Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito

Cómo citar la revisión:

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Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito (Revision
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016
Issue 4. Art. No.: CD011586. DOI: 10.1002/14651858.CD011586

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 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
Resumen
Antecedentes
Las úlceras de decúbito, también conocidas como escaras,
úlceras por presión y lesiones por presión, son áreas
localizadas de lesión de la piel o el tejido subyacente o ambos.
Para el tratamiento de las úlceras de decúbito se utilizan varios
tratamientos con propiedades antimicrobianas, incluidos los
apósitos impregnados. Se necesita un resumen claro y actual
para facilitar la toma de decisiones con respecto al uso de
tratamientos antisépticos o antibióticos en el tratamiento de
las úlceras de decúbito. Esta revisión es una de un conjunto
de revisiones Cochrane que investigan el uso de antisépticos
y antibióticos en diferentes tipos de úlceras. También forma
parte de un conjunto de revisiones que investigan el uso
de diferentes tipos de apósitos y tratamientos tópicos en el
tratamiento de las úlceras de decúbito.
Objetivos
Evaluar los efectos de los antibióticos sistémicos y tópicos y
los antisépticos tópicos sobre la cicatrización de las úlceras
de decúbito infectadas y no infectadas que son tratadas en
cualquier contexto clínico.
Estrategia de búsqueda
En octubre 2015 se hicieron búsquedas en: registro
especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane
Wounds Group), Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(CENTRAL)(The Cochrane Library), Ovid MEDLINE, Ovid
MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations),
Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL Plus. También se buscó
en tres registros de ensayos clínicos y en las referencias de
los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes.
No hubo restricciones con respecto al idioma, la fecha de
publicación o el ámbito de estudio.
Criterios de selección
Se incluyeron en la revisión los ensayos controlados aleatorios
que reclutaron adultos con úlceras de decúbito en estadio II o
superior.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente,
seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y
extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron 12 ensayos (576 participantes); 11 tuvieron
dos brazos y uno tuvo tres brazos. Todos evaluaron agentes
tópicos, ninguno analizó antibióticos sistémicos. Los ensayos
incluidos evaluaron los siguientes agentes antimicrobianos:
povidona iodada, cadexómero iodado, violeta de genciana,
lisozima, apósitos con plata, miel, resina de pino,
polihexanida, sulfadiazina de plata y nitrofurazona con
etoxi-diaminoacridina. Los comparadores incluyeron varios
otros apósitos y pomadas sin propiedades antimicrobianas
y antimicrobianas alternativas. Cada comparación tuvo
solamente un ensayo, los números de participantes fueron
escasos y los períodos de seguimiento fueron cortos. Las
pruebas variaron de calidad moderada a muy baja.
Seis ensayos informaron el resultado primario cicatrización
de la úlcera. Todos, excepto uno, compararon un antiséptico
con un comparador no antimicrobiano. Hubo pruebas de
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calidad moderada y baja de que menos úlceras pueden
cicatrizar a corto plazo cuando se tratan con povidona iodada
en comparación con las opciones no antimicrobianas (apósitos
que modulan la proteasa [cociente de riesgos (CR) 0,78;
intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,62 a 0,98] y el hidrogel
[CR 0,64; IC del 95%: 0,43 a 0,97]); y no hubo diferencias
claras entre povidona iodada y un tercer tratamiento no
antimicrobiano (hidrocoloide) (pruebas de baja calidad). La
pomada de resina de pino puede cicatrizar más úlceras de
decúbito que el hidrocoloide (CR 2,83; IC del 95%: 1,14 a
7,05) (pruebas de calidad baja). No hay diferencias claras entre
el cadexómero iodado y la atención estándar, ni entre la miel
y un tratamiento combinado antiséptico y antibiótico (pruebas
de calidad muy baja).
Seis ensayos informaron eventos adversos (resultado
primario de seguridad). Cuatro no informaron eventos
adversos; hubo pruebas de calidad muy baja de uno que no
mostró pruebas claras de una diferencia entre el cadexómero
iodado y la atención estándar; en un ensayo no estuvo claro si
los datos se informaron apropiadamente.
Hubo informes limitados de los resultados secundarios. Los
cinco ensayos que informaron el cambio en el tamaño de la
úlcera como un resultado continuo no informaron pruebas
claras que favorecieran cualquier tratamiento concreto
antiséptico / antimicrobiano. Para la resistencia bacteriana, un
ensayo encontró algunas pruebas de una mayor erradicación
de EARM (estafilococos aureus resistentes a la meticilina)
en los participantes con úlcera tratada con un apósito con
polihexanida en comparación con un hisopo con polihexanida
(CR 1,48; IC del 95%: 1,02 a 2,13); los pacientes del grupo
de apósito también informaron menos dolor (DM -2,03; IC
del 95%: -2,66 a -1,40). No hubo pruebas claras de una
diferencia entre las intervenciones en la resolución de las
infecciones en otras tres comparaciones. Las pruebas de los
resultados secundarios variaron de calidad moderada a muy
baja; cuando no fue posible realizar la evaluación GRADE
se identificaron limitaciones significativas que la evaluación
hubiera considerado.
Conclusiones de los autores
No están claros los efectos relativos de los tratamientos
antimicrobianos sistémicos y tópicos sobre las úlceras
de decúbito. Cuando se encontraron diferencias en la
cicatrización de la úlcera, en ocasiones favorecieron al
tratamiento de comparación sin propiedades antimicrobianas.
Los ensayos son pequeños, clínicamente heterogéneos,
generalmente de corta duración y con riesgo alto o incierto de
sesgo. La calidad de las pruebas varió de moderada a muy baja;
las pruebas en todas las comparaciones presentaron algunas
limitaciones.
Resumen en términos sencillos
Antibióticos y antisépticos para las úlceras de
decúbito
¿Qué son las úlceras de decúbito y quién está en riesgo de
presentarlas?
Las úlceras de decúbito, también conocidas como úlceras
por presión y lesiones por presión, son úlceras que
comprometen la piel y con frecuencia el tejido que está por
debajo de ella. Las úlceras de decúbito pueden ser dolorosas,
se pueden infectar y afectar la calidad de vida del paciente.
Las personas con riesgo de desarrollar úlceras de decúbito
incluyen las que presentan lesiones de la médula espinal y las
que están inmóviles o tienen una movilidad limitada, como las
personas de edad avanzada y las que están enfermas.
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 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
¿Por qué utilizar antisépticos y antibióticos para tratar
las úlceras de decúbito?
Cuando las úlceras de decúbito se infectan se utilizan
antibióticos o antisépticos para matar o desacelerar el
crecimiento de los microorganismos que causan la infección
y pueden prevenir que una infección empeore o se disemine.
También pueden ayudar a la que la úlcera cicatrice.
Cuando las úlceras no están infectadas, habitualmente
presentan poblaciones de microorganismos. Se piensa que
pueden cicatrizar mejor si dichos microorganismos se
reducen mediante los agentes antimicrobianos. Sin embargo,
la relación entre la infección y las poblaciones de
microorganismos en las úlceras y la cicatrización de la úlcera
no está muy clara.
Datos encontrados
En octubre de 2015 se buscaron tantos estudios como fue
posible encontrar que fueran ensayos controlados aleatorios
y compararan el uso de un antibiótico o un antiséptico
con otros tratamientos para las úlceras de decúbito. Se
encontraron 12 ensayos con un total de 576 participantes.
En su mayoría los participantes de los estudios eran
pacientes de edad avanzada hospitalizados. La mayoría de
las úlceras no estaba infectada al comienzo de los ensayos.
Los diferentes tratamientos evaluados incluyeron povidona
iodada, cadexómero iodado, violeta de genciana, lisozima,
apósitos con plata, miel, resina de pino, sulfadiazina de plata,
polihexanida y una combinación de nitrofurazona y etoxi-
diaminoacridina. La sulfadiazina de plata y la nitrofurazona
son antibióticos tópicos (que actúan localmente), mientras
que los otros tratamientos son antisépticos. Ningún ensayo
examinó antibióticos sistémicos (que actúan en todo el
cuerpo). Los tratamientos se compararon entre sí o con
tratamientos sin cualidades antimicrobianas. La mayoría de
las pruebas sobre la cicatrización de la úlcera provino de
los ensayos que compararon antisépticos con tratamientos sin
cualidades antimicrobianas.
