Anestezice locale

structura esterică structura amidică Alte structuri

cu durată scurtă de de sinteză: articaina
acțiune (20-60 minute) benzocaina (anestezina)
procaina
cloroprocaina
proparacaina
cu durată medie de naturale: cocaina lidocaina (Xilina®)
acțiune (1-2 ore) mepivacaina
prilocaina
cu durată lungă de tetracaina bupivacaina clorura de etil
acțiune (> 3 ore) levobupivacaina
ropivacaina
etidocaina

Alte structuri: zăpada carbonică, împachetări reci.

Anestezicele locale sunt medicamente care, administrate local, în anumite concentrații, blochează temporar și
reversibil, la locul aplicării, formarea sau transmiterea potențialului de acțiune prin membrana celulelor
excitabile (neuroni, celule musculare, corpusculi gustativi etc.), determinând pierderea sensibilității dureroase.
Mecanism de acțiune:
 cele cu structură esterică sau amidică: blocarea porții interne a canalelor de sodiu, ceea ce determină
blocarea transmiterii impulsurilor nervoase (în toate tipurile de fibre nervoase);
 clorura de etil, zăpada carbonică, împachetări reci: efect vasoconstrictor.

Tipuri de anestezie locală:

- de suprafață: aplicare directă pe tegumente și mucoase;
- de infiltrație (injectare în țesuturi, plan cu plan);
- de conducere:
o regională: tronculară (în jurul unui trunchi nervos), plexală (în jurul unui plex nervos),
paravertebrală ((în jurul nervilor rahidieni, de la ieșirea din găurile de conjugare până la locul
de ramificare);
o epidurală (peridurală) – în spațiul epidural, de la ieșirea din duramater la găurile de
conjucare, în diferite regiuni ale coloanei vertebrale;
o spinală (rahianestezie / anestezie intrarahidiană) în spațiul subarahnoidian, între duramater și
arahnoidă.
Durata anesteziei depinde de anestezic și de țesut.
Indicate: în anestezia de suprafață (aplicare pe tegumente și mucoase).
Particularități farmacocinetice:
- anestezicele locale cu structură esterică sunt hidrolizate rapid de esterazele din țesuturi și plasmă,
timpul lor de acțiune fiind mai scurt;
- anestezicele locale cu structură amidică au acțiune cu durată mai lungă decât cele esterice.
Toate anestezice locale au efect slab vasodilatator (cu excepția cocainei si clorurii de etil, care au efect
vasoconstrictor). Pentru prelungirea anesteziei locale este necesară asocierea cu adrenalina sau fenilefrina. În
plus, asocierea cu vasoconstrictoare împiedică resorbția sistemică, reduce sângerarea și congestia locală.
Asocierea cu vasoconstrictoare nu se practică în caz de anesteziere a extremităților (urechi, degete, penis), în
caz de infiltrații perivasculare, în caz de anestezie peridurală, hipertensine arterială, aritmii.
Efecte adverse
 reacțiile alergice sunt mai frecvente în cazul anestezicele locale cu structură esterică;
 tahifilaxie (în administrări repetate, ca urmare a acidozei repetate);
 methemoglobinemie: la doze mari de prilocaină;
 efecte asupra sistemului nervos central: anxietate, nelinișt, tremurături, deces datorită anoxiei
cerebrale.
 efecte cardiovasculare:
 cocaina: efect vasoconstrictor local și sistemic, efect inotrop, cronotrop și dromotrop pozitiv
(celelalte anestezice locale au efect vasodilatator, cu exceptția cocainei și clorurii de etil);
 anestezicele locale cu structură amidică au efect inotrop, cronotrop și dromotrop negativ;
bupivacaina este cea mai cardiotoxică.
  Alte efecte adverse / incidente / accidente: lexiuni nervoase determinate de administrarea incorectă, ce
pot fi ireversibile; cocaina determină descuamarea epiteliului cornean, în caz de administrare repetată.
Lidocaina (= Xilina) este indicată: ca anestezic local în anestezia de suprafață (soluție 2-4%), anestezia
de conducere – tronculară și epidurală (soluție 5%), anestezia intrarahidiană, anestezia de infiltrație ((soluție
0,5-1%) , inclusiv în stomatologie (soluție 2%), dar și ca antiaritmic de clasă Ib in tratamentul aritmiilor
ventriculare.
Efecte adverse: hipotensiune arterială, aritmii, efecte asupra sistemului nervos central (confuzie,
deprimare respiratorie).
Mepivacaina este indicată în anestezia de suprafață (stomatologie, bronhoscopii), de infiltrație
(stomatologie), de conducere (epidurală, intrarahidiană). Efectul vasodilatator este foarte redus, deci poate fi
folosit fără asociere cu vasoconstrictoare. Este contraindicată în obstetrică și la copiii sub 1 lună.
Prilocaina este folosita în stomatologie (infiltrație) și în anestezia regională.
Carticaina (articaina) este singurul anestezic local care pătrunde în os, de aceea este indicată cu
precădere în stomatologie.
Bupivacaina este utilizată în anestezia de suprafață, de infiltrație și de conducere. Preponderent, se
utilizează în anestezia locală în obstetrică (anestezie peridurală), deoarece nu traversează placenta. Determină
efecte cardiotoxice (efect inotrop negativ intens, aritmii ventriculare cu scurtare de interval QRS), colaps.
Ropivacaina este utilizată în anestezia de infiltrație și de conducere. Traverseaza placenta, dar poate fi
utilizată în obstetrică (anestezie peridurală), deoarece nu determina efecte cardiotoxice la fel de pronunțate
precum bupivacaina.
Anestezice locale cu structură esterică: benzocaina (anestezina), procaina, tetracaina, cocaina,
proparcaina, cloroprocaina sunt indicate în anestezia de suprafață, cu excepția procainei, care se utilizează și
în anestezia de conducere sau infiltrație. Proparacaina se utilizează doar în oftalmologie.

