CONFERENCIA

El cerebro del niño: desarrollo normal (no alterado)

y alterado por daño perinatal
Miguel Marín-Padilla

Resumen. Analizamos algunos aspectos morfológicos y funcionales del desarrollo normal y alterado (por daño perinatal) Profesor emérito de Anatomía
Patológica y Pediatría. The Geisel
del cerebro del niño. Tanto el desarrollo normal como el alterado son procesos evolutivos que de manera progresiva in-
School of Medicine at Dartmouth.
terconectan sus distintas regiones. Se analiza en detalle la evolución neuropatológica de hemorragias subpiales y periven- Hanover, New Hampshire, Estados
triculares y la del infarto de la sustancia blanca. Cualquier tipo de daño cerebral causa una lesión local con posibles reper- Unidos.

cusiones a distancia. Todos los componentes (neuronas, fibras, capilares sanguíneos y neuroglía) de la región afectada Correspondencia:
sufren alteraciones. Los destruidos quedan eliminados por el proceso inflamatorio y los que sobreviven se transforman. Prof. Miguel Marín Padilla.
The Geisel School of Medicine at
Las neuronas piramidales con dendritas apicales amputadas se transforman en células estrelladas, las terminales axóni- Dartmouth. 5 The Courtyard. NH
cas y de la glía radial se regeneran y la región afectada se reinerva y revasculariza con morfología y función alteradas 03755 Hanover (Estados Unidos).
(corticogénesis local alterada). El sistema microvascular específico de la sustancia gris protege sus neuronas del infarto de E-mail:
la sustancia blanca. Pese a sobrevivir, la sustancia gris queda desconectada de las fibras aferentes y eferentes amputadas miguel.marin-padilla@
por el infarto con una morfología y posible función alteradas (corticogénesis local alterada). Cualquier lesión local puede dartmouth.edu

modificar el desarrollo morfológico y funcional de regiones distantes interconectadas funcionalmente con ella (corticogé- Declaración de intereses:
nesis distante alterada). Proponemos que cualquier lesión cerebral local puede alterar la morfología y función de las re- El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de interés en relación
giones interconectadas de manera morfológica y funcional con ella para acabar afectando al desarrollo neurológico y con este artículo.
psicológico del niño. Estos cambios pueden marchar a través de distintas regiones del cerebro (auras epilépticas) y, si
Aceptado tras revisión externa:
acabaran alcanzando la región motora, resolverse en la tormenta motora que caracteriza la epilepsia. 18.06.13.
Palabras clave. Alteraciones a distancia. Daño local. Desarrollo neurológico y psicológico. Epilepsia.
Cómo citar este artículo:
Marín-Padilla M. El cerebro del niño:
desarrollo normal (no alterado)
y alterado por daño perinatal.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-15.
Es más importante conocer el cerebro después del nacimiento y sus componentes (los no
que tiene una enfermedad que la alterados y los alterados) continuarán estableciendo © 2013 Revista de Neurología
enfermedad que tiene el cerebro. contactos funcionales con las regiones próximas y
M. Marín-Padilla distantes que irán transformando su organización
estructural y funcional. Cualquier daño cerebral alte-
Introducción ra el cerebro donde se da (corticogénesis local altera-
da) y puede influir en la evolución de regiones próxi-
La evolución del cerebro del niño es progresiva, en- mas y distantes del cerebro con las que mantienen
vuelve a todos sus componentes y sucede desde la interrelaciones funcionales (corticogénesis remota
semana 6 hasta la 40 del embarazo. Durante este alterada). Ambos tipos de alteraciones, locales y dis-
tiempo, una variedad de procesos interrelacionados tantes, pueden acabar contribuyendo en la patogé-
ocurren en la evolución de sus componentes neuro- nesis de trastornos neurológicos y psicológicos, in-
nales, microvasculares, fibrilares y gliales, y en la for- cluyendo la epilepsia, de los niños afectados [6].
mación de distintos de sus estratos (capas) y regiones Los cambios evolutivos ocurren durante el desa-
[1,2]. El conocimiento de estos procesos y el tiempo rrollo prenatal del cerebro del niño (normal o alte-
en el que han evolucionado son importantes en sí rado) y coinciden con las diferentes etapas de creci-
mismos, y también lo son a la hora de interpretar las miento del embrión. Determinar cuándo y a qué
alteraciones del daño cerebral perinatal y su posible edad se dan estos procesos evolutivos es fundamen-
relación con secuelas neurológicas y psicológicas. El tal e implica el desarrollo de funciones importantes
daño cerebral perinatal es también un proceso evo- del niño tanto normal como anormal (alterado). La
lutivo que envuelve los componentes neuronales, fi- actividad cerebral del niño puede estar alterada si
brilares, microvasculares y gliales que sobrevivieron sobrevive a un daño cerebral perinatal [3-8].
a la lesión original [3-5]. Tanto el cerebro normal (no En estudios sobre la epilepsia, se ha dado mayor
alterado) como el alterado seguirán evolucionando énfasis a los aspectos clínicos [7,8] que a los neuro-

