AUDIT PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruangan : ................ Tanggal : ..........................

NO ITEM INDIKATOR YA TDK KET

1 Kebersihan secara Umum a. Kursi Meja dan louker tampak bersih tidak
berdebu dan dalam kondidi baik

b. Troly tindakan bersih

c. Troly tindakan dibersihkan setiap hari dan
bila terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ditemukan debu dipermukaan meja
f. Tirai pemisah, tirai jendela bersih dan
dalam kondisi baik
2 Fasilitas Hand Higiene a. Tersedia wastafel cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
d. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel
e. Tersedia tempat sampah injak didekat
wastafel
f. Tersedia Alkohol Hand rub di setiap kamar
g. Tersedia Alkohol Hand rub diseluruh troly
tindakan
3 APD a. Tersedia APD lengkap ( Masker Sarung
tangan,Apron plastik kaca mata sepatu bot
)
b. Petugas patuh penggunaan APD yang
benar
4 Penyimpanan alat medis, a. Dresing back dan bahan steril disimpan
bahan dan alat dilemari
b. Alat dan bahan steril masih dalam masa
berlaku ( ambil 2 item secara acak dan
lihat tanggalnya )
c. Alat medis disimpat ditempat yang bersih
dan kering
d. Lemari es penyimpanan obat bersih dan
bebas dari benda –benda asing
e. Suhu lemari penyimpanan obat dicatat
setiap hari ( 2-8 derajat celcius )
5 Pengelolaan Limbah a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal /
sampah injak kaki
c. Tempat sampah diberi label sesuai
peruntukannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk
sampah non infeksius
e. Tersedia kantong plastik Kuning untuk
sampah infeksius
f. Tersedia kantong plastik Ungu untuk
sampah Citostatika
g. Jumlah tempat sampah memadai dan
dalam kondisi baik
h. Sampah yang akan dibuang diikat dengan
baik
i. Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
j. Sampah Sampah disimpat ditempat yang
disediakan sebelum dibawa ke
pembuangan sementara ( TPS )
k. Sampah infeksius dan non infeksius
dipisahkan
l. Petugas yang membuang sampah sudah
mendapat pellatihan
6 Pengelolaan Limbah a. Tersedia wadah limbah benda tajam yang
Benda Tajam sesuai
b. Wadah limbah benda tajam diletakkan
ditempat yang aman
c. Wadah limbah benda tajam tidak lebih
dari ¾ penuh
d. Tidak ada benda tajam yang keluar dari

7 Pengelolaan Linen
8 Pemrosesan alat bekas
pakai pasien
IPCN
(..........................)
wadah
e. Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
f. Wadah limbah tajam selalu tersedia saat
melakukan injeksi
g. Pengelolaan jarum suntik kontak minimal
h. Tersedia alur pasca pajanan
a. Linen bersih disimpan di lemari tertutup
dengan jarak setidaknya 30 cm dari lantai,
30 cm dari dinding, 60 cm dari langit-
langit, di area bersih, terlindung dari
kontaminasi
b. Tersedia troli linen bersih dalam kondisi
baik dan tertutup.
c. Tersedia troli linen kotor dalam kondisi
baik dan tertutup
d. Tersedia kantong lenen berwarna kuning
untuk linen infeksius.
e. Linen kotor dipisahkan sesuai SPO
f. Petugas menggunakan APD saat menangani
linen infeksius
Cleaning
a. Instrument dibersihkan dari
sampah/kotoran
b. Perendaman dan pencucian instrument
dengan cairan Enzymatic.
DTT
a. Instrumen yang akan di DTT dicuci
dengan enzimmatic dan dibilas dengan
air mengalir
b. Instrument direndam dalam cairan DTT
sesuai dengan petunjuk pabrik
c. Bilas yang sudah diproses disimpan
dalam lemari tertutup
Penyimpanan
Instrument yang sudah diproses disimpan
dalam lemari tertutup
Transportasi
a. Pengiriman instrument ke unit sterilisasi
menggunakan box tertutup warna merah
b. Pengambilan instrumen steril
menggunakan box tertutup warna biru
Mengetahui
Ka. Ruangan
(...........................)
 AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUANG : LAUNDRY Tanggal:

NO ITEM INDIKATOR YA TDK KET

1 ALAT a. Loket penerimaan dan pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda (
perhitungan, penimbangan dan penerimaan
linen bersih
2 Fasilitas dan a. Tersedia sarana cuci tangan
Kebersihan b. Tersedia APD lengkap
c. Alat kebersihan disimpan dengan rapih
d. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari
tertutup.
e. Tersedia dokumen pendistribusian linen
f. Petugas menggunakan APD dalam menangani
linen kotor
IPCN Mengetahui

Koordinator Kesling dan Linen

(.............................) (................................)

