HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Agusto hernandez
Lugar: Ica
Fecha: 05/06/2018
Servicio: Medicina Interna
N de cama: 335B

II. ANAMNESIS

Tipo: Directa
A. FILIACION

Nombre: Jose Tipacti Valdiño

Edad: 71 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: Ica
Lugar de nacimiento: Ica
Estado civil: Casado
DNI: 21530189
Ocupación: Profesor Cesante
Religión: Católico
Grado de instrucción: Superior Completa
Idioma: Castellano
Lugar de procedencia: Ica
Domicilio actual: Av.El Parque #518
Fecha de ingreso: 15/05/2018

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Inflamacion

Tiempo de la enfermedad: 22 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato:
Paciente varón de 71 años, refiere que: Hace un mes, en horas de la mañana se aplicó una
crema humectante y un aceite de bebe en el dorso de los pies, al medio día decide ir al
estadio, exponiéndose al sol, al pasar unos minutos comienza a presentar ardor en el dorso
del pie derecho, al llegar a su casa observa una pequeña ampolla de ½ cm con contenido
líquido. Al día siguiente a levantarse presento purito, la intensidad del ardor y dolor se
incrementó a una escala 6/10 y decide realizarse curaciones quirúrgicas por consultorio
particular. Se le realizó curaciones quirúrgicas por dos semanas, pero no presentó una
mejor evolución, pudiendo observase lesiones ampollosas múltiples, costras y eritema
localizado en dorso del pie derecho. El día 15 de mayo en horas de la mañana los síntomas
incrementaron, el dolor a una escala de 9/10 e hinchazón generalizada del dorso y planta
de pie derecho lo que le impedía la movilidad. Motivo por el cual decidió acudir al hospital
Agusto Hernández siendo derivado por interconsulta de cirugía, en donde se decide
hospitalizarlo.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Conservado

Sed: Disminuido (1 litro)

Orina: Aumentada. Color: Amarillo. Olor: Sin presencia de olor Veces: 8 veces/dia

Deposiciones: Conservado. Color: Marron Veces: 2 veces/ dia

Sueño: Disminuido

III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda:
Material: Noble
Piso: Ceramica
Techo: Concreto
N de habitantes: 05 Personas
Crianza de animales: 01 Perro
N de habitaciones: 04 Habitantes
Servicios Básicos: Agua,Desague y Luz

Alimentación:

 Desayuno: Dieta Hipoglucemica

 Almuerzo: Dieta Hiposodica
 Cena: : Dieta Hipoglucemia

Vestimenta:
 Frecuencia de Cambio: 01 vez al día
 Condiciones de Conservación: Adecuada a la Estacion
 Limpieza: Adecuada
 Shampoo: Sí Jabón: Sí Pasta dental: SÍ

Higiene: Adecuada

Hábitos nocivos: Drogas: No Refiere Tabaco: No Refiere

Alcohol: No Refiere Café: No Refiere

B.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Gestación:
 Parto : Normal
Lugar de parto: Hosp.( X) Casa( ) Posta ( ) No refiere( )

Atención de Parto: Med. ( X ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otras ( ) No refiere( )

Desarrollo Post Natal

 Tipo de Lactancia: no refiere
 Tiempo de Lactancia: no refiere
 Primeros Pasos: no refiere
 Inicio de Dentición: no refiere
 Control de esfínteres: no refiere
 Crecimiento Y desarrollo Psicomotriz: no refiere

Inmunizaciones:
BCG (x ) DPT ( x) Polio ( x ) Sarampión (x )

Desarrollo Sexual:
 Inicio de Actividad Sexual: 19 años
 Número de parejas sexuales: 04
 Aparición del Vello Axilar y Pub: 12 años
 Cambio de Voz: 13 años

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia:

Varicela (07 años)

Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez:

Diabetes Mellitus (20 años)

Psoriasis (18 años)

Hospitalizaciones (causa/tiempo):

Transfusiones sanguíneas:
Grupo Sanguíneo: O +

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre : Pulmonia Fulminante ( no presenta edad)

 Madre: Artrosis (96 años)

 Hermanos: 9 hermanos

IV. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA

Paciente de sexo masculino de 71 años que aparenta su edad cronologica,con un nivel de

conciencia lucido,orientado en tiempo,espacio y persona; con facie compuesta,habito
longilineo, en posicion de cubito supino, regular estado de general,regular estado de
nutricion y regular estado de hidratacion;con presencia de via periferica permiable # 23 en
el miembro superior izquierdo.