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M. Marín-Padilla
patológicos [9-12] y, aún menos, a los evolutivos
[3-6]. En este trabajo, tratamos de hacer un estudio
comparativo entre la corticogénesis no alterada
(normal) del cerebro del niño y la alterada por daño
cerebral perinatal. Soy de la opinión de que es más
importante conocer el cerebro que tiene una enfer-
medad que la enfermedad que tiene el cerebro.
El artículo representa un resumen (incompleto)
de las dos conferencias que presento en el Congre-
so Conjunto de las Sociedades Española e Ibero-
americana de Neurología Pediátrica (Valencia, sep-
tiembre de 2013).
Metodología
Como director (1962-1999) del Servicio de Anato-
mía Patológica Pediátrica del Dartmouth-Hitch-
cock Medical Center (Hanover, Estados Unidos), he
tenido acceso directo a cerebros de niños que mo-
rían por prematuridad o por diferentes problemas
clínicos y a los que se les realizó autopsia y estudios
post mortem. En este material, había cerebros no al-
terados de niños que murieron por causas que no
les afectaron y cerebros alterados por una variedad
de daños perinatales [3-5].
En el estudio de estos cerebros (no alterados y
alterados), se ha usado de preferencia el método rá-
pido de Golgi. Cortamos de manera manual piezas
fijadas en solución de ácido ósmico y dicromato po-
tásico y teñidas en una solución de nitrato de plata
(cortes de unos 150 µm de grosor), montadas en la-
minillas de cristal y cubiertas con resina Damar.
Además, estudiamos piezas de cerebros no alte-
rados y alterados fijadas en formalina o en solución
de Bouin y teñidas con una variedad de técnicas
neurohistológicas, por ejemplo, H&E (distribución
neuronal), Bodian (distribución axonal) y luxol fast
blue (distribución mielínica), y de algunas inmuno-
histoquímicas, como GFAP (morfología glial), neu-
rofilamento antihumano (neuropilo cortical y neu-
ronal), parvalbúmina (neuronas inhibitorias), MAP2
(morfología dendrítica) y sinaptofisina (contactos
sinápticos y neuronas inhibitorias).
El método rápido de Golgi ha sido fundamental
en la demostración de alteraciones neuropatológi-
cas en neuronas, fibras, vasos sanguíneos y la glía
en lesiones corticales agudas (días), subagudas (se-
manas) y crónicas (años) en los casos que sobrevi-
vieron al daño original.
Observaciones
Los comentarios que presentamos y tratamos en
este artículo son el resultado de años de estudio del
S4
desarrollo prenatal de la región motora del cerebro
de algunos mamíferos, incluyendo el ser humano.
Con una beca de los Estados Unidos vine al Institu-
to Cajal (1967) para estudiar sus viejas preparacio-
nes con el método de Golgi, aprender la técnica y
usarla a mi vuelta a los Estados Unidos. Recono-
ciendo la imposibilidad de estudiar todas las regio-
nes del cerebro humano, decidí por varias razones
estudiar sólo una de ellas, la región motora. Algu-
nos, incluyéndome, pensamos que el cerebro es un
órgano premotor que controla y opera los movi-
mientos del animal en la búsqueda de alimentos y
pareja y en evitar peligros [1,13-15]. Aunque la
esencia de los movimientos, la musculatura y la
anatomía básicas no han variado en la evolución
del mamífero, la actividad motora ha ido aumen-
tando de manera progresiva en complejidad y des-
treza del erizo al ratón, el gato, el mono y el hom-
bre. La actividad motora de cualquier mamífero
responde a sus necesidades y estará plasmada en la
región motora de su cerebro, que la ejecuta [1,16,
17]. Además, los humanos somos capaces de expre-
sar nuestros pensamientos a través de acciones mo-
toras. La palabra hablada, escrita, cantada o mani-
pulada (el lenguaje de los sordomudos) es simple-
mente la expresión motora de los pensamientos. La
columna de aire respiratorio se va progresivamente
maniobrando para producir sonidos a su paso por
la laringe, la faringe, la boca, la lengua y los labios
por la actividad muscular combinada y concomi-
tante de estas regiones. Escribir, pintar, esculpir, to-
car un instrumento musical o practicar un deporte
son también actividades motoras controladas y ma-
niobradas por las neuronas piramidales, con la co-
laboración de otras, de la región motora del cere-
bro. En busca de una posible explicación de cómo
es posible aumentar la destreza motora sin que la
musculatura ni la anatomía hayan cambiado en
esencia, decidimos estudiar el desarrollo, la compo-
sición y la organización estructural de la región
motora del cerebro de embriones y fetos de algunos
mamíferos, como el ratón, el hámster, el gato y el
hombre [17], así como los cerebros alterados por
daño perinatal de algunos niños [3-6,18]. De estos
estudios evolutivos, analizamos y comentamos sólo
algunos aspectos del desarrollo normal y alterado
(patológico) del cerebro del niño.
Desarrollo del cerebro no alterado del niño
El cerebro humano comienza su desarrollo en el
embrión de 6 semanas de edad con la formación de
una organización cortical primordial que, para las 7
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 Conferencia

semanas, está establecida (Fig. 1). Esta corteza pri-

mordial se forma muy rápido (en días) a través de la Figura 1. Montaje de fotos y microfotografías que ilustra varios aspectos del desarrollo del cerebro pri-
mordial en embriones humanos de 43 y 50 días de edad. Cortes de los cerebros (teñidos con hematoxili-
superficie subpial del cerebro, es avascular y común
na y eosina) de ambos embriones cubiertos por el plexo capilar anastomótico de la piamadre (flechas) y
a los todos mamíferos (Figs. 1a, 1b). Está formada que muestran su composición y organización plexiforme subpial. La corteza primordial tiene neuronas
por neuronas y fibras aferentes de origen extracor- (n), algunas horizontales de Cajal-Retzius (C-R), de origen extracortical y avascular. La zona germinal es
tical y por los axones eferentes de sus neuronas. Su hipercelular y el epéndimo tiene algunas células en mitosis. Corte cefálico del embrión de 43 días de
edad que incluye los tres compartimientos (lamelas) de la meninge, el dural (D), el aracnoideo (A) con
formación precede la migración de las neuronas pi- los vasos sanguíneos y el pial con el plexo capilar anastomótico (PCP) que cubre todo el cerebro y de
ramidales, que son distintivas del cerebro del ma- donde se acaban originando todos los vasos perforantes. También se muestran la corteza cerebral pri-
mífero. Aunque esta corteza primordial no está mordial (CC), la zona germinal, el epéndimo y el ventrículo (V). Detalle de la membrana limitante glial
vascularizada, su cercanía al plexo anastomótico externa (D) de un ratón de 12 días de edad (microscopía electrónica) que muestra los pies gliales (unidos
por desmosomas) que la forman, un capilar perforante del plexo pial, con célula rojas, entrando en el
capilar de la piamadre, que cubre todo el cerebro, le cerebro y la lámina basal (flechas) manufacturada por los pies gliales que cubre todo el cerebro y lo deli-
proporciona el oxígeno necesario para su función mita desde el punto de vista anatómico y funcional.
(Figs. 1a, 1b, 1c). Las neuronas, fibras y organización
plexiforme subpial de la corteza primordial del ma-
mífero recuerdan la corteza primitiva de anfibios y
reptiles [18]. Este parecido no es sorprendente, ya
que la anatomía básica, la musculatura del cuerpo y
de las extremidades (aun con paletas y sin dedos), el
rabo y los movimientos ondulantes del embrión de
mamífero joven son similares a los de cualquier otro
vertebrado. Es posible que el embrión del mamífero
haya heredado el diseño motor original de los repti-
les para mover la musculatura y que este bosquejo
esté representado en su corteza primordial. Dentro
de esta corteza primordial, se formará de manera
progresiva la nueva corteza (neocorteza), que dis-
tingue a todos los mamíferos. Durante la posterior
incorporación de las neuronas piramidales, los va-
sos sanguíneos perforantes del plexo pial comienzan
a penetrar en el cerebro (Fig. 1d).
La neurona fundamental de la nueva corteza del
mamífero es la célula piramidal. Este nuevo tipo
neuronal es una innovación del mamífero caracte-
rizada por un desarrollo, morfología y función en-
tre los vertebrados. Las neuronas piramidales son
de origen ependimario (cortical) y se incorporan
progresivamente dentro de la corteza primordial,
de manera que separan sus elementos en los que
quedan por encima y los que quedan por debajo de
ellas. Los elementos que quedan por encima de la
placa piramidal serán los componentes de la capa
primera de la neocorteza del mamífero, y los que
quedaron por debajo serán los componentes de la
subplaca. Las neuronas piramidales son atraídas
por las secreción de Reelin de las células de Cajal-
Retzius y, usando las fibras de la glía radial como ni el lugar (estrato o capa) de su cuerpo (Figs. 2-4).
guías que alcanzan la capa primera, establecen con- Mientras que la anatomía y la musculatura esencial
tactos con sus elementos y quedan ancladas funcio- del mamífero no han cambiado durante su evolu-
nalmente a ella de por vida (Figs. 2-4). ción filogenética, la capacidad y destreza motora
La característica fundamental de esta nueva han ido aumentado a través de edentados, roedo-
neurona es la capacidad de alargar anatómica y fun- res, carnívoros, primates y humanos. Para controlar
cionalmente la dendrita apical e incorporar la in- el aumento en la actividad y destreza motora, los
formación sensorial adicional para mover al animal mamíferos han incorporado a su cerebro este nue-
sin perder ni el anclaje funcional a la capa primera vo tipo de neurona piramidal, que aumenta el ta-

