ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

Tn DH DENGAN FRAKTUR TIBIA TERTUTUP POST ORIF DAN VASCIOTOMI

DI RUANG TOPAZ RS KEN SARAS

I. Identitas diri klien

Nama : Tn DH Pendidikan : SLTA
Umur : 21 tahun Pekerjaan : -
Jenis Kelamin : laki-laki Lama Bekerja : -
Alamat : Bringin Salatiga
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 02 November 2017
Suku : Jawa / Indonesia Tanggal Pengkajian : 11 November 2017
Sumber Informasi : Keluarga, Pasien, PN dan
CM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien kiriman dari RSUD Salatiga post kecelakaan dengan Fraktur Tibia Plateu Dekstra
dengan Schatzker V dengan NVD.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 1 November 2017 jam 19.30 WIB ( 24 jam sebelum Masuk Rumah Sakit )
pasien kecelakaan dari motor di Salatiga, tidak mengalami pingsan, mual (-), Muntah (-),
pusing (-), dan kaki kanan terasa sakit dan nyeri sekali, kemudian dibawa ke RSUD Salatiga,
dan disarankan ke RS Ken Saras. Di RS Ken Saras sesuai hasil foto Rontgen di diagnosa
dengan Fraktur Plateu Tibia Dekstra tertutup dengan Compartemen Syndrome. Pada tanggal
2 November jam 00.00 WIB dilakukan operasi vasciotomi dan pada tanggal 7 November
2017 dilakukan operasi ORIF.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menderita sakit berat yang mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga
belum pernah menderita sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung.
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang
telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )
Pasien kiriman dari RSUD Salatiga datang ke IGD RS Ken Saras pada tanggal 2 November
2017 dengan Diagnosa medis : Fraktur Tibia Plateu Dekstra tertutup dengan klasifikasi
Schatzker V dengan gangguan Neurovaskuler. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :
a. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 9,9 TP : 6,8 K : 3,7
Al : 10,1 Alb : 4,1 Cl : 101
AE : 4,39 BUN : 9 Glob : 2,7
Ht : 30,3 Creatinin : 0,82 Ag Ratio : 1,5
At : 225 Glukose : 121 Gol Darah : B
Eos : 1,6 Na : 138,7