B) FUNCIONES VITALES

PA: 120/65 mmHg FC: 67. FR: 16 PULSO: 67

SATO2: 98 % T°: 36

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL
Color: Trigeña
Turgencia: Conservada
Hidratación: Conservada
Estrías: No presenta

 LESIONES PRIMARIAS:
- Macula: no presenta
- Vesículas: no presenta
- Pápulas: no presenta
- Nódulos: no presenta
 LESIONES SECUNDARIAS:
- Costras: no presenta
- Escaras: sí presenta
- Cicatrices: no presenta
- Ampolla: no presenta
- Ulceras: no presenta
- Hematomas: no presente
FANERAS

 CABELLO:
- Color: Negro
- Forma: Liso
- Cantidad: Regular
- Higiene: Adecuada
- Implantación: Con desprendimiento a la tracción.

 UÑAS:
- Forma: Convexa sin alteraciones
- Color: Rosado pálido
- Higiene: Adecuada
- Superficie: Lisa
- Consistencia: Dura
- Estrías: No presenta
- Llenado capilar: 3 segundos.
T.C.S.C:
Edema no presenta, signo de fóvea negativo

A. SISTEMA LINFATICO:

 Retro auriculares: Adecuada sin presencia de alteraciones.

 Cervicales: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Submentonianos: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Supraclaviculares: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Axilares: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Inguinales: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Poplíteos: Adecuada sin presencia de alteraciones.

B. SISTEMA OSTEOARTICULAR
Conservado, sin signos inflamatorios articulares a la flexión y extensión, sin ningún tipo de
resistencia.

C. SISTEMA MUSCULAR

 Masas musculares: Disminuido

 Tono muscular: Hipotonico
 Movimientos Involuntarios: No presenta
 Fuerza muscular: Disminuida

EXAMEN FISICO REGIONAL

1- CRANEO:
  Forma de cráneo: Normocéfalo
 Diámetro: Normal
 Movimientos involuntarios: No presenta
 Deformaciones y prominencias: Sin alteraciones

2.- CARA

 Frente:
 Forma: Simétrica en ambos lados.
 Tamaño: Amplia
 Arrugas: No presenta

 Cejas:
Forma: Simétricas
Tamaño: Cortas
Color: Negras
Cantidad: Pobladas
Distribución: Adecuada en relación a cabeza y cuerpo con
ausencia de cola.

 Ojos:
 Parpados: Asimétricos.
Motilidad: Disminuida
Alteración: En el ojo derecho( ptosis palpebral)

 Conjuntivas: Transparentes.

 Pestañas:
 Forma: Simétricas
 Cantidad: Poca cantidad
 Distribución: Uniforme
 Tamaño: Cortas

 Esclera: blancas y conservadas

.
 Corneas: Ojo derecho: conservado
Ojo izquierdo: conservado

 Pupilas:
Ojo derecho: Isocóricas reactivas, presencia de reflejo fotomotor, de acomodación y
consensual

• Senos Paranasales: Sin evidencia de dolor

 Nariz:

 Forma: Respingada
 Tamaño: Regular

 Fosas Nasales:
 o Color: Rosado
o Desarrollo: Adecuado
 Secreciones nasales: Sin alteración
 Mucosa: Semihúmeda.
 Alteraciones: Ninguna, sin presencia de aleteo nasal.

 Orejas:

 Simetría: Adecuada
 Tamaño: Grande
 Pabellón auricular: Limpios sin presencia de cerumen en conducto
auditivo externo
 Higiene: Adecuada

 Boca:

 Tamaño: Regular
 Color: Rosado
 Alteraciones: No presenta.