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tas nuevas neuronas emigran y forman de manera

Figura 2. Montaje de fotomicrografías y un dibujo con cámara lúcida (método rápido de Golgi) que ilustra progresiva una placa de neuronas piramidales indi-
la estructura, composición y organización de la corteza cerebral de fetos humanos de 15 semanas de edad.
ferenciadas dentro de la corteza primordial. Para
Dos cortes (a, c) del cerebro (método rápido de Golgi) muestran neuronas piramidales de diferentes tama-
ños ancladas funcionalmente a la capa primera con axones descendentes y los axones horizontales (fle- las semanas 15-16, esta placa está formada, se com-
chas) de las células de Cajal-Retzius. A esta edad, los axones descendentes de muchas piramidales aún no pone sólo de neuronas piramidales indiferenciadas
han alcanzado la sustancia blanca. Montaje de fotomicrografías (d) que ilustra el diferente tamaño de las y mide entre 250 y 300 μm de grosor (Figs. 2a, 2b,
neuronas piramidales que forman la placa piramidal y una vista general del cerebro a esa edad. El tamaño
(longitud de la dendrita apical) de estas neuronas refleja su llegada a la capa primera: las más grandes y
2c, 2d). Todas están ancladas funcionalmente a la
profundas fueron las primera en llegar y las más pequeñas y superficiales, las últimas en alcanzar la capa capa primera, tienen dendritas apicales lisas y sin
primera. A esa edad, algunas de las piramidales más viejas, grandes y profundas comienzan a desarrollar espinas, cuerpos lisos y sin dendritas basales y axo-
dendritas basales (P1, flecha) y algunas, espinas apicales (cabeza de flechas), lo que refleja el comienzo de nes descendentes sin colaterales. Las neuronas pi-
su actividad funcional. Montaje de dibujos con cámara lúcida que ilustra aspectos fundamentales en el
desarrollo del cerebro humano en la semana 15 de embarazo. La capa primera (I) con células de Cajal- ramidales alargan anatómicamente su dendrita api-
Retzius (C-R), la placa piramidal (PCP) con neuronas de distinto tamaño ancladas funcionalmente a ella y cal desde unos 15 μm a las 8 semanas de edad hasta
algunas células indiferenciadas cruzando el estrato piramidal (P1) profundo coincide con el comienzo de su unos 300 μm a las 15 semanas sin perder el anclaje
actividad funcional. Estas células son de origen extracortical y precursoras de las neuronas inhibitorias del
cerebro. La subplaca (SP) tiene numerosas fibras y neuronas piramidales y de Martinotti (m) que, a esa
funcional a la capa primera ni el lugar (estrato) de
edad, comienzan a perder su anclaje funcional original con la capa primera y a retraerse. Algunas fibras su cuerpo. La longitud de la dendrita apical de cada
aferentes (af) y de la glía radial (gf) que alcanza la capa primera están ilustradas. Escala: 100 µm. neurona refleja el tiempo de llegada de la capa pri-
mera. Las más grandes y profundas fueron la pri-
mera en llegar a la capa primera y las más pequeñas
a y superficiales las últimas en incorporarse a la cor-
b
teza (Figs. 2a, 2b, 2c, 2d, 3 y 4).
Desde la semana 15 de embarazo hasta el naci-
miento (y durante el desarrollo posterior), las neu-
ronas piramidales alargaran funcionalmente la den-
drita apical e incorporan de manera progresiva
membrana funcional sináptica (Figs. 2-4). Este tipo
de crecimiento es único y específico de la neurona
piramidal del mamífero, lo que le permite incorpo-
rar información sensorial adicional para operar el
aumento de actividad motora sin cambiar su esen-
cia. De este modo, todas van creciendo, junto con el
grosor de la sustancia gris, hacia arriba (Figs. 2-4).
c d
En el cerebro humano (región motora), durante
las semanas 15 y 16 de embarazo, se producen cam-
bios anatómicos y funcionales fundamentales. Las
dendritas apicales de las neuronas de proyección de
la subplaca y los axones de las células de Martinotti
comienzan a perder los contactos originales con la
capa primera y regresan (Fig. 2d). Algunas de las
neuronas piramidales profundas (las más grandes,
más viejas y las primeras en llegar a la capa primera)
comienzan a desarrollar dendritas basales y algunas
espinas apicales denotan el inicio de su actividad
funcional (Figs. 2b y 2d). Mientras que la actividad
funcional de las neuronas de proyección de la sub-
placa cesa, la de las nuevas neuronas piramidales
motoras comienza (Fig. 2d). Los axones descenden-
tes de las piramidales profundas (más viejas y más
maño y la longitud en relación con la actividad mo- grandes) formarán las nuevas conexiones funciona-
tora de cada especie [1,17]. les (vía piramidal) con los distintos centros subcor-
Como las neuronas piramidales tienen que al- ticales y sustituirán a las de la corteza primordial en
canzar y retener sus contactos con la primera capa, el control de la actividad motora del feto.
todas tendrán que alargar anatómicamente la den- El primer plexo microvascular intrínseco de la
drita apical para permitir la llegada de las siguien- sustancia gris se forma, a esta edad, a través de la
tes. A partir de las semanas 8 y 15 de embarazo, es- capa piramidal profunda y coincide con la actividad

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funcional de sus neuronas. Los primeros astrocitos

