Capítulo 13:

Anemia y su tratamiento en hemodiálisis

Autor:
Dr. Manuel Molina
 Índice

1. Introducción

2. Causas de la anemia

3. Diagnóstico y evaluación de la anemia

4. Objetivos en el tratamiento de la anemia

4.1. Hemoglobina diana
4.2. Parámetros ferrocinéticos diana
4.2.1. Marcadores del metabolismo del hierro
4.2.2. Objetivos

5. Tratamiento de la anemia
5.1. Factores estimuladores de la eritropoyesis
5.1.1. Frecuencia y vía de administración
5.1.2. Dosificación y ajustes
5.1.3. CERA
5.2. Ferroterapia en el paciente en hemodiálisis
5.2.1. Administración de hierro
5.2.2. Déficit absoluto y déficit funcional de hierro
5.2.3. Toxicidad crónica por hierro
5.3. Causas de hiporrespuesta al tratamiento con FEE
5.4. Tratamientos coadyuvantes

6. Conclusiones

7. Bibliografía

Objetivos

La anemia en el paciente en hemodiálisis (HD) es una complicación frecuente y

de gran importancia. El propósito de este capítulo es aportar un enfoque
práctico y rápido, que desde el conocimiento de los objetivos deseados facilite
la aplicación del tratamiento, especialmente en lo referente a factores
estimuladores de la eritropoyesis y a la ferroterapia.

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 1. Introducción

La anemia es una complicación crónica en el paciente en hemodiálisis

extremadamente importante por tres razones fundamentales (1): 1) Por su
frecuencia, ya que más del 90% de los pacientes no tratados con factores
estimulantes de la eritropoyesis (FEE) la padecen en algún momento de la
evolución. 2) Causa efectos deletéreos sobre la morbilidad, mortalidad y
calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis, disminuyendo su
supervivencia, por lo que hoy es considerada como un marcador independiente
de mortalidad cardiovascular. 3) El tratamiento con FEE es muy efectivo, pero
igualmente costoso, lo que lo convierte en un problema económico de primera
magnitud en los sistemas públicos de salud.

En los últimos años, la generalización en el tratamiento con FEE puede haber

transmitido a los nefrólogos, que los datos procedentes de algunos estudios
epidemiológicos (2) con un amplio porcentaje de pacientes alejados de las
recomendaciones internacionales, pertenecen al pasado y no son la realidad.
Sin embargo, según los resultados del estudio ANSWER sobre población
incidente en diálisis, el 58% de los pacientes mantienen cifras de hemoglobina
(Hb) por debajo de 11 g/dl. Los datos no son mejores para una población
prevalente en un estudio multicéntrico español (solamente el 67,9% de los
pacientes con una Hb por encima de 11 g/dl) (3). Por ello, y sus implicaciones
en salud y económicas, se considera que la anemia continúa siendo uno de los
pilares del tratamiento del paciente en hemodiálisis, y, por tanto, una prioridad
asistencial para el nefrólogo.

2. Causas de la anemia

La principal causa de anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

(ERC) es el déficit relativo en la síntesis de eritropoyetina endógena (EPO)
cuando el daño renal alcanza la suficiente magnitud (estadio 4 en la población
general y 3 en los diabéticos). Sin embargo, conviene entender la etiología
como un proceso multifactorial en el que se solapa la disminución en la
producción de hematíes con el acortamiento de la vida media. Algunos de los
principales factores relacionados se exponen en la Tabla 13.1.

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 Tabla 13.1
Causas de la anemia renal

1) Disminución de la eritropoyesis:

• Déficit relativo de EPO.

• Déficit de factores madurativos:

- Hierro.
- Vitaminas B6, B12 y ácido fólico.

• Toxinas urémicas.

2) Acortamiento de la vida media del hematíe:

• Pérdidas sanguíneas:

- Hemorragias (digestiva, cutánea, ocultas, etc.).