 Labios:

 Forma: Simétricos
 Grosor: Delgados
 Tamaño: Regular
 Color: Rosado
 Humedad: Adecuada

Cavidad bucal:

 Mucosa color: Rosado

 Encías color: Rosado sin alteraciones
 Paladar: Simétricos de desarrollo adecuado
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones
 Dientes: Completos

Lengua:
 Tamaño: Regular
 Color: Rosado
 Humedad: Adecuada
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

3.- CUELLO:
 Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto y ancho
 Movilidad: Adecuada
 Ingurgitación yugular: No Visible
  Ganglios: No presenta inflamación
 Alteraciones: Presenta una traqueotomía con medidas de higiene
adecuadas.

Glándula Tiroides:
 Tamaño: Regular
 Consistencia: Blando y elástico
 Movilidad: Conservada

a) A la inspección:
 Tamaño: Regular
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

b) A la palpación :
Consistencia: Blando, elástico con bordes regulares
Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado

GLANDULAS MAMARIAS

 Tamaño: Regular
 Forma: simétricos
 Color de la piel: Trigeña
 Cicatriz: Sin alteración

SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección:

 Forma: Simétrico
 Deformaciones: No presenta.
 Coloración de la piel: Trigeña.
 Circulación colateral: No presenta.
 Tipo de tórax: Brevilíneo.
 Tipo respiratorio: Costoabdominal
 Abovedamiento: No presenta.
 Ritmo: Regular
 Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto.
 Amplitud respiratoria: Adecuada

Palpación:

Amplexacion: Conservada
Vibraciones vocales: Conservada
Sensibilidad: Conservada
Tumores: No presenta

Percusión:
 Sonoridad pulmonar: Timpánica

Auscultación:

Murmullo vesicular: MV pasa bien en ambos campos, no roncantes no

crepitantes.

Ruidos agregados: No presenta

Estertores secos:
o Sibilantes: No presenta
o Roncantes: No presenta

Estertores húmedos:
o Crepitantes: No presenta
o Subcrepitantes: No presenta
o Soplos: No presenta

Auscultación de voz:
o Broncofonía: Si Presenta
o Pectoriloquia: No presenta
o Egofonía: No Presenta

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspección

 Caja torácica: Brevilíneo.

 Lesiones o deformidades: No presenta.
 Ingurgitación Yugular Externa: No visible.
 Choque de punta: No presenta.
Palpación

 Amplitud: Conservada.
 Frémitos: No presenta.
 Palpitaciones: No presenta.
Percusión

 Diferido.
Auscultación

 Ritmo: Regular
 Ruidos: 1° y 2° ruidos rítmicos y regulares.

 Ruidos Agregados: No presenta

 Soplos: No presenta.
 Pulsos:
 braquial Radial inguinal popliteo pedio
D I D I D I D I D I
frecuencia 67 min 67min 64min 64min 57min

ritmo Rítmico Rítmico Rítmico rítmico rítmico

amplitud conservado Conservado conservado conservado conservado

dureza adecuado Adecuado adecuado adecuado adecuado

elasticidad adecuado adecuado adecuado adecuado Adecuado

sincronism sincronizad Sincronizad sincronizad Sincronizad sincronizad

o o o o o o
+++ +++ ++ ++ + + + + + +

SISTEMA GASTROINTESTINAL
INSPECCION:
 Piel: Trigeña
 Tipo de abdomen: Plano.
 Cicatricez: No presenta
 Circulación colateral: No presenta.
 Estrias: No presenta

AUSCULTACION:
 Ruidos hidroaéreos disminuidos; frecuencia: 3 rha/min
 No presenta soplos abdominales
 No presenta frotes
 No presenta murmullo venoso

PERCUSION:

 Timpanismo adecuado en abdomen

 Matidez adecuada en órganos (hígado,bazo).
PALPACION:
 Tensión abdominal: abdomen blando, plano.

 Palpación superficial: No presenta dolor en el área abdominal,

temperatura adecuada, no presenta hernias, no presenta eventraciones

 Palpación profunda:

No presenta dolor.

 Hígado:
 Forma: Uniforme de tamaño adecuado.
 Superficie: Lisa.
 Borde: Agudo.
 Dolor: No presenta.
 Signo de Murphy: Negativo.

