CENTRO DE FORMACION PROFESIONAL DE CHIAPAS

UNIVERSIDAD MAYA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA PACIENTE

TERMINAL QUE PRESENTA LESIÓN EN HEMICUELLO POR
PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO .

TANATOLOGIA
DOCENTE:
LIC FABIOLA PEREDA MENESES

ALUMNO:
EDIEL SANCHEZ CRUZ

GRUPO: 8/o. “A” SALON: 19

FECHA DE ENTREGA:
ABRIL/2017

1
 I. INDICE

Introducción………………………………………………………………………..Pag. 3

Objetivos…………………………………………………………………………...Pag. 4

Marco teórico………………………………………………………………………Pag. 5

 Concepto…………………………………………………………………...Pag. 5
 Anatomía y Fisiología………………………………………………...…..Pag. 5
 Etiología y/o Factores predisponentes……………………………….....Pag. 11
 Fisiopatología………………………………………………………………Pag. 13
 Signos y Síntomas……………………………………………...…………Pag. 14
 Diagnóstico……………………………………………………….……..…Pag. 15
 Tratamiento médico…………………………………………...………..…Pag. 16

Valoración de Enfermería (Virginia Henderson)……………..…………………Pag.19

Diagnósticos de Enfermería………………………………………………………Pag.23

Complicaciones…………………………………………………………………….Pag. 23

Intervenciones de enfermería……………..……………………………………..Pag. 24

Historia Natural de la Enfermedad………………………………….……………Pag. 27

Planes de cuidados………………………………………………………………..Pag. 28

Bibliografía…………………………………………………………………………Pag. 34

2
 II. INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.

El proceso de Enfermería ayuda a adquirir conocimientos que permitan

perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación,
predicción y control de los fenómenos. Las enfermeras han mejorado su
capacitación a través del conocimiento teórico, ya que los métodos aplicados de
forma sistemática tienen mayores posibilidades de éxito. La teoría facilita a los
profesionales autonomía de acción, ya que sirve como guía de aspectos prácticos,
educativos y de investigación, asociados a sus funciones profesionales. Además,
el estudio de la teoría ayuda a desarrollar habilidades analíticas, estimula el
razonamiento, aclara los valores y suposiciones que aplican, y determinan los
objetivos de la práctica, la educación y la investigación en Enfermería.

Teniendo en cuenta que la Enfermería como profesión necesita su propia

autonomía, y que el Proceso de Atención de Enfermería ayuda a aclarar, organizar
y consolidar la actuación de Enfermería, que es un método de unificar a la
profesión, que capacita al enfermero para utilizar sus conocimientos de manera
independiente, evalúa y pone en evidencia el éxito o fracaso de la actuación de
Enfermería, permitiendo el análisis concurrente y retrospectivo de la calidad de la
actuación, y que promueve la satisfacción del paciente.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar
dicho proceso del cuidado de enfermería al paciente Eusebio García Pacheco de
19 años de edad que ingresa a la unidad de terapia intensiva del Hospital Central
Militar al presentar herida en cuello por proyectil de arma de fuego, con lesión
vascular, nerviosa y mediastinal.

3
 III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

Establecer planes de trabajo basados en el proceso de enfermería, que

ayuden a identificar tempranamente necesidades alteradas en el paciente
Eusebio; el cual presenta herida en cuello por proyectil de arma de fuego.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Conocer el tipo de lesión en cuello por proyectil de arma de fuego

 Identificar cuáles son los factores de riesgo.
 Conocer el tratamiento para tratar dicho accidente.
 Realizar valoraciones generales y focalizadas, para determinar
alteraciones.
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
 Planear intervenciones preventivas para evitar complicaciones en sus
padecimientos.
 Establecer planes de cuidados individuales.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar su transtorno.
 Identificar los patrones de salud alterados.
 Formular los diagnósticos de enfermería.
 Elaborar los planes de cuidados necesarios.
 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas de acuerdo a la teorizante
Virginia Henderson.
 Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

4
 IV. MARCO TEORICO

A. CONCEPTO DEL TRANSTORNO

Es la perdida de la continuidad de la piel y los tejidos blandos. Son producidas por

agentes de origen externo como son: cuchillos, navajas, armas de fuego, etc.
También pueden producirse por elementos de origen interno como es una fractura
de un hueso.

