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PRESENTACIÓN DE CASO
▲ Fabián García*

Vejiga Neurogénica en Pacientes

con Lesiones Medulares
Parte II

Paciente con lesión medular

por traumatismo
Las personas que sufren una lesión medular que resulta incapacitante, experimentarán un cambio radical en sus

vidas, debiendo adaptarse a su nueva situación de la manera más constructiva. El resultado final dependerá en

gran medida de la actitud y esfuerzo conjunto del paciente, de su familia y del equipo profesional multidisciplina-

rio interviniente. El autocuidado será el objetivo de enfermería para promover los medios para una rápida y eficaz

rehabilitación.

RESUMEN ABSTRACT

Los programas de adiestramiento o reeducación vesical son
esenciales para el éxito de las metas de rehabilitación final de
cada persona. Estos programas deben incorporarse al plan
total de asistencia de enfermería, de modo que todos los tur-
nos de personal de enfermería asistan al paciente en una
forma coherente y significativa. Por supuesto, si el paciente
alcanza finalmente el control de la vejiga dependerá de la
causa de la pérdida de su control, del grado de lesión cerebral
y de las infecciones u otras complicaciones que existan. La
intervención de la enfermera en esta cuestión debe individua-
lizarse, ser ingeniosa y rigurosa.
Palabras Clave: Vejiga Neurogénica, Reeducación, Proceso
de Atención de Enfermería.
Training programmes or vesical reeducation are central to
achieving success in the final rehabilitation of an individual.
Such programmes have to be incorporated into a global nur-
sing care plan so that during all nursing shifts, patients obtain
a coherent and meaningful assistance. Whether the patient
manages to achieve bladder control shall depend on reasons
such as the degree of control loss, the severity of the brain
damage as well as on infections or complications that may
occur. The intervention of the nurse in this issue has to be indi-
vidual, clever and rigurous.
Key Words: Neurogenic Bladder, Reeducation, Nursing Care
Process.

· Licenciado en Enfermería. Jefe de Servicio, Unidad de Internación del Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca.
Integrante del Comité de Docencia e Investigación en Enfermería (CO.D.I.E.) del Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca.