b. Hasil Foto : Thorak : Cor dan pulmo dalam batas Normal

: Cruris dan konsul dari Bedah Vaskuler :
- Fraktur Komplete os Tibia dekstra proksimal tertutup
- Ischemic pada Fraktur Plateu Tibia Tertutup terjadi Compartemen Syndrome.
- Cito dilakukan operasi Vasciotomi.
Terapi yang diberikan : Infus RL 20 tpm
- Injeksi Pronalges
Pada tanggal 4 November 2017 :
Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post
Vasciotomi hari I, kesemutan (+), Pulsasi Dorsalis Pedis (+).
Terapi yang diberikan :
- IUFD Asering 2000 cc/24 jam
- Inj Cefotaxime 1 x 1 gram
- Inj Gentamicin 2 x 80 gr
- Inj Remopain 2 x 30
- Inj Heparin 8 tpm drip 24 jam ( 10.000 UI heparin dalam Nacl 500 cc )
- Ganti balut setiap pagi dan sore dengan Nacl
- Diet biasa TKTP
- Awasi KU
Tanggal 5 November 2017 :
Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post
Vasciotomi hari II.
- akral mulai hangat, udema (+) dan membaik, pulsasi dorsalis pedis (+).
 Terapi yang diberikan : sama dengan tanggal 4 November 2017 tetapi heparin drip dalam
Nacl stop diganti dengan inj heparin 1 x 0,6 mg ( SC ) diabdomen.
- ascardia 2 x 150
- Rencana ORIF
Tanggal 6 November 2017:
Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post
Vasciotomi hari ke III
Terapi : sama dengan tanggal 5 Juli 2005 dengan tambahan Inj Cefotaxime 2 x 2 gram.
Tanggal 7 November 2017: Dx dan terapi sama, dilakukan ORIF.
Sebelum Operasi inj Terfacef 1 gram
Terapi yang diberikan post ORIF :
-inj Terfacef 1 x 1 gram
- inj Dibekasin 2 x 100
- inj Toradol 3 x 30
Planing : Ro Cruris Dekstra Ap/Lat tampak Genu.
Tanggal 8 November 2017:
Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post
Vasciotomi hari ke V posi ORIF hari I.
Hasil pemeriksaan lab , tanggal 8 November 2017: Hb : 10,2
Terapi sama dengan Tanggal 7 November 2017
Tanggal 9 November 2017:
Dx Medis : Compartemen Syndrome pada Fraktur Tibia Plateu dekstra tertutup post
Vasciotomi hari ke VI posi ORIF hari II
Terapi yang diberikan :
-Sama dengan tanggal 7 November 2017
-Tambahan rawat luka pagi sore untuk luka post vasciotomi dengan Nacl 0,9 %
-Ascardia 2 x 160
III. Pengkajiaan saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien tahu kalau dirinya menderita patah tulang di
daerah lutut dan perlu waktu lama untuk kesembuhannya.
Persepsi klien : pasien ingin sembuh dan tinggal di rumah sakit dulu.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit nasi biasa
Intake makanan selama sakit dirumah sakit biasa kurang lebih 2/3 porsi selalu habis.
Intake cairan Terpasang infus RL 20 tetes permenit, os minum air putih kira-kira 8-10 gelas
setiap hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit satu – dua hari sekali baru
BAB
b. Buang air kecil : kencing 4 – 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 – 1000 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi / ROM *
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total.
Dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien banyak dibantu oleh orang tuanya, klien
mengatakan kakinya setelah operasi untuk bergerak sedikit saja terasa sakit dan nyerinya
tidak hilang-hilang, hal ini juga terlihat ketika dilakukan pengobatan digeser sedikit saja
klien tampak meringis kesakitan. Klien mengatakan bahwa luka yang di bawah lutut masih
basah terus.
Oksigenasi ; bernafas secara spontan tanpa bantuan.
5. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Selama sakit di rumah sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) sebentar-sebentar
terbangun karena rasa nyeri di kaki yang datang dan pergi. Hal ini juga tampak ketika
pengkajian klien tampak menahan kantuk, mata terlihat sayu dan sebentar-sebentar menguap.
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit,
asam dan merasakan sensasi panas atau nyeri
7. Pola Persepsi diri
 ( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
Walaupun klien baru mengalami patah tulang sekali ini klien tidak begitu mencemaskannya
pasrah dengan pengobatan dan perawatan disini karena bayak dokter dan perawat yang selalu
siap membantu.
8. Pola peran dan hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Sebagai anak keempat dari keluarga Tn S, Tn DH merasa kalau orang tuanya menyayangi
terlihat selalu menunggui, dan hubungan dengan saudaranya juga baik. Hubungan dengan
tim kesehatan juga baik, hal ini tampak bahwa pasien selalu kooperatif ketika diajak
komunikasi.
9. Pola Managemen koping stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Tn DH menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh dengan segera. Tidak
ada perubahan besar dalam kehidupannya hanya saja setelah sakit terkadang merasa jenuh
karena tiduran terus ditempat tidur.
10. Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
Klien dirumah tidak begitu aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan
ibadah ( di rumah sakit ).
IV. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, nyeri pada kakinya dan bertambah sakitnya ketika sedang
dilakukan pengobatan. Untuk dilakukan pergerakan sedikit saja pasien mengeluh sakit dan nyeri.
TD : 120/70 mmHg P : 24 x/menit
N : 92 x/menit S : 38,2 ºC
BB / TB : 50 kg, 165 cm
Kepala : tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan,
gigi dan mulut Bersih, menggosok gigi pagi hari.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Thorak : simetris, tak tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas, tak
ada ketinggalan gerak. Auskultasi tidak ada wheezing, suara nafas vesicular.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan
 Inguinal : tidak ada kelainan, terpasang DC tetapi pada siang hari tanggal 11 November 2017
dilepas.
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan ) :
Pada kaki kanan di daerah lutut ke bawah terdapat balutan luka operasi ORIF di jahit kurang
lebih sepanjang 30 cm kondisi luka kering sedangkan di belakang, daerah poplitea terdapat
balutan luka post vasciotomi dengan diameter kurang lebih 10 cm dengan kondisi luka terbuka
tidak di jahit tampak granulasi, kemerahan, tidak terdapat Pus, dilakukan kom pres Nacl 0,9 %.
Keadaan kaki tampak agak udema dan kaku karena jarang untuk latihan.
Program therapi :
- inj Terfacef 1 x 1 gram
- inj Dibekasin 2 x 100
- inj Toradol 3 x 30
- infus RL 20 tpm
- Ascardia 2 x 160
- Diet TKTP
- Rawat luka pagi, sore dengan Nacl 0,9 %
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium.
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya).
Tanggal 14 November 2017 luka ORIF terdapat Pus, kemudian dilakukan pemeriksaan kultur
sensitifitas, dengan hasil biakan sensitif terhadap Imipenem dan Fosfomicyn,
sehingga injeksinya diganti Fosfomicyn 2 x 2 gram.
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
- WBC : 20,28
- Lymp : 1.16
- RBC : 3,29
- HGB : 9,2
- HCT : 29,3

