Capítulo 6 The Voice Clinic Handbook

Principios y técnicas del Manual de terapia:

aplicación en el manejo de la Disfonía.
Jacob Liberman.
Consideraciones generales
Este capítulo es una introducción a la disciplina de la terapia manual y su
aplicación a desórdenes vocales. La terapia manual examina el carácter y
función del sistema músculoesqueletal, que se compone de articulaciones,
ligamento, músculos y los tejidos blandos adyacentes que permiten el
esqueleto humano ser flexible y capaz de responder a las demandas del cuerpo
para el movimiento altamente complejo. La disciplina ofrece una interpretación
fisiológica de la disfunción músculoesqueletal para que los problemas que
surgen en el sistema se puedan diagnosticar con precisión y tratados.
La palpación juega un papel importante en el examen y el procedimiento de
diagnóstico. Visualización y palpación son dos de las tres herramientas
clínicas más básicas con los que evaluar el mecanismo de la fuente sonora. El
profesional debe ser capaz de evaluar el rango del movimiento para cualquier
conjunto y el tono en los músculos y los tejidos blandos que están implicados
en su función. Tecnicas de tratamiento cde terapia manual pueden ser
aplicado para mejorar la movilidad de la articulación y restaurar el tono
apropiado a los músculos y los tejidos blandos adyacentes. Osteópatas, por lo
tanto, puede tener un enfoque ligeramente diferente de los quiroprácticos o los
fisioterapeutas, y cada profesión puede justificar su diagnóstico de diferentes
maneras. Sin embargo, todos ellos tratan a los pacientes con técnicas
manuales.
Este capítulo cubre los siguientes temas y su aplicación a trastornos de la voz:
los principios que subyace a la terapia manual, la exploración física y la
evaluación, diagnóstico funcional, las técnicas de tratamiento, sus resultados y
contraindicaciones al tratamiento.

El enfoque tradicional de la disfonía

En el pasado, la voz de los pacientes fue, en general, evaluada por un
otorrinolaringólogo y, más recientemente, evalúa conjuntamente con los
terapeutas del habla. El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas del
paciente a pesar de que la etiología de la afección no podría haber sido bien
entendida. El diagnóstico y tratamiento de las disfonías de los pacientes
reflejaba esta tradición y fue, en cierta medida, limitado por ella. Lesiones
orgánicas tendidas a caer en los dominios quirúrgicos y no-orgánicos
(funcional) disfonías se pasaron a la terapeuta del habla.
Recientemente, como resultado del enfoque multidisciplinario, nuestra
comprensión de la etiología de muchos tipos de disfonía ha mejorado. En
particular, ha quedado más claro que el fracaso en una parte del tracto vocal,
por ejemplo, patología de las cuerdas vocales, pueden surgir como resultado
del fracaso en otra parte del aparato vocal, por ejemplo, un mecanismo visor
bloqueado, cricotiroídeo. (visor se refiere al espacio cricotiroideo )
La disciplina de la terapia manual tiene una larga tradición de trabajar con la
disfunción de las articulaciones y los músculos que ha surgido en respuesta a
la postura del paciente o el uso habitual del músculo, un ejemplo es la lesión
llamada por esfuerzo repetitivo (RSI). Parece lógico entonces, de aplicar este
conocimiento y la comprensión de la laringe y ver si las técnicas de terapia
manual pueden ser utilizadas para resolver la disfonía que es secundaria a la
disfunción del aparato locomotor.

Los principios básicos de la terapia manual

Para que la terapia manual tenga sentido y validez como modalidad de
tratamiento, los siguientes principios deben tenerse en cuenta:

Estructura regula la función

El conocimiento detallado de la anatomía, fisiología, patología y la función
mecánica de las estructuras es esencial. Las articulaciones tienen ejes
específicos de movimiento y a menos que éstos sean conocidos y
comprendidos por completo, su manipulación es de uso limitado y puede
incluso causar daño.

Habilidades Palpatorias
El terapeuta manual depende en gran medida sus habilidades para la
palpación. Estos conocimientos adquiridos se utilizan para utilizar para evaluar
la variedad de movimientos de la articulación, la calidad de los tejidos blandos
circundantes y, en particular, los músculos que trabajan a través de una
articulación en particular. Para ser capaces de manipular con éxito un conjunto,
una imagen mental precisa que procede establecer lo siguiente:
1 - La articulación del plano de movimiento
2 - La dirección de la tracción entre las inserciones musculares y de su estado
3 - La cápsula articular y los ligamentos que limitan relacionados con el
movimiento articular.

El sistema mecánico como unidades funcionales interactivas

Los músculos y las articulaciones no funcionan de manera aislada. Cualquier
actividad mecánica debe considerarse en el contexto de todos los
componentes que trabajan en concierto. Como resultado de ello, el terapeuta
manual debe entender el sistema mecánico desbalanceado. En otras palabras,
para entender los síntomas uno tiene que entender el sistema.
Sistemas compensatorios
Puede haber un número de vías neuromusculares disponible para los seres
humanos para realizar una determinada tarea mecánica. Sin embargo, si el
sistema de atención primaria diseñado para realizar una tarea falla, es
razonable suponer que la contratación de la rama de vías secundarias para
compensar el fracaso será menos eficiente, y por tanto más vulnerables a la
degradación y el fracaso.

Corte en la compensación
La producción de los síntomas y signos pueden ser el resultado de un desglose
de la remuneración. Como resultado, el eslabón más débil en el sistema
mecánico falla con una consiguiente disminución de la función apropiada de
esa parte, aunque persiste un mayor esfuerzo en una parte diferente del
mecanismo. Esto significa que el foco de atención para el terapeuta manual no
es necesariamente el lugar del síntoma u Omisión, sino más bien el sitio donde
la función anormal persiste. Tomemos, un ejemplo, una cuerda vocal inclinada
que se ha desarrollado como resultado de largo tiempo de estiramiento de los
pliegues. En la evaluación,uno debería ser un experto para encontrar una
cerrada y bloqueada articulación cricotiroídea. El objetivo principal del
tratamiento, entonces, se convertiría en el desbloqueo de la articulación
cerrada con el fin de disminuir la tensión persistente ejercida sobre las
cuerdas vocales. Esto debería tener lugar antes de tratar de rehabilitar a los
músculos vocales.

Conformidad del paciente

El paciente debe estar dispuesto y ser capaz de permitir el contacto físico
necesario que participa en la terapia manual.

Anatomía funcional de la laringe: la perspectiva del terapeuta

manual

Una revisión de la anatomía estructural y su función se puede encontrar en los

capítulos 1,2, 4 y 5. Esta sección está destinada simplemente a reiterar los
principios y los principales componentes funcionales que forman la base de la
justificación de la aplicación de la terapia manual para el tratamiento de
trastornos de la voz.
Producción de la voz, o más bien la producción de ruido, es el resultado de tres
elementos físicos que trabajan en concierto:
1. la fuente de energía: el aparato respiratorio;
2. la fuente de sonido: las cuerdas vocales y su primario mecanismo tensor
3. los resonadores: el tracto vocal.

La fuente de energía
La anatomía funcional y la importancia de la fuente de energía en la
producción vocal se describen en detalle en otra parte de este libro y no se
discutirán aquí, baste decir que la terapia manual tiene un papel importante
que desempeñar en la mejora de la movilidad de la caja torácica, articulación
directa con el diafragma, y el tratamiento de restricciones en los músculos
externos de la respiración y la disfunción columna torácica.
La fuente de sonido
La producción de sonido puede ser considerada como la conversión del flujo de
aire en energía sonora. Esto ocurre a nivel de las cuerdas vocales que resisten
a la salida del aire expirado bajo presión y su resistencia es superada en parte
por el aumento de la presión subglótica. Esto da como resultado repetidos
escapes de aire en pequeñas cantidades y rápidamente , cortando
efectivamente una columna de aire subglótico en bocanadas de presión.
caladas (cortado) en La
Presión del aire . analogía con un convertidor de AC DC a la que comúnmente
se utiliza para describir este efecto.

Dentro de una clínica de la voz, la mayoría de los síntomas vocales y signos de

racimo en el nivel de las cuerdas vocales. Como resultado, las cuerdas vocales
han atraído un gran interés por la investigación, que a su vez, ha conducido al
desarrollo de herramientas de diagnóstico y tratamiento junto a muchas
técnicas de manejo del problema . El objetivo de estas técnicas es mejorar la
función cuerdas vocales hasta niveles que sean aceptables para los pacientes.
Este enfoque, sin embargo, a menudo muestra escasa apreciación por el
hecho de que las cuerdas vocales no funcionan de manera aislada. Estas son
sólo un componente de un complejo mecanismo funcional. Este mecanismo es,
a su vez, interrelacionado con otros sistemas musculares esenciales para la
producción de la voz. Por lo tanto, aunque los síntomas vocales por lo
general se manifiestan a nivel de las cuerdas vocales, las cuerdas vocales no
son necesariamente el foco principal de atención para el terapeuta manual. El
terapeuta manual se ocupa de localizar el sitio de la falla mecánica, en lugar
del sitio de los síntomas.

Anatómicamente (mecánicamente ), la fuente de sonido se compone de:

1. las cuerdas vocales / el musculo tiroaitenoideo y su anclaje funcional, y los

músculos cricoaritenoideos posteriores
2. las articulaciones cricotiroidea, relacionados con los tejidos blandos y
músculos cricotiroideo - el mecanismo tensor primario
3. los cartílagos aritenoides y los tejidos blandos / inserciones musculares, para
la posición isométrica de los aritenoides.

El paso se controla mediante la alteración de la longitud, el grosor y la rigidez

de las cuerdas vocales. Esto se logra a través de un control coordinado de
movimientos musculares de la viscera cricotiroidea y los cartílagos
aritenoides, y los niveles de actividad que incluyen el musculo vocalico y los
musculos cricoaritenoideos posteriores . En conjunto, estas actividades
pueden aumentar o disminuir la tensión, el espesor y el cierre de las cuerdas
vocales (véase también el capítulo 5).

Los resonadores
Para el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se transforme en una
voz reconocible,es necesario un resonador . Los resonadores son las paredes
y las estructuras asociadas que rodean los espacios llenos de aire del tracto
vocal.

Para los profesionales interesados en la evaluación de la musculatura del

aparato vocal y para el terapeuta manual, es útil considerar las estructuras del
tracto vocal de la siguiente manera:

1. Los músculos de suspensión. Estos pueden ser considerados como el

grupo suspensorio inferiores y superiores del aparato tirohioideo. Se refieren a
la suspensión de la laringe de la base del cráneo y la mandíbula, y se ancla la
laringe a la caja torácica, de modo que su posición se mantiene estable pero
flexible . Ellos también son responsables de alterar la longitud y la forma del
tracto vocal que afectan a la resonancia y tono.

2. La musculatura de la faringe. Esta se compone de:

a. Los tres principales músculos constrictores, que son de particular

importancia para la resonancia. Se adhieren a sus homólogos a través de una
banda de la línea media delgada pero resistente de tejido fibroso (rafe) delante
de la fascia prevertebral de la columna vertebral. Esto proporciona el anclaje
posterosuperior de la faringe y la laringe.

b. Varios otros pequeños músculos faríngeos que contribuyen a la posición

de la laringe durante la deglución (como estilo-, palato-, salpingofaríngeo) y
tienen un papel menor en los resonadores y en la formación de la cavidad del
resonador.
(Véase también el Capítulo 1).