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PRESENTACIÓN DE CASO

CASO
El señor A. R. de 36 años de edad, casado, de la loca-
lidad de Loma Hermosa (Partido de 3 de Febrero), ingre-
sa al hospital de Rehabilitación Manuel Rocca el
17/12/2008, con diagnóstico de Lesión Medular In-
completa, nivel lesional L1, presentando como secuela
una paraparesia, producto del traumatismo de raquis
producido por la caída de altura con posterior caída de
un muro sobre el paciente. Dicho episodio ocurrió en el
mes de setiembre de 2008.
Fue intervenido quirúrgicamente el 03/12/2008 y se le
efectuó una laminectomía descompresiva en L1 y fijación
con barras y tornillos en T12 - L2.
Al ingreso en el hospital Rocca, el paciente se encuen-
tra lúcido, ubicado en tiempo y espacio, con leve hipoto-
nía muscular en MMII, contracción visible en dorsi y plan-
tiflexión, sensibilidad conservada hasta L5 y alterada
desde L5 a S3. Presenta incontinencia de esfínter anal, 4. Fortalecer los valores musculares remanentes.
RHA (+), catarsis positiva y vejiga neurogénica. Trae 5. Reeducar la vejiga y el intestino neurogénico.
colocada una sonda vesical permanente, además posee
una úlcera por presión en zona sacra de grado I.
Programa de reeducación de la vejiga neurogénica
En cuanto a su funcionalidad, el paciente rota y se-
El primero y más importante aspecto de un programa
desta con asistencia mínima, buen control de tronco y
de reeducación de la vejiga neurogénica es la valoración
equilibrio corto, semidependiente en las actividades de
médica para determinar la causa de la incontinencia o
la vida diaria.
retención. ¿Es causada por lesión cerebral? ¿Es causa-
Presenta una cicatriz quirúrgica en la región dorsal da por falta de desarrollo del cerebro? ¿Se debe a un
de 15 cm de longitud, en vías de epitelización con pun- defecto congénito? ¿Es producida por una infección?
tos de sutura. ¿Es resultado de la lesión de la médula espinal o de una
Durante el interrogatorio, el paciente se observa enfermedad neuromuscular?
inquieto, preocupado por su nueva situación de salud y La meta final de todo adiestramiento de la vejiga o pro-
por su familia, ya que es único sostén de la misma. Por grama de rehabilitación es capacitar al individuo para
otro lado, expresa su preocupación respecto a la relación controlar la micción sin catéter, si es posible. Esto se
con su mujer en cuanto a su sexualidad. debe a que el uso prolongado de un catéter producirá
El tratamiento médico consiste en la administración de infección y finalmente lesionará el riñón.
heparina 5000 UI S/C cada 12 horas y de una cucharada
La incontinencia debida a la lesión o el deterioro de la
de Picosulfato de Sodio (Agarol®) cada 24 horas, la trans-
médula espinal produce la llamada vejiga neurogénica.
ferencia a silla de ruedas, la curación de úlcera sacra con
El paciente no se da cuenta de la necesidad de orinar y
Alginato de Ca., y el control de diuresis por turno.
no puede iniciar la orientación sin adiestramiento. En
A los 20 días de su ingreso al hospital, se le retiran los aquellos pacientes cuya lesión está situada arriba del
puntos de sutura y comienza con actividades en el gim- segundo, tercero y cuarto segmentos sacros, la vejiga es
nasio. capaz a veces de vaciarse por reflejo, y el adiestramien-
A los 40 días de su ingreso, el paciente se muestra to se encamina a hacer que el reflejo de vaciamiento sea
independiente en las actividades de la vida diaria, des- más eficiente. En los que sufren lesión en el segundo,
carga su peso sobre los MMII y camina en paralelas. Se tercero o cuarto segmentos sacros, hay lesión del arco
realiza cistouretrografía post-miccional (C.U.G.M.). Se reflejo. En este caso, que es el de nuestro paciente, la
diagnostica vejiga arrefléxica, se retira la sonda vesical vejiga está fláccida y el adiestramiento se encamina a
permanente y comienza con reeducación de vejiga neu- crear métodos para vaciar la vejiga de modo de evitar
rogénica y cateterismos cada 6 horas. distensión excesiva y goteo. Probablemente, algunos
Objetivos de rehabilitación para el Sr. A. R.: pacientes no podrán liberarse del catéter. En estas per-
sonas, debe hacerse lo posible por reducir las complica-
1. Realizar cuidados posturales, nutricionales y de la piel.
ciones del uso del catéter. Estás son: una elevada inges-
2. Determinar estabilidad del raquis. tión de líquidos, la asepsia en el cuidado del catéter y la
3. Mantener rangos articulares libres. irrigación de la vejiga.

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PRESENTACIÓN DE CASO
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

‰ Diagnóstico de enfermería: "Alteración de la eliminación vesical relacionada con lesión del centro sacro de la
micción".
Objetivo: "Antes del alta, el paciente será capaz de controlar la micción sin la utilización de un catéter vesical".
Acciones de enfermería:
1. Comenzando con el desayuno, al paciente se le administran 200 ml de líquido cada hora, por espacio de tres horas. El
objetivo es aumentar la cantidad de líquido corporal, de modo que la vejiga acumule aproximadamente 300 ml de orina
en un par de horas.
2. Luego de las tres horas de administrado el líquido, se quita el catéter y se indica al paciente que orine en un inodoro o
un orinal a intervalos regulares. La enfermera debe registrar las cantidades de orina eliminada y dar parte de cualquier
incontinencia entre los intentos de orinar.
3. Se le enseñan al paciente los signos de necesidad inminente de orinar. El paciente puede aprender a reconocer estos
indicios en relación con su cuadro de micción. Inquietud, dolor de cabeza, escalofríos, rubor, transpiración y una vaga
sensación de estar lleno pueden advertir al paciente de que necesita orinar.
4. Se le enseñan al paciente los métodos para estimular la micción. Dichos métodos son: pujar, concentrarse mentalmen-
te, inclinarse hacia delante, golpear la cara interna del muslo o beber agua. Podría estimularse el reflejo de la micción
con ligeros golpecitos a la vejiga con la palma de la mano, tirar del vello púbico o por compresión manual. En el caso
de una vejiga muy fláccida, sólo la compresión manual será eficaz.
5. Se debe controlar la orina residual luego de que el paciente haya orinado. De esta manera sabremos la cantidad de
orina retenida aún en la vejiga. Según su cantidad se continuará o no con los cateterismos. Se recomienda que la orina
residual sea inferior a los 100 ml para una vejiga hiperrefléxica o espástica, e inferior a 50 ml para una vejiga arrefléxi-
ca o fláccida.
6. Hay que observar la distensión excesiva de la vejiga durante estos períodos de prueba. De esta manera se evitará el
reflujo vesicoureteral, que predispone a la infección. Esta complicación puede exhibirse por inquietud, transpiración,
escalofríos, rubor o palidez, marcada elevación de la tensión arterial, extremidades frías, vejiga distendida o intensa
cefalea.
7. Es necesario variar las clases de líquidos que deba ingerir el paciente y encontrar los que son preferidos, para estimu-
lar su ingesta. Se sugiere generalmente que la orina debe mantenerse ácida para reducir la probabilidad de cálculos
en el conducto urinario. Algunos alimentos, como el jugo de cítricos, pueden ayudar a lograr esto.

