You are on page 1of 24

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY.

S
PADA KELUARGA TN. A DENGAN KASUS DIABETES MELLITUS
DI JALAN ABABIL GG ELANG RT 03/ RW 04 RANDUGUNTING
KOTA TEGAL

Tanggal pengkajian : Maret 2017

A. DATA KELUARGA
A. Identitas kepala keluarga :
Nama : Tn. A
Usia : 45 th
Jenis kelamin : Laki – laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ababil gg Elang RT/ 03 RW/04 Randu
Gunting kota Tegal
B. Identitas lanjut usia
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
Jenis kelamin : Wanita
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ababil gg Elang RT/ 03 RW/04 Randu
Gunting kota Tegal

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


Ny. S mengatakan sejak 1 minggu yang lalu,badan sering l merasa
keyang,sehingga Ny I cuma makan sedikit dari diit ( ½ porsi ) juga
mengalami penurunan BB dari 65 kg menjadi 53 kg dalam waktu 1
bulan. Di samping itu Ny. I kesemutan pada bagian ekstremitas tapi hal
tersebut hilang sendirinya . TD 140/80 mmHg, Hr 75 – 80 x permenit,
cek GDS medisef 249 gdl
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
Ny. I sudah mengalami sakit diabetes millitus sudah 10 th yang lalu, Ny
I tidak mempunyai alergi, baik alergi obat atau alergi makanan.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Dalam anggota keluarga tersebut salah satu anggota keluarga ada
yang menderita diabetes millitus, yaitu bapak dari Ny I

Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki - laki
: Laki-laki / perempuan meninggal dunia
: Pasien
: Hubungan suami istri
: Hubungan anak
: Tinggal serumah
: Tinggal serumah
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Kardiovaskuler
Ny. I mempunyai riwayat Hipertensi, dia mempunyai hipertensi
sudah lama sudah 5 th dan terkontrol. Pada saat pengkajian TD
140/ 80 mmHg, Hr 75 – 80 x / mnt, nadi kuat, mur-mur ( - ) dan
gallop ( - )
b. Sistem pernafasan
Klien tidak mengalami masalah dalam pernafasan , sesak nafas (-),
batuk (-), whezing (-), ronchi (-) , RR 16 – 20 x / mnt, suara nafas
vesikuler di kedua paru
c. Sistem pencernaan
Klien mengeluh malas makan karena merasa mual dan merasa
keyang,sehingga Ny I cuma makan sedikit dari diit ( ½ porsi ) juga
mengalami penurunan BB dari 65 kg menjadi 53 kg dalam waktu 1
bulan., asupan makan 3x/sehari,klien makan sesuai diit yang sudah
dianjurkan dan minum 6 – 8 gelas / hari, BAB tidak mengalami
gangguan, BAB rutin 1x perhari dengan konsistensi lunak. Pada
palpasi perut supel, perkusi perut normal.
d. Sistem genito urinaria
Tidak ada keluhan dalam sistem urinaria, BAK sering,4 – 6 x
perhari, volume 100 – 150 cc tiap kali BAK. BAK lancar, warna
urine kekuningan dan jernih
e. Sistem penglihatan
Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, kedua mata masih
jelas untuk memandang objek, klien tidak memakai kaca mata,
kondisi mata,konjungtiva tidak ikterik, sklera tidak anemis.
f. Sistem persyarafan
Klien tidak mengalami gangguan dalam sistem persyarafan, tidak
ada kelemahan otot, perestesia pada ekstremitas.
g. Sistem integumen
Kulit tampak bersih, turgor agak kurang, tidak ada luka di kulit,
tektur kulit agak tipis.
h. Sistem pengindraan
Klien tidak mengalami masalah dalam pengindraan, indra klien
masih berfungsi dengan baik.
i. Sistem reproduksi
Klien tidak mengalami masalah dalam alat reproduksi, pada saat ini
klien sudah menopause
j. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada masalah dalam muskuloskeletal,deformitas (-), nyeri
sendi (-), pembengkakan sendi(-),Cuma ada kekakuan kalau habis
bangun tidur, dan hilang setelah mandi.