Sub aspectul structurii chimice, reprezintă o grupă destul de omogenă. Molecula

anestezicelor locale cuprinde 3 părţi: o parte hidrofilă (gruparea aminică), legată printr-un lanţ scurt
de atomi de carbon (6-7Å) de o parte lipofilă (ciclu aromatic). Cele două părţi (hidrofilă şi lipofilă)
formează două tipuri de legaturi, ester şi amidă.
Sub aspect fizico-chimic, majoritatea anestezicelor locale sunt compuşi cu caracter bazic
formând săruri uşor solubile în apă. În soluție (fiolă), se prepară și se găsește de regulă forma bazică
(clorhidrat), care este mai stabilă, dar foarte polarizată. În mediul slab alcalin al ţesuturilor, sărurile
pun uşor în libertate baza liposolubilă, ce pătrunde în elementele nervoase. În apariţia efectului
anestezic local, pH-ul tisular este un factor important. În ţesuturile inflamate, unde pH-ul este acid,
activitatea anestezicelor locale scade considerabil.
 Anestezicele generale sunt substanţe care produc o stare de inhibiţie sau de deprimare reversibilă a sistemului
nervos central, stare care se numeşte anestezie generala sau narcoză. Anestezia generala se caracterizează prin:
pierderea cunoştinţei și somn profund (bolnavul nu poate fi trezit decât la stimuli foarte puternici), analgezie, amnezie
retrogradă, pierderea sau diminuarea unor reflexe si relaxarea musculaturii striate. Anestezia generala mai poate fi
considerata şi o coma reversibila.
Faza I-a (de inducţie, analgezie, de „beţie”). Pacientul are conştienta prezentă, dar afectată, este euforic, poate
avea halucinaţii, poate răspunde la întrebări, sensibilitatea dureroasă este scăzută variabil (analgezie superficială),
respiraţia este neregulată și tahipneică, tensiunea arteriala uşor crescută, pupile uşor midriatice, amnezie caracteristică.
Faza a II-a (de excitaţie, agitaţie, delir). Se datorează inhibării de către anestezic preponderent a circuitelor
inhibitorii cerebrale. Începe când bolnavul îşi pierde conştienta, prezintă fenomene de agitaţie psiho-motorie, mişcări
involuntare, accese de râs sau plâns. Reflexele sunt exagerate, tonusul muscular crescut, respiraţia neregulată, puls
frecvent şi tahicardie. Pupila este midriatică, se produc mişcări rapide ale globilor oculari, amnezia este completă, poate
apare voma. În aceasta faza nu se pot face intervenţii chirurgicale din cauza tonusului muscular crescut şi a tonusului
simpatic crescut (pericol de aritmii cardiace grave, faza cea mai periculoasă
Faza a III-a (chirurgicală, „anestezie propriu-zisă”). Evoluează in patru planuri:
Planul 1 (somn superficial). Bolnavul este imobil, respiraţia este amplă şi regulată, tonusul musculaturii este
uşor crescut, presiune arteriala normala, reflexul de clipire (conjunctival) dispare treptat, dispar reflexele faringiene,
pupile slab miotice, dispar mişcările globilor oculari.
Planul 2 (somn profund). Reflexele dispar treptat astfel, iniţial dispare reflexul laringian apoi reflexul corneean
de clipire, reflexele peritoneale. Tonusul muscular este scăzut, pupile de dimensiuni normale, respiraţia, pulsul şi
presiunea arterială sunt normale sau uşor diminuate. În acest plan se efectuează majoritatea intervenţiilor chirurgicale
majore.
Planul 3. Se caracterizează prin paralizia muşchilor intercostali inferiori, are loc o relaxare musculară marcată,
începe paralizia diafragmului.
Planul 4. Se produce paralizia intercostală completă, paralizia completă a diafragmului, dispare reflexul
corneean, midriază maximă, circulaţia deprimată.
Faza a IV-a (toxică). Se caracterizează prin frecventa respiratorie foarte scăzută spre stop
respirator, tensiune arterială prăbuşită şi colaps, dispariţia completa a reflexelor, midriază paralitică şi oprirea inimii
(moarte).
Anestezicele generale sunt medicamente prin care se suprimă temporar și reversibil starea de conștientă, sensibilitatea la
durere, reflexele somatice și vegetative.