- Pérdidas derivadas de la técnica de hemodiálisis.
- Extracciones sanguíneas.

• Tendencia a la hemolisis.

La susceptibilidad a la hemolisis, también multifactorial, es la principal causa

del acortamiento de la vida media del hematíe. En el paciente con insuficiencia
renal, las toxinas urémicas provocan un bloqueo metabólico en el hematíe, que
lo hace más sensible al estrés oxidativo. Esta es la causa fundamental de la
hemolisis. La alteración en el recambio de los fosfolípidos de la membrana, por
el déficit de algunas enzimas relacionadas con el metabolismo de la carnitina,
conlleva cambios en la morfología del hematíe que lo hacen más susceptible a
su lisis.

En el paciente en HD, algunos factores relacionados con la técnica (Tabla 13.2)

y con el paciente (ambiente urémico, hiperparatiroidismo, enfermedades
hematológicas asociadas y fármacos, entre otras) contribuyen decisivamente a
la hemolisis.

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 Tabla 13.2
Algunos aspectos de la hemodiálisis que hay que revisar en el caso de
hemolisis

• Temperatura del - Hipotermia extrema (< 35ºC).

baño - Hipertermia (> 38ºC).

- Bomba mal ajustada.

• Monitor y accesorios - Catéteres en aurícula.
- Acodaduras en el sistema extracorpóreo.

• Desinfección - Desinfectantes y desincrustantes mal aclarados.

- Contaminantes químicos como cloraminas, nitratos,

• Líquido de diálisis
nitritos, cobre y cinc.

• Prescripción de - Dosis inadecuada.

diálisis - Material bioincompatible.

3. Diagnóstico y evaluación de la anemia

3. Diagnóstico y evaluación de la anemia
La primera pregunta que surge es cuál es el momento adecuado para iniciar el
estudio de la anemia en el paciente con ERC. La respuesta no es sencilla ni
unánime, cada vez que los niveles de hemoglobina (Hb) pueden sufrir
variaciones con la edad, el sexo, la altitud del lugar de residencia, la raza y el
hábito de fumar. En la Tabla 13.3 se muestran las recomendaciones de las
guías europeas revisadas (4), que indican el momento del inicio de la
evaluación cuando los niveles de hemoglobina se sitúan por debajo de la
media, menos dos desviaciones estándar respecto a las de la población
normal.

Tabla 13.3
¿Cuándo se debe iniciar el estudio de anemia en el paciente con ERC?

Mujer adulta Hombre adulto Hombre mayor de 70 años

Hb < 11,5 g/dl Hb < 13,5 g/dl Hb < 12,5 g/dl

La segunda pregunta que cabe formularse es qué parámetros clínicos y

analíticos son los adecuados para evaluar al paciente antes de iniciar
tratamiento con FEE. En este sentido tampoco existe unanimidad, por lo que en
el Figura 13.1 se propone el esquema diagnóstico de nuestro hospital, en el
paciente en HD.

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 Figura 13.1
Esquema diagnóstico de la anemia en el paciente en hemodiálisis

4. Objetivos en el tratamiento de la anemia

4.1. Hemoglobina diana

Las principales guías internacionales (4, 5) para el correcto manejo de la

anemia recomiendan para los pacientes con enfermedad renal crónica alcanzar
y mantener una concentración de hemoglobina mayor de 11 g/dl (hematocrito >
33%), independientemente de la edad, el sexo y la raza. Además, esta
concentración debe alcanzarse pronto (antes de los 4 meses de iniciado el
tratamiento), especialmente cuando el tratamiento se instaura con cifras
extremadamente bajas de hemoglobina.

Pero ¿por qué 11 g/dl? La corrección hasta esa concentración de hemoglobina

deja al paciente todavía anémico. ¿Por qué no marcar como objetivo los
mismos valores que en la población normal? Dos aspectos resultan claves para
intentar contestar estas preguntas. El primero se basa en el análisis de
beneficios y riesgos con la total o parcial corrección de la anemia. El segundo
viene marcado por el incremento en el coste del tratamiento, presumiblemente

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 exponencial con respecto a los niveles que manejamos actualmente.

