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Österreichische Botschaft

Sarajewo

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Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums


Zahtijev za izdavanje vize po Šengenskom sporazumu

DIESES ANTRAGSFORMULAR IST UNENTGELTLICH


OVAJ FORMULAR JE BESPLATAN
1. Name(n) (Familienname)(n) Ovaj dio rezervisan je samo
Prezime ( -na ) za Ambasadu

2. Name(n) bei der Geburt (frühere Familienname(n) Datum des Antrags:


Prezime po rođenju

3. Vorname (gegebene Namen) Akte bearbeitet durch:


Ime ( Imena )

4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) 5. ID-Nummer (fakultativ) Zusätzliche Unterlagen:


Datum rođenja ( godina–mjesec-dan ) Jedinstveni matični broj ( neobavezno )
Gültiger Pass
Finanzielle Mittel
6. Geburtsort und – land Einladung
Mjesto i država rođenja Transportmittel
Krankenversicherung
7. Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) 8. Ursprüngliche Staatsangehörigkeit (bei der Geburt)
Trenutno državljanstvo Ranije državljanstvo ( prilikom rođenja ) Sonstiges :
9. Geschlecht 10. Familienstand: / Porodični status
Spol Ledig verheiratet getrennt
ledičan/a oženjen/udata razdvojen/a
männlich weiblich
muški ženski geschieden verwitwet sonstiger
razveden/a udovac/ica ostalo
11. Name des Vaters 12. Name der Mutter
Ime oca Ime majke

Visum :
13. Art des Passes - Vrsta putne isprave / pasoša / putovnice Abgelehnt
Nationaler Pass / nacionalni pasoš Diplomatenpass / diplomatski pasoš Dienstpass / službeni pasoš Erteilt
Reisedokument ( Übereinkommen 1951) / Putna isprava ( po osnovi iz 1951.)
Fremdenpass / Pasoš za strance Seemannpass / mornarski pasoš
Anderes Reisedokument (bitte nähere Angaben) / druga putna isprava (molimo navesti podatke) Merkmale des Visums :
…………………………………………………………………………………….…
14. Passnummer 15. Ausgestellt durch VTL
Broj pasoša Izdat od strane A
16. Datum der Austellung 17. Gültig bis B
Datum izdavanja Važi do C
18. Wenn sie sich in einem anderen Land als Ihrem Herkunftsland aufhalten, verfügen sie über eine Genehmigung für die D
Rückreise in dieses Land D+C
Kad boravite u nekoj drugoj zemlji , koja nije vaša domovina , raspolažete li dozvolom za povratak u tu zemlju?

Nein Ja (Nummer und Geltungsdauer) ………………………………………….......................................................................………… Anzahl der Einreisen :


Ne Da (broj i rok trajanja)
*19. Derzeitige berufliche Tätigkeit 1 2
Trenutno zaposlenje Mehrfach
*20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten, Name und Anschrift der Ausbildungsstätte
Adresa i broj telefona poslodavca. Za studente, naziv i adresa obrazovne institucije

21. Hauptbestimmung 22. Art des Visums : 23. Visum :


Gültig von ………………..
Osnovna odrednica Flughafentransit Einzelvisum
tranzit preko aerodroma pojedinačna viza
Bis …………………………
Transit / tranzit
Sammelvisum
Kurzaufenthalt / kratki boravaka grupna viza
Gültig für :
längerer Aufenthalt / duži boravak …………………………….
24. Anzahl der beantragten Einreisen 25. Aufenthaltsdauer / Dužina vize
Broj traženih ulazaka
einmalige Einreise / jedan ulazak Visum wird beantragt für: ______ Tage
zweimalige Einreise / dva ulaska Viza se traži za boravak od ______ dana
Mehrfacheinreisen / više ulazaka
26. Andere Visa (die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden) und Geltungsdauer dieser Visa
Ostale vize (koje su dobijane u posljednje tri godine) i period važenja tih viza