No hubo pruebas consistentes de un efecto beneficioso
del uso de ningún tratamiento antimicrobiano concreto para
las úlceras de decúbito. Sin embargo, hubo algunas pruebas
limitadas de que más úlceras cicatrizaron cuando se trataron
con ciertos tipos de apósitos alternativos sin propiedades
antimicrobianas que cuando se trataron con povidona iodada.
Todos los estudios tuvieron un bajo número de participantes, y
en algunos casos, estos números eran muy pequeños. Muchos
estudios no mostraron información importante acerca de cómo
se realizaron, por lo que fue difícil decir si era probable que
los resultados presentados fueran ciertos. Se necesitan más
estudios de mejor calidad para determinar los efectos de los
tratamientos antimicrobianos sobre las úlceras de decúbito.
Antecedentes
Descripción de la condición
Las úlceras de decúbito, también conocidas como escaras,
úlceras por presión o lesiones por presión, se definen como
"una lesión localizada en la piel o el tejido subyacente
generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado
de la presión, o de la presión en combinación con la
fricción" (EPUAP-NPUAP-PPPIA 2014). Las úlceras de
decúbito son un tipo de úlcera compleja que cicatriza por
segunda intención (mediante el crecimiento de tejido nuevo).
La exposición prolongada de un área del cuerpo a la
presión o la compresión puede dañar las células, interrumpir
la circulación sanguínea local (es decir, reducir la perfusión)
y desencadenar una cascada de cambios bioquímicos que
pueden dar lugar a daño tisular y ulceración (Gebhardt 2002;
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Loerakker 2010). La inmovilidad también puede dar lugar a un
aumento en el daño debido a cortes y a fricción, por ejemplo,
cuando se ubica a los pacientes en sillas y camas.
Las personas con riesgo concreto de úlceras de decúbito
son los que no pueden cambiar de posición cuando están
sentados en una silla o acostados en una cama. Se incluyen
las personas con actividad y movilidad limitadas y reducción
de la sensación corporal, como las de edad avanzada, los
pacientes con lesiones de la médula espinal (Gefen 2014)
y los que presentan afecciones de salud agudas o crónicas
(Allman 1997; Bergstrom 1998; Berlowitz 1990; Brandeis
1994). Una revisión sistemática reciente, Coleman 2013,
identificó los factores clave de riesgo de úlceras de decúbito
como: limitaciones de movilidad o actividad; reducción de la
perfusión (incluido el diagnóstico de diabetes); y la presencia
de una úlcera de decúbito en estadio 1 (ver clasificación a
continuación). Un estudio de cohortes reciente encontró que
las variables predictivas de cicatrización deficiente incluyeron
la gravedad de la úlcera y la presencia de enfermedad arterial
periférica (circulación / perfusión deficiente de los miembros;
McGinnis 2014).
Los niños con úlceras de decúbito se reconocen
como una población separada que incluye recién nacidos
y niños mayores con varias afecciones y factores de
riesgo (EPUAP-NPUAP-PPPIA 2014; NICE 2014); y se
atienden en establecimientos pediátricos especializados y, en
consecuencia, están fuera del alcance de esta revisión.
Clasificación de las úlceras de decúbito
Una de las maneras más ampliamente reconocidas de
clasificar las úlceras de decúbito según la gravedad es
la del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
Su clasificación internacional reconoce cuatro categorías o
estadios, de las úlceras de decúbito y dos categorías de lesiones
por presión no clasificables, en las que profundidad o el
grado de la úlcera, o ambos, no se pueden determinar con
exactitud: en general estas úlceras son graves y se agruparían
clínicamente como úlceras categoría 3 ó 4 (EPUAP-NPUAP-
PPPIA 2014). Las definiciones de las categorías de gravedad
para las úlceras son las siguientes:
Categoría / Estadio 1: eritema que no blanquea: "Piel
intacta con enrojecimiento que no blanquea de un área
localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel
con pigmento oscuro puede no presentar un blanqueamiento
visible; su color puede ser diferente al del área circundante.
El área puede presentar dolor y estar firme, blanda, más
caliente o más fría en comparación con el tejido adyacente.
La Categoría / Estadio I puede ser difícil de detectar en
pacientes con tono de piel oscura. Puede indicar pacientes
"con riesgo" (un signo que anuncia riesgo)."
Categoría 2: pérdida parcial del espesor tisular: "Pérdida
parcial del espesor de la dermis que se presenta como una
úlcera abierta de poca profundidad con un lecho de la úlcera de
color rojo o rosado, sin esfacelo. También se puede presentar
como una ampolla intacta o abierta / rota llena de suero o
de suero sero-sanguinolento. Se presenta como una úlcera de
poca profundidad brillosa o seca sin esfacelo o equimosis
(la equimosis indica lesión tisular profunda). Esta categoría /
estadio no se debe utilizar para describir los desgarros de
la piel, las quemaduras por tela adhesiva, la maceración, la
excoriación o la dermatitis de la región perineal."
Categoría 3: pérdida total del espesor tisular: "Pérdida total
del espesor tisular. La grasa subcutánea puede ser visible
aunque el hueso, el tendón o el músculo no están expuestos.
Se puede observar esfacelo aunque no oculta la profundidad
de la pérdida tisular. Puede incluir debilitamiento y formación
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 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
de grietas. La profundidad de una úlcera de decúbito de
Categoría / Estadio III varía según la ubicación anatómica.
El puente de la nariz, la oreja, el occipucio y el maléolo no
tienen tejido subcutáneo y las úlceras de Categoría / Estadio
III pueden ser de poca profundidad. Por el contrario, las
áreas de adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras de
decúbito de Categoría / Estadio III muy profundas. El hueso /
tendón no es visible o directamente palpable."
Categoría 4: pérdida total del espesor tisular con hueso,
tendón o músculo expuesto: "Pérdida total del espesor tisular
con hueso, tendón o músculo expuesto. El esfacelo o la escara
pueden estar presentes en algunas partes del lecho de la úlcera.
A menudo incluye debilitamiento y formación de grietas. La
profundidad de una úlcera de decúbito de Categoría / Estadio
IV varía según la ubicación anatómica. El puente de la nariz,
la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo
y estas úlceras pueden ser de poca profundidad. Las úlceras
de Categoría / Estadio IV pueden extenderse al músculo y a
las estructuras de apoyo (p.ej., la fascia, el tendón o la cápsula
articular) y provocar el desarrollo de osteomielitis. El hueso /
músculo expuesto es visible o directamente palpable."
Las dos categorías adicionales de úlceras no clasificables
que también se reconocen son:
No estadiable / no clasificada: profundidad de la pérdida
total del espesor tisular o de la piel desconocida: "Pérdida
total del espesor tisular en la que la profundidad real de la
úlcera está completamente oculta por el esfacelo (amarillo,
bronceado, gris, verde o marrón) o la escara (bronceada,
marrón o negra) en el lecho de la úlcera. Descripción más
detallada: Hasta tanto no se elimine suficiente esfacelo o
escara para exponer la base de la úlcera, no es posible
determinar la verdadera profundidad; pero será una Categoría /
Estadio III o IV. La escara estable (seca, adherente, intacta sin
eritema o fluctuación) en los talones sirve como "cubierta#?
natural del cuerpo (biológica) y no se debe eliminar."
Lesión tisular profunda presunta - profundidad
desconocida: Área localizada púrpura o marrón de piel
intacta decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño
de partes blandas subyacentes a la presión o la fricción.
Descripción más detallada: El área puede estar precedida de
tejido doloroso, firme, blando, cenagoso, más caliente o más
frío en comparación con el tejido adyacente. La lesión de
tejidos profundos puede ser difícil de detectar en pacientes con
tono de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla
delgada sobre un lecho de la úlcera oscuro. La úlcera puede
además evolucionar y cubrirse de una escara delgada. La
evolución puede ser rápida y exponer capas adicionales de
tejido, incluso con tratamiento."