V. Analisa Data
 No Data Penunjang Masalah Kemungkinan
penyebab
01 Data Subyektif : Nyeri Akut Agen injuri fisik dan
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, Prosedur pembedahan
terutama saat dilakukan pengobatan.
Data Obyektif :
 Saat dilakukan rawat luka pasien tampak
tegang dan wajah menyeringai menahan sakit,
ketika kaki diangkat dan digeser sedikit saja
pasien tampak kesakitan.
 Tampak luka post op didaerah cruris dan luka
terbuka di daerah poplitea.

02 Data Subyektif : - Resiko infeksi Prosedur invasif dan

Data Obyektif : prosedur pembedahan
 Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada tangan
kanan.
 Pada daerah cruris kanan terdapat luka operasi
tertutup dan daerah poplitea terdapat luka post
op vasciotomi terbuka dibalut verban.
 Al tanggal 2 Juli 2005 : 10,1

03 Data Subyektif : Gangguan pola Nyeri akut dan

 Pasien mengatakan susah tidur, sebentar- tidur hospitalisasi
sebentar terbangun karena menahan sakit yang
datang dan pergi.
Data Obyektif :
Saat pengkajian mata tampak sayu dan sering
menguap.
04 Data Subyektif : Kerusakan Terapi pembatasan gerak
 Pasien mengatakan untuk bergerak sedikit saja mobilitas fisik dan nyeri
kaki terasa sakit sekali jadi semua keperluannya
dibantu oleh bapak/ ibu
Data Obyektif :
 Ketika kaki yang sakit digerakkan untuk di
geser sedikit saja pasien tampak kesakitan, dan
wajah meringis menahan sakit.
 Dalam memenuhi kebutuhan seperti mandi,
makan minum, bergeser, BAB/BAK, dan
kebutuhan lain pasien dibantu oleh kedua
orangtuanya.
05. Data Subyektif : Kerusakan Prosedur pembedahan
 Klien mengatakan bahwa luka yang dibelakang jaringan
lutut masih basah terus.
Data Obyektif :
 Tampak luka post op vasciotomi di daerah
poplitea yang terbuka tidak dijahit ditutup
dengan verban yang tampak basah.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik dan Prosedur bedah
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan prosedur pembedahan.
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan nyeri.

Diagnosa Prioritas
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik dan prosedur bedah