Clasificare
2.1. anestezice generale cu administrare inhalatoare:
 gazoase: protoxid de azot (N2O);
 lichide volatile: halotan, isofluran, enfluran, sevofluran, desfluran, metoxifluran, eter etilic.
2.2. anestezice generale cu administrare i.v.:
 tioarbiturice: hexobarbital, metohexital, tiopental, tiamilal, tiobutabarbital;
 derivați imidazolici: etomidat;
 steroizii anestezici: altesin;
 alte structuri: propanidid, propofol, ketamina.
2.3. Adjuvanți pentru realizarea anesteziei generale echilibrate: benzodiazepine (midazolam, diazepam,
lorazepam).

Anestezia disociativă: cu ketamină.

Neuroleptanalgezia: neuroleptic (haloperidol / droperidol) + analgezic din grupa opiaceelor (fentanil).
Neuroleptanestezia: neuroleptic (haloperidol / droperidol) + analgezic din grupa opiacee (fentanyl) +
protoxid de azot.

Preanestezia – previne multe din reacțiile adverse, se realizează cu 12-24 ore înainte de intervenție. Se
administrează:
 antihistaminice anti H1 (au efect antialergic si antiemetic);
 benzodiazepine cu efect anxiolitic-sedativ-hipnotic;
 anticolinergice (atropina / scopolamina): reduc hipersecreția salivară, bronșică, antagonizează efectele
cardiovasculare nedorite ale anestezicelor și ale opiaceelor;
 opioide reduc sensibilitatea dureroasă (combaterea durerii) și potențează efectul analgezic al
anestezicului general;
 neuroleptice;
 antiagregante plachetare cu durata scurtă de acțiune: abciximab, eptifibatid (cu 12 ore înainte de
intervenția chirurgicală, pentru a preveni trombozele venoase după intervenția chirurgicală);
  Adjuvanți pentru realizarea anesteziei generale echilibrate: benzodiazepine (midazolam,
diazepam, lorazepam).

Anestezicele generale cu administrare inhalatoare:

Sunt caracterizate prin:

 putere anestezică (exprimată cu ajutorul concentrației alveolare minime);
 putere analgezică;
Anestezicele generale gazoase au indice narcotic mare, dar putere analgezică mare; Anestezicele generale
lichide volatile au indice narcotic mare, dar putere analgezică mică.
Mecanisme de acțiuene (anestezicele generale lichide volatile):
o scăderea timpului de deschidere a canalelor de Na+ acettilcolin-dependente;
o agonist pe receptorul GABA-A;
o agonist pe receptorii α2-adrenergici presinaptici subtip C4 centrali și, secundar, accelerarea
schimbului Na+/H+, cu alcalinizare intracelulară, activarea fosfolipazei A2 și eliberarea de
tromboxan A2 (influențarea agregării plachetare);
o activarea canalelor de K+ asociate cu receptorii α2-adrenergici şi blocarea canalelor de Ca2+-
voltaj-dependente.

Efecte farmacodinamice:

Anestezice generale cu administrare inhalatoare:

Gaze: Protoxid de azot (gaz ilariant), are un indice narcotic mic, are putere analgezică mare.

