CODIGO

HOJA DE VIDA DEL PROVEEDOR NACIONAL FECHA

PÁGINA

1. INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR PERSONA NATURAL

Primer Apellido C.C.
Segundo Apellido NIT
Nombres
Ocupación: Asalariado Independiente Estudiante Rentista Socio Pensionado
Otro?

2. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROVEEDOR PERSONA JURÍDICA

Razón Social NIT
Nombre Representante
Legal C.C.

Tipo de Actividad: Industrial Comercial Transporte Construcción Agrícola Servicios

Otra?

3. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROVEEDOR

Dirección Principal Tv. 54 # 25 – 45. Ed. Prados del Bosque Ciudad Cartagena
Teléfono 6445490 Fax --
E-mail wbanda@proimecltda.com Plazo de pago pactado
Contacto WILLIAM BANDA GARCÉS Celular 3152131354

2. INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Régimen de IVA Simplificado Común
Gran Contribuyente Sí No No. y fecha Resolución
Autorretenedor: Sí No No. y fecha Resolución
Código actividad ICA 309 Tarifa ICA 8X1000

3. INFORMACIÓN BANCARIA
Nombre del banco Código
Sucursal
Dirección
Número de cuenta
Tipo de cuenta

4. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Una copia legible del RUT
Certificado de Cámara y Comercio no mayor a un mes
Referencias Comerciales
Autorización de la cuenta bancaria a la cual se pueden realizar las consignaciones de pagos al proveedor,
firmada por Representante Legal debidamente autenticada
Certificación bancaria donde se indique titular de la cuenta y tipo de cuenta

HOJA DE VIDA DEL PROVEEDOR NACIONAL CODIGO

 FECHA 20/04/2012
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5. DECLARACIÓN SOBRE ORIGENDE DE FONDOS Y

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales, los recursos
que poseo provienen de actividad que no se encuentra dentro de las contempladas en el Código Penal
Colombiano como ilícita.
2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a
actualizarla anualmente.
3.De manera irrevocable autorizo a la compañía para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar
o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos,
incluidas las entidades gubernamentales, información contenida en este formulario y demás
información relativa al cumplimiento de mis obligaciones civiles y/o comerciales adquiridas con la
Compañía.
4. Los recursos que se derivan de este contrato no serán destinados a la financiación de terrorismo,
grupos terroristas o actividades terroristas.

6. AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS

Autorizo a la Empresa para que consulte, almacene, administre, transfiera a las entidades legalmente
autorizadas y aquellos que considere necesario, pero en este último caso únicamente con fines
comerciales, la información personal por mi suministrada para los fines de las relaciones comerciales
que resulten de todas las funciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a la Empresa o
se otorguen en el futuro, la cual conozco y declaro aceptar en todas sus partes. De acuerdo con lo
anterior declaro haber informado sobre el tratamiento que recibirán los datos personales incorporados
en las facturas de venta, así como sobre los derechos que me asisten como titular de los mismos y,
sobre la dirección física y/o electrónica del responsable del tratamiento de dicha información.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE

LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL
PRESENTE DOCUMENTO.

Fecha de Diligenciamiento:

HUELLA
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO

INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL SOLICITANTE DEL BIEN O SERVICIO

Solicitado por
Cargo
Tipo de proveedor Materia Prima Repuestos Servicios Maquinaria
Plazo de Pago

FIRMA DEL SOLICITANTE

Fecha:
Verificación en Lista Clinton: Aparece Si No
Fecha: ___________________________________________