INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

Proceso de Atención de Enfermería I

Nombre estudiante: ____________________________________ Fecha: _____________

I. Identificación del paciente

Nombre: Edad:

Servicio: Sala: Cama:

Fecha de ingreso: Procedencia:

Estado Civil: Domicilio:

Escolaridad: Profesión u Oficio:

Previsión: Religión:

Rol dentro del grupo familiar:

Nombre de persona responsable: Fono:

Alergias Sí  No  Especificar: _____________________________________

II. Motivo de consulta (enfermedad actual o preocupación sobre la salud - aparición de

síntomas)

Diagnóstico médico

Tratamiento actual

III. Historia de salud pasada

Hospitalizaciones anteriores: Sí  No 
Especificar:

Antecedentes quirúrgicos: Sí  No 
Especificar:

Tratamiento farmacológico ambulatorio:

Automedicación:

IV. Historia de salud familiar

(Causa de enfermedad o muerte de parientes más cercanos, padres, hermanos)

V. Patrones y hábitos

Alimentarios

Eliminación Urinaria:

Intestinal:

Higiene personal

Patrón de sueño

Ejercicios

Recreación

Alcohol Sí  Especificar cuánto________________ No  Cuándo lo dejó____________

Cigarros Sí  Especificar cuánto_______________ No  Cuándo lo dejó____________

Drogas Sí  Especificar cuáles____________________________ Cuánto____________

No  Cuándo lo dejó________________

VI. HISTORIA DE SALUD MEDIO AMBIENTAL

Contaminantes: _____________________________Seguridad física: ____________
VII. MEDIDAS DE AUTOCUIDADO
Control de salud

Autoexamen de mamas PAP

Autoexamen testicular

Percepción de situación actual

VIII. EXAMEN FÍSICO

A. GENERAL:
Aspectos generales

Postura y
marcha

Orientación Sí mismo Sí  No  Tiempo Sí  No 

Espacio Sí  No  Personas Sí  No 
Conciencia Lucidez  Somnolencia  Obnubilación  Sopor  Coma 

Seguridad Ansiedad  Depresión  Agresividad 

psíquica Otro: _______________________________________________________

Seguridad Independiente  Dependiente  Riesgo de caídas 

física

Lenguaje Afasia  Afasia de Broca  Afasia de Wernike 

Disartria  Alexia  Agrafia 
Memoria Remota:

Reciente:

Inmediata:

Piel y
tegumentos

Higiene,
cuidados y
vestimentas

Dolor EVA:

Signos vitales
Valor Interpretación Valor Interpretación

Pulso Temperatura
P. Arterial Respiración

Antropometría
PESO TALLA IMC CC

Biotipo: Ectomorfo  Mesomorfo  Endomorfo 

B. SEGMENTARIO
Lesiones: No  Sí  Especificar: ____________________________________
Cabeza
Pelo: Limpio  Sucio  Parásitos 
Observaciones:_________________________________________________________

Cara Facie______________ Lesiones________________ Simetría_________________

Observaciones: _________________________________________________________

Ojos Higiene__________Secreción_________ Conjuntivas_______ Escleras_________

Pupilas _______________ Lesiones__________________Visión: ______________
Observaciones: _________________________________________________________

Oídos Higiene_________Secreción____________ Lesiones_______________________

Observaciones: _________________________________________________________

Nariz Permeabilidad____________ Alineación____________Secreción______________

Observaciones: _________________________________________________________

Boca y Dentadura ______________ Caries_______ Prótesis___________________

garganta Mucosa bucal: color________humedad_________higiene________lengua__________
Lesiones___________________ Observaciones: _____________________________

Cuello Movilidad___________________ Presencia de masas_______________________

Dolor a la palpación_____ Pulso carotídeo ___________ Ganglios____________
Observaciones: _________________________________________________________

Tórax Forma_____________ Simetría mov.resp._________ Ruidos resp._______________

Tipo de respiración__________ Ritmo____________ Tos______ Expectoración______
Observaciones: _________________________________________________________

Mamas Simetría__________ Presencia de masas___________ Cicatrices_____ Dolor______

Exudado_________________ Ganglios______________
Observaciones: _________________________________________________________
Blando  Tenso  Depresible  Distendido  Ruidos intestinales____________
Abdomen
Masas___________ Dolor a la palpación__________ Lesiones_______________
Cicatrices __________ Observaciones: ______________________________________

EESS Color_________ Temperatura__________ Pulsos____________________________

Llene capilar__________ Tono_________ Movilidad___________Dolor__________
Edema___________ Paresias_________ Lesiones___________________________
Observaciones: _________________________________________________________
EEII Color_________ Temperatura__________ Pulsos____________________________
Llene capilar__________ Tono_________ Movilidad___________Dolor__________
Edema___________ Paresias_________ Lesiones___________________________
Observaciones: _________________________________________________________

Genitales Higiene_______________ Secreciones___________ Prurito_______ Dolor__________

femeninos Lesiones________________ Control de esfínter___________
Observaciones: ________________________________________________________

Genitales Higiene_______________ Secreciones____________ Prurito______ Hernias______

masculinos Lesiones_________________ Edema______________ Dolor__________ Control de
esfínter____________________ Observaciones: ______________________________

Ano y Control de esfínter_______Hemorroides________ Fisuras________ Dolor_________

recto Sangrado________ Observaciones: _________________________________________

IX. Hallazgos que requieren atención de Enfermería