Perioada de inducere a anesteziei este scurtă (1-2minute), dar excitația se manifestă intens. Revenirea din
anestezie este, de asemenea, rapidă (1-4 minute).
Indicații: numai în asociere cu anestezicele generale lichide volatile. În concentrație de 40% + aer: analgezie
în travaliu.
Efecte adverse: deprimare miocardică, creșterea irigației cerebrale, creșterea presiunii intracraniene,
imunosupresie și anemie după administrare repetată în scopuri nemedicale.
Contraindicații: hipertensiune intracranienă, pneumopericard, pneumoperitoneu, chiști pulmoari și renali,
ocluzie intestinală.
Lichide volatile – au indice narcotic mare, putere analgezică mică sau medie.
Halotan
Perioada de inducere a anesteziei este scurtă (3-5minute). Revenirea din anestezie este, de asemenea, rapidă (5-
10 minute), dar cu efecte reziduale prelungite.
Este metabolizat hepatic în proporție de 40-55%.
Este foarte hepatotoxic la adulți (mortalitate 30-50%), dar nu este hepatotoxic la copii. Deprimă activitatea
cardiacă (crește sensibilitatea la catecolamine, determină aritmii – risc de fibrilație atrială, fibrilație
ventriculară), scade tensiunea arterială și debitul cardiac, crește presiunea intracraniană, deprima respirația.
Este contraindicat in neurochirurgie, la persoanele cu afecțiuni cardiace, afecțiuni hepatice.
Izofluran, enfluran, sevofluran
Au putere analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este scurtă, iar revenirea rapidă (cea mai rapidă la
desfluran, apoi sevofluran).
Izofluran – metabolizat hepatic în proporție foarte mică (2%);
Enfluran – metabolizat hepatic în proporție mică (8%);
Sevofluran – metabolizat hepatic în proporție foarte mică (2-5%);
Avantaj: nu sunt hepatotoxice, nu determină aritmii (sensibilitatea la catecolamine: redusă la enfluran, absentă
la isofluran și sevofluran). Scad tensiunea arterială și debitul cardiac. Dezavantaj: deprimă activitatea cardiacă,
sunt toxice cerebrale (pot determina convulsii).
Contraindicații: insuficiența renală severă.
Metoxifluran
Are putere analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este scurtă, iar revenirea rapidă.
Este metabolizat hepatic în proporție de 70%.
Este foarte hepatotoxic. Crește sensibilitatea la catecolamine.
Contraindicații: insuficiența renală severă.

Eter etilic (foarte iritant pentru căile respiratorii), cloroform (nu se mai folosesc in terapie).
Eterul etilic are analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este lungă (15-20minute), iar revenirea
lentă (30 minute). Este miorelaxant.
Efecte adverse: iritant pentru mucoase, produce hipersecreție bronșică, lacrimală, însoțite de tuse,
laringospasm, sughiț, crește nivelul catecolaminelor circulante.
Este inflamabil și exploziv în contact cu oxigenul și chiar cu aerul atmosferic.

Anestezice generale cu administrare intravenoasă

Barbiturice cu durată foarte scurtă de acțiune (10-20 minute), indicate pentru inducerea
anesteziei generale: Hexobarbital, Metohexital, Tiopental, tiamilal, tiobutabarbital.
Farmacocinetică. Au durată foarte scurtă de acțiune (10-20 minute). Se caracterizează prin fenomenul de
“redistribuție a barbituricului narcotic”. Se metabolizează preponderant hepatic.
Mecanisme de acțiune:
 agoniști ai segmentului barbitturat al receptorului GABAA;
 cresc eliberarea GABA;
 inhibă reaptarea GABA;
 scad eliberarea de neuromediatori excitatori (noradrenalină, acetilcolină);
 interferă cu pătrunderea calciului în sinaptosomii cerebrali;
 inhibă oxidarea piruvatului;
 decuplează fosforilarea oxidativă.

Indicații:
 inducerea anesteziei generale;
 endoscopii;
 manevre ortopedice;
 intervenții chirurgicale de scurtă durată;
 stomatologie;
 profilaxia leziunilor post-ischemice cerebrale, cu condiția asigurării normocapniei.
Efecte adverse:
 scăderea forței de contracție a cordului, scăderea debitului cardiac, hipotensiune arterială;
 deprimarea respirației;
 inducerea unor mișcări involuntare;
 stimularea eliberării de histamină;
 tuse, sughiț;
 porfirinurie la pacienții cu deficit de glucozo-6 fosfat dehidrogenază.
Contraindicații:
- absolute:
 hipovolemie, șoc hipovolemic;
 porfirinurie;
 astm bronșic;
 lipsa dotării pentru respirație artificială;
- relative:
 insuficiență coronariană;
 hipertensiune arterială;
 leziuni valvulare;
 uremie;
 insuficiență suprarenaliană;
 sepsis;
 precauții în insuficiența hepatică.

Steroizi anestezici
Altesin = un amestec de doi steroizi fără efecte endocrine: alphaxolone, alphadolone);
Efecte farmacodinamice: putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție de 30 minute, durata anesteziei
este de 7-14 minute, revenire lentă.
Indicații: manevre ortopedice, intervenții chirurgicale de scurtă durată.
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică, scade mult tensiunea arterială și debitul cardiac (tahicardie
compensatorie, până la tahicardie ventriculară), deprimare respiratorie. La revenirea din anestezie, determină
tuse, sughiț, laringospasm, greață, vărsături, apnee.