‰ Diagnóstico de enfermería: "Alteración de la eliminación intestinal relacionada con lesión del centro sacro".
Objetivo: "Antes del alta, el paciente será capaz de controlar a voluntad la evacuación intestinal".
Acciones de enfermería:
1. Utilizar maniobras favorecedoras de la evacuación, como cambios posturales cada 3 horas y masaje abdominal de
derecha a izquierda siguiendo la dirección de los movimientos intestinales. Durante la primera etapa del paciente en el
hospital, en la que el sujeto se encuentra permanentemente en la cama, y debido a su estado general por el que prác-
ticamente no puede colaborar y el cuidado está a cargo de los profesionales, es importante evitar retenciones de heces
procurando que el paciente haga deposición cada 24-48 horas.
2. Administrar una dieta rica en fibra vegetal, aumentando la cantidad de vegetales, fruta o zumos; además de un consu-
mo de líquidos adecuado, se usarán laxantes orales, evacuaciones manuales y enemas, evitando así el endurecimien-
to de las heces.
3. Fijar la hora de la deposición, luego de una de las comidas diarias. Luego de la ingesta de alimentos, aparece el refle-
jo gastrocólico que produce un aumento del movimiento intestinal, favoreciendo la eliminación de las heces.
4. Enseñar al paciente la estimulación digital de la zona perianal o anal. Otra particularidad de estos niveles de lesión es
que pueden tener espasticidad. A veces un espasmo abdominal puede provocar escapes de heces. En otras ocasiones
el esfínter externo no se abre cuando debe y es motivo de estreñimiento; esta última consecuencia se minimiza con la
estimulación digital de la zona perianal o anal.
5. Enseñar al paciente a evitar complicaciones con la estimulación digital. Para que no se produzcan complicaciones es
recomendable seguir una serie de recomendaciones. Después de lavarse las manos y colocarse unos guantes, se
impregnará el dedo índice en lubricante y se introducirá por el ano. A continuación se realizará un movimiento circular
durante algunos minutos, este movimiento se hará de forma suave evitando causar lesiones en la pared intestinal.
6. Brindar comodidad y privacidad al paciente durante la evacuación intestinal. El acto de la defecación debe ser confor-
table, no debe transcurrir con prisas, se tomará todo el tiempo que sea necesario y es importante estar relajado y per-
manecer en privado.
7. Programar con el paciente un horario especial para realizar la evacuación intestinal. Las deposiciones deben realizar-
se siempre a la misma hora, de esta manera el intestino se acostumbrará a trabajar siempre a una hora fija.
8. Llevar al paciente al baño una vez que presente equilibrio de tronco al momento de realizar la evacuación intestinal.
Estar sentado es la posición ideal de defecación, además en esta posición se aprovecha la influencia de la gravedad
para que las heces lleguen al recto. Otra maniobra que mejora la eficacia de la evacuación es la inclinación del tronco
hacia delante y también se favorece realizando un masaje intestinal con movimientos de derecha a izquierda.

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PRESENTACIÓN DE CASO

9. Enseñar al paciente a controlar la consistencia de las heces. Esto es importante, ya que si las heces son duras, dificul-
tan el vaciamiento. Cada individuo deberá adecuar con la alimentación la consistencia más conveniente para él, siem-
pre teniendo en cuenta que si se convierten en demasiado líquidas se facilitarán los escapes. Otros elementos que ayu-
dan en este sentido son los laxantes orales.

‰ Diagnóstico de enfermería: "Alteración de la integridad cutánea relacionada con inmovilidad".