27. Im Falle der Durchreise, verfügen sie über eine Einreisegenehmigung für das Land der Endbestimmung?
U slučaju proputovanja, da li raspolažete dozvolom ulaska u zemlju krajnjeg odredišta ?
Nein / Ne Ja, gültig bis / Da, vrijedi do:_____ Ausstellende Behörde / izdata od strane:
* 28. Frühere Aufenthalte in diesem oder anderen Schengen Staaten
Raniji boravci u ovoj ili nekoj drugoj državi Šengenskog prostora

29.Reisezweck / Svrha putovanja


Tourismus / turizam Geschäftsreise / poslovni put Kultur/Sport - Kultura / sport Offizieller Besuch / Službena posjeta
Besuch von Familienangehörigen oder Freunden / posjeta članovima porodice ili prijateljima
gesundheitliche Gründe / zdravstveni razlozi
Sonstige (bitte nähere Angaben) / ostalo (molimo, navesti bliže podatke) ….…………………….........................................…………

* 30. Datum der Ankunft * 31. Datum der Abreise


Datum planiranog pristizanja u zemlju Datum povratka

* 32. Grenze der ersten Einreise oder Durchreiseroute * 33. Transportmittel


Granični prelaz prilikom prvog ulaska ili proputovanja Prevozno sredstvo

34. Name der einladenden Person/des einladenden Unternehmens in den Schengen-Staaten und Kontaktperson im einladenden
Unternehmen. Soweit dies nicht zutrifft, Name des Hotels oder vorläufige Anschrift in den Schengen Staaten.
Ime osobe/preduzeća koja poziva u države Šengenskog prostora i kontakt osoba u preduzeću koja poziva.
Ukoliko ovo nije slučaj, ime hotela ili privremena adresa u državama Šengena

Name / Ime Telefon und Fax / Telefon i Fax:

Vollständige Anschrift / Potpuna adresa: e-mail – Anschrift / E-mail adresa:

* 35. Wer übernimmt Ihre Reisekosten und die Kosten für Ihren Aufenthalt?

Ko snosi troškove Vašeg puta i troškove Vašeg boravka?


Antragsteller / podnosilac zahtjeva einladende Person(en) / osoba/e, koja/e poziva/ju
einladendes Unternnehmen / preduzeće, koje poziva:
Geben Sie an, wer und wie und fügen Sie entsprechende Unterlagen bei
Navedite, ko i kako, i priložite odgovarajuće dokumente
..............................................................................................................................................................................................................................
.
* 36. Mittel zur Bestreitung Ihres Lebensunterhaltes während Ihres Aufenthalts
Sredstva za podmirenje Vaših životnih troškova za vrijeme Vašeg boravka
Bar / gotovina Reiseschecks / putni ček Kreditkarten / kreditne kartice Unterkunft / smještaj Sonstiges / ostalo
Reise – und/oder Krankenversicherung. Gültig bis / Putno i/ili zdravstveno osiguranje. Vrijedi do: ..............................................

37. Name des Ehegatten 38. Name des Ehegatten bei der Geburt
Prezime supružnika Prezime supružnika po rođenju

39. Vorname des Ehegatten 40. Geburtsdatum des Ehegatten 41. Geburtsort des Ehegatten
Ime supružnika Datum rođenja supružnika Mjesto rođenja supružnika

42. Kinder (Für jeden Reisepass muss ein separater Antrag gestellt werden)
Djeca ( za svaki pasoš/putnu ispravu mora se podnijeti poseban zahtjev)
Name / Prezime Vorname / Ime Geburtsdatum / Datum rođenja
1

Die mit * gekennzeichneten Fragen müssen von Familienangehörigen von EU- oder EWR-Bürgern (Ehegatte, Kind oder
abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) nicht beantwortet werden. Familienangehörige von EU – oder EWR-Bürger
müssen diese Verwandschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen.
Na pitanja označena * ne moraju odgovarati članovi porodica građana EU ili EWR (supružnik, dijete ili ovisan rođak po
ulaznoj liniji). Članovi porodice građana EU ili EWR moraju ove rodbinske veze dokumentovati .
43. Personenbezogene Daten zu dem EU- oder EWR- Bürger, von dem Sie abhängig sind. Diese Frage muss nur von Die Botschaft/dem Konsulat
Familienangehörigen von EU- und EWR- Bürgern beantwortet werden vorbehalten
Lični podaci o građanima EU ili EWR ( Evropskog privrednog prostora), od kojeg ste ovisni. Na ovo pitanje moraju odgovoriti
samo članovi porodica građana EU ili EWR-a.
Name / Prezime Vorname / Ime