La laringe en su conjunto
Si tenemos en cuenta estos principios, podemos considerar la función laríngea
en su conjunto, haciendo hincapié en las instrucciones de la tracción de los
músculos individuales y sus combinaciones funcionales posibles durante la
fonación. Los efectos de la actividad en todas o cualquiera de los musculos
externos y su inserción fibrosa en la laringe debe ser incluido (Vilk et al man.,
1996) (véase el apéndice 6.1).
La posición de reposo de la visera cricotiroidea es un producto de una serie de
fuerzas que tiran en direcciones diferentes (Figura 6.1). La actividad en
cricoaritenoideo posterior (ACP) y músculos vocales tiende a abrir la visera, la
actividad en el músculo cricotiroideo y un tiraje pasivo en el ligamento medial
del cono tienden a cerrarla. Hay, sin embargo, varios factores externos que
también deben ser considerados: el tirón en la membrana cricotraqueal
inferior, la actividad de los músculos cricofaríngeo posterior y la actividad de
los músculos de suspensión inferior.
la inserción adjunta cricotraqueal abajo da lugar al fenómeno de «tirón de la
tráquea. Esto ocurre durante la inspiración . Este hacia abajo y ligeramente
hacia atrás tira de la laringe se suele considerar como la rotación cricoidesa en
el arco inferior . Cuando el cartílago tiroides se mantiene fijo, también abre el
visor acortando las cuerdas vocales. Es difícil, sin embargo, evaluar el efecto
total de la tracción traqueal durante la inspiracion, ya que hay muchas
variables muscular "que pueden afectarlo. Debido a que es difícil predecir el
efecto neto sobre el cricoides, es extremadamente útil para evaluar usando la
palpación, de forma pasiva y dinámica (Sundberg, ¬ ción personal de
comunicación).
Los posibles efectos en cambios de tono causada por la acción de los músculos
de las cadenas musculares nombradas , el esternotiroideo y esternohioideo,
también deberían ser tomados en cuenta (Sonni-nen. 1956; Vilkman et al ..
1996).
El músculo cricofaríngeo se origina en el cartílago cricoides lateralmente,
detrás del origen de l os cricotiroideos, y sus fibras viajan hacia atrás
alrededor de la unión faringo-esofágica para conectarse entre sí en el rafe
medio. Este músculo es parte de la "esfínter cricofaríngeo 'y, como tal, los
contratos para evitar que el aire ingrese al esófago durante la respiración. Se
relaja durante la deglución. La orientación horizontal de sus fibras inferiores
tiende a anclarse en cartílago cricotiroideo posterior . como la laringe se
eleva al incrementar el tono , las fibras oblicuas del constrictor inferior tienden
a tirar hacia arriba del cartílago cricoides y ligeramente hacia atrás. Vale la
pena señalar que este es el único músculo que inserta en el cartílago cricoides
que se relaciona con la posición de la laringe en el cuello.
El hueso hioides y sus inserciones musculares, en particular los músculos y la
membrana tirohioidea , son de gran interés clínico para el terapeuta manual.
Es caracteristico en pacientes disfónicos que esta zona se vuelve sensible al
tacto. Palpación en reposo revela que el espacio entre la tiroides y el
hioides está muy disminuido. Los músculos tirohioideo aproximan al cartílago
tiroides y el hueso hioides, su contracción durante el discurso se correlaciona
con el aumento de tono, pero no está relacionada con la actividad leve de
apertura de la visera (Vilkman et al., 1996).
Cuando estos músculos no se relajen, se convierten en crónicamente
acortados y el paciente se quejará de dolor o malestar en esta área. Las
observaciones clínicas indican que la manipulación de estos músculos no sólo
reduce el dolor y el malestar, pero también se baja el tono de la voz y
aumenta la resonancia.
Tanto la posición vertical del hueso hioides (según lo determinado por la acción
de los músculos superiores de suspensión y base de la lengua) y su distancia
relativa de la columna cervical son de gran importancia para el terapeuta
manual.
La articulación cricotiroidea tiene un movimiento complejo en forma vertical y
rotatorio y en el eje horizontal . los pacientes disfonícos encuentran con
frecuencia a dificultades para controlar los movimientos en esta articulación, lo
que compromete su capacidad para modificar el largo y la tensión de las
cuerdas vocales. Otros grupos musculares son entonces reclutados para
compensar el uso ineficiente del mecanismo de la visera cricotiroidea. Los
resultados de la palpación sugieren que muchos pacientes habitualmente
tienen la visera cerrada, creando un estiramiento a largo plazo (mantenido)
de las cuerdas vocales. Eventualmente esto lleva a la fatiga muscular,
inclinando las cuerdas vocales y presentando una voz débil, emisión
inestable.
Evaluación del paciente

El caso de la historia
Es tentador no resistirse a leer "la historia clínica" si ya esta escrita . Sin
embargo, la historia y la manera en que el paciente la presenta puede
proporcionar información tanto mecánica y psicológica que es muy valiosa
para decidir al momento de tratar , como abordar el tratamiento y la
probable respuestas del paciente . En otras palabras, teniendo una historia
detallada precisa con frecuencia nos conduce a un buen diagnóstico.

El examinador suele confirmar lo que el paciente ya ha revelado.

El marco de la historia clínica es importante. Cuando el paciente muestra

su historia es de vital importancia observar y escuchar con atención la forma
en que está contada. Puede ser particularmente útil para prestar atención a las
siguientes características:

1. las palabras que el paciente elija;

2. el estilo de la entrega (es decir, el lenguaje corporal, la fuerza muscular,
especialmente la laringe);
3. la prosodia y la entonación;
4. la claridad y el flujo;
5. presencia o ausencia de emociones;
6. lo que el paciente omite .

Desde el punto de vista del terapeuta manual, hay tres partes distintas en la
historia clínica. Deben ser diseñadas para obtener:

1. un marco de entendimiento sobre la vida del paciente y las circunstancias;

2. un historial médico convencional;
3. la exploración del paciente de la etiología de sus síntomas vocales.

El marco de la vida del paciente

El marco de entendimiento incorpora información básica del paciente acerca
de sus circunstancias (es decir, empleo, estado civil, hijos , actividades de ocio,
etc) junto con las percepciones del terapeuta de las circunstancias del paciente
(oral o tácita).
Cuando Los pacientes se les pide describir sus síntomas y cómo viven el
problema en sus propias palabras. Es muy importante que los pacientes no
sólo repitan lo que han venido diciendo a su médico de cabecera, especialista
en ORL, profesor de canto o a otras persona involucradas.
Algunos pacientes, a pesar de ser pedido su punto de vista, siguen
repitiendo lo que han dicho sobre su condición. Esto puede indicar una falta de
conciencia de sus dificultades. Los pacientes que siguen siendo incapaces
de hablar de su propia experiencia, del problema pueden tener un alto grado
de resistencia que impida su respuesta al tratamiento.
El propósito de la sección de composición abierta de la entrevista es establecer
qué parte de la queja del paciente es mecánico y en qué medida está
relacionado con problemas emocionales. Información acerca de la aparición de
los síntomas, ya sean agudas o de larga duración, es muy importante. Una
historia de problemas de la voz que se remonta a la primera infancia es una
información crucial, tanto emocional como mecánicamente.

La historia clínica convencional

La historia clínica debe incluir la percepción de los pacientes sobre su salud en
general, las enfermedades crónicas conocidas y cualquier medicamento. A Los
pacientes se les pregunta específicamente sobre la historia psiquiátrica, el uso
de tranquilizantes, somníferos y antidepresivos . cuando toma comprimidos de
esta naturaleza son más propensos a tener un fuerte componente emocional
en sus síntomas y pueden tener dificultades para asumir la responsabilidad de
su salud. el trabajo de voz tiende a ser un continuo, en un extremo del cual
se encuentran los componentes mecánicos y en el otro, lo emocional. La
historia clínica debe dar una indicación de en qué parte del continuo está el
problema. Los detalles sobre el bienestar de los pacientes en otros sistemas
también deben ser buscado.

El tracto gastrointestinal
El paciente debe ser interrogado acerca de los cambios en los hábitos
intestinales, pérdida repentina de peso, pérdida de apetito, dificultades para
tragar, vómitos, estreñimiento y diarrea con el fin de excluir patologías graves.
En particular, los síntomas atribuibles a la esofagitis por reflujo se investigan, a
causa de su impacto en la voz. Recientemente se ha demostrado la utilidad de
añadir preguntas específicas acerca de los hábitos alimenticios en o alrededor
de la adolescencia, a fin de excluir la posibilidad de anorexia / bulimia.

Sistema cardiovascular
Cuestiones relativas a las palpitaciones, aumento de la frecuencia cardíaca o
presión arterial elevada y algún tratamiento, no sólo dará una buena
indicación en cuanto a la salud de los pacientes en general, pero también
pueden proporcionar indicaciones útiles acerca de sus niveles de ansiedad.
Del aparato respiratorio
Es fundamental que el médico es consciente de las condiciones que puedan
afectar a la respiración de los pacientes. Problemas tales como el asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dificultad para respirar, o ataques
de pánico que conducen a la hiperventilación o los sentimientos de asfixia son
comunes. Es probable que afectan la capacidad del paciente para mantener
una buena presión subglótica durante la fonación. los pacientes fumadores
y bebedores sus habitos deberían ser discutidos , ya que ambos son irritantes
para el tracto vocal. especialmente whisky y el brandy, además de producir
irritación de la mucosa bucal y faríngeo en ocasiones puede excederse a la
laringe. Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol pone a los pacientes
en mayor riesgo de reflujo gastroesofagico desbordándose a la laringe, lo
cual puede exacerbar cualquier condición existente en el pecho. Cuando los
pacientes niegan fumar y / o beber, es importante preguntar si alguna vez han
hecho en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revela que a veces "se dio por
vencido 'la semana anterior.

Sistema nervioso central "

Una historia de dolor de cabeza, mareos, desmayos, visión doble, debilidad o
temblores pueden indicar un problema neurológico subyacente.

Ginecología (si procede)

Preguntas importantes incluyen el uso de anticonceptivos (en particular la
píldora), la irregularidad periodo y el dolor, la menopausia y de cualquier
terapia de reemplazo hormonal (TRH). Puede haber una relación significativa
entre los síntomas vocales y las reglas. La historia obstétrica también puede
ser relevante si hay alguna indicación de la frecuencia urinaria o incontinencia
con apoyo de la respiración fuerte.

Musculoesqueléticos
Cualquier antecedente de enfermedades crónicas que puedan afectar a la
cabeza y / o la posición del torso pueden ser relevantes para la disfonía. Estas
incluyen condiciones tales como la osteo-artritis o reuma ¬ TOID, cambios
espinales degenerativos y los accidentes graves, especialmente lesiones de
latigazo cervical y golpes directos a la laringe. Una historia de los miembros
fracturados también puede ser relevante debido a los posibles efectos sobre la
postura y la función muscular. Esto es de particular importancia para la
producción de la voz debido a una disfunción en una parte del cuerpo pueden
afectar el resto del esqueleto y la posición de la laringe. Del mismo modo, las
condiciones específicas (por ejemplo, la espondilitis anquilosante, el disco
prolapsado, escoliosis) podría afectar a la "fuente de energía".

Los patrones de sueño

Los pacientes se les preguntó sobre su patrón de sueño ya que es conocido por
ser un indicador sensible de las perturbaciones emocionales y la depresión.

Historial familiar
Además de interrogar a los pacientes sobre su historia clínica propia, también
es importante para explorar la historia de la familia para las cosas tales como
la diabetes o cualquier otra enfermedad pertinente.

Propia percepción del paciente de su problema

Finalmente los pacientes se les pide que ofrezcan sus propios pensamientos y
explicación sobre el problema y sus ideas sobre la etiología posible. La
respuesta del paciente a esa pregunta puede poner de manifiesto la necesidad
de consuelo, o su resentimiento por tener que cumplir con la solicitud del
médico remitente de un nuevo dictamen.

Exploración de etiología
Si bien preguntando acerca de la historia clínica convencional, se pueden
obtener conocimientos en los aspectos emocionales que conducen a los
síntomas de disfonía. Por ejemplo, preguntas sobre el historial médico de la
familia a menudo revelan importantes detalles traumáticos de la historia de los
pacientes en el pasado por ejemplo, una adopción, o una división en la familia
por el divorcio o una muerte. Los pacientes pueden no darse cuenta que esos
datos son importantes para el clínico y omitir ellos cuando se les pregunta
directamente acerca de su propia salud. Es sólo cuando se le preguntó acerca
de los hermanos o los antecedentes familiares que la mitad-hermanos y
hermanas o padrastros se hará referencia a la adopción es un sacado a la luz.
Del mismo modo, trauma reciente relacionado con el trabajo o personales
podrían tener un impacto inmediato sobre la disfonía.
Los pacientes también se les anima a discutir sus propios sentimientos acerca
de cómo y por qué el problema ha surgido la voz. Esto no es un extra opcional,
ya que puede ser el único indicio de los temores del paciente o las fantasías
sobre sus síntomas.