F. PERUBAHAN FUNGSI TUBUH

NO INTEGUMEN YA TIDAK
1 Lesi/luka 
2 Pruritus 
3 Perubahan pigmentasi 
4 Perubahan tektur 
5 Perubahan nevi 
6 Sering memar 
7 Perubahan rambut 
8 Perubahan kuku 
9 Penonjolan tulang kalus 

NO HEMOPOIETIK YA TIDAK
1 Perdarahan/memar abnormal 
2 Pembengkakan kelenjar limfe 
3 anemia 
4 Riwayat tranfusi darah 
NO PERKEMIHAN YA TIDAK
1 Disuria 
2 Frekuensi 
3 Menetes 
4 Ragu - ragu 
5 Dorongan 
6 Hematuria 
7 poliuria 
8 oligoria 
9 Nokturia 
10 Inkontenensia 
11 Batu 
12 infeksi 

NO MUSKULOSKLELETAL YA TIDAK
1 Nyeri persendian 
2 Kekakuan 
3 Pembengkakan sendi 
4 Deformitas 
5 Spasme 
6 Kelemahan otot 
7 Masalah cara berjalan 
8 Nyeri pinggang 
9 Protesi 

NO SISTEM SYARAF PUSAT YA TIDAK


1 Sakit kepala 
2 Kejang 
3 Sinkop/ serangan jantung 
4 Paralisis 
5 Paresis 
6 Masalah koordinasi 
7 Tremor / spasme 
8 Perestesia 
9 Cedera kepala 
10 Masalah memori 
NO ENDOKRIN YA TIDAK
1 Intoleransi panas 
2 Intoleransi dingin 
3 Goiter 
4 Pigmentasi kulit 
5 Perubahan rambut 
6 Poliphagia 
7 polidipsi 
8 Poliuria 

NO PERNAFASAN YA TIDAK
1 Batuk 
2 Sesak nafas 
3 Hemopty 
4 Sputum 
5 Mengi alergi pernafasan 

NO KARDIOVASKULER YA TIDAK
1 Nyeri dada 
2 Palpitasi 
3 Sesak nafas 
4 Dispnoe the effort 
5 Dispnoe nokturnal 
6 Orthopnoe 
7 Mur-mur 
8 Edema 
9 varises 
10 Parestesia 
11 Perubahan warna kulit 

NO SISTEM GASTROINTESTINAL YA TIDAK


1 Disfagia 
2 Nyeri uluhati 
3 Mual / muntah 
4 Hematemesis 
5 Perubahan nafsu makan 
6 Intoleransi makanan 
7 Ikterus 
8 Diare 
9 Konstipasi 
10 Perdarahan rectum 
11 Hemoroid 

NO KEPALA YA TIDAK
1 Sakit kepala 
2 Riwayat trauma 
3 Pusing 
4 Gatal dikulit 

NO MATA YA TIDAK
1 Perubahan penglihatan 
2 Kacamata 
3 Air mata berlebih 
4 Pruritus 
5 Bengkak 
6 Diplopia 
7 Pandangan kabur 
8 Forophobia 
9 Riwayat infeksi 

NO TELINGA YA TIDAK
1 Perubahan pendengaran 
2 Keluaraan 
3 Tinitus 
4 Vertigo 
5 Sensitifitas pendengaran 
6 Riwayat infeksi 
7 Alat-alat protese