Geburtsdatum / Datum rođenja Staatsangehörigkeit / Državljanstvo Nummer des Reisepasses / Broj pasoša

Verwandschaftsbeziehung mit einem EU-oder EWR-Bürger / Rodbinska veza sa građaninom EU ili EWR

44. Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, das ich persönlichen Angaben zur meiner Person, die in diesem Antrag
enthalten sind, an die zuständigen Behörden der Schengen-Staaten weitergeleitet oder gegebenenfalls von ihnen bearbeitet
werden, um über meinen Visumantrag zu befinden. Diese Daten können in einen Datenbestand, zu dem die zuständigen Behörden
der einzelnen Schengen-Staaten Zugang haben, eingegeben und dort gespeichert werden.
Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag bearbeitet, liefert mir auf ausdrücklichen Antrag Informationen darüber, wie ich
mein Recht wahrnehmen kann, die persönlichen Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten gemäß den nationalen
Rechtsvorschriften des betreffenden ändern oder entfernen zu lassen.
Ich versichere, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.
Mir ist bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Aufhebung des bereits erteilten Visums
führen und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Schengen-Staates, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.
Ich verpflichte mich dazu, das gebiet der Schengen-Staaten nach Ablauf des ggf. erteilten Visums zu verlassen.
Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, das der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzung für die Einreise in das europäische
Gebiet der Schengen-Staaten ist. Die Erteilung des Visums an sich bedeutet nicht, das ich ein Recht auf Schadenersatz habe, wenn
ich die Voraussetzung nach Artikel 5 Absatz 1 des Schengener Durchführungsübereinkommens nicht erfülle und demzufolge die
Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzung werden bei der einreise in das europäische gebiet der Schengen-Staaten
erneut überprüft.

Poznato mi je i saglasan sam s tim, da se moji lični podaci, sadrženi u ovom zahtjevu, proslijeđuju nadležnim organima država
Šengena i da ih oni u datom slučaju obrađuju, kako bi donijeli odluku o mom zahtjevu. Ovi podaci se mogu unijeti i pohraniti u
Bazu podataka, kojoj imaju pristup nadležni organi pojedinih država Šengena.
Na moje izričito traženje, konzularno predstavnštvo koje obrađuje ovaj moj zahtjev, će mi pružiti informaciju o tome, kako mogu
ostvariti svoje pravo, da provjerim podatke o meni kako bi se netačni podaci izmjenili ili odstranili u skladu as nacionalnim
zakonskim propisima dotične države.
Jamčim, da sam navedene podatke, prema najboljem znanju i savjesti, dao tačno i potpuno.
Svjestan sam, da lažna izjava može imati za posljedicu sudsko gonjenje prema zakonskim propisima drzave Šengena koja obrađuje
zahtjev
Obavezujem se da ću napustiti prostor država Šengena nakon isteka perioda na koji je eventualno izdata viza.
Upoznat sam s time, da je posjedovanje vize samo jedna od predpostavki za ulazak u evropski prostor država Šengena.
Dodjela vize po sebi ne znači, da imam pravo na nadoknadu štete, ako ne ispunjavam pretpostavke iż člana 5, odlomak 1,
Sporazuma o provođenju Šengenskog ugovora i na temelju toga mi se uskrati ulazak u zemlju šengenskog prostora. Pretpostavke,
koje treba da budu ispunjene da bi se moglo ući u zemlju šengenskog prostora, ponovo se provjeravaju prilikom ulaska u prostor
država Šengenskog sporazuma.

45. Heimatanschrift des Antragstellers 46.Telefonnummer


Adresa podnosioca zahtjeva u matičnoj zemlji Broj telefona

47. Ort und Datum 48. Unterschrift


Mjesto i datum (für Minderjährige Unterschrift des Vormunds)
Potpis ( za maloljetne, potpis staratelja)

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