protoplasmáticos de la sustancia gris se reconocen Figura 3. Montaje de fotomicrografías (método rápido de Golgi) de cerebros de fetos humanos (de 29,
30, 32 y 33 semanas de edad) y de un recién nacido que ilustra la maduración progresiva, estratificada y
asociados al nuevo plexo capilar [2]. El plexo capilar
ascendente de la región motora. Ejemplos de la región motora del cerebro de estos fetos (a, b, c y d) que
anastomótico se forma entre vasos perforantes con- muestran la maduración de sus distintos estratos piramidales (P1, P2, P3 y P4). La formación de dendri-
tiguos [2]. También se observan, por primera vez, tas basales y de espinas dendríticas ha sido el criterio usado de su maduración. La maduración funcional
neuronas indiferenciadas que cruzan en tangente la del cerebro y su estratificación (formación de capas o estratos) progresa de abajo arriba. Comparación
(e, igual aumento) del tamaño y la función (número de espinas dendríticas apicales) entre la piramidal
zona de las neuronas piramidales profundas y coin- gigante del primer estrato piramidal P1 (capa V en la terminología vigente) de la región motora de un
ciden con el comienzo de su actividad funcional feto de 15 semanas de edad y la de un recién nacido. A las 15 semanas de edad, la piramidal profunda
(Fig. 2d). Estas células, de origen extracortical, son (P1) mide unos 270 µm, tiene dendritas basales cortas y algunas espinas apicales, al nacer la dendrita
las precursoras de las futuras neuronas inhibitorias apical mide unas 1.500 µm y tiene miles de espinas dendríticas. La maduración funcional de esta neuro-
na motora previa al nacimiento es un proceso extraordinario, ascendente y poco reconocido.
del cerebro [1]. A esa edad, las neuronas piramidales
de los estratos superiores permanecen indiferencia-
das y sin capilares sanguíneos ni astrocitos proto-
plasmáticos (Figs. 2a, 2b, 2c y 2d).
La maduración funcional posterior de las pira-
midales de la sustancia gris es un proceso estratifi-
cado y ascendente (Figs. 3 y 4). Las piramidales pro-
fundas y más antiguas establecen el primer (P1) es-
trato piramidal funcional de la corteza motora hu-
mana entre las semanas 15 y 16 de embarazo. Este
primer estrato piramidal está acompañado de sus
sistemas microvascular y glial. Nuevos estratos pi-
ramidales se van estableciendo e incorporando de a
abajo arriba a la corteza cerebral motora (Fig. 3). b
Durante las 20 semanas de embarazo, se añade un
segundo estrato piramidal funcional (P2) con sus
sistemas microvascular y glial. A las 25 semanas de
embarazo, se añade un nuevo estrato funcional (P3)
a los ya existentes; a las 30 semanas, se incorpora
un cuarto estrato funcional (P4); a las 35 semanas
se añade un quinto (P5), y al nacer, un sexto estrato
funcional (P6) (Fig. 3). Durante la maduración fun-
cional ascendente de la sustancia gris, se van incor- c d e
porando neuronas no piramidales, células inhibito-
rias y los sistemas microvasculares y gliales, de aba-
jo arriba, coincidiendo con los diferentes estratos
piramidales funcionales y ascendentes. Estos pro-
cesos van acompañados y posiblemente están con- Es posible que la principal neurona inhibitoria
trolados por la penetración ascendente en la sus- del cerebro sea la célula en cesto [1]. La incorpora-
tancia gris del cerebro de las fibras talámicas y de ción progresiva de estas neuronas, de origen extra-
otras fibras aferentes. cortical, a la corteza cerebral coincide con la madu-
El número de estratos piramidales que se forman ración ascendente de los diferentes estratos pirami-
en la región motora del cerebro del mamífero res- dales de la sustancia gris. Estas neuronas forman
ponde a –y refleja– la actividad motora de cada es- nidos de terminales axosomáticas (inhibitorias) al-
pecie y aumenta durante su evolución filogenética rededor del cuerpo de las neuronas piramidales
[16,17]. Los edentados establecen sólo dos estratos (Fig. 5). Están orientadas en el espacio y distribui-
piramidales básicos en su cerebro, los roedores tres, das dentro de rectángulos funcionales verticales y
los carnívoros cuatro, los primates cinco y los hu- perpendiculares al eje longitudinal de la circunvo-
manos seis [17]. Los seres humanos añaden un sép- lución cortical. Este territorio funcional mide aproxi-
timo estrato piramidal durante el desarrollo del ce- madamente unos 1.000 µm de ancho, 500 µm de
rebro posterior al nacimiento [1]. Este nuevo estra- alto y 50 µm de grosor [1]. Una célula en cesto esta-
to piramidal evoluciona de la placa piramidal origi- blece contactos con numerosas piramidales dentro
nal residual que aún se reconoce en el cerebro mo- de su territorio funcional y cada nido pericelular
tor del recién nacido (Fig. 4). puede estar formado por las terminaciones axóni-

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Figura 4. Montaje de dibujos con cámara lúcida, tomados de prepara-
ciones con el método rápido de Golgi, de la región motora del cerebro
de niños recién nacidos que ilustra su organización estructural (citoar-
quitectónica), las neuronas piramidales y algunas células inhibitorias:
en cesto (b), bipenachadas (d) y en candelabro (c). El tamaño de las
neuronas piramidales oscila entre las pequeñas de los estratos superio-
res y recientes y las grandes de los inferiores y remotos. Todas están
ancladas funcionalmente a la capa primera y a las células de Cajal-
Retzius (C-R). La neurona piramidal es una innovación del mamífero
que se caracteriza por alargar anatómica y funcionalmente la dendrita
apical e incorporar la información sensorial adicional necesaria para
mover al animal, sin perder su esencia: anclaje a la capa primera y lu-
gar o estrato cortical del cuerpo. La corteza motora ha crecido desde
unas 300 µm de grosor (15 semanas de embarazo) hasta cerca de
2.000 µm en el momento del nacimiento del niño. El crecimiento mor-
fológico y funcional del cerebro humano previo al nacimiento y sus
neuronas es sorprendente y poco reconocido. En el dibujo se comparan
las dos nomenclaturas, la vigente a la izquierda y la que proponemos a
la derecha. Escala: 100 µm.
cas de varias neuronas inhibitorias (Fig. 5). El tiem-
po de incorporación de estas neuronas (de largo
recorrido) a los distintos estratos piramidales pue-
de ser importante en la evaluación e interpretación
de los trastornos psicológicos infantiles.
Desarrollo del cerebro alterado del niño
Analizamos la neuropatología evolutiva de sólo tres
tipos fundamentales de lesiones causadas por daño
cerebral perinatal: la hemorragia subpial, la hemo-
S8
rragia periventricular y el infarto de la sustancia
blanca. La neuropatología de estas lesiones y su im-
pacto en el desarrollo del cerebro del niño son las
mejor estudiadas y conocidas [3-5].
La lesión hipoxicoisquémica perinatal (antes,
durante o después del nacimiento) es la principal
causa del desarrollo alterado del cerebro del niño
[3-5]. Las lesiones traumáticas perinatales acarrea-
ran de modo invariable lesiones hipoxicoisquémi-
cas [19]. A fin de cuentas, las anomalías genéticas
del cerebro con repercusiones en el desarrollo de
este órgano tras el nacimiento también están aso-
ciadas con alteraciones morfológicas y funcionales.
La evolución de estas lesiones tras el nacimiento
es, en nuestra opinión, una de las causas principa-
les en la patogénesis de ulteriores trastornos neu-
rológicos y psicológicos de niños afectados por
daño cerebral perinatal [4,5]. La edad del niño, la
localización, la extensión y el tipo de lesión contri-
buirán significativamente a la evolución del cere-
bro posterior al nacimiento y a las secuelas neuro-
lógicas o psicológicas.
El patólogo sólo puede estudiar, reconocer y eva-
luar estas lesiones si el niño muere y se hacen los
pertinentes estudios neuropatológicos post mortem
del cerebro dañado [3-5]. De este modo, y depen-
diendo del intervalo entre daño cerebral y defun-
ción, se han podido reconocer y evaluar el daño ce-
rebral agudo (días), subagudo (semanas) y crónico
(años) (Tabla). En algunos de los casos estudiados,
el daño cerebral crónico ya estaba asociado con epi-
lepsia clínica [5,6].
Hemorragia subpial
Las hemorragias subpiales pueden ser extensas, pe-
queñas e incluso microscópicas (Fig. 6a). Estudiar
la neuropatología de una hemorragia grande es in-
útil, ya que la destrucción del tejido nervioso es ex-
tensa y su causa original está totalmente anulada.
Para apreciar la neuropatología temprana y posible
etiología, es preferible estudiar hemorragias peque-
ñas y recientes, incluyendo las microscópicas, antes
de la destrucción de la región afectada [3].
Fase aguda (días)
Durante esta fase, lo primero que se observa es un
edema subpial que afecta a los pies terminales de la
glía radial y, por consiguiente, a la membrana limi-
tante glial externa del cerebro (Figs. 6a, 6b y 6c). Si
el edema subpial persiste, habrá ruptura de los pies
gliales, daño en la membrana limitante glial y esti-
ramiento de los vasos perforantes con posible rup-
tura y hemorragia local (Figs. 6a, 6b y 6c). La ruptu-
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 Conferencia