Objetivo: "Al cabo de 30 días el paciente presentará úlcera sacra epitelizada".
Acciones de enfermería:
1. Identificar al paciente como persona con riesgo de desarrollar una úlcera por presión, debido a la pérdida de sensibili-
dad.
2. Reducir los factores concurrentes para disminuir la posibilidad de empeoramiento de la úlcera sacra.
• Incontinencia: En esta fase no debería existir, pero aun así controlar a la persona por si hubiera incontinencia. Mantener
al paciente limpio y seco.
• Inmovilidad: Realizar cambios posturales cada 4 horas y enseñar al paciente y/o a su familia a efectuarlos. Se debe
aumentar la frecuencia de los cambios posturales, si hay zonas enrojecidas que no desaparezcan después de dejar de
ejercer presión sobre ellas. Estimular al paciente para que realice pulsaciones en la silla cada 30 minutos. Alternar o redu-
cir la presión de la piel con colchones antiescaras y almohadas.
• Sensibilidad: Inspeccionar la piel del paciente en cada cambio, ya que no experimentará molestias. Aconsejarle al
paciente la ropa y calzado que debe usar. Será ropa suelta, que no le comprima ninguna zona donde no tenga sensibili-
dad. Los zapatos le deben quedar holgados, para que no le produzcan roces. Recomendarle al paciente que no se sitúe
cerca de fuentes de calor.
3. Vigilar prominencias óseas.
4. Enseñar al paciente y/o familia factores de riesgo.

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PRESENTACIÓN DE CASO
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‰ Diagnóstico de enfermería: "Deterioro de la movilidad física relacionado con la pérdida del control motor".
Objetivo: "Durante su internación, el paciente mostrará medidas que aumenten la movilidad". "El paciente será capaz de
movilizarse en la cama, dentro de sus posibilidades disminuyendo las zonas de presión".
Acciones de enfermería:
1. Fomentar el mayor nivel de movilidad. Proporcionar dispositivos tales como triángulos o barras laterales, para facilitar el
movimiento independiente, siempre que sea posible.
2. Fomentar una óptima circulación mientras se está en cama. Si el paciente no puede moverse, realizarle cambios pos-
turales cada 2 ó 4 horas. Mantener la alineación del cuerpo y posturas anatómicas. Examinar prominencias óseas en
cada cambio postural. Si las áreas enrojecidas no desaparecen transcurridos treinta minutos del cambio postural, hacer
cambios posturales con mayor frecuencia. Dar suaves masajes alrededor de las prominencias óseas. No dar masaje en
las zonas enrojecidas.

‰ Diagnóstico de enfermería: "Ansiedad relacionada con los efectos que la lesión producirá en el estilo de vida
y en el futuro, que se percibe incierto".
Objetivo: "Durante su internación, el paciente compartirá sus sentimientos y temores, y los comentará con sus allegados".
Acciones de enfermería:
1. Dar al paciente oportunidades de compartir sus sentimientos y preocupaciones. Mantener un ambiente tranquilo y rela-
jado, transmitir actitud imparcial y escuchar atentamente. Identificar los sistemas de apoyo del paciente y los mecanis-
mos de afrontamiento, y sugerir alternativas, si es necesario.
2. Explicar las consecuencias de su lesión y las posibles secuelas, así como el tratamiento y el nuevo estilo de vida a
seguir.
3. Intentar que el paciente sea siempre atendido por el mismo personal, para crear un ambiente de confianza donde el
paciente pueda expresar sus temores e inquietudes.
4. Dar a los familiares o allegados oportunidades de expresar sus preocupaciones.
5. Identificar al paciente con riesgo de adaptarse de forma insatisfactoria, buscando las siguientes características: mal
carácter, ineficacia a la hora de resolver problemas, falta de motivación, foco de control externo, falta de sistemas de
apoyo positivos.

‰ Diagnóstico de enfermería: "Alteración de los procesos familiares relacionada con las modificaciones en el rol
y con el futuro incierto".
Objetivo: "Durante su internación, tanto el paciente como la familia deben expresar lo que opinan acerca de la nueva situa-
ción. Identificar los signos de disfunción familiar".
Acciones de enfermería:
1. Facilitar la confianza entre el paciente/familia y el personal sanitario. Un factor fundamental de cara a la adaptación psi-
cológica del paciente es la disposición del personal de enfermería para escuchar las inquietudes del paciente. Hay que
identificar y potenciar las conductas de afrontamiento adaptativo y animar al paciente y a la familia a que se fijen obje-
tivos realistas en función de las redes de apoyo existentes.
2. Analizar cómo perciben la situación. Fomentar la expresión de sentimientos. Esto les proporcionará oportunidades para
aclararlos y para comunicar sus preocupaciones, contribuyendo a la unidad familiar.
3. Determinar si los mecanismos actuales de afrontamiento son eficaces.
4. Implicar a los familiares en el cuidado del paciente.
5. Ayudar a reorganizar los roles en el hogar, establecer prioridades y redistribuir las responsabilidades.
6. Preparar a la familia para los signos de depresión, ansiedad, cólera y dependencia, en el paciente.
7. Animar a la familia a acudir a sus relaciones sociales en busca de un apoyo emocional de otro tipo. Identificar mecanis-
mos ineficaces de afrontamiento como abuso de fármacos, negación, separación, evitación, etc.