Realmente, la revisión bibliográfica no ofrece muchas ventajas a la

normalización de los niveles de hemoglobina en términos de mortalidad o
riesgo de hospitalización, pero sí alguna más en calidad de vida y en algunos
parámetros relacionados con la morfología y el funcionalismo cardíaco (gasto
cardíaco, masa ventricular izquierda y dilatación) (4). Recientemente, en un
estudio (6) multicéntrico comparativo para la plena corrección frente a la
moderada corrección de la anemia, no se observan diferencias en masa
ventricular o reducción de la hipertrofia, aunque si una mejora en la puntuación
del cuestionario sobre actividad física SF-36. Sin embargo, especialmente en
pacientes con alta comorbilidad (diabetes mellitus y enfermedad cardíaca
severa), mayores niveles de hemoglobina se acompañaron de un aumento en
la mortalidad por fallo cardíaco (7). Por el contrario, en la Tabla 13.4 se
muestran los beneficios de la corrección moderada de la anemia en la
enfermedad renal crónica.

Tabla 13.4
Algunos aspectos en los que se describe una mejoría en el paciente con
ERC tras corregir parcialmente la anemia

• Tolerancia al ejercicio • Gasto cardiaco.

• Rendimiento muscular • Angina pectoris.

• Función cognitiva • Hipertrofia ventricular.

• Función sexual • Miopatía.

• Apetito/nutrición • Insuficiencia cardiaca.

• Sueño/alerta • Depresión.

• Calidad de vida • Riesgo transfusional

• Coagulación • Morbilidad

• Respuesta inmune • Mortalidad

• Crecimiento en niños

En el paciente en hemodiálisis (hay que asegurarse siempre de que la muestra

se extraiga prediálisis), otros dos problemas (ambos cuestionables) deben ser
evaluados antes de fijar un objetivo: la HTA y la posibilidad de trombosis del
acceso vascular, por la alteración de la viscosidad sanguínea (también
discutible) que se presupone al incrementar los niveles de hemoglobina.

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 Lo anteriormente expresado conduce a la individualización de la hemoglobina
diana en cada paciente (Figura 13.2), teniendo en cuenta sexo, edad, raza,
situación clínica, tolerancia a la diálisis, actividad física y factores comórbidos
asociados. En cualquier caso, parece razonable que la concentración de
hemoglobina en el paciente en hemodiálisis no supere los 14 g/dl, para evitar
los efectos de la hemoconcentración postdiálisis.

Figura 13.2
Objetivos de hemoglobina

Recientemente, un estudio de observación (8) sobre una población de más de

58.000 pacientes en hemodiálisis, ha encontrado una menor probabilidad de
supervivencia en el grupo con niveles de Hb en el límite inferior de las
recomendadas (de 11 a 11,5 g/dl) en comparación con el rango
inmediatamente superior (de 11,5 a 12 g/dl). Además, un nivel de hemoglobina
entre 12 y 13 g/dl se asocia con la menor tasa de mortalidad, de cualquier
causa o cardiovascular. Sin embargo, cuando se superan los 13 g/dl, la
posibilidad de supervivencia se iguala al grupo de 11 a 11,5 g/dl. En cualquier
caso, probablemente el hallazgo más importante de este trabajo es la relación
directa entre aumento del nivel de hemoglobina a lo largo del tiempo y la
supervivencia y, a la inversa, disminución de los niveles de hemoglobina y
mortalidad. Si bien el diseño de este estudio hace precisa la interpretación
cautelosa de los resultados, la amplia población evaluada de forma prospectiva