Manifestaciones Mecánicas en producción de la voz hiperfuncionales

La siguiente sección se describen algunos de los hallazgos clínicos más

comunes, pero de ninguna manera es una lista exhaustiva.
Tabla 6.1 se dispone a mostrar síntomas comunes en la columna de la
izquierda y su significado sugerido para el profesional en la columna de la
derecha. Como con todas las historias de casos y evaluaciones, el paciente
describe sus síntomas al médico quien comenzará a formarse una imagen
mental del paciente, y las preguntas o hipótesis que vienen a la mente. Estos
serán confirmados o interrumpido como la historia del paciente se desarrolla.
Estas "preguntas en la mente del profesional" son provocados por los
comentarios de la paciente, que se describen en la columna de la izquierda.
Ellos no se refieren necesariamente directamente en el orden en que los
síntomas se presentan. Cuando es apropiado , los comentarios se detallan
más abajo.
Es importante para el profesional de distinguir entre las dificultades agudas y
crónicas, y entre los problemas de la voz que son claramente audibles para
todos , los que se sólo los oye un tercero conocido del paciente (por ejemplo,
la profesora de canto, familiares o amigos) y los que sólo son evidentes para el
paciente. Si los síntomas son claramente audible para todos, es muy probable
que haya algún componente mecánico para el desorden global que debe estar
sujeta al manipulador (u otro) tratamiento (por ejemplo, el paciente con
nódulos vocales). Un complejo grupo de pacientes son los que presentan como
resultado de la presión de los profesores, la familia o amigos. Un ejemplo
común es el cantante, cuyo profesor de canto se queja de una calidad ajustada
que es audible para el maestro, pero no para el paciente. El paciente busca
ayuda para satisfacer el profesor y no para su propio beneficio. Otro ejemplo
sería el paciente con una tos irritante que se presenta porque la familia ya no
puede tolerar. El panorama se complica aún más cuando el problema sólo es
audible, o sentida por el paciente. Profesionales usuarios de la voz , en
particular, a menudo se presentan con una sensación de opresión o una
pérdida de la resonancia que no puede ser fácil de escuchar, ni es
demostrado.

Expectativas del paciente y los resultados del tratamiento

Es útil para establecer cuáles son las expectativas del paciente son con
respecto a el medio ¬ tratar y los resultados, especialmente en situaciones
donde ni los síntomas ni la cuenta del paciente son claras o focalizadas. Una
pregunta directa, sino abierto puede permitir al paciente estar en contacto y
expresar sus deseos, angustias y esperanzas de resolver el problema. Cuando
la historia es a la vez complicado y confuso que puede ser útil preguntar, por
ejemplo, "Si yo tuviera una varita mágica, ¿qué condición o problema te
gustaría transmitir?" Es igualmente importante establecer en cada sesión
desde el punto subjetivo del paciente de vista si se sienten que sus
expectativas se han cumplido.

Expectativas de los pacientes y los resultados del tratamiento

Es usual que se establezcan expectativas del paciente con respecto a los

resultdos del tratamiento. Especialmente cuando los síntomas no tienen un
foco claro para el paciente
Una directa pero siempre pregunta abierta puede permitir al paciente dejar
que el exprese sus deseos, ansiedades, y esperanzas de resolver el problema .
Cuando la historia es doblemente complicada esta puede servir para
preguntar en determinada instancia “ si yo tuviera una varita mágica que
condición del problema me gustaría quitar? . es igualmente importante
establecer en cada sesión desde el punto de vista subjetivo del paciente si el
siente que sus expectativas están siendo logradas

Las expectativas del terapeuta

La experiencia clínica sugiere que algunos objetivos cambiaran después de la

primera sesión de manipulacion , seria el caso cuando el principal
componente del problema de voz es una disfunción mecánica (véase la
sección sobre el resultado del tratamiento). Sin embargo, "resistiendo" los
pacientes que son incapaces de tolerar la manipulación no puede informar de
los cambios e incluso se quejan de que los síntomas han empeorado. Si otros
aspectos fisiológicos han sido excluidos de forma fiable, esto suele ser
indicativo de un fuerte componente emocional al trastorno de la voz. Un
cambio en el cuadro clínico y en la percepción del paciente de su problema es
de esperar después de la manipulación. La razón de esto es que la terapia
física es muy directa e interfiere inconscientemente con los patrones
neuromusculares . Si las técnicas aplicadas han sido efectivas, es razonable
esperar algún cambio en la conciencia del paciente .

Los síntomas de dolor / malestar

Al tiempo que toma la historia, es importante para el médico determinar si los
síntomas de dolor / malestar, presentado por la paciente, se derivan del
sistema musculoesquelético. Además, el médico debe considerar si estos
síntomas representan una disfunción mecánica (por ejemplo, por esfuerzo
repetitivo) o en uproceso patológico subyacente (tumor, por ejemplo).
En resumen, desde la historia del profesional deben haber desarrollado una
comprensión mucho más clara de los componentes en la etiología de la
dolencia del paciente. En particular, la importancia relativa de la hiperfunción
vocal, problemas emocionales y / o componentes patológicos deben ser
distinguibles, lo que permite al terapeuta construir un plan de gestión eficaz.

Evaluación: observación

Esta sección trata de la postura, la respiración y la laringe. Una combinación de

preguntas abiertas y cerradas es útil en la obtención de material de la historia
de caso. Este proceso puede ser aplicado cuando reunir los datos de
observación es necesario para la evaluación . La sección de observación
abierta de la evaluación comienza durante el interrogatorio clínico, mientras el
paciente está utilizando activamente el lenguaje espontáneo y el idioma
natural del cuerpo. En la segunda fase, el paciente se pone en una actitud
pasiva mientras el médico observa los detalles específicos de su sistema
músculo-esquelético y luego confirma los hallazgos de la palpación. La tercera
fase está activo tanto para el paciente y el profesional. Se pide al paciente
realizar tareas específicas vocales mientras que la terapeuta palpa la calidad y
la amplitud de movimiento en las articulaciones y los músculos pertinentes.

Postura General y posición de la cabeza

La postura puede ser considerada como un factor que contribuye a la etiología

de la disfonía cuando afecta a la posición de la laringe y el aparato respiratorio.
En este contexto, lo siguiente puede ser considerado como verdadero , en la
relación disfonías con la postura:

1. Condiciones que afectan la columna vertebral para respirar: las

condiciones tales como la escoliosis y la espondilitis que afectan a la movilidad
torácica en su conjunta y la simetría espinal limitara los movimientos de la
caja torácica con la consiguiente perturbación de la eficacia de la respiración.

2. la postura habitual que da como resultados asimetría en la columna

puede afectar a la posición de la laringe. La rotación del torso en relación
con la columna lumbar y cervical tirará la laringe lejos de la línea media, a
través de la fijación de los músculos inferiores de la suspensión. Igualmente,
la posición de la cabeza también afecta a la posición de la laringe a través de
la inserción de los músculos de suspensión superior.

3. Posición de la cabeza (cuadro 6.2) tiene un efecto directo sobre el

mecanismo de producción de la voz de la siguiente manera:

a) afecta a la longitud inicial de reposo de los músculos de suspensión;

b) desplazamiento antero posterior (por ejemplo, C / plataforma D) cambia la
relación anatómica de las estructuras laríngeas tanto la fuente de sonido con
los los resonadores;
c) hiperlordosis (acompañado de hiperextensión cervical) tiene un efecto
negativo en los resonadores,
d) la cabeza inclinada interferirá en la simetría de los musculos suspensores

Posición de la cabeza, vista lateral

La posición de la cabeza afecta a la longitud inicial de los musculos de la
suspensión en reposo.
 La longitud de los músculos de suspensión a su vez afecta la posición de la
laringe en el compartimiento anterior del cuello. También afecta a la
flexibilidad de movimiento vertical y lateral. Por ejemplo, cuando el cuello
se extiende, los músculos suspensorios se estirarán , restringiendo así el
movimiento de la laringe, sobre todo en sentido vertical.
En casos extremos, el paciente encontrara dificultad para tragar. Él o
ella necesitara una extensión adicional de la cabeza durante la deglución para
disponer la elevación necesaria de la laringe.
el termino plataforma cervicodorsales (C / plataforma D), se utiliza para
describir una situación en la que toda la columna cervical se traduce en un
adelantamiento en relación con la primera vértebra torácica, la creación de la
famosa joroba "viuda". El C / plataforma D, acompañado secundariamente
por una columna cerviovcal hiperlordótica , es la característica final de esta
posición de la cabeza.
Una vista lateral del paciente permite la evaluación del genihioideo estirado ,
que tiende a mover hacia delante la laringe y, a veces se puede identificar con
una "papada".

Posición de la cabeza, vista anterior

la cabeza inclinada y la inclinación lateral de la columna cervical puede

interferir con la simetría funcional de los músculos de suspensión. El tracto
vocal en el lado caído puede ser comprimido. La restricción del espacio interno
creado por esta compresión a menudo se puede observar en
videostrobolaryngoscopy.
La postura ha sido reconocido como de importancia en la producción de la voz
y técnica vocal (la Técnica Alexander, Feldenkrais, 1949). Ha habido poca
investigación, sin embargo, en cuanto a qué aspectos de la postura tienen
relación directa con la producción de la voz. Vilkman et al. (1996) han
investigado la posición de la laringe y la forma en la tracción de los músculos
de suspensión puede afectar a la frecuencia fundamental, la información
acerca de otros factores sigue siendo anecdótica. La postura se relaciona
directamente con los patrones de respiración y, aunque esto va más allá del
alcance de este capítulo, no debe ser olvidado.
Clínicamente, dos anomalías funcionales importantes de la postura parece que
se refieren directamente al mecanismo vocal. El primero es la desviación de la
línea media de laringe y la segunda es la hiperextensión de la columna cervical
con desplazamiento anterior de la cabeza (C / plataforma D).

Desviación Laringea
Los dos casos clínicos que siguen se refieren a la laringe desviación.
Un cantante presentó en la clínica quejándose de dolor en la parte anterior
derecha del cuello y la pérdida de calidad vocal y la flexibilidad. En la
evaluación se encontró que tienen una desviación marcada de la laringe hacia
la derecha. La palpación confirmó que el dolor se debe a una mayor actividad
en los músculos de suspensión superior Derecha . La investigación adicional
demostró que la condición se relacionó con la rotación del torso hacia la
derecha con la inclinación lateral de la columna lumbar hacia la izquierda. Si
bien es posible aliviar sus síntomas con la manipulación de tejidos blandos de
la musculatura hipertónica, sin corrección postural es facilitar la lucha contra
el giro de su torso a la línea media los síntomas rápidamente habría vuelto a
aparecer. Una vez que el problema postural había sido entendido, era posible
para el paciente identificar su habito de hacer frente a su público, mientras
gira su torso en una pelvis fija hacia el director.
Esta postura que ha desarrolladole permiten dirigirse a su público,
mientras que al mismo tiempo, queda en condiciones de responder
rápidamente a las señales del Director.
Un joven bajo-barítono se presentó en la clínica, no puede cantar a menos que
su cabeza este fija en una posición determinada. En la evaluación se encontró
que tiene una laringe desviada y larga data problemas de postura. Siempre
que trataba de cambiar su posición de la cabeza, parecía "perder el contacto
con su mecanismo vocal y era incapaz de cantar. "La pérdida de contacto" en
este contexto se refiere a la pérdida de la retroalimentación neuromuscular
debido a los cambios en su postura habitual. Esto causó malestar agudo en los
músculos desarrollando una cadena muscular de forma unilateral, ya que se
abusa de forma asimétrica.