Prevalencia
Las úlceras de decúbito son uno de los tipos más frecuentes
de úlcera compleja. La prevalencia se refiere al número de
pacientes con una úlcera de decúbito en un punto temporal, o
durante un período específico (Bonita 2006). Las estimaciones
de la prevalencia difieren según la población evaluada, los
métodos de evaluación utilizados y la categoría o categorías
de úlceras que se incluyen en las estimaciones.
En el Reino Unido, los datos nacionales de las úlceras
de decúbito se recopilan en contextos comunitarios y de
atención de enfermedades agudas (aunque la obtención de
datos todavía no es universal) como parte de la iniciativa
Safety Thermometer del National Health Service (NHS)
(Power 2012). En abril de 2014 la prevalencia en los pacientes
del NHS fue del 4,6% (NHS 2014). Estos datos representan
pacientes atendidos en varios contextos, que incluyen las
salas de hospitales para enfermedades agudas, la atención
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
comunitaria y en residencias para personas de edad avanzada
y en el domicilio. La mayoría de los pacientes presentó úlceras
categoría 2 (3,0%), el 1,1% categoría 3 y el 0,6% categoría
4 (las úlceras categoría 1 no se incluyeron en el informe). La
prevalencia puntual de la úlcera de decúbito en la población
adulta total (en lugar de los que recibían tratamiento médico en
ese momento) se calculó recientemente mediante una encuesta
transversal realizada en Leeds, Reino Unido. La población
adulta total fue 751 485, y la prevalencia puntual (incluidas
las úlceras estadio I) fue 0,31 por 1000 (Hall 2014). Las
estimaciones de la prevalencia de la úlcera de decúbito en el
Reino Unido, específicamente en contextos comunitarios, han
informado tasas de 0,77 por 1000 adultos en una zona urbana
(Stevenson 2013).
Las cifras mundiales muestran un rango de prevalencia para
las úlceras de decúbito. Los datos de los EE.UU. mostraron
que la incidencia de las úlceras adquiridas en instituciones (es
decir, adquiridas en el hospital) variaron del 9,2% (atención
cardíaca general) al 10,3% (unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos), y que el 3,3% fueron graves (categoría 3/4/no
clasificable; VanGilder 2009). Las estimaciones australianas
de la prevalencia de las úlceras de decúbito en la atención
de enfermedades agudas varían del 4,5% al 27% (Prentice
2001), mientras que en Japón se informó que la prevalencia en
5000 hospitales fue del 4,26% (Sanada 2008). Se observaron
cifras inferiores (1,8%) en un estudio descriptivo transversal
de prevalencia de la úlcera de decúbito en un hospital
docente en China (Zhao 2010), aunque los datos de una
encuesta en pacientes hospitalizados de varios países europeos
encontraron una prevalencia general del 10,5% (Vanderwee
2007). Una revisión de la prevalencia de la úlcera de
decúbito en Escandinavia, Islandia e Irlanda encontró que la
prevalencia media en Noruega fue del 17% (rango: 4,8% al
29%), del 16% en Irlanda (rango: 4% al 37%), del 15% en
Dinamarca (rango: 2,2% al 35,5%), del 25% en Suecia (rango:
0,04% al 42,7%) y del 8,9% en Islandia (estudio único, ningún
rango disponible) (Moore 2013a).
La prevalencia en grupos de población de alto riesgo puede
ser mucho mayor: una encuesta de pacientes con lesión de
la médula espinal encontró una prevalencia puntual del 23%;
además, el riesgo para toda la vida en este grupo se calculó en
el 70% (Raghaven 2003).
Costo de las úlceras de decúbito
Se ha calculado que el costo del tratamiento de las úlceras
de decúbito en el Reino Unido varía de GBP 1214 para
una úlcera categoría 1, a GBP 14 108 para una úlcera
categoría 4 (Dealey 2012). Estas estimaciones de los costos
pueden ser conservadoras debido a la omisión de los costos
del tratamiento de la úlcera con presión negativa, que se
actualizaron a partir de un punto antes del uso generalizado
de este tratamiento; tampoco incluyen las precauciones
requeridas para tratar la infección resistente a los antibióticos.
El componente principal de este aumento en los costos no
es la categoría de la úlcera per se, sino el aumento de la
tasa de complicaciones en las úlceras de categoría superior
y el aumento posterior en el tiempo transcurrido hasta la
cicatrización. En el Reino Unido, en el año 2000, el costo total
del tratamiento de las úlceras de decúbito variaba entre GBP
1 400 000 000 y GBP 2 100 000 000 (Bennett 2004).
Las úlceras de decúbito aumentan la duración de la estancia
hospitalaria y los costos hospitalarios asociados (Allman
1999). Las cifras de los EE.UU. indican que la "úlcera de
decúbito" se señaló como diagnóstico en 500 000 estancias
hospitalarias en 2006; en los adultos, los costos hospitalarios
totales de estas estancias fueron USD 11 000 000 000 (Russo
4
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
2008). Es difícil identificar datos actuales sobre los costos
de otros sistemas de asistencia sanitaria, pero se ha calculado
que los costos anuales del sistema de asistencia sanitaria
australiano para el tratamiento de la úlcera de decúbito son de
AUD 285 000 000 (Graves 2005). También existe un costo
social significativo no relacionado con el servicio sanitario
en cuanto a licencias prolongadas por enfermedad (ausencia
debido a enfermedad) en los pacientes con empleo cuando
desarrollan una úlcera de decúbito (Gorecki 2009).
Repercusión de las úlceras de decúbito sobre los
pacientes
La repercusión de las úlceras de decúbito sobre los individuos
afectados es grande. Una revisión sistemática encontró que
las úlceras de decúbito tuvieron repercusión en los dominios
físicos, sociales y psicológicos como resultado de uno o más
de los siguientes síntomas angustiantes: dolor, exudado y olor,
aumento de la carga de atención, rehabilitación prolongada,
necesidad de reposo en cama y hospitalización (Gorecki
2009). La calidad de vida relacionada con la salud ajustada de
los pacientes con úlceras de decúbito ha mostrado ser inferior
que la de individuos comparables sin úlceras de decúbito
(Essex 2009). Las úlceras de decúbito también se pueden
infectar, lo que puede dar lugar a infecciones sistémicas (de
todo el cuerpo) graves.
Infección de la úlcera
Las úlceras complejas como las úlceras de decúbito ofrecen
un ambiente ideal para la colonización microbiana: lo anterior
es especialmente válido en las úlceras de decúbito que pueden
estar particularmente expuestas a la contaminación bacteriana
a partir del material fecal (Bowler 2001). Sin embargo, en
su mayoría las úlceras contendrán algunos microorganismos,
lo que no dará lugar necesariamente a eventos adversos
(WUWHS 2008).
Hay varias definiciones reconocidas para la infección de
la úlcera (p.ej. CDC 2008; WUWHS 2008). Recientemente
ha habido un cambio acerca del criterio de que la densidad
de las bacterias es el factor clave (es decir, que una carga
bacteriana mayor de 1 x 105 g-1 es una variable predictiva de
infección), hacia el criterio de infección con suficientes (o
tipos específicos de) microorganismos patógenos, o ambos
(Bowler 2003; Davies 2007; Madsen 1996; Trengove 1996),
y la posible producción de biocapas (Percival 2004; Wolcott
2008), puede dar lugar a resultados negativos y retrasar
potencialmente la cicatrización. Sin embargo, la repercusión
de la colonización microbiana sobre la cicatrización de la
úlcera no es independiente de la respuesta del huésped; es
probable que la capacidad del huésped de proporcionar una
respuesta inmunitaria suficiente sea tan crítica para determinar
si una úlcera cicatriza como los aspectos específicos de la
flora en la úlcera. Con respecto a la flora de la úlcera, los
estudios de investigación sobre la microbiología de las úlceras
de decúbito han sido limitados; un estudio de las bacterias
presentes en 25 úlceras de decúbito de diferentes categorías
encontraron un número medio de 5,8 especies cuando había
tejido necrótico presente, pero solamente 1,7 especies cuando
no lo estaba (Sapico 1986). Un estudio de cohortes prospectivo
más reciente siguió a 145 pacientes con úlceras de decúbito
categoría 2 o superior: el 77% de estos pacientes presentaba
úlceras de decúbito que contenían Staphylococcus aureus,
bacilos gramnegativos o ambos (Braga 2013). El documento
"'Wound Infection in Clinical Practice - An International
Consensus" define un escenario que provoca la infección de la
úlcera, en el que "las bacterias se multiplican, la cicatrización
se interrumpe y se dañan los tejidos de la úlcera (infección
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
local)" (WUWHS 2008). El documento también señala que
"Las bacterias pueden provocar problemas en los alrededores
(diseminación de la infección) o causar enfermedad sistémica
(infección sistémica)". De hecho, la infección de la úlcera se
ha conceptualizado como uno de los límites de un proceso
continuo de infección (Kingsley 2004).