Derivați imidazolinici
Etomidat
Are putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție scurtă (câteva secunde), durata anesteziei este de 7-
14 minute, revenire lentă.
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică, deprimare respiratorie. La revenirea din anestezie, determină
tuse stare de apnee, mioclonii.

Alte structuri
Propanidid
Are putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție scurtă (câteva minute), durata anesteziei este de 7
minute, revenirea este rapidă (10-15 minute, complet în 30 minute).
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică (risc de “moarte subită”), deprimare respiratorie, scade mult
tensiunea arterială.
Propofol – este asemănator cu barbituricele, dar mai bine tolerat.

Exista 2 tipuri particulare de anestezie generale:

Anestezia disociativa: cu Ketamina (intravenos, intramuscular) – recunoaște drept mecanisme de acțiune
blocarea receptorilor NMDA, inhibarea recaptării de noardrenalină și dopamină.
Indicații: în chirurgia pediatrică, inducerea anesteziei generale, transportul accidentaților, în analgezia pentru
pansarea plăgilor întinse (arsuri), manevre ortopedice, laringoscopice.
Avantaj: amnezia retrogradă.
Dezavantaj: halucinațiile senzoriale și de percepție sunt foarte intense la adulți, nu determină miorelaxare, nu
suprimă reflexele faringiene.
Contraindicații: afecțiuni cardio-vasculare, hipertensiune intracraniană, chirurgia oftalmologică, sarcină.

Neuroleptanalgezia: un neuroleptic (Haloperidol/Droperidol) + Analgezic (Fentanyl)

Indicată în: neurochirurgie, ORL (oto-rino-laringologie), laringoscopie, bronhoscopie, chirurgie
tiroidiana, arsuri întinse, obstetrica, transportul accidentaților.
Avantaje: se pierde sensibilitatea dureroasă; starea de constiență a pacientului este păstrată, dar cu stare de
“indiferența” la durere, la evenimentele din jur (se poate discuta cu pacientul).
Agenți activi farmacologic indicați în tratamentul tulburărilor de hemostază

Sunt medicamente care corectează tulburările de coagulare și accidentele hemoragice; unele acționează asupra
stadiului vascular al hemostazei (numite hemostatice), altele asupra procesului de coagulare (numite
antitrombotice).
Clasificarea medicației tulburărilor de hemostază
• Hemostatice (opresc sângerarea):
o hemostatice cu acțiune locală;
o hemostatice cu acțiune sistemică:
 coagulante (favorizează coagularea sângelui);
 antifibrinolitice (împiedica descompunerea trombilor).
• Antitrombotice (împiedica tromboza sau coagularea sângelui):
o anticoagulante (împiedica coagularea sangelui);
o antiagregante plachetare (împiedica agregarea trombocitelor);
o fibrinolitice (lizează trombii de fibrină).

HEMOSTATICE

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE LOCALĂ

• Adrenalina (indicată în hemoragii superficiale la nivelul tegumentului sau mucoaselor); în mai mică măsură,
în acest scop se utilizează și noardrenalina.
• Hemostatice adsorbabile: trombina, gelatina, fibrina (sub forma de pudra, bureți, pelicule), extract tisular cu
acțiune tromboplastinica; sunt indicate în hemoragii capilare de suprafață (epistaxis, amigdalectomii), inclusiv
în sângerările difuze ale mucoasei orale.
• perclorura de fier 10-18%, acid tricloracetic 2-4% (hemoragii gingivale, pulpare);
• vitamina C;
• rutoside: rutosid, troxerutin;
• extract tisular cu acțiune tromboplastinică.

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

• COAGULANTE (favorizează coagularea sângelui): vitaminele K; factorii coagulării (factorul I, factorul VIII,
factorul IX, factorul XIII); alte anticoagulante: sulfat de protamina, etamsilat, carbazocroma, preparate cu
calciu.