C / D plataforma

Clínicamente, parece que hay una alta incidencia de pacientes que acuden a
nuestra clínica con marcada hiperextensión de la columna cervical y traslación
anterior de la cabeza. Característicamente, la musculatura anterior del cuello
llega a estar estirada e hipertónica, sobre todo los músculos de suspensión
superior e inferior, privando al paciente de la flexibilidad necesaria para
modificar la situación de laringe a diferentes alturas. En algunos pacientes se
asocia la plataforma cervicodorsales con signos neurológicos de
adormecimiento y dolor que se irradia al brazo. Cuando esto ocurre, los
pacientes también sufren de dolor crónico y dolor en el cuello y los hombros.
Cuando la relación anatómica entre la cabeza, el torso y la laringe son
revisados, la importancia de la postura de producción de la voz se vuelve
obvia. Temas relacionados incluyen la disfunción de la articulación
temporomandibular y el desalineamiento corporal como consecuencia de
enfermedades como el síndrome de la pierna corta o escoliosis. También
somos conscientes de la importancia de los músculos posteriores del cuello
poderoso y su relación con la C / plataforma D, dolores de cabeza, etc Aunque
estos están fuera del alcance de este capítulo, no debe pasarse por alto.
Un cierto grado de actividad muscular asimétrica puede considerarse como
«normal» (todos somos ya sea de derecha o zurdo). Sin embargo, en el largo
plazo es probable que el uso muscular asimétrica contribuirá a la disfunción
mecánica debido a la necesidad de un grupo de músculos a trabajar más duro
con el fin de compensar el grupo menos activo. Un ejemplo de uso de los
músculos asimétricos se puede ver en pacientes que constantemente la
inclinación de la cabeza a un lado de la línea media. Es probable que los
músculos en el lado opuesto, tirando el peso del cráneo, se convertirá en
hipertonicoa en sus intentos de oponerse a la inclinación y las fuerzas
gravitacionales.
Respiración
La evaluación de observación no estaría completo sin al menos brevemente
consideraramos el patrón de respiración y el movimiento de la laringe durante
el habla. El terapeuta debe observar la frecuencia respiratoria y la calidad
(rapidez, superficialidad, etc), y tratar de identificar el patrón general de la
respiración (por ejemplo, el pecho diafragmática, superiores, etc.) Él o ella
también debe observar para el uso del aire adecuada durante la fonación.
¿ fona el paciente repetidamente con una inadecuada respiración y presión
subglotica ? (Una descripción de la respiración se da en el capítulo 4.)

movimiento de la laringe: la cantidad de actividad

observada
Al tiempo que toma la historia clínica, se pudo observar y tomar nota:

1. el alcance y la dirección del movimiento vertical de la laringe

2. cualquier asimetría de la actividad de los músculos de suspensión a la
izquierda y derecha:
3. oblicuidad de cualquier movimiento de la laringe durante el habla y la
deglución (Esto no debe confundirse con la desviación de la laringe de la línea
media observada mientras el paciente está "en reposo". Este último hallazgo
se asocia con asimetría postural.);
4. patrones de actividad en los músculos de suspensión observables que
sujetan la laringe. En guardia, para la actividad omohioideo evidente;
5. la calidad de los activos para tragar (signo de extensión de la cabeza).
Algunos pacientes parecen ayudar a sus tragar por medio de una extensión
adicional de la cabeza. Esto puede indicar los músculos tensos y una correa de
la laringe habitualmente elevada .

Evaluación: la palpación

Cabe señalar que en esta sección nos referimos a las maniobras activas
llevadas a cabo para evaluar la calidad muscular o para evaluar las estructuras
profundas en reposo.
El médico palpa de forma activa la musculatura laríngea y extensores del
cuello a fin de evaluar el texto siguiente:
1. la posición de la laringe;
2. la calidad de los tejidos: ¿existe una marcada diferencia en la mayor parte
de los músculos individuales entre las partes; se sienten 'fibrótico', es decir,
hay una limitada capacidad para deformar o alargados a la palpación activa?;
3. el tono muscular;
4. amplitud del movimiento articular;
5. cualquier característica anatómica irregular;
6. dolor y sensibilidad derivadas de tejido muscular, cápsulas articulares y
ligamentosa Se presta especial atención a la búsqueda de la suavidad en la
unión tendino-óseo. (Esto es muy significativo en la terapia manual y donde no
existe una causa patológica, por lo general indica una mayor actividad
muscular y fatiga.)
Los lectores deben referirse al Apéndice 6.2 para la lista completa.

Esternocleidomastoideo y los músculos parte inferior

del cuello anterior (Figura 6.11)
El profesional debe evaluar la presencia de hipertonía, la asimetría y los
cambios fibróticos. Se debe prestar especial atención a la escotadura
supraesternal: ¿hay espacio reducido en la cabeza esternal?, ¿hay marcada
irritabilidad traqueales / tos?; ¿Cómo están los músculos esternohioideo y
esternotiroideo en reposo?; ¿a qué nivel está la laringe en reposo en el el
cuello? La respuesta del paciente al examen puede ser revelador. Por
ejemplo, una respuesta de una tos violenta incluso a la luz de la palpación de
la escotadura tiroidea en algunos pacientes coincide con un alto grado de
tensión, resistencia y ambivalencia al tratamiento.
Esto es particularmente importante para los profesionales de la voz masculina
(por ejemplo, bajo-barítonos) que ancla la laringe baja en el cuello para
mantener la resonancia. Con el tiempo pueden perder la flexibilidad de la gama
vocal. La laringe desciende con la edad. En algunos pacientes ancianos
varones de la laringe puede haber caído tan bajo que el cricoides se encuentra
por debajo del nivel de la escotadura esternal y es por tanto difícil de palpar. La
muesca esternal y el estado de los músculos que rodean también es una de las
claves de lo que sucede con el paciente globalmente

movimiento lateral laríngeo

El movimiento lateral de laringe se define como la cantidad de desplazamiento

lateral de la laringe lejos de la línea media cuando el médico toma el cartílago
tiroides y la laringe es desplazada lateralmente.
El profesional debe evaluar la calidad de "desplazamiento lateral», en busca de
un anclaje uni o bilateral . Una distinción debe hacerse entre el movimiento
lateral disminuido debido a los músculos crónicamente hipertónicos y a los
que se encuentra en los pacientes con ansiedad debido a la sobrecarga
transitoria de la laringe. Un lugar de la laringe puede estar relajado, pero la
laringe hipertónicamente crónica puede que no . En algunos pacientes la
laringe aparece impactado contra (o bien muy cerca de) la columna vertebral
anterior, lo que interfiere con nel desplazamiento lateral.

Rotacion Laringe
La rotación de la laringe es definida por el terapeuta como la capacidad de
palpar el borde posterior del cartílago tiroides a cada lado y girar los dedos
hacia el lado opuesto. Si el margen derecho es palpable y algo de rotación es
posible hacia el lado opuesto,puede decirse que la laringe esta habitualmente
rotada en sentido antihorario. La incapacidad para rotar la laringe a uno (o
ambos lados) le dará una idea aproximada sobre el estado de tensión
muscular. En esta maniobra al terapeuta también le sirve para evaluar el
estado de algunos de la musculatura perilaríngea, particularmente el
constrictor inferior y los músculos cricoaritenoideo posterior.

Hioides posición

El hueso hioides (Figura 6.2) es la estructura principal de la que se suspende la

laringe. La mejor manera de sentir el hueso hioides es primero encontrar el
cuerpo del hioides con el dedo medio, y luego deslizar el dedo y el pulgar hacia
atrás hasta las astas mayores del hueso, mientras que meneando de un lado a
otro. Hacer esto proporciona la sensación de que la estructura rígida por
debajo de los dedos. También se desplaza hacia atrás la vaina carotídea. Los
profesionales con formación médica puede estar más acostumbradosa al
balanceo del hueso entre los dedos de ambas manos mientras está de pie
detrás del paciente.

VISTA LATERAL VISTA

SUPERIOR

El hueso hioides no tiene ningún punto de conexión común a cualquier otro

hueso. Por ello, toda las fuerzas que operan directamente sobre el afectará a la
posición de la laringe. Si el borde superior del hueso hioides es palpable el
hioides se considera en una posición neutra . De vez en cuando la posición del
hioides se percibe como más bien baja. Este hallazgo puede indicar falta de
tonicidad en los músculos superiores de suspensión o un excesivo tiraje hacia
abajo en los músculos de suspensión inferior. El examinador deberá
determinar si el hueso hioides es palpable o esta escondido bajo la mandíbula.
La angulación y la inclinación del hueso hioides son importantes. Un ángulo
agudo con relación a la mandíbula apretada sugiere hiogloso posterior o
músculos estilohioideo o ligamento anterior tirohioideo. Inclinación lateral del
hueso hioides puede estar relacionado tanto a la hipertonía unilateral (rigidez)
de los músculos de suspensión superior o a la atracción unilateral de un
músculo tirohioideo apretado. Cuando el hueso hioides parece tirarse hacia
adelante en sentido anterior,del hiodes se sospecha de en un músculo
geniohioideo apretado , dando al paciente la aparición de una mandíbula
inferior corta.

FIG 6.3 PALPACION DEL HUESO HIODES

La rotación del hueso hioides se identifica cuando una asta mayor no se puede
palpar posteriormente . Normalmente las astas posteriores debe ser palpable
bilateralmente. Cuando uno de los cuernos es palpable mientras que el otro no
lo es, el hioides está considerado para ser rotado hacia el lado no palpables.

Nota: La descripción de las conclusiones palpatorias encontradas y su

significado no es en absoluto exhaustiva. Las observaciones descritas
anteriormente se basan en los hallazgos clínicos más comunes, pero el
profesional debe tener siempre en cuenta todas las fuerzas que pueden
intervenir en el hueso hioides y considerar cada uno individualmente y
colectivamente. Esto debería aplicarse a todos los resultados palpatoria dados
en este libro.

Musculos Superior de la suspensión

El grupo superior del músculo de suspensión consta de: estilohioideo,
geniohioideo, hiogloso, milohioideo y vientre anterior y posterior del músculo
digástrico (Figura 6.4).

Resultados Palpatorios
Palpar la superficie lateral del hueso hioides. Evaluar su posición en relación
con el ángulo de la mandíbula (Figura 6.3). Evaluar desplazamiento lateral del
hueso hioides lejos de la línea media. Clínicamente, es que una musculatura
suprahioidea relajada permitirá el hueso hioides a caer cerca de la mitad de
una pulgada por debajo del ángulo de la mandíbula. Un hioides muy alto puede
meterse en el ángulo de la mandíbula. Una laringe que esta anclado puede
deprimir el hioides. La suavidad , la inclinación unilateral del hueso hioides, la
rotación o cualquier otra combinación se puede encontrar (véase más arriba).

Musculo milohioideo

Note la dirección de
Tiraje sobre el cuerpo

Del hueso hiodes

MUSCULO ESTILOHIOIDEO
TIRA EN DIRECCION POSTERIOR
Y ELEVA

MUSCULO HIOGLOSO VIENTRES DEL DIGASTRICO

MUSCULO GENIOHIOIDEO
OCULTA LA INSERCION ACTUAN JUNTOS EN LA
EL COMPONENTE ANTERIOR
DEL CONTRICTOR MEDIO ELEVACION
LE DA LA DIRECCION DE TIRAJE
ENTRE EL ANGULO DE LAS
SOBRE EL HUESO HIODES
ASTAS MAYORES Y MENORES
DEL HIODES Y EL LIGAMENTO
ESTILOHIOIDEO
FIG 6.5 CARTILAGO TIROIDE, ARCO ANTERIOR DEL CRICOIDES MEMBRANA
TIROHIOIDEA
MARCADAS EN EL CUELLO

FIG 6.7 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO

Tirohioideo espacio / vacío

El tamaño relativo del espacio (distancia) entre el hueso hioides y el cartílago

tiroides es evaluada. Es lógico suponer (aunque este autor no ha sido capaz de
identificar cualquier punto de vista cuantitativo en la literatura) que un espacio
razonable debe existir entre estas dos estructuras para acomodar los cambios
en la longitud del tracto vocal (Aronson, 1985) (Figuras 6,6 , 6,9). Clínicamente,
en pacientes que presenten síntomas hiperfuncionales, hay una alta incidencia
en la que la brecha tirohioideo está ausente o disminuida en toda su longitud.
Este hallazgo se combina a menudo con dolor o sensibilidad a lo largo de la
membrana tirohioidea o el músculo tirohioideo.
En ocasiones, el hioides no se encuentran en el mismo plano antero-posterior
como el cartílago tiroides y se puede palpar no alineado por delante o por
detrás de la escotadura tiroidea. El hioides también puede desviarse
lateralmente en relación con el margen superior de la tiroides. La razón de la
desviación debe ser cuidadosamente analizados para identificar cualquier
disfunción muscular.
FIG 6.8 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO

Musculo tirohioideo

Membrane

Musculo cricotiroideo

Geniohioideo músculos
Para mayores detalles anatómicos sobre los músculos genihioideo consulte el
Capítulo 1.

