Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Argomenti: continuazione della lezione precedente sul duodeno, intestino tenue mesenteriale, intestino crasso
La
prima
porzione
del
duodeno,
che
fa
seguito
al
piloro,
è
il
bulbo
duodenale
ed
è
per
i
suoi
4/5
intraperitoneale,
quindi
quasi
completamente
avvolta
dal
peritoneo,
dove
troviamo
un
margine
superiore
sul
quale
si
inserirà
il
piccolo
omento
e
un
margine
inferiore
sul
quale
si
inserirà
il
grande
omento
(come
per
lo
stomaco).
Il
piccolo
omento
nella
porzione
terminale
di
destra
presenta
una
parte
più
densa
che
contiene
l’arteria
epatica,
la
vena
porta
e
il
dotto
coledoco.
Posteriormente
al
piccolo
omento
è
possibile
raggiungere
la
borsa
omentale
passando
attraverso
il
foro
di
Winslow
(la
visione
del
peritoneo
verrà
poi
spiegata
nelle
prossime
lezioni).
Il
tubo
digerente
è
collegato
alla
parete
addominale
posteriore
con
un
meso:
il
mesocolon
trasverso
è
il
meso
dorsale
del
colon,
il
mesentere
è
il
meso
dorsale
dell’intestino
tenue
mesenteriale
e
il
grande
omento
è
il
meso
dorsale
dello
stomaco
e
della
prima
porzione
del
duodeno
intraperitoneale.
Fino
alla
prima
porzione
del
duodeno
il
tubo
digerente
ha
anche
un
meso
ventrale,
il
piccolo
omento.
Il
fegato
è
originato
dal
mesoventrale.
Il
piccolo
omento
avvolge
il
fegato
prima
di
inserirsi
a
livello
della
parete
posterosuperiore
del
diaframma.
Attraverso la fessura duodeno digiunale, il duodeno si continua con l’intestino tenue mesenteriale.
La
flessura
duodeno
digiunale
ha
una
forma
ad
U
e
si
proietta
sulla
vertebra
L3.
È
presente
una
certa
variabilità
anatomica:
alcuni
soggetti
hanno
una
flessura
duodeno-‐digiunale
la
cui
proiezione
è
su
L4.
La
porzione
libera
del
duodeno
è
sorretta
dal
piccolo
omento,
la
flessura
duodeno
digiunale
è
sostenuta
dal
legamento
di
Treitz
(o
muscolo
di
Treitz).
Si
può
parlare
di
muscolo
o
di
legamento
perchè
alcuni
soggetti
presentano
solo
connettivo,
altri
invece
presentano
anche
fibre
muscolari.
(N.B.
Il
legamento
(o
muscolo)
di
Treitz
non
sono
la
stessa
cosa
della
fascia
di
Treitz,
quest’ultima
è
l’accollamento
del
meso
duodeno
dorsale
alla
parete
addominale
posteriore).
RAPPORTI
- Rapporti
mediali
(o
della
C)
con
la
testa
del
pancreas,
che
è
adeso
al
duodeno
e
scarica
al
suo
interno.
Patologie
tumorali
della
testa
del
pancreas
invadono
velocemente
il
duodeno.
- Rapporti
anteriori
dove
la
porzione
discendente
duodenale
è
tagliata
dall’inserzione
del
mesocolon
trasverso
1
- Rapporti
superiori:
è
in
rapporto
con
il
fegato
e
la
colecisti
- Rapporti
inferiori:
è
in
rapporto
con
l’intestino
tenue
mesenteriale.
(La
vicinanza
di
queste
strutture
a
volte
può
causare
difficoltà
a
riconoscere
un’ulcera
duodenale
dalla
colica
biliare,
poiché
danno
anche
sintomi
sono
molto
simili).
- Rapporti
posteriori:
La
prima
porzione
del
duodeno
(il
bulbo)
ha
rapporti
con
le
strutture
del
peduncolo
epatico
(ramo
aorta
addominale,
vena
porta
e
dotto
coledoco),
che
prima
di
costituire
la
parte
densa
del
piccolo
omento
sono
retroperitoneali.
Ha
rapporti
anche
con
l’arteria
gastrica,
che
vascolarizza
lo
stomaco
e
che
in
passato
veniva
coinvolta
nelle
ulcere
duodenali
causando
un
sanguinamento
molto
importante.