Clasificación de las heridas

Herida abierta: Donde se observa fácilmente la separación de los tejidos blandos

y la pérdida de la continuidad de la piel. Su principal complicación es que son
susceptibles a contaminarse muy fácilmente.

Herida cerrada: En estas no se observa la separación de los tejidos,

generalmente son producidas por golpes, y la sangre que se acumula debajo de la
piel forma una hematoma

Herida punzante: Son las que se presenta por la acción de objetos alargados y
puntiagudos (punzón, aguja o clavo). En ellas predomina la profundidad sobre la
superficie.

Heridas leves: solo afectan la piel y no tienen consecuencias o daños de órganos

importantes, ej. Laceraciones, cortadas superficiales.

Heridas graves o complicadas: Presentan hemorragias profusas, compromete

músculos, tendones, vasos sanguíneos y órganos internos.

B. ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que
sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya).

5
Adopta la forma de un cono truncado, a base menor superior y base mayor inferior
ensanchada transversalmente, que está subdividida por el trayecto de la primer
costilla en 3 sectores, un sector medio u orificio superior del tórax, con el cual se
continúa insensiblemente, dando paso a elementos vásculo nerviosos importantes
y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y vértices
pulmonares lateralmente (pasaje cérvico torácico); y dos laterales o vértice de las
axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando paso al eje
vascular subclavio-axilar, linfáticos y plexo braquial.

Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos
como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales están
representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endócrinas y neurológicas.

Del punto de vista estrictamente anatómico se puede dividir el cuello en tres

regiones; un sector central o región raquídea, que comprende el esqueleto de la
columna cervical, el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas
meníngeas; un sector posterior o región de la nuca, que comprende el conjunto de
partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector
anterolateral, siendo el sector de constitución más compleja.

Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el
músculo esternocleidomastoideo; que se abordan a continuación:

Triángulos del Cuello (Límites)

En cada hemicuello (uno derecho y uno izquierdo

a partir del plano sagital) el músculo
esternocleidomastoideo divide a cada hemicuello
en 2 triángulos principales.

Uno por detrás del borde posterior de este

músculo, el llamado triángulo lateral del cuello o
posterior; y otro entre los bordes anteriores de
ambos músculos esternocleidomastoideos,

6
llamado triángulo anterior del cuello.

A su vez, estos 2 grandes triángulos pueden ser subdivididos en otros tantos

gracias a distintos reparos anatómicos, lo cual facilita el acceso a estructuras
anatómicas bien localizadas.

El triángulo posterior del cuello, queda limitado por:

 Adelante: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

 Atrás: borde anterior del músculo trapecio.
 Abajo: tercio medio del borde superior de la clavícula.
 Arriba: reunión del músculo esternocleidomastoideo con el músculo
trapecio.

Éste triángulo posterior puede dividirse a su vez en 2 subtriangulos debido a la

presencia del extremo lateral del músculo omohioideo en:

1. Triangulo occipital por encima del omohioideo.

2. Triangulo subclavio por debajo del omohioideo y por encima de la clavícula.

El triángulo anterior del cuello, queda limitado por:

 A los lados: bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.

 Arriba: borde inferior del maxilar inferior.
 Abajo: manubrio esternal

Éste triángulo anterior puede dividirse a su vez en varios sub triángulos cuyos
límites son:

3. Triángulo carotideo superior: vientre posterior del músculo di gástrico,

extremo medial del músculo omohioideo y borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
4. Triángulo carotideo inferior: línea media anterior, extremo medial del
músculo omohioideo y borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
5. Triángulo sub maxilar: borde inferior del maxilar inferior y ambos vientres
del músculo digástrico colateral.

7
 6. Triángulo submentoniano ó supra hioideo: vientres anteriores de los 2
músculos omohioideo a los lados y hueso hioides hacia abajo.

El músculo platisma (cutáneo del cuello) es un músculo

superficial, subcutáneo, que se origina de la fascia de los
músculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la
mandíbula.

Irrigación:

El arco o cayado aórtico tiene 4-5 cm. Largo y es la continuación de la aorta

ascendente. Emerge del pericardio por atrás del esternón a nivel del angulo
esternal. El arco aórtico se dirige hacia arriba y atrás, hacia la izquierda y luego
hacia abajo; termina a nivel del disco intervertebral entre la cuarta y la quinta
vertebra torácica, donde se convierte en aorta torácica. Tres arterias principales

8
nacen en la cara superior del arco aórtico; el tronco braquiocefálico, la carótida
común izquierda y la subclavia izquierda.