NO MULUT DAN KERONGKONGAN YA TIDAK


1 Sakit tenggorokan 
2 Lesi ulkus 
3 Serak 
4 Perubahan suara 
5 Kesulitan menelan 
6 Perdarahan gusi 
7 caries 

NO LEHER YA TIDAK
1 Kekakuan 
2 Nyeri a 
3 Benjolan massa 
4 Keterbatasan gerak 

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. PSIKOSOSIAL
Kegiatan sehari – hari Ny. I adalah sebagai guru TK,dia seorang
yang mudah bergaul, orangnya supel, ramah dan ceria. Hubungan
antara guru dan siswa didiknya baik, begitu juga hubungan dengan
dengan wali murid juga baik.
Ny. I menyadari sepenuhnya tentang penyakit yang dideritanya, ny.
I tampak menerima serta menjalani hidupnya dengan tenang.
Hubungan dengan keluarga harmonis, NY. I beserta suaminya ikut
dalam club senam DM RSU Islam Harapan Anda yang diadakan
tiap 2 minggu sekali, tiap minggu pertama. Mereka selalu berangkat
bersama dan tampak harmonis.
2. Identifikasi masalah emosional
Dalam lingkungan tempat tinggalnya Ny. I merupakan seorang
yang supel, mudah bergaul dan ramah.hubungan dengan
masyarakat lingkungan rumahnya baik, begitu juga dalam
pekerjaannya Ny. I juga seorang guru yang sabar, ia seorang yang
yang telaten dan tidak pernah marah dengan siswa didiknya.
3. Spiritual
NY. I adalah seorang muslim, dalam kesehariannya ny. I selalu
taat menjalankan sholat lima waktu. Ny.I juga mengikuti pengajian
yang ada di lingkungan tempat tinggalnya. Dalam kesehariaannya
ia selalu berdoa dan selalu ingat kepada Allah.

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


 KATZ indeks
 Modifikasi Barthel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI
BANTUAN
1 Makan 
2 Minum 
3 Perpindahan dari tempat tidur ke kursi 
4 Personal toilet ( cuci muka, menyisir, 
gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 
pakaian, menyeka tubuh,menyiram )
6 Mandi 
7 Jalan dipermukaan datar 
8 Naik turun tangga 
9 Mengenakan pakaian 
10 Kontrol bowel (BAB) 
11 Kontrol blader (BAK) 
12 Olah raga 
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 
I. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
IDENTIVIKASI TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL TENTANG
SHAR PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

BENAR SALAH NO PERTANYAAN


 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia
sekarang ?
 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurang 3 dari 20 tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
9 1

Score total : 9 Salah : 1


Interprestasi hasil : Fungsi intelektual utuh

Keterangan :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL DENGAN
MENGGUNAKAN MMSE ( MINI MENTAL STATUS EXAIN )

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA


KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
 Tahun
 Musim
 Tinggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang


berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa
Tengah
 Kota Tegal
 PSTW Nazaret
 Wisma

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek


(oleh pemeriksaan)
Identik untuk
mengatakan masing-
masing objek
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi ( untuk disebutkan )
 Objek meja
 Objek kursi
 Objek televisi

Minta klien untuk


3 Perhatian dan 5 1 memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 – 5
kali/ tingkat
 93
- 86
- 79
- 72
- 65

Minta klien untuk


4 Mengingat 3 3 mengulang ketiga objek
P No.2 ( registrasi ) tadi,
bila benar I point untuk
masing – masing objek

Tunjukkan pada klien


5 Bahasa 9 9 suatu benda dan
tanyakan namanya pada
klien.
 Misalnya jam
tangan
 Misalnya pensil /
Bolpoint
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
“ tak ada, dan , atau,
tetapi ,” bila benar nilai
ponit
 Pernyataan benar
2 buah, jika :
tetapi minta klien
untuk mengikuti
perintah berikut
yang terdiri dari 3
langkah : “ ambil
kertas ditangan
anda, lipat 2 dan
taruh dilantai.”
 Ambil kertas
ditangan anda
 Lipat 2
 Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien
untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah
nilai / point)

Score total : 26 Salah : 4


Interprestasi hasil : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan :
1. Score > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
2. Score 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Score < 17 : Kerusakan aspek mental berat
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
(Adaptasi dimodifikasi dari Tineti, ME dan Ginter SE , 1998)

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan


 Bangun dari kursi ( dimasukkan dalam analisis )
Hasil : Stabil pada saat berdiri
Nilai : 0
 Duduk ke kursi ( dimasukkan dalam analisis)
Hasil : Duduk ke kursi , duduk di tengah kursi
Nilai : 0
 Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksaan mendorong sternum
perlahan – lahan sebanyak 3 kali )
Hasil : Memegang objek untuk dukungan
Nilai : 1
 Mata tertutup
Nilai : 0
Perputaran leher
Nilai : 0
 Gerakan menggapai sesuatu dukungan
Nilai : 1
 Membungkuk
Hasil : Tidak ada kesulitan
Nilai : 0
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Minta untuk berjalan atau gerakan
Hasil : Jalan sangat baik, tidak ada kesulitan
Nilai : 0
 Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat melangkah )
Hasil : Menggangkat kaki
Nilai : 0
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping dan
depan klien)
Hasil : Tidak menunjukan kelainan
Nilai : 0
 Kesimetrisan langkah
Hasil : Tidak menunjukkan kelainan
Nilai : 0
 Berbalik
Hasil : Berbalik tanpa mengalami kesusahan
Nilai : 0
 Penyimpangan jalur
Hasil : tidak menunjukkan kelainan
Nilai : 0