No NANDA Outcome, Label, Indikator NIC

1 00132 Indicator: setelah dilakukan tindakan Label :
Nyeri akut adalah keperawatan selama 1x 60 menit 1E-1400
pengalaman sensori dan diharapkan nyeri berkurang dengan Definisi : Pengurangan
emosional tidak kriteria hasil : atau reduksi nyeri sampai
menyenangkan yang -160502. Mengenali kapan nyeri pada tingkat kenyamanan
muncul akibat terjadi. dipertahankan pada skala 3 yang dapat diterima oleh
kerusakan jaringan (kadang-kadang menunjukkan) pasien.
aktual atau potensial ditingkatkan ke 4 (sering Aktifitas :
atau yang digambarkan menunjukkan) -1E-1400-01. Lakukan
sebagai kerusakan -160510. Menggunakan jurnal harian pengkajian nyeri
(International untuk memonitor gejala dari waktu ke komprehensif yang
Associational for the waktu. dipertahankan pada skala 3 meliputi lokasi,
Studi of Pain) (kadang-kadang menunjukkan) karakteristik, durasi,
Batasan karakteristik : ditingkatkan ke 4 (sering frekwensi, kualitas,
-keluhan tentang menunjukkan) intensitas atau beratnya
intensitas -160503. Menggunakan tindakan nyeri dan faktor
menggunakan standart pencegahan. dipertahankan pada skala pencetusnya.
skala nyeri(skala 3 (kadang-kadang menunjukkan) -1E-1400-03. Pastikan
analog visual) ditingkatkan ke 4 (sering perawatan analgesik bagi
-laporan tentang menunjukkan) pasien dilakukan dengan
perilaku -160505. Menggunakn analgesik yang pemantauan yang ketat
nyeri/perubahan yang direkomendasikan. -1E-1400-11. Bantu
aktivitas dipertahankan pada skala 3 (kadang- keluarga dalam mencari
-mengekspresikan kadang menunjukkan) ditingkatkan ke dan menyediakan
perilaku (gelisah, 4 (sering menunjukkan) dukungan
merengek, menangis) -1E-1400-18. Ajarkan
-sikap melindungi area prinsip-prinsip manajemen
nyeri nyeri
-1E-1400-20. Dorong
pasien untuk memonior
nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
-1E-1400-23. Ajarkan
metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2. 000198 Indicator: setelah dilakukan tindakan Label :
Gangguan pola tidur keperawatan selama 1x 60 menit 1F-1850
adalah interupsi jumlah diharapkan pola tidur teratasi dengan Definisi : memfasilitasi
waktu dan kualitas kriteria hasil : tidur/siklus bangun yang
tidur akibat faktor -000403. Pola tidur. dipertahankan teratur
eksternal. pada skala 3 (cukup terganggu) Aktifitas :
Batasan karakteristik: ditingkatkan ke 4 (sedikit terganggu) -1F-1850-01. Tentukan
-ketidakpuasan tidur -000404. Kualitas tidur. dipertahankan pola tidur /aktivitas pasien
-menyatakan tidak pada skala 3 (cukup terganggu) -1F-1850-05. Monitor/
merasa cukup istirahat ditingkatkan ke 4 (sedikit terganggu) catat pola tidur pasien dan
-penurunan pola tidur -000405. Efisiensi tidur. dipertahankan jumlah jam tidur
normal pada skala 3 (cukup terganggu) -1F-1850-07. Anjurkan
ditingkatkan ke 4 (sedikit terganggu) pasien untuk memantau
-000419. Tempat tidur yang nyaman. pola tidur
dipertahankan pada skala 3 (cukup -1F-1850-11. Fasilitasi
terganggu) ditingkatkan ke 4 (sedikit untuk mempertahankan
terganggu) rutinitas waktu tidur
-000420. Suhu ruangan yang nyaman. pasien.
dipertahankan pada skala 3 (cukup -1F-1850-12. Bantu untuk
terganggu) ditingkatkan ke 4 (sedikit menghilangkan situasi
terganggu) stres sebelum tidur.
-000421. Kesulitan memulai tidur. -1F-1850-19. anjurkan
dipertahankan pada skala 3 (sedang) untuk tidur siang jika
ditingkatkan ke 4 (ringan) diindikasikan, untuk
memenuhi kebutuhan tidur

3. 00004 Indicator: setelah dilakukan tindakan Label :