La
seconda
porzione
(discendente)
ha
rapporti
con
il
rene
di
destra
e
con
il
bacinetto
renale.
In
un’area
molto
ristretta
(ipocondrio
destro)
troviamo
colecisti,
bulbo
duodenale,
rene,
la
testa
del
pancreas.
(I
dolori
dell’ulcera
duodenale,
della
colecisti,
della
pancreatite
acuta
e
della
colica
renale
sono
i
dolori
addominali
più
diffusi,
e
sono
tutti
racchiusi
in
un’unica
zona.
Per
questo
motivo,
e
per
i
sintomi
molto
simili,
diventa
difficile
identificare
la
causa
del
dolore
in
questa
regione).
La
terza
porzione
del
duodeno
(orizzontale)
ha
rapporti
con
i
grossi
vasi:
la
vena
cava
inferiore
e
l’aorta
posteriormente
(
in
corrispondenza
di
questo
tratto
anteriormente
ha
rapporti
con
i
vasi
mesenterici
superiori,
arteria
e
vena
mesenterica
superiore
e
rami
dell’aorta),
che
scavalcano
la
terza
porzione
per
inserirsi
nel
mesentere
per
portarsi
nell’intestino
tenue
mesenteriale.
La
quarta
porzione
(ascendente)
non
ha
rapporti
significativi,
se
si
esclude
la
testa
del
pancreas
superiormente.
Esternamente
il
duodeno
è
liscio,
internamente,
il
bulbo
duodenale
presenta
una
superficie
liscia,
mentre
il
restante
presenta
delle
pieghe
visibili
macroscopicamente.
Il
pancreas
presenta
due
dotti
(tutte
le
ghiandole
esocrine
hanno
un
solo
dotto,
ad
esclusione
della
sottolinguale
che
ne
ha
7
o
8
piccoli
e
del
pancreas
appunto
),
uno
dei
due
resta
solo
(dotto
pancreatico
accessorio
o
del
Santorini),
l’altro
(dotto
pancreatico
principale
o
di
Wirsung)
si
sposa
con
il
dotto
coledoco.
Si
uniscono
nel
momento
in
cui
penetrano
nella
parete
duodenale
e
alcune
fibre
del
duodeno
vanno
a
costituire
una
sorta
di
sfintere
(un
muscolo,
con
funzione
di
contienenza)
attorno
ai
due
dotti,
ed
è
lo
sfintere
di
Oddi.
La
dilatazione
a
livello
duodenale
dovuta
alla
confluenza
dei
due
dotti
prende
il
nome
di
l’ampolla
di
Vater.
(A
livello
della
colecisti
abbiamo
il
dotto
cistico
e
il
dotto
coledoco.
Il
calcolo
a
livello
della
colecisti,
se
si
muove
fa
male
e
dà
origine
alla
colica
biliare,
ed
è
ancora
più
doloroso
se
il
calcolo
attraversa
il
dotto
coledoco.
Un
calcolo
di
2
cm
è
troppo
grande
per
iniziare
la
discesa
del
coledoco,
quindi
si
muove
e
causa
dolori
senza
coliche
violente,
di
conseguenza
verrà
risolto
con
una
chirurgia
non
di
urgenza
*.
Se
il
calcolo
che
si
muove
causa
infiammazione
della
2
colecisti
potrebbe
causare
una
neoplasia.
I
calcoli
piccoli
come
un
granellino
di
sabbia
invece
riescono
a
scendere
nel
dotto
coledoco
causando
coliche
biliari
facilmente
risolvibili
senza
chirurgia.
I
calcoli
di
4-‐5-‐6
mm
sono
i
più
gravi:
non
sono
così
grandi
da
non
passare
nel
coledoco,
ma
non
sono
neanche
così
piccoli
da
essere
sicuri
che
possano
attraversarlo
completamente.
Potrebbero
infatti
bloccarsi
all’interno
del
dotto
causando
un’ostruzione,
costringendo
la
bile
a
risalire
verso
vie
di
minor
resistenza,
come
il
dotto
di
Wirsung.
