Cualquiera de las siguientes condiciones
El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales y/o invade
el diafragma o el pulmón. Además se ha diseminado a los ganglios linfáticos
broncopulmonares ipsilaterales y/o a los ganglios linfáticos hiliares
Existe afectación de los ganglios linfáticos subcarinales y/o los ganglios linfáticos
mediastínicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios linfáticos mamarios internos
ipsilaterales y los ganglios linfáticos peridiafragmáticos, pero no hay diseminación
a distancia (T1 o T2, N1 o N2, M0)
Hay afectación de cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos
uno de los siguientes: invasión de la fascia endotorácica, invasión del mediastino,
invasión de los músculos de la pared torácica o pericardio, con o sin metástasis
en los ganglios linfáticos regionales, pero sin diseminación a distancia (T3, N0-2, M0)
Estadio IV. Cualquiera de las siguientes condiciones
El tumor afecta a cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales, con al menos
uno de los siguientes
Invasión de varias zonas de la pared torácica, con o sin la participación de
las costillas
Invasión a través del diafragma a la cavidad abdominal
Invasión de los órganos del mediastino, tales como los grandes vasos
Extensión a la pleura contralateral
Invasión de la columna vertebral
Extensión hacia el pericardio que causa derrame pericárdico, o la invasión
del corazón con o sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales pero
sin diseminación a distancia (T4, cualquier N, M0)
El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos mediastínicos, o los ganglios
linfáticos mamarios internos contralaterales, y/o ganglios supraclaviculares,
pero no a otras partes del cuerpo (cualquier T, N3, M0)
El cáncer puede o no puede haberse diseminado a los ganglios linfáticos, pero
sí se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T, cualquier N, M1)
Medicine. 2017;12(31):1825-32 1829
 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
modal, con mejores resultados pero gran toxicidad. Aunque
no hay grandes ensayos aleatorizados comparándolo con la
cirugía sola, parece que de este modo se alcanzan superviven-
cias más largas en algunos enfermos19-21.
Para los no candidatos a cirugía, la mejor opción es la
quimioterapia paliativa o con intención neoadyuvante22,23.
En primera línea, y en pacientes con buena situación funcio-
nal, la combinación de premetrexed o raltitrexed con cispla-
tino o carboplatino es de elección. En segunda línea y suce-
sivas, los fármacos más activos en monoterapia son
doxorrubicina, epirrubicina, vinblastina, premetrexed, ralti-
trexed, carboplatino y cisplatino, pero se ha demostrado tam-
bién cierta actividad con gemcitabina, mitomicina, ciclofos-
famida e ifosfamida.
De entre los tratamientos novedosos en estudio destacan
los inhibidores de checkpoint inmunológico como pembro-
zilumab, un anticuerpo anti-PD1 que demostró un control
de la enfermedad (respuestas parciales más estabilizaciones)
del 76% en un estudio reciente.
Como medida paliativa, la pleurodesis con bleomicina o
talco puede ser útil en ocasiones como tratamiento del derra-
me pleural asociado.
Timoma
Concepto y clasificación
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en el timo,
ocupando por tanto de forma inicial el mediastino anterior
(fig. 2).
La edad en el momento del diagnóstico más frecuente es
entre los 40 y 60 años, con una incidencia similar en ambos
sexos. No hay grandes factores de riesgo conocidos para su
desarrollo, aunque se ha relacionado con radiaciones ioni-
zantes.
El sistema de clasificación anatomopatológico empleado
habitualmente es el de la OMS, que está basado en la apa-
riencia histológica:
1. Timoma tipo A (timoma medular) 9% de los casos.
2. Timoma tipo AB (timoma mixto) 24%.
Fig. 2. Timoma.
1830 Medicine. 2017;12(31):1825-32
3. Timoma B1 13%.
4. Timoma B2 (timoma cortical) 24%.
5. Timoma B3 (timoma epitelial o timoma escamoso) 15%.
6. Carcinoma tímico 15%.
Los subtipos A y AB se asocian, en general, con un mejor
pronóstico y enfermedad localizada, mientras que el resto
suelen ser localmente avanzados o diseminados en el mo-
mento del diagnóstico.