Kingsley definió un proceso continuo de infección que
comienza con esterilidad (un período breve, posiblemente
después de la cirugía) y progresa mediante la contaminación
(presencia de microbios pero poco crecimiento activo y
ningún problema clínico) a la colonización (el statu quo
normal, en el que la flora de la úlcera es controlada por el
sistema inmunológico del huésped y no hay daño a los tejidos
de la úlcera), y termina en la colonización crítica y luego la
infección (Kingsley 2004).
Además, Kingsley definió la colonización crítica como
un punto entre la colonización y la infección, en el que el
huésped ya no mantiene el equilibrio "saludable" de la flora
de la úlcera, y la carga bacteriana o las especies presentes
en la úlcera, o ambas, se alejan del denominado nivel seguro
(Kingsley 2004). Otros han conceptualizado la colonización
crítica como la invasión de la superficie de la úlcera por
microorganismos (AWMA 2011; Edwards 2004).
Los signos clínicos clásicos de infección incluyen dolor
localizado, calor, rubor, inflamación y purulencia (pus).
El concepto de colonización crítica carece de criterios de
diagnóstico claros; es general se señala que se asocia con
cicatrización retardada a falta de signos evidentes de infección
de la úlcera (Carville 2008; Cutting 2004), posiblemente con
otros síntomas como aumento del exudado (aunque menos
que en la infección) y tejido de hipergranulación / friable
(Cutting 2004; Gardner 2001), aunque las pruebas asociadas
son limitadas.
No se han podido identificar datos recientes o a gran
escala sobre las tasas de infección clínica de las úlceras de
decúbito; estudios antiguos con escasos números de pacientes
produjeron una estimación de 1,4 casos de infección por 1000
días-paciente con una úlcera (Nicolle 1994), mientras que un
estudio de prevalencia puntual encontró que el 6% de todos
los participantes que residían en hogares de ancianos recibió
tratamiento por una úlcera infectada de presión (Garibaldi
1981).
Aunque existe el criterio generalizado entre los expertos
clínicos en el campo de que es probable que la cicatrización
de las úlceras de decúbito se retrase debido a la colonización
crítica o la infección tópica / local, las pruebas empíricas
que lo apoyan son muy limitadas (Howell-Jones 2005). De
hecho, la Australian Wound Management Association señala
que "El grado real de deficiencia bacteriana en la cicatrización
de la úlcera es desconocido" (AWMA 2011). En concreto
hay una escasez de estudios clínicos que demuestren una
conexión entre la resolución de la infección o la reducción de
la carga microbiológica y la cicatrización de la úlcera; hasta el
momento las pruebas aleatorias no han apoyado una conexión
entre la reducción de la carga bacteriana y la cicatrización
más rápida en las úlceras de decúbito (Jull 2013; O'Meara
2001; Storm-Versloot 2010). Lo anterior se puede deber en
parte a la dificultad de cultivar los microorganismos de las
biocapas presentes en las úlceras de decúbito (Smith 2010), lo
que significa que la carga microbiológica no se representa con
exactitud en las muestras.
Hay una base de pruebas limitada y contradictoria para
la relación entre la carga, la diversidad o la estructura
bacterianas, y la cicatrización de la úlcera en otros tipos de
úlceras crónicas como las úlceras venosas de las piernas y
las úlceras del pie diabético (Davies 2007; Halbert 1992;
5
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
Hansson 1995; Madsen 1996; Moore 2010; Sotto 2012). La
aplicabilidad de estas pruebas para las úlceras de decúbito no
está clara, ya que hay diferencias microbiológicas conocidas
entre los tipos de úlceras. En concreto, la proporción de
bacterias anaerobias (que se piensa se correlacionan con
la no cicatrización) y las micobacterias parece ser mayor
en las úlceras de decúbito que en las úlceras venosas de
las piernas (Dowd 2008). Hay diferencias conocidas en
la microbiología de las úlceras de decúbito en diferentes
estadios de cicatrización, pero no se ha demostrado que estas
diferencias se impliquen en el proceso de cicatrización (Sapico
1986).
Descripción de la intervención
La atención estándar a los adultos con úlceras de decúbito
incluye el uso de dispositivos de redistribución de la presión
como colchones o cojines de espuma de alta especificación,
o ambos (McInnes 2011); el desbridamiento cuando es
apropiado y los apósitos sin gasa (BNF 2013) con espuma,
hidrocoloide o alginato (NICE 2014). Otras estrategias
generales incluyen la provisión de educación a los pacientes,
el tratamiento del dolor, la optimización de la circulación /
perfusión, la optimización de la nutrición y, de ser apropiado,
realizar el cierre quirúrgico de la úlcera (AWMA 2011;
EPUAP-NPUAP-PPPIA 2014). El tratamiento de la infección
clínica también es una estrategia clave porque se considera que
una úlcera localmente infectada podría mostrar retardo en la
cicatrización y provocar infección sistémica.
El uso sistemático de antibióticos y antisépticos no se
recomienda actualmente para el tratamiento de las úlceras
de decúbito no infectadas en adultos, y los antibióticos
sistémicos solamente se recomiendan cuando hay pruebas
clínicas de sepsis sistémica (infección grave), diseminación
de la celulitis (infección profunda de la piel) u osteomielitis
subyacente (infección ósea; NICE 2014). La administración
de antibióticos para el tratamiento de las úlceras de decúbito
se debe limitar a los casos con necesidad clínica clara, al
igual que en todas las afecciones. En el ámbito internacional,
las bacterias resistentes a los antibióticos y las bacterias
con farmacorresistencia múltiple han aumentado como un
problema clínico; estas bacterias se han encontrado en los
aislamientos de una proporción significativa de pacientes
con úlceras de decúbito, incluso en contextos comunitarios
(Cataldo 2011; Ellis 2003; Heym 2004). El uso inapropiado
de los antibióticos no está limitado a los que se administran
sistémicamente; tampoco se recomienda el uso de antibióticos
tópicos en las úlceras no infectadas (NICE 2014).
Hay dos enfoques principales cuando se considera una
intervención antimicrobiana clínicamente apropiada: un
antibiótico se puede administrar sistémicamente (por vía oral,
intravenosa o intramuscular), o se puede aplicar un antibiótico
tópico o antiséptico (NICE 2014).
Los antibióticos son sustancias que destruyen o inhiben
el crecimiento de los microorganismos (Macpherson 2004).
Los tratamientos con antibióticos sistémicos incluyen grupos
de fármacos que comparten mecanismos de acción similares
como las penicilinas, las cefalosporinas, los aminoglucósidos,
los macrólidos y las quinolonas. Otros antibióticos que
no pertenecen a uno de estos grupos principales incluyen
clindamicina, metronidazol, trimetoprima y cotrimazol (BNF
2013).
Los agentes antimicrobianos tópicos que se aplican
directamente a la úlcera incluyen antibióticos y antisépticos.