RUANG : KAMAR JENAZAH

NO ITEM INDIKATOR YA TDK KET

1 Fasilitas a. Tersedia sarana cuci tangan yang lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Alat kebersihan disimpan dengan rapih
2 Kebersihan a. Petugas menggunakan APD dalam menangani
jenazah
b. Penyimpanan perlengkapan jenazah tertata
rapih
c. Bak pemandian jenazah tampak bersih
IPCN Mengetahui

Koordinator Kesling dan Linen

(.............................) (................................)
 PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI GIZI

Tanggal :

NO TINDAKAN INDAKATOR YA TDK KET

1 Kebersihan
Peralatan makan
dan minuman
2 Cara menyimpan
makanan / sanitasi
gudang
3 Cara pengolahan
makanan
4 Kebersihan dapur
5 Cara pengangkutan
makanan
6 Penyimpanan dingin
7 Cara penyajian
makanan
IPCN
a. Pencucian alat secara manual
b. Pencucian alat secara otomatic : washer
Pengaturan :
a. Barang yanng disimpan mudah diambil
b. Ada rotasi penyimpanan barang teratur,
barang lama dan barang baru
Keamanan dan kebersihan gudang
a. Bebas serangga ( kecoa, semut, tikus)
b. Tinggi rak dari pemukaan lantai minimal 30
cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas
dengan langit – langit minimal 60 cm
d. Jarak antara penyimpanan barang dengan
dinding minimal 15 cm
Tempat pengolahan dapur
a. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup rapat dari serangga
dan tikus
Tenaga pengolah
Kebersihan perorangan baik, selalu mencuci
tangan sebelum menjamah makanan,
memakai tutup kepala, masker, celemek,
berkuku pendek, tidak memakai perhiasan
tangan, penjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu, sarung
tangan plastik)
Proses pengolahan
a. Pengolahan makanan yang bersih
b. Bahan makanan yang diolah harus sesuai jenis
spesifikasinya
c. Tempat persiapan meja peracikan bebas
kecoa, semut, tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan tidak dicampuradukan
penggunaannya
a. Lantai bersih dari debu dan sampah
b. Permukaan lingkungan bersih, tidak berdebu
c. Lawa – lawa tidak ada
d. Lantai kering dan tidak licin
a. Alat pengangkutan makanan / kereta
makanan harus bersih
b. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
a. Sesuai bahan makanan
b. Sesuai bahannya
c. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan
tidak sering buka tutup
d. Ada form pemantauan suhu
e. Diisi secara rutin
a. Kebersiahn alat dan tempat di lokasi
penyajian baik
b. Hygiene perorangan baik
c. Teknik penyajian ramah dan sopan
d. Penyajian baik dan makanan ditutup wrap
Mengetahui

Ka. Unit Gizi

(.............................) (................................)
 PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD

Tanggal :

NO MONITORING INDAKATOR YA TDK KET

1 SDM
2 Alur
3 Proses sterilisasi
4 Penyimpanan dan
distribusi alat
5 Dokumentasi
6 Fasilitas dan
kebersihan
a. Kepatuhan memakai APD
b. Personal hygiene yang baik
c. Memiliki sertifikat sterilisasi
d. Memahami PPI
a. Loket penerimaan dan pendistribusian
berbeda
b. Lokasi pencucian, pengemasan dan
penyimpanan berbeda
a. Memeriksa kelengkapan set instrumen
b. Pembuatan cairan enzimatik sesuai
petunjuk pabrik
c. Perendaman instrumen dengan enzimatik
sampai seluruh alat terendam
d. Instrumen disikat atau dicuci dengan air
mengalir
e. Pastikan instrumen bersih dan kering
f. Pengemasan, labeling / indikator lengkap
a. Ada ruang penyimpanan alat steril yang
memadai
b. Ada loket pendistribusian alat
a. Buku serah terima alat
b. Dokumentasi setiap mesin
c. Hasil uji ( Bowie Dick, Biologi dan
mikrobiologi )
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Ketersediaan APD lengkap
c. Penataan ruangan baik, bersih dan tidak
berdebu

IPCN Mengetahui

Ka. Unit CSSD

(.............................) (................................)
 AUDIT PEMANTAUAN APD

RUANG : BULAN :

NO NAMA JENIS SARUNG MASKER APRON KACA TOPI SEPATU

PETUGAS TINDAKAN TANGAN MATA BOT

IPCN Mengetahui

Ka. Unit CSSD

(.............................) (................................)