Risiko infeksi adalah keperawatan selama 1x 60 menit 2L-3660
rentan mengalami diharapkan resiko infeksi berkurang Definisi : pencegahan
invasi dan multiplikasi dengan kriteria hasil : komplikasi luka dan
organisme patogenik -192425. Mengidentifikasi faktor peningkatan penyembuhan
yang dapat risiko infeksi dipertahankan pada skala luka.
mengganggu kesehatan 3 (kadang-kadang menunjukkan) Aktifitas :
Batasan karakteristik: ditingkatkan ke 4 (sering -2L-3660-06. Bersihkan
-muncul tanda tanda menunjukkan) dengan normal saline atau
infeksi -192405. Mengidentifikasi tanda dan pembersih yang tidak
gejala infeksi. dipertahankan pada beracun dengan tepat.
skala 3 (kadang-kadang menunjukkan) -2L-3660-08. Berikan
ditingkatkan ke 4 (sering rawatan insisi luka yang
menunjukkan) diperlukan
-192408. Memonitor perilaku diri -2L-3660-11. Berikan
yang berhubungan dengan risiko balutan yang sesuai
infeksi. dipertahankan pada skala 3 dengan jenis luka
(kadang-kadang menunjukkan) -2L-3660-13. Pertahankan
ditingkatkan ke 4 (sering teknik balutan steril ketika
menunjukkan) melalukan perawatan luka
-192411. Mempertahankan lingkungan dengan tepat.
 yang bersih. dipertahankan pada skala -2L-3660-27. Anjurkan
3 (kadang-kadang menunjukkan) pasien dan keluarga untuk
ditingkatkan ke 4 (sering mengenal tanda dan gejala
menunjukkan) infeksi
-192413. Mengembangkan strategi -2L-3660-28.
efektif untuk mengontrol infeksi. Dokumentasikan lokasi
dipertahankan pada skala 3 (kadang- luka, ukuran dan tampilan
kadang menunjukkan) ditingkatkan ke
4 (sering menunjukkan)
-192415. Mencuci tangan.
dipertahankan pada skala 3 (kadang-
kadang menunjukkan) ditingkatkan ke
4 (sering menunjukkan)
-192416. Mempraktikkan strategi
untuk mengontrol
infeksidipertahankan pada skala 3
(kadang-kadang menunjukkan)
ditingkatkan ke 4 (sering
menunjukkan)

4. 00085 Indicator: setelah dilakukan tindakan Label :

Hambatan mobilitas keperawatan selama 1x 60 menit 1C-0940
fisik adalah diharapkan dapat meningkatnya Definisi : manajemen
keterbatasan dalam mobiltitas atau pergerakan dengan pasien dengan traksi
gerakan fisik atau satu kriteria hasil : dan/atau menstabilkan alat
atau lebih ekstremitas -020801. Keseimbangan. untuk dilakukan
secara mandiri dan dipertahankan pada skala 3 (kadang- imobilisasi dan stabilisasi
terarah. kadang menunjukkan) ditingkatkan ke anggota tubuh.
Batasan karakteristik: 4 (sering menunjukkan) Aktifitas :
-kesulitan membolak -020809. Koordinasi . dipertahankan -1C-0940-01. Posisikan
balikan posisi pada skala 3 (kadang-kadang kesejajaran tubuh yang
-keterbatasan rentang menunjukkan) ditingkatkan ke 4 sesuai
gerak (sering menunjukkan) -1C-0940-02. Pertahankan
-ketidaknyamanan -020803. Gerakan otot . dipertahankan posisi yang tepat pada
-Penurunan pada skala 3 (kadang-kadang tempat tidur untuk
kemampuan melalukan menunjukkan) ditingkatkan ke 4 meningkatkan traksi
ketrampilan motorik (sering menunjukkan) -1C-0940-05. Yakinkan
kasar. -020804. Gerakan sendi. bahwa tarikan tali dan
dipertahankan pada skala 3 (kadang- berat tetap di sepanjang
kadang menunjukkan) ditingkatkan ke aksis dari tulang yang
4 (sering menunjukkan) patah
-020802. Kinerja pengaturan tubuh. -1C-0940-12. Monitor
dipertahankan pada skala 3 (kadang- sirkulasi, gerakan dan
kadang menunjukkan) ditingkatkan ke sensasi ekstremitas yang
4 (sering menunjukkan) baik
-0208014. Bergerak dengan mudah. -1C-0940-13. Berikan
dipertahankan pada skala 3 (kadang- perawatan kulit yang
kadang menunjukkan) ditingkatkan ke sesuai pada area gesekan
4 (sering menunjukkan)