Se extiende hacia arriba, inclinándose ligeramente hacia la derecha, y se divide a

nivel de la articulación esternoclavicular derecha para formar la arteria subclavia y
la arteria común derecha. La segunda rama del arco es la arteria carótida común
izquierda, la cual se divide en ramas con el mismo nombre que ala arteria
carótida común derecha.

La tercera rama del cayado es la arteria subclavia izquierda, la cual distribuye

sangre hacia la arteria vertebral izquierda y los vasos del miembro superior
izquierdo. Las arterias que se ramifican de la arteria subclavia izquierda son
similares en distribución y nombre a aquellas en las que se ramifica la arteria
subclavia derecha.

Drenaje venoso

La mayor parte de la sangre que drena de la cabeza pasa por tres pares de venas:
yugular interna, yugular externa y venas vertebrales.

Venas yugulares internas: Derecha e izquierda descienden a cada lado del

cuello por fuera de las arterias carótidas internas y comunes. Se unen con las
venas subclavias detrás de ls clavículas en las articulaciones esternoclaviculares
para formar las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Desde alii la sangre
fluye hacia la vena cava superior.

Venas yugulares externas: Derecha e izquierda, comienzan en las glándulas

parótidas cerca del ángulo de la mandíbula. Son venas superficiales que
descienden por el cuello a lo largo los músculos esternocleidomastoideos.

9
Terminan en un punto a nivel medioclavicular, donde drenan las venas subclavias.
Las estructuras drenadas por lo general son el exterior del cráneo, como cuero
cabelludo y regiones superficiales y profundas de la cara.

Venas vertebrales: Derecha e izquierda, se originan por debajo de los cóndilos

occipitales. Descienden a través de los sucesivos forámenes transversos de las
primeras seis vertebras cervicales para entrar en las venas braquicefálicas en la
base del cuello. Las venas vertebrales drenan estructuras profundas del cuello
como vertebras cervicales, medula espinal y algunos musculos del cuello.

Región Cervical

Los cuerpos de las vertebras cervicales (C I-C VII) son

mas pequeños que los del resto de las vertebras, a
excepción de las que forman en coxis. Los arcos
vertebrales, sin embargo, son mas grandes. Todas las
vertebras cervicales presentan tres forámenes: el
vertebral y los transversos. El foramen vertebral en este
sector es el mas grande de la columna vertebral, ya que
contiene al ensanchamiento cervical de la medula espinal.
Cada apófisis cervical transversa contiene un foramen o agujero tranasverso por
donde pasan la arteria vertebral y la vena y nervio homónimos. La apófisis
espinosa de C II hasta C VI es a menudo bífida, ósea, dividida en dos partes.

10
Medula espinal

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra
lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie
de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia
nerviosa.

La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud
de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de
fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.

La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los

impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la
información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas
regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la
médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los
músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen
de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales
procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.

C. ETIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES

Arma de fuego: Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustión de

pólvora de distintos tipos en un espacio confinado, para la proyección a distancia
de un agente lesivo.

Puesto que toda herida producida por proyectil, depende principalmente de la

velocidad, las armas de fuego se deben clasificar como, de baja o de alta
velocidad. Las armas que se catalogan de baja velocidad son aquellas que
desarrollan velocidades de 2.000 pies/Segundo, e incluyen dentro de este grupo a

11
todas las pistolas, revólveres y algunos rifles. Las heridas que son producidas por
este tipo de armas son menores que las que se producen por armas de alta
velocidad como son los rifles de asalto (R15- AK-47, M-60 etc.). Las armas de baja
velocidad también pueden producir heridas mortales, dependiendo del sitio donde
impactan. Un factor importante a tener en cuenta con las heridas que se producen
con armas de alta velocidad es que estas traen consigo el factor adicional de la
presión hidrostática y este factor puede por si solo aumentar considerablemente la
lesión.

Los factores que inciden o contribuyen al daño tisular son:

 El tamaño del proyectil: Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia,
y mas grande el trayecto.
 Deformidad del proyectil: la nariz hueca y suave se aplasta al impacto lo
que resulta en una mayor superficie involucrada.
 Semicamisa: la camisa o superficie se expande y se agrega a la superficie.
 Tubo o Rodamiento: causa un trayecto mas ancho de destrucción
 Desviación: el proyectil puede oscilar verticalmente y horizontalmente con
respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie mas grande frente a los
tejidos.