ra de los vasos perforantes es la principal causa de

la hemorragia subpial (Fig. 6c). Figura 5. Montaje de fotomicrografías y dibujos con cámara lúcida de preparaciones con el método rápi-
do de Golgi que ilustra varios aspectos de las células inhibitorias en cesto de la corteza motora humana.

Concentración de nidos pericelulares alrededor de los cuerpos de las grandes piramidales de la corteza
Fase subaguda (semanas) motora del niño recién nacido, sin células en cesto y con ellas. Ejemplos de neuronas inhibitorias en cesto
La extensión de la hemorragia determinará el daño de los estratos piramidales P6, P5 y P4 (región motora) y sus correspondientes dibujos con cámara lúci-
a los elementos de la piamadre, de la membrana li- da. Comparación (a gran aumento) de los nidos pericelulares que las células en cesto forman alrededor
de los cuerpos (N), no teñidos, de las grandes piramidales profundas de la corteza motora de un niño
mitante glial, de la capa primera y de la parte supe- recién nacido (método de Golgi) y los de un hombre de 25 años de edad (tinción de sinaptofisina). El
rior de la sustancia gris (Figs. 6d, 6e, 6f y 6g). En la parecido es sorprendente y muchos de los contactos sinapticoaxosomáticos son reconocibles. Las nume-
zona afectada, aparecen células inflamatorias, ma- rosas terminales axónicas que forman estos nidos están marcadas (flechas) en ambas imágenes.
crófagos con hemosiderina y nuevos vasos sanguí-
neos tras la inflamación. Los elementos dañados aca-
ban siendo eliminados por el proceso inflamatorio.
Durante esta fase, comienza la regeneración de nue-
vos pies gliales, amputados por la hemorragia, con
reparación de la membrana limitante glial y la re-
vascularización de la zona afectada con nuevos va-
sos sanguíneos tras la inflamación (Fig. 6h). Estos nue-
vos vasos no son aptos para la función neuronal [2].
Las neuronas que sobreviven a la hemorragia su-
fren cambios morfológicos y supuestamente fun-
cionales. Las neuronas piramidales afectadas han
perdido las terminaciones de las dendritas apicales,
amputadas por la hemorragia, y se han transforma-
a b c
do en neuronas de morfología estrellada (Fig. 6h).
Las terminaciones de fibras aferentes y de la glía ra-
dial, igualmente amputadas por la hemorragia, se
regeneran e invaden la región afectada (Fig. 6h). Al-
gunos de estos cambios morfológicos persisten y
alteran la neurohistología y la función de la zona a b
afectada, posiblemente de por vida.

Fase crónica (años)

Esta fase se caracteriza por la formación de hete-
rotopías leptomeníngeas formadas por elementos
cerebrales que pasaron al espacio meníngeo duran-
te la ruptura de la MUGE del cerebro (Figs. 6d, 6e,
6f y 6g). Pueden ser microscópicas (Figs. 6d y 6e),
pequeñas y reconocerse a simple vista (Figs. 6f y 6g)
o extensas y cubrir gran parte de la superficie cere-
bral. Con frecuencia, las heterotopías leptomenín-
geas extensas están asociadas con la epilepsia [5,6].
La reparación de la membrana limitante glial del
cerebro se lleva a cabo en territorio meníngeo.
Las neuronas alteradas (transformadas), las fi-
bras aferentes aberrantes y la proliferación de as-
trocitos fibrilares y anomalías vasculares son com-
ponentes comunes de las heterotopías, en especial
de las extensas (Fig. 6h). La sustancia gris subya-
cente a la heterotopía está invariablemente altera-
da, con desplazamiento y desorganización de neu-
ronas, fibras y vasos sanguíneos (Figs. 6c, 6d, 6e, 6f
y 6g). Algunas de las alteraciones morfológicas de
la sustancia gris subyacente a las heterotopías per-
sisten e implican alteraciones funcionales locales.
Tabla. Distintos tipos de lesiones (agudas, subagudas, crónicas y remotas) secundarias al daño cerebral
perinatal y sus características fundamentales.
Tiempo Características
Lesión aguda Días Reparación rápida del lugar dañado por los procesos inflamatorios
Reorganización morfológica y funcional de las neuronas,
Lesión subaguda Semanas
las fibras, los vasos y la glía en la zona afectada.
Reorganización morfológica y funcional de los elementos que
Lesión crónica Meses
sobrevivieron a la lesión continua (corticogénesis local alterada a)
Reorganización morfológica y funcional de los elementos
Lesión remota Años distantes interconectados funcionalmente con la lesión
original (corticogénesis distante alterada a).
a Ambas desempeñan un papel crucial en la patogénesis de la epilepsia y de otras secuelas neurológicas y psico-
lógicas secundarias al daño cerebral perinatal.
El estudio neuropatológico del cerebro de niños
y adolescentes (años después del daño original) ha
demostrado una variedad de alteraciones estructu-