VITAMINELE K
Surse:
• vegetale: vitamina K1 (fitomenadiona);
• sintetizat de flora intestinală: vitamina K 2 (menaquinona);
• de sinteză: vitamina K3 (menadiona).
Derivatul natural (fitomenadiona) este lipsit de toxicitate, derivații de sinteză sunt mai toxici.
Mecanism de acțiune: vitamina K este redusă la vitamina K-epoxid care are rol de co-factor în sinteza hepatica
a factorilor II (protrombina), VII (proconvertina), IX (globulina antihemofilica B) si X (factorul Stuart-Prower)
ai coagulării. Astfel favorizează coagularea sângelui.
Ulterior, sub acțiunea epoxid-reductazei, vitamina K este regenerată.
Farmacocinetică:
 absorbție: vitaminele K1 și K2 sunt liposolubile (necesită săruri biliare pentru absorbția din tractul
gastro-intestinal; vitamina K3 este hidrosolubilă, se absoarbe ca atare;
 metabolizare: hepatica (prin glucuronoconjugare); eliminare: renala.
Administrare: fitomenadiona: injectabil.
Indicații:
• deficite de vitamina K (hemofilie, rezecții intestinale, sindroame de malabsorbțe, antibioterapie prelungită
etc.);
• prevenirea hemoragiilor la prematuri;
• antidot în supradozarea de anticoagulante orale (vitamina K3 este ineficientă în supradozarea de
anticoagulante orale).
Efecte adverse: hemoliza (la persoane cu deficit de G6PD); icter nuclear la nou-născut (soluție perfuzată
rapid); dispnee, dureri retrosternale; methemoglobinemie.
Contraindicații: tromboflebite, tromboembolii.
Factorii coagulării: factorul I (fibrinogen uman); factorul VIII; factorul IX; factorul XIII (stabilizator al
fibrinei).
Administrare: soluție perfuzabila intravenos.
Indicații: hemofilie (factorii VIII, IX, XIII); hipo- / afibrinogenemii (factorul I).
Efecte adverse: factorul VIII: alergii, formare de anticorpi, riscul transmiterii unor infecții virale (hepatita,
HIV); factorul IX: febra, cefalee, modificări tensionale.

Stimulatori ai activității factorului VIII: desmopresina, danazol.

SULFAT DE PROTAMINA
Mecanism de acțiune: protamina inactivează heparina și congenerii ei.
Indicații: antidot în supradozarea de heparină.

ETAMSILAT
Mecanism de acțiune: crește rezistența capilara prin reducerea permeabilității.
Indicații: tratamentul hemoragiilor prin fragilitate capilara; menoragii, metroragii.
Efecte adverse: hipotensiune arteriala tranzitorie, cefalee, erupții cutanate.

CARBAZOCROMA
Mecanism de acțiune: crește rezistența capilarî prin reducerea permeabilității.
Indicații: tratamentul hemoragiilor capilare; profilactic înaintea intervențiilor chirurgicale (eficiență redusă).

PREPARATE CU CALCIU.

ANTIFIBRINOLITICE (inhibitoare ale fibrinolizei = împiedică descompunerea trombilor)

ACID EPSILON-AMINOCAPROIC (AEAC)
Mecanisme de acțiune: inhibă sistemul activator al plasminogenului; alte efecte: antialergic, antiinflamator.
Administrare: parenteral.
Indicații: adjuvant în hemofilie; hemoragii prin hiperfibrinoliză;
profilactic: în hemoragii după extracții dentare, în sângerari ale anevrismelor intracraniene; postchirurgical:
sângerari gastro-intestinale, post-prostatectomie; afecțiuni hepatice.
Efecte adverse: hipotensiune, dureri abdominale, diaree, aritmii.

ACID TRANEXAMIC (efect de 10 ori mai puternic decât acidul epsilonaminocaproic).

APROTININA
Mecanism de acțiune: inhibă sistemul activator al plasminogenului, chemotripsina, tripsina, kalikreina.
Administrare: parenteral.
Indicații: în hemoragii prin hiperfibrinoliză (pancreatită acută, peritonita septică, șoc etc.); profilactic: pentru
reducerea sângerării în intervenții pe cord deschis.
Efecte adverse: reacții alergice.

ANTITROMBOTICE (împiedica tromboza sau coagularea sângelui)

ANTICOAGULANTE (impiedică coagularea sângelui):