Se cree que los antisépticos previenen el crecimiento
de microorganismos patógenos sin dañar el tejido vivo
(Macpherson 2004). Las aplicaciones tópicas se clasifican
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
de manera general en lociones utilizadas para la irrigación
o la limpieza de la úlcera con un tiempo de contacto breve
(a menos que se utilicen como una compresa / fomento
colocado en o sobre la úlcera), o ambos, y los productos que
están en contacto prolongado con la úlcera como las cremas,
las pomadas y los apósitos impregnados (BNF 2013). Los
agentes utilizados principalmente para irrigación / limpieza
de la úlcera se basan habitualmente en povidona iodada,
clorhexidina y agentes con peróxido. Los agentes utilizados
con menor frecuencia incluyen productos tradicionales como
la violeta de genciana y los hipocloritos. Las cremas y las
pomadas para el contacto más prolongado incluyen el ácido
fusídico, la mupirocina, el sulfato de neomicina y el yodo (a
menudo como cadexómero iodado; BNF 2013).
El British National Formulary (BNF) categoriza los
apósitos antimicrobianos como con miel, con yodo, con plata
y "otros", que incluyen los apósitos impregnados con agentes
como clorhexidina o peróxidos. Las recomendaciones acerca
de los tipos de apósitos para las úlceras que se piensa están
infectadas se basan principalmente en el nivel de exudado de
la úlcera, ya que este aspecto determina el sustrato del apósito
y el agente antimicrobiano (BNF 2013).
A pesar de las guías NICE, hay un alto uso de
apósitos con plata (11%) en comparación con otros apósitos
antimicrobianos (2% para el siguiente apósito antimicrobiano
prescrito con mayor frecuencia) (MeReC 2010). Los costos
elevados de la prescripción significan que los apósitos con
plata representan una cantidad desproporcionada (22%) del
gasto anual del NHS en apósitos (MeReC 2010). Al parecer
es posible que algunos de estos apósitos se utilicen como
profilaxis (es decir, para prevenir la infección de úlceras
que no están clínicamente infectadas). También hay un alto
nivel de uso de antibióticos sistémicos y agentes tópicos en
los pacientes con úlceras crónicas. Los datos de morbilidad
de la práctica general para Gales desde 2000 mostraron
que a dos veces más pacientes con úlceras crónicas se les
habían prescrito antibióticos sistémicos en el año anterior
en comparación con controles pareados, con un número
medio de prescripciones por año de 2,3 (rango: 0 a 22) en
comparación con 0,6 (rango: 0 a 14) para los pacientes control.
Los mismos datos mostraron altos niveles de prescripción
para los agentes tópicos como la sulfadiazina de plata (185
veces por 1000 pacientes por año) y el metronidazol (223
veces por 1000 pacientes por año) en este grupo (Howell-
Jones 2006). Nuevamente al parecer es posible que algunas
prescripciones puedan ser para el tratamiento de úlceras que
no están clínicamente infectadas.
De qué manera podría funcionar la intervención
La justificación para el tratamiento de las úlceras clínicamente
infectadas con agentes antimicrobianos y antisépticos es
matar o desacelerar el crecimiento de los microorganismos
patógenos y, por lo tanto, prevenir el empeoramiento y la
diseminación de la infección (Kingsley 2004). Una mejor
cicatrización puede ser un efecto beneficioso secundario,
aunque las pruebas de una asociación entre la cicatrización
de la úlcera y la infección son limitadas (ver Descripción
de la intervención; Jull 2013; O'Meara 2001; Storm-Versloot
2010).
Existe el criterio ampliamente difundido de que las úlceras
que no muestran signos claros de infección clínica, pero que
tienen características como cicatrización retrasada, también se
pueden beneficiar de una reducción de la carga bacteriana.
Nuevamente, las pruebas para esta afirmación son limitadas
(ver Descripción de la condición; AWMA 2011, Howell-Jones
2005).
6
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
habitualmente los antibióticos funcionan al inhibir la
síntesis de ADN o proteínas, o al dañar las paredes celulares
bacterianas. Los antisépticos pueden ser bactericidas (matan
a los microorganismos) o pueden funcionar al desacelerar
el crecimiento de los organismos (bacteriostáticos). Los
antisépticos pueden tener un espectro amplio de acción que no
está limitado a las bacterias y a menudo funcionan al dañar la
superficie de los microbios (Macpherson 2004).
Por qué es importante realizar esta revisión
Aún se desconoce si los antibióticos sistémicos o tópicos
o los antisépticos tópicos pueden estimular la cicatrización
de las úlceras de decúbito. Una revisión sistemática anterior
de agentes antimicrobianos para el tratamiento de todos los
tipos de úlceras crónicas no pudo establecer conclusiones
definitivas acerca del uso de los agentes sistémicos o tópicos
en las úlceras de decúbito por problemas metodológicos en la
bibliografía primaria (O'Meara 2001). Desde que se publicó
la primera revisión, se ha publicado un número significativo
de ensayos relevantes adicionales relacionados con las
úlceras de decúbito; incluyen ensayos con preparaciones
tópicas con plata o miel. Esta revisión es una de varias
revisiones Cochrane que investigan el uso de antibióticos y
antisépticos en el tratamiento de diferentes tipos de úlceras
complejas, cada una de las cuales actualiza elementos de la
revisión O’Meara original (O'Meara 2001). Aunque habrá
alguna superposición con las revisiones Cochrane de agentes
antimicrobianos individuales para las úlceras (Jull 2013;
Storm-Versloot 2010), y con las revisiones de diferentes
tipos de apósitos (Dumville 2015a; Dumville 2015b; Moore
2013b), esta revisión proporcionará una síntesis única de las
pruebas aleatorias en relación con todos los antimicrobianos
sistémicos y tópicos para las úlceras de decúbito. Dos
revisiones sistemáticas notables de un rango de tratamientos
para las úlceras de decúbito han incluido algunos tipos de
tratamientos antimicrobianos en evaluaciones más amplias de
apósitos o tratamientos tópicos (Reddy 2008; Smith 2013).
Sin embargo, falta una revisión exhaustiva de todos los
tratamientos antisépticos y antibióticos para las úlceras de
decúbito.
Hay una gama amplia de opciones disponibles para los
profesionales de la salud que consideran la posibilidad
de utilizar tratamiento antimicrobiano para las úlceras de
decúbito, ya sea como tratamiento o como profilaxis contra
la infección clínica. La toma de decisiones basada en pruebas
sobre la repercusión de los agentes antimicrobianos sobre la
cicatrización de las úlceras de decúbito puede ser desafiante.
Los problemas clave incluyen decisiones acerca de si o cuándo
utilizar un agente antimicrobiano en lugar de la atención
estándar, y si diferentes preparaciones antimicrobianas tienen
diferentes repercusiones sobre la cicatrización.
Objetivos
Evaluar los efectos de los antibióticos sistémicos y tópicos y
los antisépticos tópicos sobre la cicatrización de las úlceras
de decúbito infectadas y no infectadas que son tratadas en
cualquier contexto clínico.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Los elementos de esta sección de Métodos se basan en la
Plantilla estándar para los Protocolos del Grupo Cochrane
de Heridas (standard Cochrane Wounds Protocol Template).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA)
publicados y no publicados, incluidos ECA grupales,
independientemente del idioma del informe. Los ensayos
cruzados (crossover) solamente se incluyeron si informaron
datos de resultado al final del primer período de
tratamiento, antes del cruzamiento. Se excluyeron los estudios
cuasialeatorios. Los ECA informados solamente como
resúmenes solo se incluyeron cuando los datos disponibles
fueron suficientes para la extracción razonable de datos a
partir del propio resumen o de los autores del estudio.
Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios que reclutaron adultos con
diagnóstico de úlcera de decúbito categoría 2 o superior
(es decir, peor) tratada en cualquier contexto de atención.