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M. Marín-Padilla

Hemorragia periventricular
Figura 6. Montaje de fotomicrografías y un dibujo con cámara lúcida de preparaciones con el método
rápido de Golgi que ilustra varios aspectos de hemorragias subpiales agudas y subagudas por daño hi-
La hemorragia periventricular puede ser extensa,
poxicoisquémico perinatal. La hemorragia subpial (a) puede ser microscópica, mediana y extensa, se
asocia a edema (b) de los pies gliales, con ruptura de los vasos perforantes y con deformación de la sus- mediana, pequeña y microscópica (Fig. 7). Las exten-
tancia gris subyacente. Las fases subagudas y crónicas se caracterizan por la formación de heterotopías sas pueden estar asociadas con una hemorragia in-
leptomeníngeas (d, e, f, g) formadas por componentes (neuronas, fibras, vasos sanguíneos y glial) del traventricular, por ruptura de la pared del ventrícu-
cerebro que pasaron a las meninges a través de la ruptura de la membrana limitante glial externa. La
sustancia gris subyacente a la heterotopía está invariablemente deformada (d-g), lo que implica altera-
lo, que por lo general es mortal (Figs. 7b y 7c).
ciones funcionales locales. El dibujo con cámara lúcida (h) muestra residuos tras la inflamación subpial La zona periventricular del cerebro, durante su
de macrófagos con hemosiderina y de nuevos vasos sanguíneos y algunas alteraciones neuronales en la evolución previa al nacimiento, sufre cambios im-
sustancia gris subyacente. Las piramidales afectadas han perdido parte de sus dendritas apicales amputa- portantes. Esta zona cerebral es de gran actividad
das por la hemorragia y se han transformado en neuronas estrelladas e irregulares. Regeneración de las
terminaciones de fibras aferentes (f) y de la glía radial (gf), también amputadas por la hemorragia. Algu- celular y vascular entre las semanas 15 y 27 del em-
nas de las neuronas transformadas tienen dendritas largas, irregulares y desviadas. Estas alteraciones barazo. En ella se originan muchos de los tipos neu-
morfológicas implican cambios funcionales locales. Escala: 100 µm. ronales y gliales del cerebro que de manera progre-
siva irán emigrando, de abajo arriba, usando las fi-
bras de la glía radial como guías, hasta sus diferen-
a h tes regiones y zonas. Todas las neuronas piramida-
les, los astrocitos fibrilares (sustancia blanca) y
protoplasmáticos (sustancia gris) y los especiales de
la capa primera se originan en esta zona [20]. Du-
b
rante el período activo, esta región es hipercelular y
está muy vascularizada. Sus vasos sanguíneos son
grandes, de paredes finas y vulnerables, en especial
durante la regresión fisiológica (entre las semanas
c
24 a 27 de embarazo). La ruptura de estos vasos es
la causa principal de las hemorragias periventricu-
lares que pueden darse en niños que nacen antes de
tiempo o que padecen hipoxia neonatal (Figs. 7a,
7b, 7c, 7d y 7e). Las hemorragias periventriculares
d e frenan la emigración neuronal y glial en la zona
afectada y pueden producir heterotopías periven-
triculares de los elementos rezagados [10-12]. En la
clínica pediátrica, las heterotopías periventricula-
res se asocian con frecuencia a la epilepsia. En estu-
dios experimentales de ratas con epilepsia inducida,
f también se han descrito heterotopías periventricu-
lares funcionalmente activas con neuronas y vascu-
larización alteradas [21].

Fase aguda (días)

g Estudiar la neuropatología de las hemorragias peri-
ventriculares extensas es inútil porque el daño es
amplio y ha anulado su causa o etiología original. El
estudio de las hemorragias microscópicas recientes
ha permitido demostrar necrosis focal del endotelio
vascular con formación de trombo de fibrina, rup-
tura de la pared vascular afectada y hemorragia lo-
cal (Fig. 7f ). Con frecuencia, estas hemorragias son
rales y neuronales en la sustancia gris adyacente a múltiples (Fig. 7d) y tienen tendencia a unirse unas
las heterotopías leptomeníngeas, a veces asociada con otras, lo que causa daños extensos (Fig. 7e).
con epilepsia (Figs. 8 y 9). Además de la desorgani-
zación de la sustancia gris, la alteración neuronal Fase subaguda (semanas)
más fácil de reconocer en la sustancia gris alterada La necrosis celular en la región afectada es extensa
es la presencia de neuronas gigantes con morfolo- con destrucción local de la glía radial y, en conse-
gía dendrítica alterada. cuencia, se detiene toda la emigración neuronal y