Heparina
Heparina are activitate anticoagulanta atât in vivo, cât și in vitro.
Activitatea anticoagulantă a heparinei se exprimă în unități internaționale (UI).
Heparina nefracționată
Este un polizaharid heterogen, format dintr-o lungă secvență de unități repetitive divers sufatate. Se disting:
 Două grupe de molecule cu capacități diferite de a se lega de antitrombina III;
 Fracțiuni cu greutate moleculară diferită.
Mecanisme de acțiune:
 legare de antitrombina III (rezultă un complex care inhibă factorii II, IX, X, Xi și XII ai
coagulării);
 activarea lipoproteinlipazei;
 inhibarea hialuronidazelor;
 inactivarea complementului seric;
 inhibarea producției de aldosteron;
 scăderea activității antitrombinei III, în administrare cronică.
 Farmacocinetică: nu traversează bariera fetoplacentară, nu trece în lapte (este anticoagulantul de elecție în
sarcină)/
Indicații:
- curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde, embolii pulmonare, embolii arteriale, infarct
miocardic acut;
- profilactic: postoperator (profilaxia trombembolismului venos datorat imobilizării prelungite).
Efecte adverse:
- hemoragii prin supradozare (foarte frecvent);
- trombocitopenii prin anticorpi antiheparină (mai frecvent de tip Ig G) (foarte frecvent);
- efect proagregant plachetar (are drept rezultat trombembolii paradoxale);
- osteoporoză cu fracturi spontane;
- alopecie tranzitorie reversibilă; rar: reacții alergice precum rinite, conjunctivite, bronhospasm,
urticarie, șoc anafilactic;
În timpul terapiei cu heparină se urmărește aPTT (timp de tromboplastină parțial activată).
Antidot în supradozare: protamină sulfat.
Contraindicații:
- admiistrare intramusculară;
- sângerări active hemofilie, trombocitopenie, purpură;
- endocardite;
- tuberculoză activă;
- carcinoame hepatice, insuficiență hepatică;
- sângerări active gastrointestinale.

Heparinele cu greutate moleculară mică

Sunt obținute prin depolimerizarea heparinei.
Principalele preparate de heparină cu masă moleculară mică utilizate mai frecvent, menționăm:
dalteparina sodică (Fragmin®), enoxaparina (Clexane® sau Lovenox®), nadroparina calcică (Fraxiparine®);
reviparina sodică (Clivarine®), tinzaparina (Innohep®), certoparina (Troparin®), danaproid, parnaparină.
Mecanism de acțiune: inhibă doar factorul X activat al coagulării.
Efecte farmacodinamice: efect anti-factor Xa, efect antitrombinic redus sau absent.
Farmacocinetică: se administrează doar subcutanat, au timp de acțiune lung (18 ore), se elimină renal..
Avantaje față de heparina nefracționată: se administrează doar de 1-2 ori pe zi (cea nefracționată se
administrează de regulă la 6 ore), riscul de osteoporoză, embolii paradoxle, trombocitopenie este mai redus, ca și
riscul reacțiilor alergice. Nu necesită urmărirea aPTT. Relația doză-efect este mult mai predictibilă.

Heparinoizii
Sunt polizaharide ce conțin grupări sulfonesterice, ca și heparina, fiind partea activă a moleculei.
Effectul anticoagulant este inferior heparinei, dar sunt utili în clarifcarea serului. Nu influențează
coagularea. Indicații: tratament local în flebite superficiale, tromboflebite, varice, hemoroizi, hematoame.
Preparate: Lasonil®, Lioton®, Hirudoid®, Hepatrombin®, Lipoven®.

Anticoagulante orale:
• derivaţi de 4-hidroxicumarină: warfarină, acenocumarol, bisdihidroxicumarina, biscumacetat de etil,
tioclomarol, ciclocumarol, fenprocumarona;
• derivaţi de indan 1,3-dione: fenindiona, difenadiona, anisindiona, bromindiona, fluindionona;
Mecanism de acțiune: inhibarea epoxid-reductazei (enzima care intervine în regenerarea vitaminei K), rezultă
producerea de factori ai coagulării (II, VII, IX, X) în formă inactivă.
Efectul anticoagulant apare după o perioadă de latență de minim 8-12 ore, dar efectl terapeutic se menține după
36 de ore post-încărcare).

În timpul terapeii se urmărește INR (indice de protrombină).

Farmacocinetică:
- absorbție digestivă bună;
- circulă legate de proteinele plasmatice (warfarină: 99%);
- traversează bariera fetoplacentară;
- metabolizare hepatică;
- eliminare renală.
Derivații de inandionă au timpul de acțiune foarte prelungit) – câteva săptămâni.
Indicații: proteze valvulare; embolii pulmonare cronice; embolii din fibrilația atrială cronică; tromboze venoase
profunde; profilaxia secundară a accidentului vascular cerebral și fibrilației atriale; imobilizare postoperatorie;
neoplazii.

Efecte adverse: hemoragii prin supradozare; erupții cutanate; efecte teratogene.

În supradozarea de anticoagulante orale: antidot este Vitamina K.
Contraindicații: sarcină, alăptare; hemofilie; hipertensiune arterială severa; accident cerebral vascular
hemoragic acut.
Interacțiuni medicamentoase:
• cresc efectul anticoagulant: al fenilbutazonei, alte AINS (le deplasează de pe proteine
plasmatice); inhiba metabolizarea ketoconazol, eritromicină;
• agregantele plachetare (sinergism de potențare);
Scad efectul anticoagulant al heparinei nefracționate:
• Colestiramina (îi scade absorbția); barbiturice, carbamazepina, rifampicina (prin inducție enzimatică).