Resultados Palpatoria (Figura 6.10)

Las musculos forman parte del suelo de la boca, y pueden situarse entre la
sínfisis mentoniana anterior y el hueso hioides. Un breve espacio entre el
hioides y de la sínfisis le indicará musculos genihioideos crónicamente acortado
y tensos . De vez en cuando hiperfunción genihioidea presenta como la
suavidad y la rigidez general, combinada con una posición de la laringe
anterior muy por delante de la columna vertebral. En el caso extremo, el
mentón casi parece fundirse con el cartílago tiroides.

Los músculos inferiores de suspensión

Estos son los músculos esternotiroideo y esternohioideo.

6.10 estirando el musculo geniohioideo

Resultados Palpatorios
Estos músculos son largos, con vientres delgados que son difíciles de evaluar
por palpación directa
No obstante, su calidad se puede deducir mediante la evaluación del nivel
de reposo de la laringe y estirando hacia arriba y lateralmente.
Los hallazgos anormales incluyen una laringe baja y anclada, sobre todo en
profesionales de la voz, los usuarios que se les ha enseñado a cantar en una
laringe habitualmente baja. Típicamente , pacientes experimentan cierto alivio
a sus síntomas cuando estos músculos se estiran y relajan. Una mejora en la
gama vocal también se notará después de la relajación de estos músculos. La
hiperactividad de estos músculos puede estar relacionado con los síntomas de
la tos seca e irritación crónica.

Cricotiroideo mecanismo de visera

El mecanismo de la visera cricotiroidea es de importancia crítica al normal
funcionamiento de la laringe , sin embargo, tiene un rango relativamente
pequeño de movimiento y los músculos cricotiroideo operando cerca de las
dos articulaciones son también relativamente pequeñas (véase el capítulo 5).
Como mejorar habilidades para la palpación, sin embargo, es posible evaluar la
calidad y la amplitud del movimiento cricoides en relación con el tiroides y
viceversa (ver Blaugrund, Taira y Isshiki, 1991).
Asimismo, es posible evaluar los músculos cricotiroideo para la suavidad, la
hipertonía y la diferencia en la masa muscular entre los lados. Poco se ha
escrito sobre la posición de reposo de la articulación cricotiroidea al (Vilkman
et al., 1996), pero es razonable suponer que el conjunto pueda "descansar" en
algún lugar del rango-medio entre máxima apertura y cierre.

Clínicamente, en pacientes que presentan un panorama con disfonía

hiperkinetica hay una alta incidencia de una visera cerrada habitualmente
cricotiroidea. Otros hallazgos frecuentes asociados con disfonía son la fatiga y
el visor cricotiroideo que esta 'bloqueado' en el punto medio del rango, la
visera que se cierra normalmente en tonos más altos, pero que no se abre
plenamente a fin de producir tonos en un cómodo margen inferior (voz de
pecho). Clínicamente, se observa que el visor cricotiroideo no sólo puede
mostrar una disminución en el rango de movimiento, pero también puede
bloquear en cualquier posición alrededor de su eje principal de circulación.

Fig 6.11 abriendo el visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo)

Resultadoa Palpatoria (Figura 6.11)

Palpar la brecha anterior "entre el arco del cricoides y el cartílago tiroides con
la laringe en reposo. Tanto el hueco, y el borde anterior del cricoides deben ser
claramente palpable, pero los resultados pueden variar entre la apertura
completa y cierre. La ternura indican tensión y fatiga. No es infrecuente que
un prominente arco anterior sea palpable (el arco cricoideo proyectado
anteriormenete por debajo del borde inferior del cartílago tiroides). Esto
indica que, además de la rotación alrededor del eje vertical a través de las
articulaciones cricotiroidea, hay también un elemento de translación anterior
(deslizamiento) de la cricoides en la tiroides. Esto es todavía incierto si se trata
de un movimiento fisiológico o patológico. Puede referirse a un fracaso de la
estabilización conjunta de la porción oblicua de los músculos cricotiroideo
consecuente con el estiramiento de la cápsula articular y los ligamentos
anteroinferior, o pueden ser debidos a la flexión de las astas inferiores del
cartílago tiroides. Un hallazgo más raro es un arco del cricoides que se retiró
posteriormente. Es importante recordar que los datos clínicos se basan en los
resultados de la palpación que no siempre pueden tener variación anatómica
en cuenta, pero puede ser verificada en la laringoscopia indirecta, mientras el
paciente realiza una tarea vocal que requiere un cambio de rango medio de
tonos altos o bajos .
Cricotiroideo músculos
Estos músculos tienen dos vientres : uno se extiende oblicuamente hacia atrás
para estabilizar la articulación cricotiroidea, la otra asciende de forma más
pronunciada y rota la articulación, el cierre de la visera (ver Capítulo 1).

Palpacion historia hallazgos

El examinador puede palpar la brecha cricotiroideo anterior, y luego mover los
dos dedos índice lateralmente alrededor y sobre el tercio anterior del anillo
cricoides, buscando los vientres de los músculos. hallazgos anormales
significativos incluyen sensibilidad y la diferencia en la masa muscular entre
las partes.

Los constrictores faríngeos

Estos incluyen el inferior, medio y constrictor superior. El constricción inferior
tiene dos cuerpos, el crico y tirofaríngeo. El constrictor de ambas partes se
unan al del otro lado en un rafe delgado, fibroso posterior firme. A pesar de un
plano del tejido que se extiende entre esta y las estructuras de la columna, el
rafe proporciona un grado de conexión fibrosa posterior entre la laringe y el
esqueleto.

resultados Palpatorios
La calidad de los músculos constrictores puede ser juzgada con una maniobra
específica. La laringe se eleva hacia delante y girar lateralmente fuera de la
línea media. Este descubre y estira los músculos constrictor inferior de un lado
y luego se puede palpar detrás del cricoides y el borde posterior del cartílago
tiroides.
Los hallazgos anormales de la musculatura hipertónica se identifican en los
movimientos específicos de la maniobra de evaluación los cuales no son
posibles. Las razones del fracaso de esta maniobra son un lugar de anclaje de
la laringe, la rotación u otro tipo de combinación.

EL MUSCULO CRICOARITENOIDEO POSTERIOR Y LA ARTICULACION

CRICOARITENOIDEA

El cartílago aritenoides es palpapble en y en todo su rango de movimiento

puede ser evaluada
. También es posible evaluar la calidad de los músculos posteriores y
cricoaritenoideo e interaritenoideo que se adhieren a estos cartílagos
posteriormente y comparar la ternura y la hipertonía. técnicas de
manipulación también se puede aplicar a ellos cuando sea necesario. Sin
embargo, las maniobras necesarias para el examen de las articulaciones
cricoaritenoidea están fuera del alcance de este capítulo, ya que requieren alta
especialización habilidades para la palpación y técnicas.

Manipulación de gestión: objetivos y plan de tratamiento

La historia y la evaluación de los pacientes disfónicos por el terapeuta manual

debe resultar en un diagnóstico funcional y plan de manejo. Sin embargo, el
tratamiento requiere un enfoque flexible, guiado por la respuesta del paciente,
en lugar de un plan rígido que se establezcan de antemano y luego seguido
religiosamente durante un número determinado de sesiones. Sin embargo, a
pesar de que las técnicas de tratamiento actuales se ajustan según sea
necesario conforme avanza el tratamiento, los objetivos claros pueden y deben
ser identificados antes del tratamiento.

A los efectos de la discusión, los factores etiológicos en la disfonía (que

impulsan los objetivos del plan de tratamiento) se dividirá en los factores que
afectan:

1. Postura general incluyendo la posición de la cabeza.

2. postura laringea
(A) los músculos de suspensión
(I) suprahioideos
(II) infrahioideos
(B) el complejo tirohioideo
(C) las articulaciones cricotiroidea
(D) los músculos laríngeos intrínsecos.
3. Otros grupos musculares.
Cabe señalar que, en realidad, estos factores son siempre indisociables.

Relajación
La relajación de un músculo voluntario puede ser definido como el logro de
máxima longitud de reposo de ese músculo después de la actividad. A fin de
mantener eficaz y adecuadamente el tono muscular, el concepto de la
relajación es importante, pero es fácil dar por sentado.
Un problema importante para los pacientes es que carecen de la
capacidad propioceptiva para reconocer cuando siguen 'manteneniendo los
músculos en su estado activo, es decir, contratados y voluminosos. Esto parece
ser debido a los hábitos Neuromusculares profundamente arraigados
Como resultado, los músculos siempre mantenidos en este estado
puede llegar a ser cortos
Y fibroticos de manera permanente de modo que el paciente ya no es capaz
de lograr relajarlos aunque supiera cómo. técnicas de corrección postural
pasiva, como la técnica de Alexander, a menudo no tienen en cuenta que estos
pacientes pueden ser incapaces de corregir su postura debido a las zonas de la
columna vertebral que son rígidos y duros con musculos acortados y fibrosados
. esto requiere una manipulación directa para restablecer la movilidad
articular de manera que la corrección postural puede tener lugar sin
movimientos compensatorios y trasladarse a otro lugar en el sistema.
La observación clínica sugiere que los músculos rara vez regresan a su longitud
de reposo original después de la actividad a menos que se apliquen las
medidas externas, tales como el masaje o estiramientos. Un error común
cuando se trabaja con los pacientes es llamar la atención sobre un grupo de
músculos apretados y pedir al paciente que se relaje. Frecuentemente se
responden con una disculpa "Estoy tratando de relajarme», pero cuanto más
intentan menos probabilidades habrá de liberar la tensión y cualquier
experiencia útil se pierde. El aprendizaje no puede tener lugar cuando los
pacientes se sienten ansiosos y acusado o cuando están activamente "tratando
de complacer" al profesional. Es paradójico que esperar un paciente que está
muy duro pueda relajarse en esas condiciones .
Como un fracaso para relajar los músculos después de la actividad es
equivalente a la hiperfunción mientras que la producción de la voz requiere
una constante y compleja actividad, es fácil ver por qué la aplicación del
enfoque del terapeuta manual y las técnicas tienen mucho que ofrecer en la
evaluación global y el tratamiento de la disfonía . la producción vocal es una
actividad profundamente inconsciente para la mayoría de los pacientes, los
patrones mucho de los cuales fueron establecidas muy temprano en la vida, y
con frecuencia se ven afectados o alterados por la emoción. Conocimiento
consciente de la sensibilidad en el área de la laringe es igualmente limitada y
la combinación de estos factores produce un terreno fértil para el desarrollo de
las actividades musculares hiperfuncionales o disfuncionales.
Siempre pautas sencillas y sensatas son seguidas, la manipulación es una
forma segura, no invasiva y fiable de tratamiento. Nunca se arriesgue. Los
siguientes puntos deben considerarse siempre antes del tratamiento de
manipulación para garantizar la seguridad del paciente y médico.

Corrección postural
Aunque hay un considerable debate sobre si los cambios posturales duraderos
pueden llevarse a cabo, la experiencia clínica sugiere que los pacientes
pueden aumentar su "conciencia corporal" y puede lograr un efecto duradero
en sus síntomas. También son capaces de desarrollar una cierta comprensión
de la forma en que sus patrones emocionales pueden contribuir a sus síntomas
físicos.
Inicialmente, el terapeuta manual altera los patrones posturales a través de la
manipulación pasiva, interfiriendo con los patrones establecidos
neuromusculares que había determinado la postura habitual del paciente y el
lenguaje corporal. El paciente puede experimentar la nueva postura y la mayor
libertad de circulación que le permita. Por lo general, dolor y sensibilidad
disminuirá a medida que la postura, la longitud y el tono muscular se alteran
con la manipulación. El problema es que el paciente tiene que encontrar
alguna manera de 'mantencion o repitiendo la nueva postura para que el
tratamiento tenga éxito. Problemas similares se producen cuando se altera los
patrones de respiración y este tema se aborda en el capítulo 8.
Dado que los cambios se introducen en el sistema de residencia habitual a
través patrones neuromusculares mediante las técnicas de manipulación
pasiva, el practicante comenzará a introducir técnicas de energía muscular
(véase el apéndice 6.3 de este capítulo) una vez que el facultativo esta
satisfecho que el paciente a internalizado los nuevos patrones
neuromusculares es el objetivo para reforzar una muscular de trabajo
específico en el plano de su acción, mientras el paciente esta de acuerdo con
las instrucciones del médico.
Una vez que el médico esté convencido de que el paciente tiene interiorizado
el nuevo patrón neuromuscular (hábitos) para la nueva postura o actividad
muscular, un conjunto de ejercicios para reforzar puede ser iniciada. El éxito
del tratamiento es un conjunto de dependencias en cierta medida, de la
capacidad del profesional para comunicar lo que se requiere para el paciente.