Interprestasi hasil jumlah 2 = resiko jatuh rendah

(dari Trineti, ME dan Inter, SF halaman 1191,1988 American Medical Association)

Keterangan :

1. Hasil 0 – 5 : Resiko jatuh rendah


2. Hasil 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
3. Hasil 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
J. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Ny. I mengatakan Ketidakmampuan Ketidak
malasmakan dalam memasukan seimbangan
karena merasa ,mencerna,mengabsorsi nutrisi
mual dancepat Makan karena faktor
keyang,sehingga biologis
Ny I cuma makan
sedikit dari diit
( ½ porsi ).

DO: -Ny.I mengalami


penurunan
BB dari65 kg
menjadi 53 kg
dalam waktu 1
bulan.
-Diit habis ½ porsi
-Kulit tipis,turgor
kulit kurang
-GDS 249

2 DS :-Ny. I mengatakan Imsomnia dalam waktu Gangguan


sejak 1Bulan yang yang lama pola tidur
lalu,mengalami
susah tidur
- Ny. I mengatakan
sering terbangun
di malam haridan
setelah itu susah
tidur lagi.
DO : -Ny.I tampak
mengantuk
-Wajah tampak
kusam
-Ny. I tampak
lemah
- TD 140/80 mmHg
Hr 75 – 80 x
permenit

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan nutrisi b.d Ketidakmampuan dalam
memasukan ,mencerna,mengabsorsi makan an karena faktor
biologis
2. Gangguan pola tidur b.d Imsomnia dalam waktu yang lama

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. DX : 1
 NOC : Status nutrisi
Setelah dilakukan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan
NY. I mampu:
 Asupan nutrisi tidak bermasalah,porsi yang disajikan
habis
 Asupan makan dan cairan tidak bermasalah
 Energi tidak bermasalah
 Gula darah dalam keadaan seimbang
 BB ideal
 Turgor kulit baik, kulit lembab
 Gula darah dalam range normal
 NIC : Management
Ketidakteraturan makan ( eating disorder management)
 Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk masalah
pencernaan
 Diskusikan dengan tim dan klien untuk membuat
target BB yang akan dicapai, jika BB klien tidak sesuai
dengan usia dan bebtuk tubuh klien
 Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan asupan
kalori setiap hari supaya mencapai dan
mempertahankan BB sesuai target
 Dorong klien untuk memonitor diri sendiri terhadap
asupan makanan dan pemeliharaan BB
 Gunakan tehnik modifikasi tingkah laku , untuk
meningkatkan BB / meminimalkan BB
 Berikan pujian atas peningkatan BB dan tingkah laku
yang mendukung peningkatan BB
 Timbang BB tiap hari/secara berkala
 Pantau dan lakukan pemeriksaan gula darah secara
berkala
 Anjurkan kepada klien untuk minum obat/ therapi DM
sesuai intruksi dokter

2. DX. 2
 NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan pola tidur klien baik dengan harapan klien
mampu :
 Mengatur jumlah jam tidur
 Tidur secara teratur/ rutin
 Meningkatkan pola tidur
 Tidak ada gangguan dalam tidur
 Meningkatkan kwalitas tidur,klien tampak segar dan
tidak mengantuk
 Vital sign dalam batas normal

 NIC : Peningkatan pola tidur


 Tetapkan pola kegiatan dan tidur klien
 Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur klien
 Jelaskan pentingnya tidur untuk kesehatan (selama
sakit dan stress)
 Bantu klien untuk menghilangkan stimulasi stress
sebelum jam tidur
 Jaga ketenangan ruangan saat klien tidur/beri
lingkungan yang nyaman

M. IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

N TGL/W D TINDAKAN RESPON PR


O KT X KEPERAWATAN WT
1 9-3- 1 -melakukan kolaborasi - pemberian
2017 dengan tim kesehatan therapi untuk
J.17:00 masalah pencernaan mengatasi mual
dan perasaan
keyang saat
makan(terapi
antiemetik)
-mual ( <)
-muntah (-)