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glial hacia las sustancias blanca y gris del cerebro.
Células inflamatorias, macrófagos con hemosideri-
na y gliosis reactiva de astrocitos fibrilares rellenan
el área afectada (Figs. 7g y 7h). En preparaciones
con el método de Golgi, se reconocen bolos de re-
tracción de la glía radial dañada por la región afec-
tada y la sustancia blanca adyacente (Figs. 7h y 7i).
La revascularización de la zona afectada por los va-
sos tras la inflamación participa en la reparación de
la zona y de la pared ependimal del ventrículo da-
ñado (Figs. 7g, 7h y 7i).
Fase crónica (años)
La zona periventricular dañada desaparece práctica-
mente y acerca la sustancia blanca a la superficie
ventricular, lo que permite que algunas de sus fibras
inerven las heterotopías locales y contribuyan al
mantenimiento de su actividad funcional anómala.
Neuroblastos y glioblastos migratorios detenidos por
la hemorragia y las fibras aberrantes de la sustancia
blanca participan en la formación de estas heteroto-
pías locales. Durante el desarrollo del cerebro tras el
nacimiento, estas heterotopías podrían interconec-
tarse de manera funcional, a través de la sustancia
blanca, con la gris, alterar localmente su función y
acabar participando en la patogénesis de trastornos
neurológicos y psicológicos del niño afectado.
Infarto de la sustancia blanca
El infarto de la sustancia blanca es mucho más co-
mún y extenso que el de la sustancia gris [4]. Las
diferencias y la riqueza de sus sistemas microvascu-
lares son las causas de su diferente vulnerabilidad.
No cabe duda de que la microvascularización del
cerebro del mamífero evoluciona para proteger a la
sustancia gris, donde las neuronas residen, con más
eficiencia que en ninguna otra parte del cerebro.
La microvascularización del cerebro humano
comienza a las 8 semanas de edad y se mantendrá
activa durante la vida previa y posterior al naci-
miento del individuo [1,2]. Todos los vasos perfo-
rantes que entran en el cerebro durante su desarro-
llo se originan en el plexo capilar anastomótico de
la piamadre (Figs. 1a, 1b y 1c). El plexo capilar de la
piamadre representa el tercer compartimiento vas-
cular de las meninges junto con el aracnoideo con
las arterias y venas cerebrales y el dural con los se-
nos venosos [1,2]. El plexo capilar de la piamadre
no está descrito de modo adecuado en los libros de
embriología o anatomía. Esta negligencia podría
explicarse por el hecho de que, al extraer las menin-
ges (lo que invariablemente precede el estudio ana-
tómico o neuropatológico del cerebro), el plexo ca-
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Conferencia
Figura 7. Montaje de fotomicrografías y un dibujo con cámara lúcida de preparaciones con el método
rápido de Golgi, que ilustra varios aspectos evolutivos de la hemorragia periventricular por daño perina-
tal. Lo habitual es que la hemorragia periventricular tenga lugar en la zona germinal, en especial duran-
te su regresión fisiológica, y puede ser microscópica, pequeña (a) o extensa (b, c) con hemorragia ventri-
cular con frecuencia mortal. Su causa es la necrosis endotelial de la pared del vaso (f) con formación de
trombos de fibrina, ruptura del vaso y hemorragia local. Por lo general, las hemorragias son múltiples
(d) con tendencia a unirse unas con otras y formar hemorragias extensas (e). Durante sus fases subagu-
das, nuevos vasos posteriores a la inflamación y macrófagos con hemosiderina invaden la zona afectada
(g, f) y las fibras de la glial radial amputadas por la hemorragia se retraen y forman bolos de retracción
típicos (b, i). El dibujo con cámara lúcida (i) ilustra estos cambios de la zona periventricular afectada. La
pared ependimal (EP) del ventrículo (i) se repara con la incorporación de nuevas células. Células migrato-
rias rezagadas por el daño de las fibras de la glía radial forman con frecuencia heterotopías periventricu-
lares funcionalmente activas que con frecuencia se asocian con la epilepsia. La edad de los casos estudia-
dos está recogida en la figura.
a b f
c d
g
h
e
pilar pial se desprende en su totalidad [1,2]. La ex-
tracción de las meninges deja la superficie del cere-
bro lisa y sin vasos sanguíneos aparentes o visibles.
Se necesita una buena lupa para ver los numerosos
orificios microscópicos y equidistantes que cubren
toda la superficie. Estos orificios representan las
entradas de los vasos perforantes que se han ampu-
tado al extraer las meninges. Otra explicación posi-
ble es el hecho de que, mientras los senos venosos y
las arterias y venas aracnoideas son visibles a sim-
ple vista, los capilares de la piamadre son microscó-
picos e invisibles [1,2].
Durante todo el desarrollo del cerebro (previo y
posterior al nacimiento), vasos perforantes del plexo
pial continúan penetrando en el cerebro a distan-
cias equidistantes, entre unos 400 a 600 μm [1,2].
Por lo tanto, el número de dichos vasos que entran
en el cerebro aumentará de modo exponencial du-
rante su crecimiento y expansión. Éstos atraviesan
S11
M. Marín-Padilla
Figura 8. Montaje de fotomicrografías que ilustra los procesos evolutivos (subagudos y crónicos). Duran-
te las fases subagudas, la zona infartada se licua con formación de cavidades (b), el sistema microvascu-
lar de la sustancia gris del infarto de la sustancia blanca por daño perinatal y la sobrevivencia de la sus-
tancia gris sobrevive al daño y se reorganiza hasta establecer un vena terminal paralela (a) a la zona de
la necrosis que retiene la circulación sanguínea a través de la sustancia gris y protege sus neuronas. Pese
a que la sustancia gris sobrevive al daño, está profundamente transformada, ya que las fibras aferentes
de la sustancia blanca y las fibras eferentes hacia otras regiones corticales se han amputado por el infar-
to. Durante las fases crónicas, la sustancia gris que bordea el infarto de la sustancia blanca ha preservado
su sistema microvascular y ha sobrevivido aunque profundamente alterada. Se reconoce una sustancia
gris más o menos intacta (fechas) en casos de encefalopatías multicísticas subagudas (c) y crónicas (f),
en porencefalias (d), en ulegiria (e) y en hidranencefalias (g), todas caracterizadas por cavidades resi-
duales en la sustancia blanca de diferentes tamaños.
a b
c d
e g
f
todo el grosor del cerebro, alcanzan la región peri-
ventricular y establecen un plexo anastomótico en-
tre ellos. Nuevos plexos de capilares anastomóticos,
entre los vasos perforantes contiguos, se irán esta-
bleciendo de manera progresiva, de abajo arriba,
durante la maduración funcional estratificada y as-
cendente de la zona periventricular, la sustancia
blanca, la subplaca y finalmente la sustancia gris.
Los vasos perforantes permanecen dentro de los
espacios de Virchow-Robin que se formaron cuan-
do penetraron en el cerebro y, por lo tanto, perma-
S12
necen extrínsecos al tejido nervioso [2]. Los vasos
perforantes constituyen el compartimiento micro-
vascular extrínseco del cerebro. Los espacios de
Virchow-Robin permanecen abiertos al intersticio
meníngeo y funcionan como el único sistema de
drenaje del cerebro que carece de sistema linfático
[2,22]. Este sistema de drenaje prelinfático del cere-
bro es adecuado en circunstancias normales pero
ineficiente en entidades patológicas caracterizadas
por daño cerebral múltiple o recurrente, como la
enfermedad de Alzheimer y otras encefalopatías de-
generativas [22,23].
Entre vasos perforantes contiguos de la sustan-
cia gris se establecen plexos capilares anastomóti-
cos, de abajo arriba, que entran en contacto con los
elementos neuronales, gliales y fibrilares del cere-
bro y representan su sistema microvascular intrín-
seco o barrera hematoencefálica [2]. Estos capila-
res anastomóticos son más abundantes en la sus-
tancia gris, donde residen las neuronas, que en la
blanca. Los espacios intercapilares son también
más pequeños en la sustancia gris que en la blanca.
El mayor número de capilares y su cercanía al plexo
pial proporciona a la sustancia gris una mejor pro-
tección contra el daño hipoxicoisquémico. Este he-
cho explicaría la mayor vulnerabilidad de la sus-
tancia blanca del cerebro, con menos capilares, al
daño perinatal.
Fase aguda (días)
La lesión aguda del infarto de la sustancia blanca
consiste en la necrosis y fragmentación de las fibras
afectadas (aferentes y eferentes) [4]. La fragmenta-
ción de estas fibras va acompañada de un aumento
de células inflamatorias mesodérmicas (macrófa-
gos) y nerviosas (micrófagos de la gliosis reactiva).
La subsiguiente licuefacción de las fibras afectadas
por la actividad de las células inflamatorias y la eli-
minación del detrito por macrófagos resulta en la
formación de pequeñas cavidades en la región afec-
tada, con tendencia a confluir unas con otras y au-
mentar progresivamente de tamaño (Figs. 8b, 8c, 8d,
8e, 8f y 8g).
Fase subaguda (semanas)
El área dañada (necrosada) acaba transformándose
en cavidades de tamaño y extensión variables que
pueden envolver parte de uno o de ambos hemisfe-
rios cerebrales (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f y 8g). Un gran
número de fibras aferentes con destino a la sustan-
cia gris y de eferentes con destino a otras regiones
corticales y subcorticales amputadas por el infarto
deja a muchas regiones cerebrales sin inervación
funcional. La falta de inervación anterógrada y re-
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 Conferencia