Se excluyeron los participantes con úlceras categoría 1. Se
aceptaron las definiciones de los autores de los estudios de
las que se clasificaron como úlceras de decúbito categoría 2 o
superior, a menos que estuviera claro que incluyeron úlceras
con la piel intacta. Lo anterior incluyó la aceptación de las
decisiones de los autores de que una úlcera fue una úlcera
de decúbito en lugar de, por ejemplo, una úlcera / herida
relacionada con incontinencia. Los estudios que reclutaron
participantes con úlceras de decúbito categoría 2 o superior
además de pacientes con otros tipos de úlceras, se incluyeron
si la proporción de participantes con úlceras de decúbito
categoría 2 o superior fue de al menos el 75%. La revisión no
se limitó a los ensayos que solamente reclutaron participantes
con úlceras colonizadas, muy colonizadas o infectadas al
inicio, pero cuando se proporcionó información acerca del
estado de la úlcera, esta se registró. Se incluyeron las úlceras
no estadiables y se registraron como tales.
Tipos de intervenciones
Las intervenciones primarias de interés fueron los agentes
antisépticos tópicos o los agentes antibacterianos (antibiótico)
administrados sistémica o tópicamente. Se incluyó cualquier
ECA en el que la administración de un antibiótico tópico o
sistémico o un antiséptico tópico fue la diferencia sistemática
clave entre los grupos de tratamiento. Los antibióticos
sistémicos se pueden administrar por vía oral o por otras
vías (p.ej. por vía intravenosa, intramuscular). Los regímenes
de intervención y control podían consistir en antibióticos
o antisépticos administrados solos o en combinación; los
regímenes control también podrían incluir placebo, otro
tratamiento, atención estándar o ningún tratamiento. Los
estudios que evaluaron cointervenciones (p.ej. dispositivos
para el alivio de la presión) se incluyeron siempre que estos
tratamientos se aplicaran de manera estandarizada en los
brazos del ensayo. Se decidió incluir en esta revisión los
estudios en los que los apósitos, así como el tratamiento
antiséptico o antibiótico, difirieron entre los grupos.
Se excluyeron las evaluaciones de antibióticos / antisépticos
utilizados para la preparación para el tratamiento quirúrgico
de las úlceras (es decir, cierre quirúrgico de las úlceras o
injerto de piel), y las terapias físicas y biológicas utilizadas
en ocasiones por sus supuestas propiedades antimicrobianas
incidentales, como la termoterapia y el tratamiento con larvas.
Se previó que las intervenciones consistirían en agentes
antisépticos y antibióticos, que podrían incluir (pero no
limitarse a) los siguientes agentes tópicos que pueden
estar disponibles en forma de cremas, sprays, pomadas o
impregnados en diferentes tipos de apósitos: clorhexidina;
7
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
povidona iodada; peróxido de hidrógeno y permanganato
de potasio; peróxido de benzoilo; hipocloritos (p.ej. Eusol);
violeta de genciana; mupirocina y ácido fusídico; sulfato de
neomicina; peróxidos; yodo, plata y miel.
Los antibióticos sistémicos podrían incluir penicilinas,
cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos y quinolonas,
clindamicina, metronidazol, trimetoprima y cotrimazol.
Tipos de medida de resultado
A continuación se enumeran los resultados primarios y
secundarios. Si un ensayo fue por otra parte elegible (diseño
del estudio, población e intervención / comparador correctos)
pero no informó un resultado relevante enumerado, entonces
se estableció contacto con los autores del estudio, de ser
posible, para establecer si el resultado se midió pero no se
informó.
Las medidas de resultado se informan en el último punto
temporal disponible del estudio (que se supuso fue la duración
del seguimiento si no se especificó) y en el punto temporal
especificado en los métodos como el de interés primario (si
fue diferente del último punto temporal disponible). Todos los
resultados se clasificaron (y categorizaron) como:
• de una a ocho semanas como corto plazo;
• entre ocho y 26 semanas como plazo medio; y
• más de 26 semanas como largo plazo.
Los revisores utilizaron su valoración según la
consideración de la heterogeneidad para determinar si
era apropiado el agrupamiento estadístico dentro de estas
categorías de tiempo.
Medidas de resultado principales
El resultado primario de efectividad para esta revisión fue la
cicatrización de la úlcera. Los investigadores utilizaron varios
métodos diferentes para medir e informar este resultado.
Se consideró que los ECA que informaron uno o más de
los siguientes proporcionaron las medidas más relevantes y
rigurosas de cicatrización de la úlcera.
• Tiempo transcurrido hasta completar la cicatrización
de la úlcera (analizado correctamente mediante enfoques
de supervivencia y tiempo hasta el evento). En
condiciones ideales el resultado se ajustará (por los
autores del estudio) para las covariables apropiadas, p.ej.
área / duración de la úlcera al inicio.
• Proporción de úlceras cicatrizadas por completo
durante el seguimiento (frecuencia de cicatrización
completa).
Se utilizaron e informaron las definiciones de los autores de
cicatrización completa de la úlcera. Las medidas de resultado
se informan en el último punto temporal disponible (que se
supuso fue la duración del seguimiento si no se especificó)
y en el punto temporal especificado en los métodos como el
de interés primario (si fue diferente del último punto temporal
disponible).
Cuando se informaron ambos resultados mencionados
anteriormente, se planificó presentar todos los datos por
referencia, pero centrados en el informe del tiempo
transcurrido hasta la cicatrización. Cuando el tiempo se
analizó como una medida continua, pero no estuvo claro
si todas las úlceras cicatrizaron, se documentó el uso del
resultado en el estudio, pero los datos no se extrajeron,
resumieron ni utilizaron en un metanálisis.
El resultado de seguridad primario de la revisión fue todos
los eventos adversos informados. Se extrajeron los datos
informados sobre todos los eventos adversos graves y no
graves cuando se proporcionó una metodología clara para
la obtención de los datos de los eventos adversos. Esta
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
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metodología tenía que dejar claro si los eventos se informaron
a nivel del participante o si se informaron múltiples eventos /
pacientes, y en ese caso se debían hacer los ajustes apropiados
para el agrupamiento de los datos. No se extrajeron los tipos
de eventos adversos individuales diferentes del dolor o la
infección (ver Medidas de resultado secundarias).
Medidas de resultado secundarias
Se incluyeron los siguientes resultados secundarios.
• Cambio (y tasa de cambio) en el tamaño de la úlcera,
con ajuste para el tamaño inicial (se intentó establecer
contacto con los autores de los estudios para solicitarles
las medias ajustadas cuando no se presentaron). Cuando
el cambio o la tasa de cambio en el tamaño de la
úlcera se informó sin ajustar por el tamaño inicial, se
documentó el uso del resultado en el estudio, pero los
datos no se extrajeron, resumieron ni utilizaron en ningún
metanálisis.
• Cambios en el estado de la infección; signos o síntomas
de infección clínica (se utilizaron las definiciones de
los autores del estudio de infección clínica). No se
incluyeron datos sobre la carga bacteriana, la diversidad
o la presencia de especies individuales, cuando no estaba
claro cómo se relacionaba el resultado con la infección.
• Cambios en la resistencia bacteriana (antibiótica).
• Calidad de vida relacionada con la salud: la calidad
de vida se incluyó cuando se informó mediante una
escala validada como el SF-36 (Ware 1992) o el EQ-5D
(EuroQoL Group 1990) o un cuestionario específico de
la enfermedad validado como el Cardiff Wound Impact
Schedule (Price 2004). En condiciones ideales los autores
de los estudios ajustaron los datos informados por la
puntuación inicial. No se incluyeron medidas ad hoc
de calidad de vida que probablemente no estuvieran
validadas y no serían comunes a ensayos múltiples.
• Las puntuaciones medias del dolor (que incluyen el
dolor al cambiar el apósito) solamente se incluyeron
cuando los datos se informaron como presencia o
ausencia de dolor, o como un resultado continuo mediante
una escala validada como una escala analógica visual
(EAV).
• Uso de recursos (cuando se presentó como valores
medios con desviación estándar), que incluyó medidas
como número de cambios de apósito, número de
visitas enfermería, duración de la estancia hospitalaria,
necesidad de otras intervenciones.
• Costos asociados con el uso de recursos (incluidos los
cálculos de la relación entre costo y efectividad).
Resultados y Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión incluye todas las pruebas de los ECA disponibles
de los agentes antisépticos / antibióticos (antimicrobianos)
en el tratamiento de las poblaciones con úlceras de decúbito
estadio II y superior. Se incluyeron 11 ensayos con un total de
437 participantes.
