DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES,

JUDICIALES Y POLICIALES

Mediante la presente, yo ___________________________________________ identificado (a)

con DNI Nº _________________________, declaro bajo juramento que no registro

antecedentes penales, judiciales y policiales.

Lo que declaro para su verificación y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la ley Nº

27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, _________ de _______________ del_______________.

Firma del colaborador: ________________________________

DNI: ____________________________