Técnicas
Algunas de las técnicas específicas más útil ahora se describirán. Sin embargo,
se advierte al lector a seguir el protocolo de evaluación figura en el apéndice
6.2 (protocolo de Lieber-man) y tener en cuenta los principios que constituyen
la base de la terapia manual . Las técnicas se describirán en el orden en que se
han presentado en el plan de tratamiento, con técnicas pasivas descrito en
primera instancia , seguido por actividades especificas donde sea necesario
aplicarlas. Por último, se describen los ejercicios que ayudan a establecer los
patrones neuromusculares .

Tecnicas activas cuando están son aplicables

Advertencia. Cualquier técnica de terapia manual en la cara anterior del cuello

debe evitar la presión profunda y mantener por delante del paquete
neurovascular y del cuerpo carotídeo. desplazamiento energético posterior de
la vaina o compresión accidental de grandes vasos puede causar la pérdida
abrupta de la presión arterial, o incluso aflojar las placas de ateroma en los
ancianos. El hueso hioides y los cartílagos laríngeos son estructuras delicadas.
El profesional tiene que estar completamente familiarizado con su forma y
función y llevar a cabo las técnicas de tratamiento con cuidado. "
postura general
postura general del paciente es evaluado utilizando el concepto de una
'imaginaria línea de plomada "que se ejecuta a través del oído del paciente, el
hombro y la cadera para que el peso se realiza entre la bola y media del pie.
Cuando el peso se lleva ante rior o posterior a esta línea de las curvas de la
columna vertebral será exagerado. Con desequilibrio prolongado muscular de
la columna lumbar puede ser hiperlordótica y la columna torácica
hipercifóticos. Hay una traslación anterior de la posición de la cabeza ,
llevando a un estante de CD, columna cervical y hiperlordótica e
hiperextensión de la articulación atlantooccipital

El objetivo de la terapia manual es reducir la curvatura

excesiva. Debido a la forma en que está estructurada la
columna vertebral, la columna torácica tiene una movilidad
relativamente baja . Como resultado, es la zona más
probable que se vuelvan rígidos o fijos, en parte debido a su
estructura inherente y, en parte debido a los patrones
posturales habituales desarrolladas por los pacientes. Estas
dos características parecen estar indisolublemente unidas y
con frecuencia han demostrado ser la clave de muchos
problemas de postura.
Corrección de la plataforma de CD por lo general depende de
la mejora de la movilidad en los segmentos torácicos
superiores. Las técnicas más eficaces para lograr este
aumento de la movilidad son los siguientes:
1. de empuje de alta velocidad (HVT);
2. técnicas de tejidos blandos;
3. elásticos de segmentos específicos.
HVT es una técnica diseñada para lograr un movimiento
relativo entre dos segmentos espinales que se encuentran
juntos ( adyacentes ) . A medida que la rigidez es liberada,
hay un clic en característico, como se escuchó cuando la
gente se truenan los dedos juntas. Esto se conoce como
'gaps'. Esta técnica sólo debe ser intentado por experiementados profesionales
terapeutas manuales.
técnicas de tejido blando incluyen estiramiento, amasamiento, la inhibición y la
tracción rítmica.
Somier tiene como objetivo mejorar la movilidad entre los dos segmentos
adyacentes, pero utiliza diversos instrumentos y no necesariamente tienen por
objeto "clic" o "vacío" de la articulación.
La elección de la técnica es en función de la edad del paciente. Estado de la
columna vertebral y las patologías subyacentes. técnicas de tejido blando
como el estiramiento son consideradas la más segura.
Para conseguir una mejora de la movilidad torácica, los músculos del pecho,
como el pectoral mayor y menor, tendrá que ser estirada para acomodar la
extensión torácica. Una vez que la mecánica de la columna torácica se han
mejorado, la traslacionción posterior de toda la columna cervical se hace
posible. Esta traslación se puede alcanzar estirando el grupo anterior de los
músculos flexores del cuello , en particular el esternocleidomastoideo.
movimiento de flexión en la articulación atlanto-occipital puede ser mejorado
por el estiramiento intensivo del grupo de los músculos suboccipitales (Figura
6.13). Otra parte importante de este trabajo es la necesidad de mejorar la
movilidad de la caja torácica, como la rigidez en desarrollo que aquí puede
exacerbar los problemas relacionados con la postura.

Fig 6.13 posicion de los dedos bajo el occipucio para estirar los
músculos suboccippitales

Fig 6.14 posicion de las manos para la tracción de cuello con

descenso del hombro derecho

Muchas de estas técnicas requieren conocimientos especializados y

capacitación y es mejor hecho por un profesional. Sin embargo, la mejora de la
conciencia del paciente de los problemas posturales, junto con consejos sobre
ejercicios de estiramiento puede ser útil todavía.
El siguiente ejercicio es útil: el paciente está en decúbito supino en el suelo con
las rodillas flexionadas y los pies separados. La barbilla debe estar metida en
las manos y los vinculados y se remonta por encima de la cabeza. Aconsejan el
paciente a respirar profundamente y asegurarse de que la zona lumbar no se
arquee mientras que los brazos se estiran hacia arriba y atrás sobre la cabeza.
La gravedad se estira y relaja los músculos permitiendo que el peso de los
brazos para estirar la caja torácica a través de la inserción de los músculos
pectorales, para así ampliar la espina dorsal. Para mejorar esta técnica se
puede poner una toalla enrollada bajo el occipucio para garantizar la flexión
completa de la articulación atlanto-occipital.
Desviación de la laringe de la línea media, asociada con la rotación torácica,
responde a la corrección postural. Desrotación del torso puede consistir en: la
corrección de la escoliosis torácica y sólo debe ser realizado por un experto.

Postura laríngea

Dentro de este grupo, se presta especial atención a la evaluación, diagnóstico

y tratamiento de la disfunción de los elementos específicos de la laringe y el
tracto vocal.

Objetivos del tratamiento

El objetivo general del tratamiento es la mejora de la movilidad articular, la
restauración de la simetría de la función muscular y, lo más importante, con lo
que a nivel consciente son los habituales patrones anormales de postura que
necesitan ser corregidos. Los objetivos específicos de tratamiento incluyen:
1. estiramiento y relajación de los músculos hipertónicos;
2. Mejorar el movimiento de la articulación CT a través de técnicas directas de
tejidos blandos que rodean la musculatura de la articulación
3. mejorar la función del mecanismo tirohoideo a través de trabajo especifico
de tejidos blandos asociados a la musculatura.

(A) músculos supensorios

(I) suprahioideos grupo de suspensión
La musculatura de suspensión suprahioideos incluye el geniohioideo,
geniogloso, hiogloso, milohioideo, estilogloso y músculos estilohioideo. Son
importantes en el posicionamiento de la lengua y al tragar. Cuando estos
músculos se ponen tensos y acortados necesitan ser estirados con el fin de
permitir la libertad qu la laringe se mueva en el plano antero-posterior
(Figuras 6.7, 6.8 y 6.10).
El paciente se encuentra cómodamente en decúbito supino, con la cabeza
ligeramente estabilizada por la mano del terapeuta . Los tejidos entre el ángulo
de la mandíbula y el borde superior del hueso hioides son empujados hacia
abajo y hacia el lado contralateral, estirando suavemente los músculos
suprahioideos unilateralmente. La misma técnica se aplica luego de la misma
manera que el grupo de músculos en el lado opuesto. Con los músculos
suprahioideos relajados , debería ser posible sentir toda la superficie superior
del hueso hioides. Una vez que esto es posible, el hueso hioides en sí mismo
puede ser utilizado como una palanca, y el proceso de estiramiento continuo
con el pulgar de una mano para empujar el borde superior del hueso hioides y
lateralmente, mientras que la otra parte sigue apoyando la cabeza del paciente
. El mismo proceso se repite para el lado contralateral.
maniobra de resistencia activa de los músculos suprahioideos
Un ejemplo de una maniobra de resistencia activa para el grupo de músculos
suprahioideos estaría donde se pide al paciente que trague mientras el médico
presiona suavemente hacia abajo en el borde superior del hueso hioides,
resistiendo el alza y movimiento del hioides

(Ii) los músculos infrahioideos de suspensión

La musculatura de suspensión infrahioideos incluye los músculos
esternohioideo y sternotirohioideo.
Para estirar los músculos esternotiroideo, que se estabilizan con el pulgar de
una mano, mientras que el otro ejerce una presión hacia arriba y lateral del
cartílago tiroides (Figura 6.15). La misma maniobra se repite en el lado
contralateral. Bilaterales estiramiento de estos músculos se puede conseguir
con el arco anterior del cricoides como una palanca y levantándola hacia
arriba. Una técnica similar se utiliza para el músculo tirohioideo, cuando el
hueso hioides se estabiliza con una mano y el músculo se estira suavemente
con la otra. Este Estiramiento unilateral aplicado individualmente puede ser
particularmente útil cuando se detecta una asimetría.

Fig 6.15 posicion de los dedos para estirar el musculo

esternotirohioideo

translocación posterior del cuello, la reducción de la lordosis excesiva de la

columna cervical y la hiperextensión de la articulación atlantooccipital todo
ayuda para lograr la relajación de estos músculos.
estiramientos de la cadena muscular en su totalidad el se pueden aplicar
mediante el uso de la elevación laringe en todo su conjunto como una palanca,
empujando lateralmente de lado a lado, mientras que la cabeza del paciente se
estabiliza o girar hacia el lado contralateral. Del mismo modo, un tramo
anterior se podrá aplicar si la laringe no se mantiene en una posición retraída.

(B) El complejo tirohioideo (Figuras 6.6, 6.7, 6.8and 6,9)

Se debe prestar especial atención a la complejidad del músculo tirohioideo,
que tiene un papel importante en el control de la longitud del tracto vocal y en
la alteración de tono.
Coloque el índice y el pulgar de una mano en el borde inferior del hueso hioides
y el pulgar y el índice de la otra mano en el borde superior del cartílago
tiroides. Los músculos tirohioideo que puede ser directamente estirada tirando
suavemente de estas dos estructuras separándolas .
Otra técnica útil es de corte del hueso hioides lejos del cartílago tiroides lage ¬
ejerciendo una suave presión sobre el hueso hioides a cambio lateralmente,
mientras que una leve presión sobre el cartílago tiroides lateralmente en la
dirección opuesta. técnicas Directa de tejidos blandos también se puede
aplicar al vientre del músculo tirohioideo.

(C) la articulación cricotirohiodea y sus musculos (Figuras 6.9 y 6.11)

El cricotiroideo (articulación TC) es la articulación principal en el mecanismo
tensor. Puede llegar a ser restringidos en su rango de movimientos. Es posible
que se encuentre siempre cerrada, manteniendo las cuerdas vocales
estiradas y alargadas de forma permanente (suponiendo que el aritenoides
mantenga algún tipo de oposición y nosolo el colapso anterior), o en una
posición media-abierto, del que se puede cerrar, pero no abrir más. En raras
ocasiones puede ser mantenido abierto, evitando así el alrgamiento de las
cuerdas vocales y reducir seriamente la tesitura más alta.
Debido a que el conjunto de la TC es la base de la palanca principal, es
obligatorio mejorar su función si está dañado o limitada. Esto se logra mejor
por la acción directa sobre la articulación , con el pulgar de una mano para tirar
hacia abajo en la cara anterior de la arcada inferior cricoides, mientras se
estabiliza el cartílago laríngeo a nivel de la inserción del músculo cricotiroideo
con el pulgar de la otra parte. Una suave presión se puede aplicar a ambos
cartílagos, aumentando gradualmente la brecha entre ellos para mantener la
articulación en su posición abierta.
Durante la inspiración, también es posible combinar el efecto de la apertura de
la tracción traqueal en la articulación para ayudar a la apertura de la visera,
que se encuentra en una posición cerrada. Otra técnica útil consiste en tomar
directamente el cartílago tiroides entre el pulgar y el segundo dedo en el arco
del cricoides y en un agarre similar con la otra mano, y girando cada cartílago
alrededor del eje vertical de la laringe. El paciente a menudo puede ayudar en
las maniobras mediante la producción de un bostezo, tono bajo o crujido vocal,
cualquiera de las cuales se tienden a acortar las cuerdas vocales y mantener
abierta de la articulación de TC.
los músculos cricotiroideo , musculos principales del mecanismo tensor. Se
puede acceder directamente a través de las técnicas de tejido blando. Estas
técnicas pueden ser aplicadas específicamente a los vientres oblicuos y
verticales del músculo cricotiroideo bilateral o unilateral.