Anticoagulante folosite in vitro: oxalat de sodiu, citrat de sodiu, edetat de sodiu.

Dabigatran (Pradaxa®) – împreună cu metaboliții acil-glucorinidați, sunt inhibitori direcți ai trombinei.

Avantaj: nu necesită monitorizarea parametrilor de coagulare.

Antiagregante plachetare (determină scăderea agregabilității trombocitelor):

Indicații: prevenirea evenimentelor vasculare la cei cu risc trombotic crescut (infarct miocardic, angină
pectorală instabilă, accidente vasculare).
În timpul tratamentului se urmărește timpul de sângerare.
Efecte adverse: favorizarea hemoragiilor.
Contraindicații: accidente vasculare hemoragice faza acuta, intervenții chirurgicale recente.
ACID ACETILSALICILIC (efect antiagregant dependent de doză):
Mecanism de acțiune pentru efectul antiagregant plachetar: inhibarea tromboxansintetazei; efectul antiagregant
se manifesta doar la doze mici (80-325 mg/zi), se pierde la creșterea dozei, se menține 5-7 zile dupa ultima
doză.
Blocante ale receptorilor plachetari pentru fibrinogen (ADP): TICLOPIDINE,CLOPIDOGREL. Efecte
adverse: hemoragii, tulburări hematologice (leucopenie, agranulocitoza, anemie aplastică), creșterea
transaminazelor și fosfatazei alcaline, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie.
Antagoniști ai receptorilor GP-IIb/IIIa ai trombocitelor: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, Tirofiban, Optifiban.
DIPRIDAMOL Mecanism de acțiune: inhibă aderarea plachetelor la suprafețele trombogenice. Efecte
farmacodinamice: în tratamente de lungă durată se pare ca se dezvolta circulația colaterală, dar apare riscul de
a „fura“ sângele din zona ischemiată.
Vorapaxar – inhibitor ai receptorilor pentru trombină.
Fibrinolitice (lizeaza trombii de fibrina): streptokinaza, urokinaza, activatori tisulari ai plasminogenului
(alteplaza, reteplaza), anistreplase (complex streptokinazic activator al plasminogenului).
Mecanism de acțiune: activatori ai plasminogenului.
Indicații (eficiente în primele 6 ore de la formarea trombului): infarct miocardic acut; tromboembolii
pulmonare multiple; boala vasculara periferică (intraarterial), sindromul venei cave superioare (i.v.).
Efecte adverse: hemoragii; reacții alergice, febra; mobilizarea fragmentelor de trombus lizat; aritmii de
reperfuzie; Streptokinaza are proprietați antigenice.
Contraindicații: alergii în antecedente.
În supradozare de fibrinolitice se administrează acid epsilon-aminocaproic.

3. Substituenți de plasmă
Indicații: refacerea volemiei după pierderi exagerate prin diaree, vărsături, hemoragii, arsuri etc..
Contraindicații: hipertensiune arteriala, edeme.
Clasificare
Substituenți micromoleculari (soluții cristaloide): clorură de sodiu 0,9% (ser fiziologic); soluții Ringer (clorura
de sodiu + clorură de potasiu + clorură de calciu ± lactat de sodiu);
Efecte farmacodinamice: asigură presiunea osmotică; refac volemia pentru un interval scurt de timp, deoarece
părăsesc repede patul vascular.
Efecte adverse. clorură de sodiu: hipernatremie, hipercloremie; la supradozare: greață, vărsături, cefalee, febră,
crampe abdominale, tahicardie, edeme periferice și pulmonare, convulsii, stop respirator.
Substituenți macromoleculari (soluții coloidale): polimeri ai glucozei de tip Dextran 40 sau 70 (greutate
moleculara 40000 / 70000 daltoni); polimeri peptidici pe baza de gelatina (GELOFUSINE); complex de
molecule de amilopectina hidroxilată: hidroxietilamidon.
Efecte farmacodinamice: asigura presiunea oncotică și coloid-osmotica; se elimina din organism în mai mult
de 24 ore (parțial se degradează, parțial se elimina urinar); refac masa circulantă și tensiunea arterială, pentru
un interval lung de timp.
Dextran 40: acțiune antitrombotică prin inhibarea agregării trombocitare; împiedica agregarea hematiilor.
Efecte adverse: supraîncarcarea circulației. Dextran 70: reacții imunologice de tip I, creșterea timpului de
sângerare, interfera cu dozarea glicemiei, proteinelor totale si bilirubinei. Gelofusine, Hidroxietilamidon: rare
(erupții cutanate).
Vorapaxar – inhibitor ai receptorilor pentru trombină.