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 y el hecho de utilizar la media de hemoglobina cada 13 semanas le confiere un
prometedor valor que deberá ser evaluado con estudios aleatorios y
prospectivos. Por último, dos son las consecuencias que se derivan de este y
otros estudios, por otra parte coincidentes con la opinión de los autores de este
capítulo:
1) Es inaceptable desde el punto de vista pronóstico y terapéutico una imagen
estática de los niveles de hemoglobina. El objetivo debe ser la monitorización
periódica para conseguir que en la evolución del paciente los niveles de
hemoglobina permanezcan estables entre los márgenes descritos.
2) Probablemente, en el futuro convenga ser más precisos en los intervalos
recomendados. Así, unos niveles de hemoglobina deseados podrían ser fijados
entre 12 y 13 g/dl, lo que por otra parte supondría una menor probabilidad de
acercarse a los extremos de las recomendaciones vigentes (> 11 g/dl y < 14
g/dl). En cualquier caso, siempre será preciso individualizar.

4.2. Parámetros ferrocinéticos diana

4.2.1. Marcadores del metabolismo del hierro

Es bien sabida la relación entre el hierro y la eritropoyesis, al ser aquel un
componente básico de la hemoglobina. Aunque este hierro activo es muy
importante, no lo son menos el depositado en forma de ferritina ni el
transportado unido a transferrina. Este último supone apenas el 4% de la
cantidad total de hierro, pero, sin embargo, es fundamental, ya que además de
regular la absorción intestinal del hierro y su transporte a la médula ósea para
la síntesis de hemoglobina, es el principal estímulo para la producción de
ferritina.

El paciente en HD está en alto riesgo permanente de padecer anemia

ferropénica, provocada por, independientemente de las potenciales
complicaciones hemorrágicas, las continuas pérdidas de sangre (extracciones
sanguíneas y dependientes del circuito extracorpóreo, fundamentalmente), así
como niveles suprafisiológicos de eritropoyesis producidos por el tratamiento
con factores estimuladores. Así pues, para el correcto manejo de la anemia en
estos pacientes, son necesarios grandes depósitos de hierro, así como
suficiente biodisponibilidad del mismo.

En la Tabla 13.5 se muestran algunos de los principales marcadores

ferrocinéticos, agrupados por su utilidad y frecuencia en la práctica clínica.

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 Tabla 13.5
Principales parámetros para determinar la disponibilidad y los depósitos
de hierro

Muy
Poco extendidos
extendidos

- Concentración Hb
reticulocitaria
Gran utilidad • Ferritina - Porcentaje de hematíes
en la clínica • IST hipocromos
- Receptores solubles de
transferrina

Poca utilidad • Índices - Ferritina eritrocitaria

en la clínica corpusculares - Protoporfirina eritrocitaria libre
o • Sideremia - Cinc-protoporfirina eritrocitaria
insuficientemente • Transferrina - Índice de maduración
estudiados •Reticulocitos eritrocitaria

Los índices habituales de ferrocinética (9) ¿qué miden realmente? La ferritina

sérica se utiliza en la práctica clínica para medir los depósitos de hierro,
mientras que el índice de saturación de transferrina (IST) se usa para
determinar la biodisponibilidad. Desgraciadamente, tanto la ferritina como el
IST difieren en su medición entre la población general y la de HD, pues estos
son influidos por la dosis y régimen de administración de factores
estimuladores de la eritropoyesis y hierro intravenoso, así como por la
inflamación y la malnutrición. De esta forma, unos niveles bajos de ferritina son
altamente diagnósticos, pero unos niveles altos pueden ser reflejo tanto de
depósitos adecuados de hierro, como de inadecuados en presencia de
inflamación. Del mismo modo, la transferrina muestra variaciones diurnas entre
el 17% y el 70%.