Resultado primario de efectividad
Todos los ensayos que informaron la cicatrización de la úlcera
lo hicieron como la proporción de úlceras completamente
cicatrizadas; ningún ensayo proporcionó datos elegibles para
el tiempo transcurrido hasta la cicatrización.
La mayoría de los datos de la cicatrización de la úlcera
fueron de comparaciones de antisépticos con agentes no
antimicrobianos. Los ensayos compararon povidona iodada
8
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
(Barrois 1993, Imamura 1989, Kaya 2005, Nisi 2005),
cadexómero iodado (Moberg 1983) y resina de pino (Sipponen
2008) con varios comparadores no antimicrobianos. Cada
comparación individual se informó en un ensayo único. Un
ensayo que comparó un antiséptico (miel) con un antibiótico
(nitrofurazona y etoxi-diaminoacridina) informó datos de la
cicatrización de la úlcera, (Yapucu Güne# 2007). Ninguno
de los ensayos que compararon un antibiótico con ningún
tratamiento o dos antisépticos evaluó la cicatrización de la
úlcera.
Los ensayos que compararon povidona iodada con hidrogel
(Kaya 2005) o con un apósito que modula la proteasa
(Nisi 2005) informaron una reducción del "riesgo" de
cicatrización en el grupo de povidona iodada (es decir, a
favor del tratamiento de comparación); sin embargo, las
evaluaciones GRADE fueron de calidad baja y calidad
moderada respectivamente. Lo anterior indica que es probable
o muy probable que los estudios de investigación adicionales
tengan una marcada repercusión sobre la confianza en la
estimación del efecto y que cambien, o es probable que
cambien, la estimación del efecto. Pruebas de calidad muy
baja de un ensayo que comparó povidona iodada y un apósito
hidrocoloide no mostraron pruebas claras de una diferencia
entre los tratamientos (Barrois 1993). También hubo pruebas
de calidad muy baja de un efecto beneficioso de la pomada
de resina de pino comparada con un apósito hidrocoloide
(Sipponen 2008). Nuevamente, es probable que los estudios
de investigación adicionales cambien la estimación del efecto
para estas comparaciones.
Hubo pruebas de muy baja calidad de que no hay pruebas
claras de una diferencia entre la miel y el tratamiento
de combinación con nitrofurazona y etoxi-diaminoacridina
(Yapucu Güne# 2007). Dos ensayos que no encontraron
pruebas claras de una diferencia entre cadexómero iodado
comparado con atención estándar (Moberg 1983) o entre
azúcar iodada y la pomada de lisozima (Imamura 1989)
también se consideraron como pruebas de calidad muy baja.
En estos casos es probable que el verdadero efecto sea
significativamente diferente de las estimaciones del efecto en
los ensayos.
En la mayoría de los casos la calidad de las pruebas estuvo
afectada principalmente por los niveles altos de imprecisión
como consecuencia de las comparaciones que se evaluaron en
ensayos únicos, pequeños y con poco poder estadístico.
Resultado primario de seguridad
El resultado de seguridad primario fueron los efectos adversos.
Seis ensayos informaron datos extraíbles (Barrois 1993;
Chuangsuwanich 2011; Imamura 1989; Moberg 1983; Toba
1997; Yapucu Güne# 2007), cuatro de los cuales declararon
que no hubo efectos adversos. No fue posible realizar
una evaluación GRADE pero se identificaron limitaciones
significativas que la evaluación hubiera considerado. Hubo
pruebas de calidad muy baja de que no hubo indicios claros de
una diferencia en los pacientes tratados con atención estándar
en comparación con cadexómero iodado (Moberg 1983).
Varios ensayos informaron algunos datos parciales sobre los
eventos adversos pero no dejaron claro si se relacionaban con
todos los participantes.
Medidas de resultado secundarias
El informe de los resultados secundarios de la revisión en
los estudios incluidos fue limitado. Todos los estudios fueron
pequeños y estas comparaciones tuvieron invariablemente
poco poder estadístico y estuvieron sujetas a imprecisión.
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Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Los ensayos que informaron el cambio en el tamaño de
la úlcera como un resultado continuo no informaron pruebas
claras que favorecieran a ningún tratamiento antiséptico /
antimicrobiano concreto. Cuando fue posible una evaluación
GRADE, las pruebas fueron de calidad baja (comparación
povidona iodada con violeta de genciana, Toba 1997) o
de calidad muy baja (cadexómero iodado comparado con
atención estándar, Moberg 1983). Es probable que lo estudios
de investigación futuros cambien de manera significativa estas
estimaciones del efecto. Cuando no fue posible una evaluación
GRADE (comparación apósitos con plata con sulfadiazina
de plata (Chuangsuwanich 2011; Chuangsuwanich 2013); y
miel versus nitrofurazona y etoxi-diaminoacridina [Yapucu
Güne# 2007]) se identificaron limitaciones significativas que
la evaluación GRADE hubiera considerado.
Cuatro ensayos midieron la resolución de la infección (en
tres ensayos todas las úlceras estaban infectados al inicio);
en un ensayo hubo algunas pruebas de más erradicación
de EARM (a las dos semanas) en los participantes con
una úlcera tratada con un apósito con polihexanida en
comparación con un hisopo con polihexanida (Wild 2012).
Estas pruebas se clasificaron como de calidad moderada
debido a alguna imprecisión; los estudios de investigación
adicionales pueden cambiar la estimación del efecto. Hubo
pruebas de calidad muy baja que no mostraron indicios
claros de una diferencia entre las intervenciones en las
siguiente comparaciones: pomada de resina de pino versus
apósito hidrocoloide (Sipponen 2008), azúcar de povidona
iodada versus violeta de genciana (Toba 1997) y povidona
iodada versus sulfadiazina de plata versus solución salina
(Kucan 1981). Es probable que los estudios de investigación
adicionales cambien estas estimaciones del efecto.
Hubo pruebas de calidad moderada de menos dolor en
los pacientes tratados con apósito con polihexanida en
comparación con un hisopo con polihexanida (Wild 2012); y
pruebas de calidad muy baja de ningún hallazgo concluyente
en la comparación cadexómero iodado con atención estándar
(Moberg 1983).
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
En su mayoría los participantes de los ensayos incluidos
fueron pacientes de edad avanzada hospitalizados. Cuando
se informó, presentaban niveles altos de comorbilidades. Es
probable que sean representativos de los pacientes que se ven
en la práctica clínica.
Calidad de la evidencia
Los ECA deben tener el poder estadístico suficiente para poder
detectar efectos del tratamiento de un tamaño específico, si
existieran. Lo anterior significa que se deben realizar cálculos
del tamaño de la muestra para ayudar a calcular el número de
pacientes a incluir en un ensayo. Los ensayos también deben
tener un período de seguimiento suficiente para que haya
tiempo suficiente para que ocurran los eventos de resultado
importantes (como la cicatrización de la úlcera). Todos los
ensayos incluidos en esta revisión fueron pequeños y todos
excepto uno tuvieron un período de seguimiento corto de ocho
semanas o menos. Como resultado de lo anterior, solamente
alrededor de la mitad de los ensayos (6/11) informaron datos
de la cicatrización de la úlcera y ninguno pudo informar datos
apropiados del tiempo transcurrido hasta la cicatrización de la
úlcera.
Todos los estudios incluidos en esta revisión tuvieron
riesgo alto o incierto de sesgo en múltiples dominios. En
general, los estudios no siguieron las guías de buenas prácticas
para la realización y el informe (p.ej. CONSORT (Schulz
9
 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito
2010)). Las áreas clave de las buenas prácticas son la
generación sólida de la secuencia de asignación al azar,
la ocultación sólida de la asignación y la evaluación de
resultado cegada, de ser posible. Toda esta información debe
ser declarada con claridad en el informe del estudio, ya
que todos los revisores deben prever la inclusión de sus
ensayos en revisiones sistemáticas. Los estudios también
deben informar claramente cómo planificaron recopilar los
datos de los eventos adversos y cómo se implementó este
proceso de una manera estandarizada entre los brazos de
tratamiento. De ser posible, se debe realizar el análisis de
todos los datos por intención de tratar y se deben informar
las medidas de la varianza como la desviación estándar o
el error estándar. Los ensayos se deben diseñar de manera
apropiada y analizar correctamente para tener en cuenta los
datos agrupados; cuando este no es el caso, la fiabilidad de los
resultados es incierta. En la medida de lo posible, los autores
de los ensayos deben adoptar medidas para reducir los datos
faltantes.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Esta revisión consideró tantas pruebas como fue posible. Ésta
no estuvo limitada por el idioma o el estado de publicación.