 Bazo: No palpable.
 Murphy: Negativo
 Mathieu: Negativo
 Mc. Burney: Negativo
 Psoas: Negativo

SISTEMA NEFROLOGICO
▪ Inspección:
No se evidencia aumento de volumen, ni presencia de tumoraciones a nivel
de la región lumbar. No hay presencia de edema ni otras características
nefrológicas patogénicas.
▪ Palpación:
- Puntos doloros:
- Punto renoureteral superior: Izquierdo (-) Derecho (- )
- Punto renoureteral medio: Izquierdo (-) Derecho(- )
▪ Percusión:

 Puñopercusión lumbar: Negativo

▪ Auscultación: No se percibe soplos a nivel de puntos renoureterales.

SISTEMA NEUROLÓGICO
 Estado de conciencia:
 Glasgow:
I. Ocular: 4 puntos
II. Verbal: 5 puntos 15 puntos 14 /15
III. Motor: 6 puntos

 Memoria:
I. Retrograda:
- ¿Quién fue el presidente del perú en 1990?
- ¿A los cuantos años tuvo su primer hijo/a?

 Responde adecuadamente a las preguntas realizadas.

II. Actual:
-¿Presidente actual del Perú?
-¿En qué lugar se encuentra?
- ¿Cuál es la fecha actual?
 Responde adecuadamente a las preguntas realizadas.

 TEST DE FOLSTEIN (Discreto, déficit, puede ser ocasionado por una

enfermedad depresiva o muy bajo nivel cultural)

ORIENTACIÓN:
-D/M/A:
5 pts : Orientada en tiempo, espacio y persona.
-Lugar/ciudad/país:
5pts: Si reconoce su ubicación actual.
FIJACIÓN
-Repita tres palabras (Hoja, lápiz, cama)
3 pts: Repetición pero no se le escucha la voz por la condición en que se
encuentra la paciente ( traquetomia)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
(2+2), (3x3), (4+4)
MEMORIA
-Repita las tres palabras
1pt: Repitió las 3 palabras antes mencionadas correctamente, pero no se le
escucha la voz por la condición en que se encuentra la paciente.(traqueotomía)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
-Reconoce objetos comunes
2pts: Sí- Reconoció (lapicero, papel higiénico y un llavero).
-Repite frases (tres tigres en un trigal)
1 pt: repite la frase con afonía, por la condición de la paciente con traqueotomía.
-Coja un papel con la mano izquierda, dóblelo a la mitad y póngalo en la mesa
1 pts: Realizó la acción en el orden correcto.
.Obedece a orden escrita
1pt: Sí
-Escriba una frase
1 pt: Escribió su nombre completo con dificultad.
-Copia un dibujo (cubo))
1 pt: Si realizo el dibujo de forma adecuada.
 Actitud: Decúbito supino

 Facie: compuesta

 Atención: Conservada

 Lenguaje: Coherente

I. Lenguaje espontáneo: Coherente

II. Comprensión: Conservado. Auditivo y escritura
 III. Repetición: Conservado. Logra repetir las palabras con afonia.
IV. Nominación: Responde ante el llamado por su propio nombre.
V. Lector-Escritura: Conservado

 Pares Craneales:
I. I Par Craneal: Sin alteraciones ante la percepción de los olores
evaluados con los ojos cerrados un olor agradable y otro desagradable,
en cada narina por separado ( perfume )
II. II Par Craneal: Agudeza Visual normal, distingue colores primarios.
 Agudeza Visual:
Derecho: Lectura a corta y larga distancia conservados en ojo derecho
Izquierdo: Lectura a corta y larga distancia conservados en ojo izquierdo
 Visión de Colores: Distinción de colores primarios en ambos ojos
 Campimetría: conservados en ambos ojos ante desplazamiento del dedo
índice.
III. III, IV, VI par craneal:
Al interrogatorio: no hay presencia de diplopía
A la inspección: ptosis del parpado derecho, globos oculares simétricos,
a la movilidad extrínseca el ojo derecho no se desplaza de lado a lado.
Reflejos de acomodación, fotomotor y consesual alterados ( parálisis
ocular derecha del III-IV PAR Carneal).
No hay cierre completo de ambos ojos al realizar esfuerzo
V Par Craneal:
 Sensitivo: Sensibilidad en toda la cara presentando los mismos niveles de
sensibilidad en diferentes áreas. Respuesta ante el dolor conservado.
 Motor: El paciente no puede masticar y apretar fuertemente los molares
y hacer movimientos con la mandíbula con normalidad.( paralisis de los
musculos masticadores)