La
bile,
che
ha
la
funzione
di
digerire
i
grassi,
risalendo
nel
dotto
di
Wirsung
causa
un’autodigestione
che
può
portare
una
pancreatite
secondaria
da
reflusso
di
bile).
L’intestino
tenue
mesenteriale
è
lungo
tra
i
3,5
e
7
m,
è
la
parte
variabile
dell’intestino,
è
tutto
intraperitoneale
e
l’inserzione
del
suo
meso
è
obliqua,
dall’alto
in
basso,
da
sinistra
a
destra.
Il
meso
inizia
medialmente
rispetto
alla
flessura
duodeno
digiunale
e
termina
a
livello
dell’impronta
del
cieco.
La
distanza
tra
questi
due
punti
è
di
22-‐25
cm,
e
ha
una
struttura
a
ventaglio,
dove
l’impugnatura
è
stretta
ed
il
margine
è
ampio.
L’altezza
di
questo
ventaglio
è
di
circa
12-‐15
cm
(tra
il
tubo
e
la
parete
addominale
posteriore).
RAPPORTI
I rapporti con la parete addominale anteriore e posteriore sono indiretti, in quanto questo organo è intraperitoneale.
MORFOLOGIA INTERNA
L’intestino
tenue
presenta
le
stesse
pieghe
circolari
del
duodeno
e
man
mano
che
ci
spostiamo
nella
porzione
distale
(ileo)
le
pieghe
diventano
meno
evidenti.
A
livello
dell’ileo
terminale
(concetto
non
anatomico
ma
clinico,
che
riguarda
gli
ultimi
40
cm
di
ileo),
che
è
la
porzione
che
si
collega
al
colon,
ha
la
mucosa
quasi
liscia
e
nella
sua
sottomucosa
presenta
molti
ammassi
linfoidi.
In
questa
porzione
troviamo
la
valvola
ileo-‐cecale,
che
regola
il
passaggio
tra
l’ileo
e
il
cieco
(intestino
crasso).
La
flora
batterica
presente
nell’intestino
crasso
è
completamente
diversa
da
quella
dell’intestino
tenue.
Per
questo
motivo
l’ileo
terminale
è
liscio
in
modo
da
impedire
un’eventuale
risalita
di
materiale
dal
crasso;
e
gli
ammassi
linfoidi
hanno
la
funzione
di
distruggere
rapidamente
i
microrganismi
che
potrebbero
risalire.
La
valvola
ileo-‐cecale
ha
diverse
forme,
anche
qui
è
presente
variabilità,
infatti,
può
avere
forma
rotonda
o
a
labbra.
3
3. INTESTINO
CRASSO
L’intestino
crasso
ha
lunghezza
fissa
di
1,5
m
ed
è
formato
da:
- cieco,
che
è
lungo
6-‐8
cm
ed
annesso
ad
esso
abbiamo
l’appendice
vermiforme,
- colon
ascendente
di
circa
15
cm,
colon
trasverso
di
circa
50
cm,
colon
discendente
di
circa
25
cm
colon
sigmoideo
di
lunghezza
variabile
Il
retto
può
essere
considerato
come
una
parte
del
crasso
oppure
no
(è
indifferente).
Se
viene
ascritto
al
crasso
viene
chiamato
colon
retto.
Il
canale
anale
invece
è
sempre
separato
dal
crasso
e
dal
retto.
L’intestino
crasso
con
le
sue
flessure
(flessura
colica
destra
e
sinistra)
arriva
fino
all’ottava
costa,
con
il
retto
invece
si
arriva
a
livello
del
pavimento
pelvico.
Il
crasso
è
ispezionabile
con
l’endoscopia
digestiva,
come
la
prima
porzione
dell’intestino,
mentre
l’intestino
medio
(digiuno
e
ileo)
non
è
normalmente
ispezionabile
con
questo
tipo
di
pratica,
quindi
sono
più
difficilmente
indagabili.
PERITONEO
Troviamo
la
presenza
del
meso
a
livello
del
colon
trasverso
(mesocolon
trasverso),
e
a
livello
del
sigma
(mesosigma).
Il
colon
ascendente
e
discendente
sono
retroperitoneali
perché
il
loro
meso
dorsale
si
è
incollato
alla
parete
addominale
posteriore
(come
il
meso
dorsale
del
duodeno).