J.17:10 -Mendiskusikan -Klien membust


dengan tim dan klien target BB 64 kg
untuk membuat target
BB
J.17:30 -mendiskusikan -Diit DM 1500
dengan ahli gizi untuk kalori/hari
menentukan asupan -Diit habis 2/3
kalori setiap hari porsi
supaya mencapai
dan mempertahankan
BB yang sesuai target

J.17:35 -mendorong klien -Klien termotivasi


untuk memotivasi dan berusaha
dirinya sendiri untuk
terhadap asupan menghabiskan
makanan dengan diit yg disajikan,
memperhatikan BB untuk
meningkatkan BB

J.17:40 -Menggunakan tehnik -Klien makan


modifikasi tingkah sesuai diit yang
laku , untuk diberikan
meningkatkan BB
atau meminimalkan
BB

J.17:40 -Memberikan pujian -Reword (+)


kepad klien atas BB naik 0,5 kg
peningkatan BB dan
tingkah laku yang
mendukung
peningkatan BB

J.17:45 -Menimbang BB -BB 53,5 kg


secara berkala
J.17:50 -memantau dan -Cek GDS refluk
melakukan (+)
pemeriksaan gula Hasil 139 gdl
darah secara berkala

J.17:55 -Menganjurkan kepada -therapi metformin


klien untuk minum 500mg 3x sehari
obat /therapi DM
sesuai intruksi dokter
2 9-3- 2 -Menetapkan pola -klien mengajar di
2017 kegiatan dan tidur TK (+) dari jam
j.17:55 klien 07:00 - 11:00
- istirahat siang
j. 15:00 –17:00
-klien tidur 7-8 jam
Per hari

J.18:00 -Memonitor pola tidur -Klien menyatakan


klien dan jumlah jam mengerti
tidur klien pentingnya
istirahat untuk
J.18:00 -Menjelaskan kepada kesehatannya,
klien tentang dengan istirahat
pentingnya tidur untuk yang cukup
kesehatan diharapkan gula
darah stabil

J.18:00 -Membantu klien untuk -Klien menyatakan


menghilangkan agak rileks
stimulasi stress sebelum tidur dan
sebelum jam tidur selalu berdoa
sebelum tidur

J.18:00 -Menjaga ketenangan -Ruangan rumah


ruangan saat klien tenang ,bising (-)
tidur/memberikan -Klien istirahat (+)
lingkungan yang
nyaman

N. EVALUASI

NO TGL/WKT DX CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN PRWT


1 10 – 3- 1 S : Klien menyatakan rasa mual
2017 berkurang, dan rasa
J.17:00 tidak nyaman di perut (<)
O :Ku, baik kesadaran composmentis,
mual (<),muntah (-), rasa eneg(<),
turgor kulit cukup,
kulit lembab. Diit DM 1500 kal /hari
,habis 2/3
porsi. Obat metformin 500mg
(+),cek GDS 139 gdl, BB 53,5 kg.
A : Ketidakseimbangan nutrisi mulai
Teratasi
2 9-3-2017 2 S :-Klien menyatakan sudah bisa tidur,
j.17:00 tidak
terbangun kalau mau BAK
-Klien menyatakan sudah tidak
mengantuk lagi
-Klien mengerti pentingnya istirahat
untuk kesehatan
O : Klien tidur 7-8 jam sehari,tidur siang
(+), wajah tampak tenang, rileks,
dan tampak segar
TD : 120/80 mmHg, HR 70-80 x
permenit
A : Gangguan pola tidur mulai teratasi
sebagian
P : Intervensi dipertahankan
-Biasakan tidur siang dan rileks
sebelum tidur
-Pertahankan lingkungan yang
tenang dan
nyaman
DAFTAR PUSTAKA

1. Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Militus pada Usia
Lanjut, jilid I Edisi Ketiga . Jakarta : FKUI , 1996
2. Kushariyadi 2010, Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia, Jakarta :
Salemba Medika
3. Luecknocte, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek
Marunani, Jakarta : EGC , 1997
4. Mary Baradevo, Mary Wilfrid dan Yakubus Siswandi 2009, Klien Gangguan
Endokrin : seri Asuhan Keperawatan , Jakarta ; EGC