Las heridas por lo general se componen de tres partes que son muy importantes.
1. Herida de entrada: en la lesión que se produce cuando el proyectil entra al
tejido y genera una cavidad temporal.
2. Herida de salida: no toda herida de entrada tiene herida de salida, y en
ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación
del hueco que produce le proyectil. Generalmente la herida de salida es
mas grande y tiene bordes mal definidos o irregulares.
3. Herida interna: son las lesiones que causan principalmente las heridas de
arma de baja velocidad, donde se da un daño tisular por el contacto del
proyectil con el tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño por

12
 contacto tisular y por la transferencia de energía cinética a los tejidos
adyacentes.

D. FISIOPATOLOGIA

Las características del proyectil, el tipo de tejido afectado determinan la índole de

la herida. Las primeras son inherentes en parte al proyectil (masa, forma y
estructura) y también depende del arma utilizada (velocidad longitudinal y
rotatoria). Determinar como son las características del tejido (elasticidad, densidad
y relaciones anatómicas) afecta en un valor considerable al carácter de la lesión.
La gravedad de la herida por arma de fuego esta sujeta a la orientación que esta
tenga (estría) a través del paso por el tejido comprometido, su fragmentación o
deformación.

Hay dos mecanismos de lesión importante en las heridas por arma de fuego como
los son: la compresión en el que incide el proyectil (donde se genera cavidad
permanente) y la distención de las paredes donde impacta el proyectil (cavidad
temporal). No podemos olvidar que antes del impacto del proyectil a este lo
precede una onda de presión sónica, que si bien no juega un papel tan importante
en la lesión.

Compresión del tejido

Cuando el proyectil incide en el tejido genera un aplastamiento, creando un

trayecto de vía permanente que se conoce como cavidad permanente. Si la bala
se va desplazando hacia adelante y su eje longitudinal va paralelo a la trayectoria
donde viaja el proyectil(O grados entre el eje y la trayectoria), este comprime en
tubo. Su característica principal es que el diámetro del tejido no es mayor al
tamaño del proyectil cuando impacta, pero cuando la bala viaja y se inclina a 90
grados todo el eje longitudinal golpea el tejido. Una bala a 90 grados puede hacer
mas daño de tejido que una que va a 0 grados.

13
Cuando las balas son de punta huecas o blandas chochan con un tejido blando a
una velocidad suficiente para que se produzca deformidad y esta adopte la forma
de un hongo. Todo esto hace que se incremente el área y la cantidad de tejido
comprimido.

Cuando el proyectil se fragmente este también hace lo mismo en aumentar el

volumen de tejido comprimido, una vez fragmentada el área de superficie de la
bala trayendo consigo una mayor compresión del tejido afectado. En el caso de
armas de fuego de gran calibre (magnum 44-45 o rifles) cuando estos chocan
contra estructuras oseas, es donde mas se genera la fragmentación inicial del
proyectil. Estos fragmentos óseos al ser despedidos por la fuerza del proyectil,
también se convierten en proyectiles secundarios y generan compresión de tejidos
adyacentes.

E. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas varían según la localización de la lesión. La lesión en la médula

espinal ocasiona debilidad y pérdida de la sensibilidad en la zona de la lesión y por
debajo de ella. La gravedad de los síntomas depende de si toda la médula está
gravemente lesionada (completa) o sólo parcialmente lesionada (incompleta).

Una lesión en la primera vértebra lumbar y por debajo de ésta no ocasiona lesión
en la médula espinal, pero puede causar el síndrome de la cola de caballo. Ésta
es una lesión en las raíces nerviosas de esta área.

Las lesiones de la médula espinal a cualquier nivel pueden causar:

 Aumento del tono muscular (espasticidad)

 Pérdida de control normal de esfínteres (pueden abarcar estreñimiento,
incontinencia, espasmos vesicales)
 Entumecimiento
 Cambios sensoriales
 Dolor

14
  Debilidad, parálisis

Lesiones cervicales:

Cuando las lesiones en la médula espinal se presentan en el área del cuello, los
síntomas pueden afectar los brazos, las piernas y la mitad del cuerpo. Los
síntomas pueden ocurrir en uno o en ambos lados del cuerpo. Los síntomas
también pueden incluir dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos de
la respiración, si la lesión es en la parte alta del cuello.