Algunos otros índices (concentración de hemoglobina reticulocitaria, factor

soluble de la transferrina y porcentaje de hematíes hipocromos) parecen
mostrar una mayor eficacia en la medida de la deficiencia de hierro con
respecto a ferritina y a la IST. Sin embargo, su aplicabilidad en la clínica viene
limitada por diferentes razones. La concentración de hemoglobina eritrocitaria
tiene una menor variabilidad que la ferritina y el IST, pero existe un desacuerdo
en el valor óptimo que proporciona el punto de equilibrio entre sensibilidad y
especificidad. El receptor soluble de la transferrina no se afecta por la
inflamación, pero su medición puede verse afectada por la administración de
FEE. Aunque la determinación del porcentaje de hematíes hipocromos reporta
resultados similares o mejores que la concentración de hemoglobina

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 eritrocitaria, su mayor limitación es la imposibilidad de conservar las muestras
para enviarlas a un laboratorio externo.

4.2.2. Objetivos
Los pacientes en HD precisan del hierro suficiente para mantener o alcanzar
los niveles de hemoglobina recomendados (> 11 g/dl). Para ello, en los
pacientes que precisan FEE se deben conseguir los objetivos diana que
aparecen en la Tabla 13.6 para depósitos y disponibilidad del hierro (4).

Tabla 13.6.
Objetivos en parámetros ferrocinéticos

Objetos adecuados Objetos óptimos

• Ferritina > 100 µ/l • Ferritina 200-500 pg/ml

• IST > 20% • IST 30% a 40%

• Hematíes hipocromos < 10% • Hematíes hipocromos < 2,5%
• Concentración Hb reticulocitaria > 29 • Concentración de Hb reticulocitaria
pg/cel = 35 pg/cel

5. Tratamiento de la anemia en el paciente en hemodiálisis

5.1. Factores estimuladores de la eritropoyesis

Existe una común aceptación a iniciar tratamiento con FEE en el paciente en

hemodiálisis cuando, en dos determinaciones consecutivas separadas por al
menos 2 semanas, los niveles de hemoglobina son menores de 11 g/dl (4, 5).
En algunos casos, cuando la situación clínica lo requiere (mala tolerancia a la
diálisis, angor o enfermedad pulmonar) puede ser necesario instaurar el
tratamiento con niveles mayores.

Actualmente se dispone para su uso, de eritropoyetina recombinante humana

(EPO, alfa y beta) y de darbepoetina (DARBE).

5.1.1. Frecuencia y vía de administración

La Figura 13.3 recoge las recomendaciones de las guías europeas revisadas
(4), en cuanto a frecuencia y vía de administración recomendadas para cada
FEE.

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 Figura 13.3.
Frecuencia y vía de administración de los factores estimuladores de la
eritropoyesis en el paciente en hemodiálisis

En general, la frecuencia y vía de administración dependen del FEE elegido.

Por razones obvias, la vía intravenosa debería ser de elección en el paciente
en hemodiálisis, aunque si el agente utilizado es la EPO, se precisaría de una
dosis hasta un 33% mayor que por vía subcutánea (10, 11).

En cuanto a la frecuencia de administración, la estructura de darbepoetina

(mayor contenido en ácido siálico que la EPO) le confiere una mayor vida
media (hasta tres veces superior) y, por tanto, un mayor tiempo de actividad
biológica, por lo que es posible espaciar la dosis en el tiempo sin que
disminuya su efectividad (12). Con la disminución del número de inyecciones,
se reducen los tiempos de enfermería y la posibilidad de accidentes biológicos.

5.1.2. Dosificación y ajustes

En la fase de corrección de la anemia en el paciente en hemodiálisis, la dosis
inicial recomendada es:

- EPO: 50 UI por kg 3 veces a la semana.

- DARBE: 0,40 µg por kg y semana.

Los niveles de hemoglobina deben monitorizarse cada 2 ó 4 semanas, con el

objetivo de aumentar de 1 a 2 g/dl en 1 mes. La dosis se ajustará en función de
la respuesta y la magnitud de la anemia.