trógrada de la sustancia gris que bordea el infarto

implica cambios morfológicos y funcionales en la Figura 9. Ejemplos de corteza cerebral (sustancia gris) alterada en casos de epilepsia secundaria a daño
perinatal. Detalle de la corteza cerebral de una niña epiléptica de 11 años (a y b) que bordea a una ence-
región afectada y, con probabilidad, de otras regio-
falopatía multicística occipital con neuronas gigantes anormales (a) en la capa segunda, teñidas con
nes cerebrales próximas y distantes interconectadas fuerza con neurofilamento. Son neuronas estrelladas con dendritas largas e irregulares y con distribución
de manera funcional con ella. Estas alteraciones lo- axónica local y que a gran aumento (b) parecen formar nidos pericelulares de sinapsis axosomáticas (*)
cales y distantes pueden participar en la evolución alrededor del cuerpo de neuronas piramidales locales. Podrían representar células inhibitorias en cesto
hipertróficas que compensarían por la hiperactividad de las neuronas excitadoras. Corteza cerebral de un
de los trastornos neurológicos y psicológicos de los niño de 5 años con epilepsia para comparar la estructura de una zona no alterada (c) con una alterada
niños afectados. (d) cercana a una heterotopía leptomeníngea. En la zona no alterada (c), se reconocen las capas primera
y segunda con sus elementos normales. En la zona alterada (d), la capa primera está anulada con neuro-
Fase crónica (años) nas desplazadas, un aumento de astrocitos fibrilares (gliosis reactiva subpial) y desorganización de las
neuronas de la capa segunda con tendencia a formar grupos celulares. Estas alteraciones morfológicas
Es importante reconocer que, en todas las entida- implican alteraciones de la actividad funcional de la zona. Véase también la figura 5 y los nidos pericelu-
des neuropatológicas que resultaron de infartos de lares de un niño recién nacido y un adulto de 25 años de edad.
la sustancia blanca, la sustancia gris circundante
sobrevivió al daño original (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f, 8g).
Los sistemas microvasculares extrínseco e intrínse- b
co de la sustancia gris sobreviven al infarto de la
sustancia blanca y protegen sus sistemas neurona- a
les (Figs. 8a y 8b). La sustancia gris circundante al
infarto de la blanca sobrevive en casos de encefalo-
patías multicísticas agudas (Fig. 8c) y crónicas (Fig.
8f ), en porencefalias (Fig. 8d), en hidranencefalias
(Fig. 8g) y en ulegirias (Fig. 8e).
Pese a la supervivencia, la sustancia gris que
bordea el infarto de la sustancia blanca queda pro-
fundamente alterada, con las conexiones nerviosas
retrógradas y anterógradas destruidas (Figs. 8c y c d
8d). Las neuronas piramidales de proyección han
perdido las conexiones axónicas con otras regiones
del cerebro y tampoco reciben fibras de la sustan-
cia blanca, y ambas se han amputado por la necro-
sis [5]. Por lo tanto, la sustancia gris que bordea
cualquier infarto de sustancia blanca queda des-
nervada y desconectada con otras regiones cere-
brales y su morfología y función estarán alteradas
(Figs. 9a, 9b, 9c y 9d). Estas alteraciones neuropa-
tológicas progresarán a lo largo del desarrollo del
niño e influirán en las regiones próximas y distan-
tes de su cerebro. El desarrollo morfológico y fun-
cional alterado de esta sustancia gris aislada segui-
rá evolucionando tras el nacimiento e influirá en el
desarrollo neurológico y psicológico posterior del
niño afectado.
La presencia de neuronas grandes e irregulares,
desde que se mencionaron por primera vez en 1971 26]. La corteza cerebral de un niño epiléptico de 5
en el cerebro, se ha descrito con frecuencia en le- años de edad muestra alteraciones significativas en
siones epilépticas [23-26]. Estas grandes neuronas la sustancia gris adyacente a una heterotopía lepto-
son estrelladas con dendritas múltiples, largas e irre- meníngea (Figs. 9c y 9d). Numerosas neuronas des-
gulares, de distribución axónica local, y se tiñen con plazadas ocupan la capa primera del cerebro (que
fuerza en preparaciones de neurofilamento (Figs. 9a suele ser pobre en neuronas), el número de astroci-
y 9b). El aumento del neurofilamento de estas neu- tos fibrilares (gliosis reactiva) está elevado y las
ronas podría reflejar una hipertrofia funcional. Se neuronas de la capa segunda están desorganizadas
ha propuesto que podría representar células en ces- con formación de grupos (Fig. 9d). Se necesitan es-
to hipertrofiadas que compensarían la hiperactivi- tudios adicionales para esclarecer estas observacio-
dad de las neuronas motoras del foco epiléptico [23, nes y opiniones.

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M. Marín-Padilla
Conclusiones
Hemos tratado de enfatizar que el desarrollo (pre-
vio y posterior al nacimiento) tanto del cerebro
normal (no alterado) como del alterado (por daño
perinatal) son procesos evolutivos, cambiantes e
interrelacionados que envuelven a todos sus com-
ponentes neuronales, fibrilares, microvasculares y
gliales. Los trastornos neurológicos y psicológicos
del niño son también procesos evolutivos e interre-
lacionados que se pueden dar en cerebros que su-
frieron algún tipo de daño (hipóxico, isquémico,
traumático, hemorrágico o genético) perinatal. Las
alteraciones morfológicas y funcionales locales de
una lesión cerebral (corticogénesis alterada local)
pueden acabar influyendo y afectando al desarrollo
de regiones cerebrales distantes interconectadas de
manera funcional con ella (corticogénesis alterada
distante). Ambas alteraciones, locales y distantes,
de un cerebro con daño perinatal podrían ser los
sustratos anatómicos y funcionales de los proble-
mas clínicos (neurológicos y psicológicos) que aca-
ban afectando a niños que sufrieron daño cerebral
perinatal. Las alteraciones funcionales originadas
en una lesión cerebral pueden marchar a través del
cerebro (auras epilépticas), crear focos alterados
adicionales (hemisferio cerebral contralateral) y, por
último, alcanzar la región motora y provocan la
descarga motora que caracteriza la epilepsia.
Poco sabemos de los procesos evolutivos de un
cerebro dañado. Es difícil conseguir el material y el
tiempo necesarios para estudiarlo como es debido y
con métodos adecuados. La neuropatología evolu-
tiva del daño cerebral perinatal permanece aún
poco conocida y poco estudiada. Para su investiga-
ción, se requeriría la colaboración de distintos cen-
tros médicos así como la de médicos y científicos
interesados en el tema. Los procesos evolutivos de
un cerebro dañado y su posible relación con el com-
portamiento neurológico y psicológico del niño se
tienen que volver a estudiar y evaluar para así sumi-
nistrar los medios adecuados para estas investiga-
ciones. Lo que hemos descrito y explicado en este
trabajo son resultados de observaciones prelimina-
res, por supuesto incompletas, y hay una gran nece-
sidad de estudios adicionales para mejorar su cono-
cimiento y su evolución en el cerebro del niño.
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 Conferencia

The child’s brain: normal (unaltered) development and development altered by perinatal injury

Summary. In this study we analyse some of the morphological and functional aspects of normal and altered development
(the latter due to perinatal injury) in the child’s brain. Both normal and altered development are developmental processes
that progressively interconnect the different regions. The neuropathological development of subpial and periventricular
haemorrhages, as well as that of white matter infarct, are analysed in detail. Any kind of brain damage causes a local
lesion with possible remote repercussions. All the components (neurons, fibres, blood capillaries and neuroglias) of the
affected region undergo alterations. Those that are destroyed are eliminated by the inflammatory process and those that
survive are transformed. The pyramidal neurons with amputated apical dendrites are transformed and become stellate
cells, the axonal terminals and those of the radial glial cells are regenerated and the region involved is reinnervated and
revascularised with an altered morphology and function (altered local corticogenesis). The specific microvascular system
of the grey matter protects its neurons from infarction of the white matter. Although it survives, the grey matter is left
disconnected from the afferent and efferent fibres, amputated by the infarct with alterations affecting its morphology and
possibly its functioning (altered local corticogenesis). Any local lesion can modify the morphological and functional
development of remote regions that are functionally interconnected with it (altered remote corticogenesis). We suggest
that any local brain injury can alter the morphology and functioning of the regions that are morphologically and
functionally interconnected with it and thus end up affecting the child’s neurological and psychological development.
These changes can cross different regions of the brain (epileptic auras) and, if they eventually reach the motor region, will
give rise to the motor storm that characterises epilepsy.
Key words. Epilepsy. Local injury. Neurological and psychological development. Remote disorders.

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