Lesiones torácicas:

Cuando las lesiones en la columna ocurren a nivel del tórax, los síntomas pueden
afectar las piernas. Las lesiones en la médula espinal cervical o torácica alta
también pueden ocasionar problemas de presión arterial, sudoración anormal y
dificultad para mantener la temperatura normal del cuerpo.

Lesión vascular en hemicuello:

El cuadro clínico de estas heridas se caracteriza por avulsión de partes blandas,

sangrado externo de mayor o menor intensidad, sensación de crepitación y aire en
parte baja y alta del cuello, hematoma creciente y asfixia grave por lesión o
compresión de las vía aérea.

F. DIAGNOSTICO

La cirugía inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda
herida que penetre el platisma requiere exploración quirúrgica inmediata, se
defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las
heridas vasculares y las del esófago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la
mortalidad por una exploración negativa son mínimas, a diferencia de las que
resultan cuando no se diagnostican precozmente las heridas; no hay diferencias
en cuanto a los tiempos de hospitalización entre los pacientes observados y
aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observación requiere un mayor
número de evaluaciones y exámenes complementarios.
15
Los exámenes complementarios pueden incluir:
 Arteriografia carotidea: en los pacientes hemodinámicamente estables
pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución
transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión.
 Radiografias de cuello, laringoscopia y broncoscopia: en los pacientes
con enfisema subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.
 Esofagograma con bario y endoscopia: en los pacientes con disfagia,
odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o
presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable
por una lesión en la cavidad oral.

G. TRATAMIENTO MEDICO

Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre

fijándolas desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en
el sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevara a la posición
neutra y se inmovilizara si existe dolor o rechazo involuntario (limitación
osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y férula la
extremidad en esta posición. El objetivo primario de la ferulación es prevenir el
movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al
miembro lesionado.

Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el

mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes
características:

 Su uso y manejo debe ser sencillo

 Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión
 Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío)
 No deben comprimir la extremidad
 Limpieza de la herida con agua a chorro o suero fisiológico a presión directa
sobre la herida.
 Si hay cuerpos extraños intentar barrerlos con el agua
16
  Si hay hemorragia colocar compresas directas para controlar el sangrado.
 No emplear pomadas, polvos o medicamentos que tengan antibióticos por
el riesgo de contraer una reacción alérgica
 No tratar de extraer mecánicamente cuerpos extraños que se vean en la
herida.
 No utilizar algodón para limpiar la herida
 Observar el tamaño del orificio
 Identificar el tipo de sangrado (venoso o arterial)
 Reposición de líquidos endovenosos.
 Utilizar equipos de bioseguridad
 Utilizar herramientas adecuadas para tratar la herida( gasas, agua estéril,
micro poro o esparadrapo, suero fisiológico, guantes, etc.)
 Trasladar al centro asistencial mas cercano y con capacidad de cirujano.

Normativa de transporte de pacientes

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el
traslado se deben cumplir con ciertos requisitos

Antes del traslado:

Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar

entregando la mayor cantidad de información posible, clara y resumida.

Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma

Durante el traslado

1. Debe haber siempre una persona con conocimientos básicos de RCP al

lado del paciente
2. Mantener comunicación permanente con el centro asistencial por cualquier
eventualidad que pueda surgir.
3. Asistencia de las necesidades básicas del paciente.

Tratamiento hospitalario

17
 Limpieza de la herida con antisépticos
 Observar tipo y tamaño de la herida
 Buscar orificios de entrada y de salida
 Controlar la hemorragia
 Reposición de líquidos endovenosos
 Analgesia sobre la herida
 Suturar la herida ( equipos estéril)
 Evaluación por cirugía
 Reconstrucción del tejidos

18
 V. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (VIRGINIA HENDERSON)

I. Características personales.

Nombre:__Eusebio Garcia Paceco ______Edad:_19 años__ Sexo: _Masculino

Estado Civil:___Soltero________.Religión:_Católica______ Etnia._Mixteco
Escolaridad___Media Superior___Ocupación.___Soldado Policia Militar
Cuál su objetivo de salud.______Autocuidado____________
Hospitalizaciones previas: __Ninguna__________________
Motivo de ingreso: __Caso medico legal: herida por proyectil de arma de fuego___
Tomaba medicamentos.______No tomaba___________
Signos vitales: Temp.36°_ Pulso. _72lpm_T/A.__98/62__Respiración:_23rpm___
Familia: No. de miembros.________con quien vive.___3_____
Problemas de relación con la familia: _Si__ No.__X____ Porque. _____