(D) La musculatura laríngea intrínseca

músculos palpables para ser considerado en este ámbito incluyen los músculos
de anclaje de los pliegues vocales posteriormente, el cricoaritenoide posterior
(ACP) y algunos músculos de los músculos implicados en el posicionamiento
isométrico del cartílago aritenoides / movimiento de la articulación
cricoaritenoidea , PCA, e indirectamente, lateral cricoaritenoide (ACV) y
interaritenoideo.
Además, aunque no se clasifican como músculos “intrinsicos” de la laringe, a
efectos de tratamiento que incluyen los músculos constrictores faríngeos en
este grupo.
En general, estos grupos musculares son mucho menos accesibles que las
descritas anteriormente. Pueden ser tratadas específicamente con técnicas
manuales, pero que, necesariamente, implica el trabajar en la cara posterior de
la laringe, lo que tiene que ser palparse a través de la pared faríngea lateral.
Acceso a los músculos intrínsecos y la aplicación de las técnicas requiere una
gran habilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeñas
estructuras y para evaluar el tono muscular y la calidad del movimiento de la
articulación cricoaritenoide. También requiere sensibilidad y habilidad para
introducir al paciente a estas técnicas, ya que es probable que se sienta
ansioso y protección de sus vías respiratorias. Estos factores hacen que la
discusión de un tratamiento específico para los músculos intrínsecos más allá
del alcance de este capítulo.

Otros músculos grupos

Musculatura relacionada con la articulación temporomandibular (ATM)
síntomas relacionados con la ATM puede ser parte del complejo de la
disfunción vocal. Los pacientes que tienen la mandíbula habitualmente
cerrada, sufren de inflamación de la mandíbula apertura asimétrica o informe
nocturna rechinar de los dientes tienen muchas probabilidades de beneficiarse
de técnicas de manipulación aplicada al sistema ATM. Los músculos asociados
con función ATM (y la disfunción) son poderosos e incluyen el masetero, el
temporal y pterigoideo (medial y lateral). El tratamiento específico consiste en
la intervención directa de la articulación temporomandibular y la aplicación de
las técnicas de tejido blandos asociados a músculos mencionados
anteriormente.

Músculo esternocleidomastoideo (SCM)

Generalmente es necesario para relajar los músculos antes de la SCM correa
sean accesibles. técnicas de tejido blando se extiende a estos músculos sólo se
debe aplicar de manera unilateral. El estiramiento debe ser aplicada
superficialmente y lateralmente sólo por la proximidad de este músculo en el
cuerpo carotídeo y la vaina carotídea y sus inclusiones. La ubicación del seno
carotídeo y los efectos de la manipulación al respecto debe tenerse
constantemente en cuenta por el profesional durante este procedimiento.

músculos palatales
técnicas de tejido blando puede ser aplicado directamente en la musculatura
palatina intraoral. El trabajo intraoral es, sin embargo, invasivo para el paciente
y se realiza mejor por un médico bien calificado y con experiencia.

El resultado del tratamiento después de la manipulación

especifica laríngea : mecanismo de control de tono y del tracto
vocal
•
La siguiente lista resume los beneficios potenciales de la manipulación
específica de la laringe, el mecanismo de lanzamiento y el tracto vocal.
Es evidente que el profesional se centrará en los síntomas presentes
durante el tratamiento lo que no todos los pacientes dará cuenta de
todos estos beneficios.
1. Una reducción inmediata del tono .
 . 2. Disminución de la ronquera (cuando está presente y no debido a la
patología de las cuerdas vocales).
3. La facilidad de la deglución y la sensación de "apertura". Desaparición
de la sensación de nudo en la garganta.
4. Disminución en el dolor y el malestar.
5. Aumento de la resistencia y la flexibilidad vocal (mejora de la gama y
una mejor negociación de el pasaje vocal).
6. Mejor control del vibrato.
7. Aumento de la resonancia.
8. Disminución de los síntomas asociados (por ejemplo, catarro, dolor de
garganta, etc.)
9. Reducción específica de la ternura de los músculos tirohioideo y las
membranas.
10. Eliminación de la laringe "clic" durante la deglución y la reducción de
crepitación laríngea.
11. Disminución de la actividad muscular visible en el compartimiento
anterior del cuello durante el habla y el canto.
Algunos de los beneficios del tratamiento anterior se correlacionan bien
con la mejora de la función vocal que se observa durante el seguimiento
por laringoscopia. Los siguientes cambios en la laringe "conjunto"
pueden ser visto:
• reducción en la compresión de las estructuras laterales supraglotis;
• reducción en la compresión excesiva interaritenoideo con
solapamiento de los vértices y / o colapso anterior del aritenoides;
• mejora de la simetría de la aducción aritenoides con simetría de fase
mayor de la generación de ondas de la mucosa;
• La reducción de la constricción falsa veces (medialización y
compresión lateral)
• mejor aposición de las cuerdas vocales;
• Alargamiento del tracto vocal que representa un mayor rango de
movimiento de la articulación cricotiroidea.
•
A veces los objetivos de la terapia no se limita únicamente a la
resolución de los síntomas físicos. Algunos de los beneficios más amplios
de la terapia de manipulación se describen a continuación:
1. Control mejorado sobre los grupos de músculos específicos. La gente
rara vez son conscientes de la forma en que llevan a cabo tareas
mecánicas. Como resultado, la actividad muscular tiende a extenderse
fuera del grupo de músculos que son necesarios para una tarea
específica, dando lugar a una respuesta muscular más global. Por
ejemplo, al aprender nuevas actividades físicas, tales como tocar el
piano, la tensión no sólo se observa a nivel local en los dedos, las manos
y el antebrazo, sino en todo el cuerpo. ¬ la manipulación ayuda a
desarrollar una mayor conciencia de los grupos musculares individuales,
permitiendo que la actividad física para ser más eficientes y menos
agotadora.
2. Mejora de la curación /recuperación , tiempo de recuperación después
de una lesión. Aunque los pacientes siempre pueden recaer o dañarse a
sí mismos, la observación clínica sugiere que la recuperación de una
lesión tratada a traves de la manipulación es más rápida. Se ha
 sugerido que la relajación de los tejidos produce un aumento en el flujo
sanguíneo y el drenaje linfático, que puede ser responsable de las
mejoras en la curación y / o tiempo de recuperación.
3, La somatización el paciente comienza a reconocer las dificultades
emocionales como una parte integral del problema de voz. El paciente
puede entonces ser capaz de aceptar el asesoramiento o un ciclo
completo de la psicoterapia como la forma más adecuada de
tratamiento.
Advertencia Algunos pacientes reportan una "cura" tras un período de
sesiones de la manipulación. Estos "milagros", si bien es muy halagador,
deben ser tratados con precaución por el médico ya que pueden ser
indicativos de fuertes factores emocionales en la etiología de las
condiciones . lesiones Real, o los patrones habituales de uso
indebido muscular, siempre tienen tiempo para sanar o alterar, por lo
que es importante determinar por qué el paciente ha tenido una rápida
solución al resto de sus síntomas. A veces los pacientes no son
realmente 'mucho mejor', pero tienen miedo de perder la esperanza, o
no son capaces de tolerar su propia decepción a su falta de mejoría. A
veces son simplemente ansioso por complacer a su terapeuta. Hay otros
pacientes que realmente mejoran porque sus síntomas eran en gran
parte ¬ eran psicosomaticos y han respondido a los cuidados y la
atención ofrecida por su terapeuta. En ocasiones los pacientes con
enfermedades psicosomáticas se vuelven ansiosos con buen cuidado y
atención, en caso de que el terapeuta debe descubrir las verdaderas
razones emocionales para su condición. Estos pacientes pueden tener
una "huida hacia la salud" para protegerlos de sí mismos ¬ ponerse en
contacto con los sentimientos dolorosos o hacer frente a situaciones
difíciles en sus vidas. Puede haber muchas otras razones, pero todos
ellos tienden a ser basadas en emociones y forman parte de la relación
paciente / médico.

Contraindicaciones y efectos secundarios: consideraciones

físicas y emocionales
Consideraciones físicas

1. patologías orgánicas local que podrían afectar los huesos y el tejido blando
(por ejemplo, cicatrices dolorosas).
2. Anatomía que se desvía de lo normal, por ejemplo, ampliada / organismos
prominentes carótida, ligamentos estilohioideo osificado.
3. Condiciones sistémicas, por ejemplo, insuficiencia cardíaca, arteriopatía
carotídea conocida, la diabetes, la artritis reumatoide, la osteoporosis, la
artrosis cervical severa y inestabilidad de la columna cervical.
4. Los pacientes que hacen moretones con facilidad (por ejemplo, aquellos en
tratamiento anticoagulante) pueden someterse a una manipulación pero que
requerirá de un enfoque particularmente suave, así como tranquilidad.
5. Los pacientes con enfermedades oculares (como desprendimiento de retina)
deben ser tratados con cuidado. Los pacientes que experimentan dolor
excesivo e incomodidad durante la manipulación puede tensarse más que
comunicar su malestar a terapeuta y aumentar su presión intra-ocular. El
aumento de la presión, a su vez,activa el desprendimiento de la retina en los
pacientes que son vulnerables. Si bien no es directamente un resultado de la
manipulación, el desprendimiento de retina puede ocurrir de manera indirecta,
en respuesta a la misma.
6. Enfermedades neurológicas. disfunción musculoesqueléticos derivados de
daños neurológicos ¬ cal o enfermedad también puede responder a la
manipulación, pero los objetivos del tratamiento ya no puede ser considerada
«curativas». En cambio, el profesional trabaja para aliviar el dolor y el malestar
y ayudar al paciente a mantener un cierto nivel de control bien durante tanto
tiempo como sea posible.

consideraciones emocionales y contraindicaciones: absoluta o relativa

1. Laringe bajo vigilancia (véase la sección sobre diagnóstico). Estos

pacientes no deben comenzar hasta que la manipulación son conscientes de su
tendencia a contraer o "apretar" los músculos laríngeos, independientemente
de su razón consciente o inconsciente para hacerlo. Los intentos de manipular
la laringe antes de que el paciente ha publicado la resistencia puede resultar
en daño físico.
2. Abuso. Los antecedentes de abuso, ya sea sexual, física o emocional y con
independencia de que el conocimiento de los abusos es consciente o
inconsciente, es una contraindicación absoluta para la terapia de manipulación.

3. Hipersensibilidad / bajo umbral de dolor. Los pacientes que son

hipersensibles al tacto o que tienen un umbral del dolor muy bajo son con
frecuencia incapaces de tolerar la manipulación. Estos pacientes pueden tener
una necesidad de aferrarse a sus síntomas como una defensa contra la
ansiedad profunda. Esta necesidad se debe respetar siempre por el profesional.