‰ Diagnóstico de enfermería: "Alteración de los patrones sexuales relacionada con los efectos fisiológicos, sen-
soriales y psicológicos de la incapacidad sobre la actividad sexual y el concepto de sí mismo".
Objetivo: "Antes del alta el paciente informará de la vuelta a relaciones sexuales satisfactorias".
Acciones de enfermería:
1. Detectar cualquier indicio de que el paciente desea información o quiere hablar sobre los problemas sexuales.
2. Valorar los factores causales o concurrentes.
3. Valorar los patrones sexuales anteriores.
4. Proporcionar un clima de confianza con el paciente y su pareja.
5. Proporcionar información detallada sobre el efecto de la lesión medular en la actividad sexual. Con una información
veraz podemos evitar falsas esperanzas.

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PRESENTACIÓN DE CASO

6. Estimular conversaciones de pareja sobre las inquietudes sexuales. Seguramente ambos tendrán temores y preocu-
paciones sobre estos aspectos.
7. Comentar métodos alternativos de satisfacción sexual, para el paciente y su pareja, teniendo en cuenta las experien-
cias sexuales anteriores.
8. Informarles que muchas veces los pacientes con lesión medular desarrollan hipersensibilidad en las zonas por enci-
ma del nivel de la lesión, como mamas, lóbulos de orejas o cuello, lo que les va a permitir sentir placer sexual.
9. Recomendarles que antes de una relación sexual comprueben el estado de la vejiga y del intestino. De esta manera
se evitarán situaciones desagradables.
10. Enseñarles que la sexualidad es mucho más que el acto sexual.
11. Animar al paciente a hablar con otras personas con la misma lesión para intercambiar información. Proporcionarle
bibliografía adecuada.
12. Remitir al paciente y a su pareja a un especialista.

CONCLUSIÓN
Para que los pacientes reciban el mayor beneficio de un programa de rehabilitación, es imperativo que enfermería conside-
re la rehabilitación como un proceso que comienza cuando un paciente sufre una enfermedad aguda o un traumatismo.
Es necesario comprender, cuando hablamos de rehabilitación, que una enfermedad discapacitante como es la lesión de
médula espinal, no solamente produce secuelas a nivel físico, sino también psicológico. Por eso, es importante tratar al
paciente como un todo, ayudándolo a resolver sus problemas físicos, como así también los relacionados con la percep-
ción de sí mismo, el afecto, la sexualidad y con los aspectos sociales, económicos y laborales.
Las intervenciones de enfermería se centrarán en estimular el progreso del paciente desde los procedimientos simples hasta
los más complejos. Avanzará desde proporcionar mucha asistencia hasta dar la menor posible, y ayudará al paciente a hacer
la adaptación de la vida del hospital a la vida del hogar. Deberá estar constantemente vigilando las numerosas cosas insig-
nificantes que pueden hacer la diferencia entre una vida dependiente y una independiente. Estará consciente de las necesi-
dades futuras, de modo que la vuelta al hogar presente el menor número de obstáculos inesperados.
Para que el profesional sanitario alcance las metas de estas definiciones de rehabilitación, es preciso exponer los princi-
pios de la rehabilitación. El Dr. Paul Ellwood ha expresado efectivamente la confianza realista que guía a la mayoría de
los profesionales de la rehabilitación. Afirma: "La rehabilitación es básicamente un proceso optimista que concede
que, a pesar de la continua y aun catastrófica incapacidad, sea posible una mejor vida para el paciente".

Bibliografía

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6ta. Edición, Vol. 2, Editorial Interamericana S. A., México, 1988.
2. Esclarín de Ruz, A. y De Pinto Ventola, A. Lesión Medular,
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Interamericana, 1ra. Edición en Español, México, 1995.
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5. Perin Stryker, R. Enfermería de Rehabilitación. Editorial In-
teramericana S. A., México, 1974.
6. www.aniorte-nic/trabaj_vejiga-neurog.htm

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