En la fase de mantenimiento, las dosis de FEE suelen ser de un 20% a un 30%

menores que en la de corrección. Los niveles de hemoglobina se controlan con
menos frecuencia (cada 4 u 8 semanas), y las dosis se ajustan en función de
variaciones significativas en la concentración de hemoglobina (de 1 a 1,5 g/dl).

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 En la Figura 13.4 se expresa el protocolo terapéutico de nuestro hospital,
donde el factor estimulante de la eritropoyesis de elección es la darbepoetina,
en función del análisis de la bibliografía y los propios resultados (11, 12, 13). La
vía de elección es la intravenosa, y la frecuencia de administración es semanal
en la fase de corrección, y quincenal en la de mantenimiento.

Figura 13.4.
Tratamiento de la anemia renal con darbepoetina en el paciente en
hemodiálisis

5.1.3. CERA
El activador continuo del receptor de la eritropoyesis (CERA) es un compuesto
polimérico, de larga vida media (hasta 120 horas por vía subcutánea y 90 por
vía intravenosa), actualmente en fase de investigación clínica. Su mayor
potencia eritropoyética en relación a la epoetina, su larga vida media y la
ausencia de efectos tóxicos en su administración, le confieren unas ventajas
potenciales adicionales en el manejo de la anemia renal, especialmente en lo
referente a la extensión de dosis.

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 Los resultados comunicados de un estudio (14) en fase II apuntan hacia la
utilización de CERA 2 veces por mes en la fase de corrección de la anemia.

5.2. Ferroterapia en el paciente en hemodiálisis

5.2.1. Administración de hierro

Tal como se ha mencionado, los pacientes con ERC en HD precisan de
depósitos adecuados de hierro y una buena biodisponibilidad de este en el
tratamiento de la anemia renal. Para ello, es preciso suplementar de forma
exógena la dieta del paciente, tanto para cubrir las necesidades normales como
para compensar el exceso de pérdidas (alrededor de 1,5 g/año).

El tratamiento con hierro oral, además de poco efectivo, suele ser mal tolerado
a altas dosis, por lo que hoy es práctica habitual la administración de hierro por
vía intravenosa. Las presentaciones farmacológicas se muestran en la Tabla
13.7.

Tabla 13.7.
Preparaciones farmacológicas para la administración parenteral del hierro

Administración
Presentación Tolerancia Inconvenientes
intravenosa

• Hierro - Reacciones alérgicas

- No -/+
dextrano frecuentes

- 62,5 mg de hierro
- Sobresaturación de
• Hierro elemento en la
++ transferrina si se administra
gluconato última hora de HD,
rápidamente
diluido en 100 cc

- 100 mg de hierro
elemento en los
• Hierro
últimos 30 minutos +++ - Mayor coste
sacarosa
de HD, diluido en
50 cc

5.2.2. Déficit absoluto y déficit funcional de hierro

El déficit absoluto de hierro es fácil de identificar teniendo en cuenta lo
mencionado con anterioridad en el apartado de objetivos. Así, tanto la ferritina
como el IST estarán bajos, mientras que el porcentaje de hematíes hipocromos
se elevará. En el déficit funcional, los depósitos de hierro (y por tanto la
ferritina) serán normales o altos, mientras que los parámetros de disponibilidad
(especialmente el IST) estarán anormalmente bajos.

Se hace necesario establecer una pauta de administración de hierro

intravenoso en el paciente en hemodiálisis, que de alguna forma proporcione

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 equilibrio y seguridad para evitar situaciones carenciales, pero también la
toxicidad del tratamiento excesivo. En una revisión reciente (9) los autores
proponen cuatro premisas básicas para la prescripción adecuada de hierro:
1) Examinar la respuesta eritropoyética continua del paciente para determinar
las necesidades de hierro. La administración de hierro está indicada para
mejorar la eritropoyesis, no para alcanzar unas determinadas cifras de ferritina
o IST.
2) Considerar la posible influencia de la inflamación en los resultados de
laboratorio, especialmente con cifras elevadas de ferritina. La monitorización de
la proteína C reactiva se hace necesaria por este y otros motivos.
3) Tomar decisiones en función de los análisis seriados, y no basadas en una
sola determinación.
4) Sopesar la importancia de tener cifras de ferritina temporalmente elevadas,
frente al riesgo de deficiencia de hierro.