4. Los trastornos de personalidad (borderline psicóticos por ejemplo). A veces

los pacientes se ponen de manifiesto una historia psiquiátrica o, en el curso de
la historia clínica y el tratamiento, mostrar respuestas inapropiadas que
sugieren que una enfermedad psiquiátrica puede estar presente. Estos
pacientes suelen no ser adecuado para la terapia de manipulación.
5. Los pacientes que son ambivalentes frente al tratamiento. Algunos pacientes
no son claras en cuanto a la naturaleza de su problema y ambivalente con
respecto a recibir tratamiento. Estos pacientes pueden caer en cualquiera de
las siguientes categorías, y representan contraindicaciones relativas de
proceder con la terapia de manipulación:
(A) Aquellos que han promovido el tratamiento en la solicitud o sugerencia de
un médico, profesor de canto o un familiar. Estos pacientes, cuando se le
preguntó, no son conscientes de ningún problema y puede estar respondiendo
a las necesidades de otros en vez de su propia necesidad de tratamiento.
(B) Aquellos que necesitan consuelo y consejo, pero que no consideran el
tratamiento según sea necesario.
(C) Todos aquellos que claramente presente con disfunción vocal que es
secundaria a un estado emocional.
6. La "vigilancia" del paciente (sin antecedentes conocidos de abuso). Estos
pacientes tienen una necesidad de defenderse a sí mismos que deben ser
comprendidas cuando sea posible y respetar siempre.
7. El paciente se proyecta. Los pacientes que son incapaces de expresar sus
sentimientos puede dejar de llorar después de una experiencia emocional
dolorosa. Sin darse cuenta de sus senti-mientos ¬ de tristeza y su necesidad
de llorar que rara vez buscan tratamiento adecuado, pero a menudo somatizan
su estado emocional en la garganta y la voz de los síntomas y buscar ayuda
para estos en su lugar. Cuando se trabaja con estos pacientes el terapeuta a
menudo comienzan a experimentar lo que el paciente no puede, y se siente
triste y llorosa irracionalmente. A menos que estos pacientes pueden hacerse
una idea de sus sentimientos y aprender a expresarlas, no es probable que sea
capaz de responder a la manipulación de tratamiento , e incluso pueden ser de
alta resistencia. Si el tratamiento continúa existe el riesgo de que el profesional
puede ser elaborado sin saberlo, en una relación donde se convierten en "el
abusador y el paciente" el abusado ". Esta situación es probable que sea
representada de manera habitual e inconsciente del paciente de relacionarse
con los demás y su anticipación de los demás como se refieren a él / ella. Lo
contrario también puede ocurrir, que los profesionales sobresimpatizen
desarrollará relaciones de dependencia.
8. Los pacientes que están demasiado centrados en la laringe. Algunos
pacientes, particularmente aquellos que son profesionales de la voz , parecen
centrar la atención inadecuada en su laringe. El profesional tiene que
desarrollar una idea clara de cuánto de la queja del paciente se relaciona con
componentes orgánicos o mecánicos, componentes de sobrecarga y fatiga, y
cómo gran parte del problema es el resultado de mayores niveles de ansiedad.
Una fina línea debe ser trazada entre los que asisten al problema físico y
desviar la atención lejos de exceso de la laringe, recordar al paciente que la
laringe y la producción de la voz es sólo un producto del resto de la
personalidad. A menos que estos pacientes sean conscientes de sus voces y
no tienen vida propia la manipulación, laríngea colude con el paciente un
estado irreal en su mente

Los efectos secundarios

Una ventaja importante del tratamiento manipulativo es que hay relativamente
pocos efectos secundarios. Sin embargo, los pacientes deben ser advertidos de
que pueden sufrir una ligera molestia en la zona tratada durante unos 24 a 48
horas. Si el paciente refiere dolor y el malestar durante un período más largo,
los factores emocionales deben ser considersdos. A veces los pacientes
informan de una baja en el tono vocal. Esto es particularmente común en los
profesionales de la voz o cuando la laringe se libera a una menor posición en
el cuello. Un aumento en el tono, pueden presentarse en pacientes que
habitualmente bajan la laringe, y realizan una elevación de cuello. De vez en
cuando un aumento en el catarro se reporta, que suele ser beneficioso, pero
desconcertante para el paciente.

Consideraciones adicionales para la terapia manual

El concepto de "normal"
Comentarios relativos a "resultados normales en el examen y la evaluación del
sistema musculoesquelético que se producen frecuentemente. En particular, el
concepto de "asimetría normal» no se plantea, ya que es un hallazgo
frecuente, tanto en la salud y la población vocalmente disfónico . La
experiencia clínica sugiere que esta confusión entre «resultados normales» y
«resultados comunes" pueden dificultar nuestra comprensión de la disfunción,
su diagnóstico y tratamiento. Es importante recordar que muchas veces no nos
vea "normal" los fenómenos de la clínica de la voz, en los pacientes con una
denuncia vocales. La asimetría, en nuestra opinión, es una parte muy
importante de la etiología. El hecho de que se puede observar en la población
normal no significa que estas personas no están en el camino "al desarrollo de
problemas de la voz, puede ser sólo que todavía no han alcanzado el punto
donde se rompe muscular y mecánica la compensación . Podría ser útil
para revertir el argumento y plantear la siguiente pregunta: "¿Cuántos
pacientes que desarrollan problemas hiperfuncionales presentan una laringe
normal en el examen global?

Las diferencias en la fisonomía de cada paciente, la flexibilidad del

tejido y la comprensión

Durante el curso del tratamiento de manipulación, los ejercicios y consejos que

se dan a los pacientes, la existencia de la fuerza muscular razonable, la
presencia de patrones neuromusculares, la conciencia corporal del paciente y
el conocimiento de la anatomía del paciente se implica y supone a menudo.
Esto no necesariamente puede ser el caso. Las siguientes cosas se dan por
sentadas.

(A) La existencia de una buena musculatura abdominal

A Medida que el bebé aprende a pasar a la tendencia de la posición erecta se
trata principalmente que los músculos extensores se activan cuando el
sistema neuromuscular está dirigido a toda la extensión. Los músculos
abdominales no son parte de este desarrollo. Una buena parte de la
musculatura abdominal existirá donde los pacientes han adquirido a través de
ejercicios y actividades deportivas durante su desarrollo. La falta de una
buena musculatura abdominal es un problema particular en la sociedad
occidental, donde se gasta una gran parte de nuestro tiempo sentados.
A medida que el diafragma se informó como el principal músculo de la
inspiración (Hixon y colaboradores, 1991), la respiración diafragmática tanto,
es probable que deba ser unmanera efi ciente y natural de respirar. Sin
embargo, muchos pacientes utilizan parte superior del pecho o un patron
clavicular de la respiración o la respiración a veces incluso paradójica, cuando
el diafragma se mantiene relajado en la inhalación. Cuando la respiración
diafragmática es intro ducida en el marco del régimen de la terapia de la voz el
trabajo debe ser estrechamente monitorizados. Algunos pacientes son
incapaces de liberar el diafragma sin la ayuda de manipulación específicas
para que puedan hacerse con el control voluntario sobre el músculo y para
identificar las sensaciones (retroalimentación) asociados con su uso. Este
aspecto de la obra se complementa al de la terapeuta del habla, cuando los
pacientes son resistentes o tienen dificultades para realizar los ejercicios de
respiración se describe en el capítulo 7.

Ejercicios y consejos

Hay veces en que es conveniente introducir al paciente a hacer ejercicios para

ayudar a estabilizar o mantener nuevos hábitos neuromusculares. Estos
pueden incluir ejercicios vocales. Es importante recordar que estos serán
practicados fuera de la supervisión profesional y pueden ser abierto a
interpretaciones erróneas. Nuestra experiencia clínica muestra que los
pacientes pueden ser muy "creativo" y entusiasta en el cumplimiento de los
ejercicios que asesoramos. Sin embargo, cuando han de demostrar lo que en-
pie de nuestro asesoramiento deban realizar los ejercicios sugeridos, los
pacientes pueden producir resultados que no guardan semejanza con los
ejercicios que teníamos en mente. las dificultades de los pacientes en la
realización de ejercicios sugeridos pueden estar asociados con su falta de
conocimiento y conciencia de su propia anatomía o puede relacionarse con sus
Necesidad de participar y asumir la responsabilidad de su propia salud.

Demandas conflictivas en los grupos musculares

Es importante tener en cuenta que la postura y la respiración puede crear las

demandas contradictorias en el mismo grupo de músculos. postura equilibrada
se consigue con el grupo de musculos la extensores y flexores . En la posición
erecta lo que significa que los músculos abdominales deben mantener el
aumento del tono de sinergia con los extensores (músculos de la espalda). Para
la respiración diafragmática, la relajación de los músculos abdominales es
necesaria para acomodar el descenso del diafragma, creando una demanda en
conflicto. Un equilibrio que debe haber entre mantener el apoyo postural y
permitiendo la liberación abdominal durante la respiración diafragmática.

Los pacientes cuya constitución emocional les impide «tener nuevas

experiencias

Algunos pacientes tienen muchas dificultades para participar activamente en el

plan de tratamiento. Estos pacientes pueden ser física o emocional restringida.
Al igual que algunos pacientes están físicamente rígidos e incapaces de
responder a la manipulación, para que otros puedan ser emocionalmente rígido
o frágiles para que sean resistentes al cambio. Estos pacientes necesitarán
modificaciones en su plan de tratamiento y pronóstico.

«El espectáculo debe continuar"

Esta frase es muy utilizada por los artistas intérpretes o ejecutantes y refleja el
estado omnipotente de la mente que está presente en la industria del
espectáculo desde la dirección hasta el último miembro del coro. Se produce
una gran presión y, a veces poco realistas a los cantantes jóvenes en
particular. En su angustia e incapacidad para desviar la presión, los jóvenes
cantantes pueden proyectarlo a su terapeuta o médico, esperando que el nivel
de apoyo que les permitan cumplir las expectativas asociadas con la frase. Una
dinámica interesante puede tener lugar cuando el terapeuta le pide que
demostrar y proporcionar habilidades terapéuticas es solo para "salvar el día".
Porque a nadie le gusta admitir el fracaso, el terapeuta intentará cumplir con
las expectativas del paciente. Sin embargo, existe el peligro de que el
terapeuta puede perder el contacto con la realidad, que, en este contexto, es
la limitación impuesta a los paciente y el profesional de la fisiología y la tasa de
curación en los tejidos. En nuestra clínica sentimos generalmente que no es
aconsejable la administración de medicamentos anti-inflamatorios no sólo para
"ayuda" pacientes a través de un rendimiento al tiempo que sus tejidos y
sistema mecánico no se encuentran en un estado adecuado para llevar a cabo.
En nuestra experiencia, este es un aumento sólo del daño a largo plazo.

Estrés
Una nota importante sobre el estrés. A menudo sugieren a nuestros pacientes
de que sus problemas están relacionados con el estrés. La mayoría de la gente
considera el estrés relacionado con problemas maritales , la desintegración de
la relación o el duelo. Muchos eventos son estresantes, de tratar de definir
sería irrelevante, ya que los factores de estrés varían de persona a persona. De
hecho, tratamos con el estrés de nuestras vidas. Por lo tanto, no es
sorprendente que muchos pacientes responden con ira a la sugerencia de que
su problema es la voz relacionada con el estrés. Muchos responderán "Pero no
me siento estresado" con sentimiento genuino. Sin embargo, el estrés en sí no
es el problema, es la incapacidad para hacer frente a un estrés adicional que
está en juego aquí.
Los pacientes suelen responder mejor a la idea de que es la acumulación de
factores de estrés en sus vidas en ese preciso momento ya su incapacidad
para manejar este estrés adicional que les está causando los problemas.
Anteriormente, en el capítulo el concepto de un desglose de la remuneración
de un sistema mecánico se discutió y el mismo concepto de una crisis
emocional de la indemnización puede ser visto como aplicable en este caso.

Resumen
En resumen, el papel de la manipulación en el contexto de la clínica
multidisciplinaria es heterogénea pero singularmente valiosa. La terapia
manual ofrece una visión diferente de la historia y el examen físico. Su papel
es lo complementario al proceso a través de:
(A) desarrollo de una comprensión completa de la queja del paciente;
(B) la prestación de un diagnóstico funcional;
(C) asistencia en la determinación de la etiología de la queja;
(D) una mayor comprensión de las expectativas del paciente;
(E) desarrollo de un plan de tratamiento que, en su caso, pueda utilizar
plenamente sus habilidades.

Referencias
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Road, London SW10 9EL.
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musculoesqueléticos (hiperfunción vocal). En trastornos de la voz clínica.
Stuttgart y Nueva York: Georg Thieme Verlag, pp 339-342.
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