1. Oxigenación.

Estilo de vida: Sedentaria____________Activa.____X__________

Realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse o presenta
disnea._________SI________________________
Patrón respiratorio, ritmo, regularidad, profundidad, frecuencia.__Ventilacion
mecánica invasiva modo presión control, con estertores en apices bilateral, fiO2 al
80% y saturando por arriba de 95%._____________________________________
Secreciones, tos aleteo nasal, dolor asociado a la respiración.___Paciente sedado
(Midazolam .1mg/kg./min.)_____________
Cuantos cigarrillos fuma al día, desde cuando.____No fuma_________________
Antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial, asma,
taquicardia, hipertensión, anemia, várices._______________No_______________

2. Nutrición e Hidratación.

Se alimenta solo o con ayuda.____Sola_________________________________

Horario y número de comidas habituales.____3___________________________
Cantidad y tipo de líquidos que ingiere al
día.________2_litros_______________________________
Preferencias o desagrados._______Ninguna____________________
Patrones de alimento/ pérdida de peso.___________No_____________
Suplementos de alimentación._________Ninguna_______________
Conocimiento de factores que favorecen la digestión.__No valorable___
Anorexia, nauseas, vomito, indigestión, hiperacidez.___No presenta ___________
Medidas para desinfectar el agua hierve, desinfecta, garrafón._Garrafon____
Revisión peso:____70______talla:_1.72_______
Boca, capacidad de hablar, masticar y deglutir.___Incapacitado_______________
Lengua: hidratación, ulceras, inflamación encías: color, edema, hemorragia,
dolor.:____Ulceracion oral__

19
Dientes: Caries, prótesis, sensibilidad al frío o calor. Labios: Color, hidratación,
grietas:______Mucosas orales deshidratadas__________

3. Eliminación.

Frecuencia y Cantidad en 24 horas,

heces____1____________orina._____Oliguria______________
Color consistencia, heces____Buena__________Orina con sangre:__No_____
Estreñimiento____No___Hemorroides_____No______
Ayudas, líquidos, alimentos:______no____________________________
Problemas de: urgencia, retención, incontinencia, infecciones.______No_____
Intestino: dolor, diarrea flatulencia, heridas, estomas._______No___________
Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreción
anormal.____Edema escrotal____

4. Moverse y mantener una buena postura.

Patrones de actividades y ejercicio, en su casa, el trabajo y el tiempo libre: _Si__

Medidas higiénicas para moverse y tener una buena postura ejercicios activos y
pasivos para mejorar tono muscular, uso de mobiliario calzado
adecuado._____Si____________________________________________
Limitaciones en la de ambulación.____Paciente cuadripléjico ________
Postura habitual en relación al trabajo.____Buena______________________
Dolor muscular, inflamación de articulaciones. Defectos óseos.__Edema general
Revisión: Capacidad funcional, mano dominante utilización de brazos, piernas y
manos, fuerza, presión, marcha, utilización de aparatos.____Imposibilitada_____

5. Descanso y Sueño.

Patrones de reposo, sueño, horas en la noche, siesta.__Paciente sedado______

Alteraciones por estados emocionales.________No________________________
Uso de reductores de tensión.__Uso de sedantes, analgésicos y
antipsicoticos_____
Facilidades de sueño, masaje, relajación, música, lectura,
medicamentos.______Bajo cuidado estrecho__________________

6. Uso de prendas de vestir adecuadas.

Distingue relaciones entre higiene personal y salud.__________No__________

Necesita ayuda para vestirse o desvestirse.______Si______________________
Hábitos sobre la higiene personal y el vestido._______Si_____________
Tiene los recursos económicos para vestir ropa limpia y que conserve el
calor._______Si_______________

20
 7. Termorregulación.