Pese a la dificultad de interpretación de sus resultados, la ferritina y el IST son

los más utilizados en la práctica clínica. Besarab (15) propone una pauta de
administración basada inicialmente en los valores de IST y, de forma
secundaria, en los de ferritina. En la Figura 13.5 se recoge una propuesta
adaptada de esta pauta, basada en la administración de hierro sacarosa.

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 Figura 13.5.
Pauta de administración de hierro intravenoso en el paciente en
hemodiálisis

5.2.3. Toxicidad crónica por hierro

La sobrecarga crónica de hierro ha sido relacionada por algunos autores con
una mayor tendencia a las infecciones, cirrosis hepática, fibrosis pancreática,
cáncer, infarto de miocardio, déficit inmunitario y generación de radicales libres.
Es de destacar que estos hallazgos han sido comunicados en algunos trabajos,
pero no en otros, además de la posible influencia de la propia hemodiálisis en
algunas de las complicaciones mencionadas. En cualquier caso, parece
prudente mantener los niveles de ferritina en los límites descritos para evitar
complicaciones asociadas.

5.3. Causas de hiporrespuesta al tratamiento con FEE

La resistencia al tratamiento se debe considerar cuando no se consigue

alcanzar la Hb diana con altas dosis de FEE (> 300 UI/kg/semana de EPO o >

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 1,5 µg/kg/semana de darbepoetina). Las principales causas se muestran en la
Tabla 13.8 (16).

Tabla 13.8.
Principales causas de respuesta inadecuada al tratamiento con FEE

- Absoluto
• Déficit de hierro
- Funcional

- Digestivas
• Pérdidas sanguíneas o
- Dependientes del acceso vascular
hemolisis
- Dependientes de la técnica de HD

• Enfermedades del - Hiperparatiroidismo grave

metabolismo óseo - Intoxicación alumínica

- Inflamación
• Enfermedades
- Infección
intercurrentes
- Neoplasia

- Vitamina B6
• Malnutrición y deficiencias
- Vitamina B12
vitamínicas
- Ácido fólico

- Síndrome mielodisplásico
• Causas hematológicas
- Mieloma múltiple

- Bioincompatibilidad
• Causas relacionadas con la
- Dosis inadecuada de diálisis
diálisis
- Estrés oxidativo

- Teofilinas
• Fármacos
- IECA o ARAII

La causa más frecuente de pobre respuesta a los FEE es el déficit de hierro,

seguida por otros procesos y complicaciones crónicas relativamente frecuentes
en el paciente en hemodiálisis, y cuya revisión exhaustiva excede el propósito
de este capítulo. Sin embargo, dos aspectos parecen de especial interés. El
primero, la necesidad de alcanzar una dosis adecuada de diálisis (Kt/V > 1,2).
El segundo, la prescripción biocompatible no solo de la membrana de diálisis,
sino de agua ultrapura. La disminución de la contaminación bacteriológica del
líquido dializante mejora los parámetros inflamatorios y la respuesta al agente
eritropoyético en el tratamiento de la anemia. En la serie (17), el cambio de un
líquido dializante convencional a otro fabricado con agua ultrapura redujo las
necesidades de darbepoetina un 34% en 1 año, manteniendo los niveles de
hemoglobina (Figura 13.6), acompañado de una disminución significativa en la
PCR (Figura 13.7).