IV. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos semiabiertos, comisuras labiales
simétricas. Hace gestos y muecas con dificultad: apertura y cierre de los
ojos disminuidos, dilatación de fosas nasales, apertura bucal.
 Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado, amargo.
V. VIII Par Craneal:
 Coclear: Agudeza auditiva conservada ante la pronunciación de 3
palabras en tono bajo a una distancia de 60 cm por detrás del paciente.
Prueba de weber y rinne no evaluable.
 Vestibular: Prueba de los índices positivo.
VI. IX Par Craneal: No se le pudo realizar la exploración a la paciente de los
cuatro sabores, refiere que tiene una disminución en la sensibilidad
gustativa ( Hipogeusia), la función de la deglución ausente por presentar
traqueotomía
VII. X Par Craneal: Reflejo nauseoso no evaluable. Elevación del velo del
paladar al pedirle que pronuncie la letra A, al examen de la laringe no se
le escucha la voz por su traqueotomía.
VIII. XI Par Craneal: puede encoger los hombros, puede girar la cabeza hacia
el lado derecho, pero hacia el lado izquierdo refiere dolor.
IX. XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera. Movimientos de
la lengua de derecha a izquierda conservados No fasciculaciones , no
atrofia de la lengua
1. Fuerza Muscular:
2. Miembro Inferior:
 Derecho: Disminuido
 Izquierdo: Normal
3. Miembro superior:
 Derecho: Normal
 Izquierdo: Normal
4. Maniobra de Mingazzini: Paraparesia de los miembros inferiores al levantar
las piernas y flexionarlas en posición decúbito dorsal.
5. Maniobra de Barré: Diferido
6. Prueba rotaria de los índices: Positivo
Prueba índice-nariz: Positivo
Prueba talón-rodilla: Positivo
Reflejos osteotendinosos:
 1. Reflejo nasopalpebral: Positivo
2. Reflejo superciliar: Positivo
3. Reflejo maseterino: Positivo
4. Reflejo bicipital: C5-C6
 Derecho: derecho +++
 Izquierdo: izquierdo positivo ++
5. Reflejo estilorradial: C5-C6
Derecho: derecho +++
Izquierdo: izquierdo presente ++
6. Reflejo tricipital: C6-C7-C8
Derecho: +++
Izquierdo: Positivo ++
7. Reflejo cubito pronador: C7-C8-T1
Derecho: Positivo pronación
Izquierdo: Positivo pronación
8. Reflejo mediopubiano: positivo contracción de músculos abdominales.
9. Reflejo Rotuliano: Positivo: extensión de la pierna
 Reflejos cutaneomucosas o superficiales:
1. R. corneopalpebral: Positivo Contracción del orbicular de los
párpados y cierre palpebral
2. R. conjuntivo palpebral Positivo cierre palpebral ante la
estimulación de la conjuntiva.
3. R. palatino: Positivo elevación del velo del paladar
4. R. faríngeo Positivo contracción de los constrictores de la faringe.
Sensación nauseosa
5. R. cutaneoabdominales Positivo movimiento del ombligo hacia la
zona estimulada
6. R. plantar Positivo flexión plantar de los dedos
SISTEMA ENDOCRINO

Inspección:
  Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto y ancho, regular
 Movilidad: Adecuada flexión y extensión
 Ingurgitación yugular: No Visible
 Ganglios: No presenta inflamación
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

Glándula Tiroides:
 Tamaño: Regular
 Consistencia: Blando y elástico
 Movilidad: Conservada

Bocio: Ausente

A la palpación:
Consistencia: Blando, elástico con bordes regulares
Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado
Paratiroides:
Signo de chvostek: negativo
Signo de trousseau: negativo
Signo de weiss: negativo
Signo de escherich: negativo
Signo de Hoffman: negativo