Otro sistema de clasificación propuesto por Masaoka en
1981 es también muy empleado en algunos países, aunque a
diferencia del de la OMS tiene menos valor en el carcinoma
tímico.
Manifestaciones clínicas e historia natural
El diagnóstico suele ocurrir tras un hallazgo radiológico ca-
sual, por un cuadro paraneoplásico o bien por un estudio de
síntomas de invasión local (dolor, tos, disnea, parálisis fréni-
ca, etc.). Algunos pacientes comienzan con síndrome de vena
cava superior o derrame pleural o pericárdico.
La aparición de cuadros paraneoplásicos de inicio o du-
rante la evolución de la enfermedad es muy frecuente. Des-
tacan la miastenia gravis24 (50%), la hipogammaglobulinemia
y la aplasia pura de eritrocitos. En contraste con el timoma
clásico, la relación entre el carcinoma tímico y las enferme-
dades autoinmunes es poco común. También son habituales
la polimiositis, tiroiditis y el síndrome de Sjögren.
Estrategias diagnósticas y factores pronósticos
El diagnóstico definitivo de timoma y su subtipo histológico
no puede hacerse habitualmente con citología, por lo que
requiere de una biopsia (abierta o bien con aguja gruesa). En
el caso de que la tumoración sea resecable, la propia pieza de
resección quirúrgica llevará al diagnóstico anatomopatoló-
gico.
Como en toda neoplasia, es fundamental un correcto es-
tudio de extensión, en este caso con una TC toracoabdomi-
nal suele ser suficiente25. La PET puede ser de utilidad en
algunos casos con imágenes dudosas por TC e incluso en
ocasiones puede predecir el subtipo histológico26. Esto últi-
mo también se ha descrito en algunos estudios con resonan-
cia magnética27.
Respecto al pronóstico, el factor más importante para la
supervivencia global es el estadio tumoral, seguido por el
subtipo histológico, siendo el carcinoma tímico el de peor
pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento de elección es quirúrgico, con resección en
bloque de la tumoración. Respecto al mejor abordaje en fun-
ción de la extensión del tumor, en los pacientes con estadios
I, II o III debe contemplarse siempre la opción quirúrgica.
Posteriormente a los estadios II y III se les puede ofrecer
radioterapia posoperatoria; no obstante, son pocos los pa-
 CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO. OTROS TUMORES TORÁCICOS: MESOTELIOMA, TIMOMA
cientes adecuados para este abordaje, bien por mal estado
general o por la extensión de la enfermedad28.
Para tumores irresecables, la radioterapia por sí sola con-
sigue el control local de la enfermedad en el 60-90% de los
casos. Además, la quimioterapia con intención neoadyuvante
puede rescatar para la cirugía algunos casos seleccionados29.
Los enfermos no susceptibles de tratamiento con inten-
ción radical se benefician de quimioterapia paliativa. Lo más
frecuente es que se alcance una estabilización o respuesta
parcial, aunque existe también un pequeño porcentaje de res-
puestas completas. Se ha empleado monoterapia o múltiples
esquemas combinando algunos de los siguientes fármacos:
cisplatino, doxorrubicina, paclitaxel, ciclofosfamida, vincris-
tina, ifosfamida y etopósido. De entre las combinaciones más
empleadas destacan dos: cisplatino más etopósido y cisplati-
no, doxorubicina y ciclofosfamida.
Tumores germinales mediastínicos
Concepto y clasificación
Son tumores germinales que aparecen en el mediastino sin
que haya evidencia de neoplasia ovárica o testicular primaria.
Su patogénesis no está bien definida, aunque hay dos hipóte-
sis principales, sin que ninguna de ellas haya podido ser de-
mostrada. La primera postula que derivan de células germi-
nales que no terminaron su migración durante el desarrollo
embrionario. La segunda apunta a una migración posterior
hacia el mediastino de células germinales ya diferenciadas en
las gónadas.