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 Figura 13.6.
Efecto del líquido dializante ultrapuro sobre los niveles de hemoglobina y
la dosis de darbepoetina en una población en hemodiálisis

Figura 13.7.
Líquido de diálisis ultrapuro, recuento de endotoxinas y proteína C-
reactiva

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 5.4. Tratamientos coadyuvantes de la anemia en el paciente en
hemodiálisis

Algunos tratamientos farmacológicos se han reportado como adyuvantes de los

FEE en el tratamiento de la anemia en el paciente en hemodiálisis, tal como se
muestra en la Tabla 13.9 (18).

Tabla 13.9.
Tratamiento coadyuvante de la anemia en el paciente en hemodiálisis

Mecanismo Efectos
Fármaco Indicación Dosificación
de acción secundarios

- - Estabiliza la
-1g
Hiporrespuesta membrana
intravenoso
a FEE del hematíe - No
• L-carnitina postdiálisis
- Malnutrición - ¿Reduce el conocidos
de 3 a 6
- Altas dosis de estrés
meses
diálisis oxidativo?

-
- Baja los
• Ácido Hiporrespuesta - 10 mg/día - No
niveles de
fólico a FEE con v.o. conocidos
homocisteína
VCM altos

- Enfermedad
- Varones > 55 - Decanoato
- Mejora la hepática
años de
sensibilidad - Cáncer de
- Anemia nandrolona
• de los próstata
resistente a 200 mg im.a
Andrógenos precursores - Priapismo
FEE la semana
eritroides a - Virilización.
- Malnutrición durante 6
epoetina - Hirsutismo.
en DPCA meses
- Acné

- Déficit de - 1.200 UI
vitamina E - Reduce el v.o. 6 horas
- No
• Vitamina E -Administración estrés antes de la
conocidos
de hierro oxidativo sesión de
intravenoso diálisis

- - Reduce el
- 300 mg
Hiporrespuesta estrés
intravenosos - Oxalosis.
a FEE oxidativo.
• Vitamina C postdiálisis -
- Déficit - Moviliza los
durante 12 Hiperuricemia
funcional de depósitos de
sesiones
hierro hierro

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 Tanto el tratamiento con andrógenos como con ácido fólico, han caído en
desuso, el primero por sus efectos secundarios y el segundo por tener una
efectividad dudosa. Sin embargo, tanto el tratamiento con vitamina E como con
vitamina C, solas o en combinación, reducen significativamente el estrés
oxidativo, especialmente en pacientes que reciben altas dosis de hierro
intravenoso.

El tratamiento con vitamina C intravenosa a altas dosis reduce además la

resistencia al tratamiento con FEE en pacientes con niveles de ferritina
anormalmente altos, y mejora la biodisponibilidad del hierro (19). El aumento
del índice de saturación de transferrina, junto a la disminución de la ferritina
sérica, acompaña a un aumento significativo en las cifras de hemoglobina.

El tratamiento con L-carnitina puede mejorar la estabilidad de la membrana del

hematíe y reducir la susceptibilidad a la hemolisis. Aunque su uso
indiscriminado no está justificado en el paciente en hemodiálisis (20), puede
mejorar la respuesta de los FEE en pacientes desnutridos, especialmente
cuando se les prescriben altas dosis de diálisis.

6. Conclusiones

Pese a los avances de las últimas décadas en el tratamiento de la anemia del

paciente con enfermedad renal crónica, especialmente con la disponibilidad de
los agentes estimuladores de la eritropoyesis, un elevado porcentaje de los
pacientes incidentes y prevalentes en hemodiálisis permanecen con niveles de
hemoglobina por debajo de 11 g/dl. Esto puede condicionar un aumento en la
morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes, así como mermar su calidad de
vida.

Además, es necesario un uso juicioso del arsenal terapéutico por sus

implicaciones económicas en los sistemas de salud, y dirigir nuestros esfuerzos
a mejorar la respuesta al tratamiento.

Por último, queda por determinar cuál es el nivel óptimo de corrección de la

anemia, para lo que se necesitan estudios prospectivos aleatorios.

7. Bibliografía

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