Uno de los estudios incluidos se publicó en japonés (Toba
1997), al igual que varios estudios posteriormente excluidos
de la revisión; otros estudios excluidos estaban en alemán o
español. Muchos de los estudios incluidos se realizaron en
países en los que el inglés no es la primera lengua. Es probable
que los dos estudios en espera de clasificación sean elegibles
para inclusión, pero se requiere de ayuda para la traducción
del italiano (Bigolari 1991), o del portugués (Goldmeier 1997)
(todavía no se ha obtenido el texto completo de este ensayo).
Es posible que haya datos no publicados que no se hayan
podido identificar. En muchos de los estudios incluidos uno
o más de los agentes antimicrobianos se evaluaron como
un brazo de atención control / estándar. Este fue el caso en
concreto para la evaluación de povidona iodada y sulfadiazina
de plata. Debido a lo anterior, la presencia de sesgo de
publicación se podría observar en una representación excesiva
de ensayos pequeños con resultados negativos, en lugar
de positivos, de estos tratamientos. Aunque se reconoce la
posibilidad de sesgo de publicación a pesar de los intentos por
localizar los estudios no publicados, hubo muy pocos ensayos
para estudiar su presencia.
Solamente dos estudios declararon que fueron patrocinados
por empresas comerciales (Nisi 2005; Wild 2012). Sin
embargo, otros dos ensayos reconocieron alguna forma de
apoyo de una empresa; en un caso fue el suministro de
uno de los tratamientos evaluados (Chuangsuwanich 2013);
en el otro la forma de apoyo no estuvo clara (Moberg
1983). Otro ensayo informó que los autores habían formado
posteriormente una empresa para desarrollar comercialmente
el producto estudiado (Sipponen 2008).
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
Ninguna otra revisión se ha centrado específicamente en
los agentes antimicrobianos para las úlceras de decúbito.
La presente revisión se superpone en el contenido con las
revisiones generales de los tratamientos para las úlceras de
decúbito y las categorías más amplias de úlceras y con
las revisiones de agentes antisépticos específicos para las
úlceras de decúbito o las úlceras en general. La categoría
de antisépticos también abarca los apósitos y la limpieza
de la úlcera, por lo que examina ambas áreas. Se tratan las
coincidencias y los desacuerdos con las revisiones principales
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
que se conocen en estas categorías, pero se reconoce que puede
haber otras revisiones que no se analizan.
Smith 2013 incluyó los ensayos de la presente revisión
(Kaya 2005; Nisi 2005; Sipponen 2008; Yapucu Güne# 2007).
Los revisores también incluyeron a Rhodes 2001, que se
excluyó de esta revisión debido a un diseño cuasialeatorio.
Fue difícil determinar si se identificaron otros ensayos y
posteriormente se excluyeron, o no se identificaron. Smith
2013 tuvo un alcance mucho más amplio que la presente
revisión, abarca múltiples tipos de tratamientos e incluye
diseños no aleatorios y ECA; por lo tanto, muchos de los
estudios identificados y excluidos en la presente revisión se
incluyeron en Smith 2013.
Reddy 2008 incluyó un ensayo de pomada de oxiquinolona
que se excluyó de la presente revisión debido a la proporción
alta de participantes incluidos con úlceras de decúbito estadio
I (Gerding 1992) y el ensayo Rhodes 2001. Se incluyeron
dos ensayos adicionales que se excluyeron de la presente
revisión (Kim 1996; Yastrub 2005); Kim 1996 incluyó una
proporción alta de úlceras estadio I, aunque Yastrub 2005 no
informó ningún resultado relevante para la presente revisión.
Reddy 2008 incluyó cinco ensayos también incluidos en esta
revisión (Kaya 2005; Moberg 1983; Nisi 2005; Sipponen
2008; Yapucu Güne# 2007). Varios de los otros ensayos de
la presente revisión se publicaron después que se completó
Reddy 2008; no está claro si los otros ensayos se identificaron
y se excluyeron, o no se identificaron. Al igual que Smith
2013, el alcance fue mucho más amplio que la presente
revisión, por lo que muchos de los estudios aquí excluidos
porque no evaluaron una intervención relevante, se incluyeron
en Reddy 2008. No hubo superposición con la revisión Moore
2013b de limpieza de las úlceras.
Jull 2013 examinó la miel para múltiples tipos de úlcera.
Los revisores incluyeron un ensayo de úlceras de decúbito que
se excluyó de la revisión actual porque la gran mayoría de las
úlceras de decúbito fueron estadio I (Weheida 1991). Debido
a problemas con la unidad de análisis, esa revisión también
excluyó el único ECA que evaluó la miel y que se incluyó
en esta revisión (Yapucu Güne# 2007). Estos problemas se
identificaron y la calidad de las pruebas se disminuyó en la
evaluación GRADE.
Las revisiones Vermuelen 2007 y Storm-Versloot 2010
sobre la plata se realizaron antes de la fecha de publicación
de los ensayos que evaluaron la plata y se incluyeron en
la presente revisión. Tampoco incluyeron ensayos sobre las
úlceras de decúbito.
La revisión Vermuelen 2010 de yodo en la atención de las
úlceras incluyó tres de los ensayos incluidos en la presente
revisión (Kaya 2005; Kucan 1981; Moberg 1983). Los otros
dos ensayos de yodo de la revisión actual no fueron incluidos
(Barrois 1993; Nisi 2005); no estuvo claro si se identificaron
y luego se excluyeron.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Una revisión exhaustiva de las pruebas actuales no encontró
pruebas convincentes a favor de la administración de ningún
tratamiento antimicrobiano concreto comparado con otro
tratamiento antimicrobiano u otros comparadores para las
úlceras de decúbito. Cuando se encontraron diferencias de los
resultados de interés (incluida la cicatrización de la úlcera), en
ocasiones favorecieron al tratamiento de comparación que no
tenía propiedades antimicrobianas. Sin embargo, la calidad de
las pruebas varió de moderada a muy baja; Todas las pruebas
tuvieron algunas limitaciones. No existen pruebas aleatorias
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 Antibióticos y antisépticos para las úlceras de decúbito

sobre la administración de antibióticos sistémicos para los
pacientes con úlceras de decúbito.
Implicaciones para la investigación
Actualmente no existen pruebas consistentes de una diferencia
en la cicatrización de la úlcera de decúbito entre las úlceras
tratadas con intervenciones con propiedades antimicrobianas
y las tratadas con intervenciones alternativas, o entre
diferentes opciones de tratamiento antimicrobiano. En cuanto
a la elección del tratamiento, cualquier inversión en
investigación primaria futura debe maximizar su valor para
los pacientes, los profesionales de la asistencia sanitaria, los
responsables de los servicios y otros responsables de tomar
decisiones. Debido al gran número de opciones terapéuticas, el
diseño de los ensayos futuros debe ser guiado por las preguntas
con prioridad alta para los pacientes y otros responsables de
tomar decisiones. También es importante para la investigación
asegurar que los resultados obtenidos en los estudios de
investigación sean los importantes para los pacientes, los
cuidadores y los profesionales de la salud. Cuando se realizan
ensayos, deben seguirse las guías para la práctica adecuada
en su diseño, ejecución e informe. Una síntesis adicional de
las pruebas (resúmenes de revisiones, metanálisis de redes
o ambos) puede ayudar en la toma de decisiones acerca de
la elección de los tratamientos tópicos para las úlceras de
decúbito, incluida la decisión de si utilizar intervenciones con
propiedades antimicrobianas.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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