La localización extragonadal más frecuente de los tumo-
res germinales es el mediastino, pero es obligado descartar
un tumor gonadal primario. A pesar de tener escasa inciden-
cia, los tumores germinales extragonadales deben ser tenidos
en cuenta en el diagnóstico diferencial de tumores de origen
desconocido, sobre todo si el paciente es varón y existe ma-
yoritariamente afectación en la línea media.
Ocurren con mayor frecuencia en la tercera década de la
vida y la infancia30, con una gran predominancia en hombres
frente a la incidencia en mujeres.
La etiología es desconocida, aunque determinadas ano-
malías genéticas como el síndrome de Klinefelter XXY au-
menta hasta en 40 veces el riesgo respecto a la población
general31,32.
Histológicamente se clasifican en seminomas (disgermi-
nomas en mujeres) o no seminomas (no disgerminomas),
teratomas maduros y teratomas inmaduros.
Manifestaciones clínicas e historia natural
Los síntomas principales derivan de su localización. Son más
frecuentes en el mediastino anterior que en el posterior, a
diferencia de las metástasis de un tumor germinal testicular.
De mayor a menor frecuencia destacan: dolor torácico, dis-
nea, tos, pérdida de peso, síndrome de vena cava superior y
fiebre.
Y TUMORES GERMINALES MEDIASTÍNICOS
La evolución clínica es muy diversa, ya que el pronóstico
es muy diferente según la histología, teniendo muy buen
pronóstico los teratomas, sobre todo los maduros. A pesar
del peor pronóstico de otras histologías y de los casos metas-
tásicos, existen posibilidades reales de curación y, en cual-
quier caso, las supervivencias pueden ser prolongadas.
Estrategias diagnósticas y factores pronósticos
Para el diagnóstico definitivo es necesaria una muestra de
tejido. En ocasiones es difícil diferenciar un carcinoma muy
indiferenciado de un tumor germinal, y tan solo se puede
asegurar por el patólogo que no sea de extirpe hematológica.
Aparte del estudio anatomopatológico, la clave del diagnós-
tico es la exclusión de un tumor primario gonadal. En el caso
del varón, la exploración física no es suficiente y debe reali-
zarse una ecografía. Dos marcadores tumorales están eleva-
dos en el 85% de los casos, la alfa-fetoproteína y/o la beta
gonadotrofina coriónica humana.
Tratamiento
La estrategia terapéutica difiere enormemente en función de
la histología. Así, por ejemplo, los teratomas suelen ser neo-
plasias localizadas, y con muy bajo poder de metastatizar, por
lo que para su tratamiento es suficiente una resección quirúr-
gica con márgenes libres. No existen recurrencias habitual-
mente en los teratomas maduros si la resección ha sido com-
pleta.
Los teratomas inmaduros en cambio pueden ser muy
agresivos localmente, e incluso producir metástasis a lo largo
de su evolución. Por este motivo, se tratan de forma multi-
modal como el resto de los tumores mediastínicos no semi-
nomatosos. Es decir, el tratamiento óptimo incluye cirugía
agresiva y poliquimioterapia33. De ella son de elección esque-
mas basados en platino. La tasa de respuesta para los esque-
mas de tratamiento que incluyen cisplatino y bleomicina son
superiores al 60%.
Si es posible, en ocasiones la cirugía citorreductora se-
guida de quimioterapia y de resección de masas residuales
obtiene buenos resultados.
Los seminomas puros limitados al tórax tienen en la ra-
dioterapia uno de los tratamientos de elección dada su gran
radiosensibilidad. Sin embargo, en enfermedad localmente
avanzada se suele administrar quimioterapia con intención
neoadyuvante y posteriormente se practica una resección
quirúrgica si queda enfermedad residual.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Medicine. 2017;12(31):1825-32 1831
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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