MORFOLOGIA ESTERNA
Esternamente
l’intestino
crasso
presenta
una
superficie
mammellonata,
con
gibbosità.
Sulla
sua
superficie
troviamo
tre
bande
chiamate
tenie
che
sono
degli
ispessimenti
dello
strato
longitudinale
della
muscolatura.
Facendo
una
sezione
istologica
della
gibbosità
si
nota
uno
strato
circolare
interno
e
uno
longitudinale
esterno;
se
la
sezione
è
fatta
a
livello
delle
tenie
si
nota
la
presenza
di
circolare
interna
e
longitudinale
esterna
molto
più
spessa
rispetto
a
quella
a
livello
della
gibbosità.
Sul
peritoneo
che
riveste
il
crasso
è
presente
del
tessuto
adiposo,
chiamato
appendici
epiploiche
(nell’uomo
che
ingrassa
vi
è
un
aumento
anche
di
questo
tessuto
adiposo,
nell’uomo
oltre
i
50
anni
aumenta
fisiologicamente
à
grasso
addominale).
Tutte queste strutture (tenie e gibbosità) non sono presenti nel sigma e il retto che sono lisci.
MORFOLOGIA
INTERNA
4
La
morfologia
interna
è
rappresentata
da
concavità
che
prendono
il
nome
di
haustra.
Le
pieghe
assomigliano
molto
a
quelle
del
duodeno,
ma
nell’haustra
tutta
la
parete
è
mammellonata
(visibili
anche
all’esterno),
mentre
a
livello
del
duodeno
le
pieghe
coinvolgono
solo
la
sottomucosa
e
lamina
propria
e
non
la
componente
muscolare
liscia,
esternamente
infatti
è
liscio.
Nella
foto
a
destra
possiamo
vedere
la
presenza
di
un
polipo,
dove
l’epitelio
prolifera
smodatamente
e
le
cellule
non
sono
più
monostratificate
ma
formano
una
“protuberanza”.
• CIECO
Il
cieco
si
chiama
così
perché
termina
a
fondo
cieco,
è
formato
da
due
gibbosità,
dalla
terza
(iniziando
a
contare
dal
basso
e
andando
verso
l’alto)
inizia
il
colon
ascendente:
quindi
la
valvola
ileo-‐ciecale
non
è
lo
spartiacque
tra
cieco
e
colon
ascendente
(
Prometheus
pag
162).
L’appendice
vermiforme
origina
dal
cieco
ed
è
una
sua
espansione,
è
lunga
8-‐15
cm
e
ha
un
diametro
di
5-‐8
mm
ed
è
completamente
avvolta
dal
peritoneo,
che
fa
una
piega,
il
mesenteriolo
che
la
tiene
attacata
al
fondo
del
cieco
e
alla
parte
terminale
dell’ileo
terminale.
In
realtà
il
termine
mesenteriolo
è
deviante
in
quanto
meso
indica
un
collegamento
con
la
parete
addominale,
ma
qui
non
avviene.
Il
cieco
può
essere
più
o
meno
intra
o
retroperitoneale,
in
quanto
sono
presenti
variabilità
anatomiche.
Nella
foto
il
secondo
cieco
è
quasi
completamente
retroperitoneale,
il
quarto
è
quasi
completamente
intraperitoneale.
RAPPORTI
Entrambe
le
flessure
sono
punti
di
passaggio
da
retro
a
intraperitoneale.
La
parte
iniziale
della
flessura
(verso
la
parte
verticale)
è
retro,
quella
verso
il
trasverso
è
intraperitoneale.
Il
colon
sigmoideo
presenta
il
mesosigma,
ha
una
forma
a
V
capovolta
e
l’apice
della
V
corrisponde
ai
vasi
iliaci
di
sinistra.
Il
mesosigma
ha
lunghezza
variabile,
in
base
alle
dimensioni
del
sigma.
5
- anteriormente
con
la
fossa
iliaca
sinistra
(nel
maschio
si
pensa
subito
al
sigma,
nella
donna
può
essere
anche
l’ovaio),
- posteriormente
con
i
vasi
iliaci,
- inferiormente
si
porta
nella
pelvi
e
si
appoggia
quasi
sulla
vescica
(nell’uomo),
o
si
appoggia
quasi
sull’utero
(nella
donna).
6