Se protege en los cambios de temperatura ambiente._______________Si_______

Sensibilidad extrema al frío o al calor.____________No_____________________
Que valor le da a: comida, ropa y manejo adecuado en el control de la
temperatura. A otras medidas físicas._______Adecuada___________

8. Higiene y protección de la piel.

Hábitos higiénicos diarios que quiere mantener; higiene oral, higiene femenina,
arreglo personal._________Si_________________________________________
Aseo de dientes, manos, baño, __________Si__________
Uso de algún producto especifico, colonia, creman, etc.___________Si________
Mucosa oral, integra, deshidratada, hidratada._____Deshidratada_____________

9. Evitar peligros.

Prácticas que afectan la seguridad personal: hábitos, drogas, alcohol, tabaco,

café, bebidas con cola, nivel de consumo.___No__________________________
Recursos de salud, médicos, odontólogos, hospitales.____Si________________
Practicas de salud, manejo de estrés/ansiedad, técnicas de relajación.___Si____
Auto examen de mama y testículos.________No valorable___________________
Hogar, características que constituyen peligro para la seguridad: piso, escaleras,
aislamiento.__No__________________________________________________
Entorno físico, vecindario, presencia de peligros ambientales._____No_________

10. Necesidad de comunicarse.

Facilidad para expresar sentimientos y pensamiento.___Bajo sedación_____

Relaciones con la familia y con otras personas.___________Buena________
Utilización de mecanismos de defensa agresividad /hospitalidad, desplazamiento
etc.____________No_____________________________________________
Limitaciones físicas que interfieran en su comunicación.________No_______

11. Vivir según las creencias y valores.

Ritos que debe practicar de acuerdo a su religión.______Ir a misa________

Frecuencia de algún servicio religioso.__________No________________
Valores que han integrado en su estilo de vida.___________Buenos_____
Creencias religiosas significativas en este momento._Catolicas__________

12. Necesidad de trabajar y realizarse.

Historia laboral, tipo de trabajo, duración.__Soldado PM (9 meses)__________

El trabajo le provoca satisfacción o conflicto.____ Satisfacción_____________
La enfermedad, que tipo de problema le ha traído: El no poder realizar actividades
21
Psicologicos, económicos, laborales, otros._______Si_______________
Auto concepto positivo/negativo de si mismo.___________Positivo_______
Capacidad de decisión y de resolver problemas.____Mala_____________
Problemas en: Olfato, gusto, tacto, memoria, orientación.____Sedación______

13. Participar en actividades recreativas.

Intereses pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en tiempo libre: Si

La última vez que participo en actividades de este tipo.___En el hogar________
El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción._______Si______________
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan.____Si__________
La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación.__Si_

14. Necesidad de aprendizaje

Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su ciclo vital______Si_____

Conocimiento sobre si mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud su
tratamiento y auto cuidado que necesita._________Si____________________
Desearía incrementar su conocimiento sobre aspectos relativos a su salud en
enfermedad.______No valorable_____________________________________
Técnica de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus ámbitos de
vida.______________No valorable__________________________________
Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor,
pensamientos, sentimientos y angustia.____Sedación_______________

15. Sexualidad y reproducción.

Demuestra comodidad con la propia identidad sexual.___No valorable_______

Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y productiva, de
acuerdo con la ética personal y social._________No valorable_______________
Superación del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros factores
psicológicos, que inhiben la respuesta sexual y deterioran las relaciones
sexuales.___ No valorable ________________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y
reproductivas._________No_________________________________________

22
 VI. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con inmovilización física;

manifestado por edema general.
 Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la
actividad, deterioro y disminución de la resistencia; manifestado por
dificultad para girarse en la cama y falta de aliento inducido por el
movimiento.
 Perfusión tisular inefectiva periférica relacionada con envenenamiento
enzimático; manifestado por pulsos débiles o ausentes; alteración de la
sensibilidad, alteración de las características de la piel y edema.
 Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C Afrontamiento individual para
aceptar su condición de salud M/P incapacidad para asumir la
responsabilidad para llevar a cabo las prácticas básicas de salud.

VII. COMPLICACIONES

A. Vasculares:
Las heridas de las venas del cuello conllevan el riesgo de embolismo gaseoso. La
compresión rápida de las venas seccionadas previene esta complicación. Si el
sangrado es venoso, debe bajarse la posición de la cabeza del lesionado con
relación al cuerpo, con vista a prevenir el embolismo gaseoso.
Ligar o pinzar primero el cabo proximal al corazón.
En ocasiones después de lesiones penetrantes por transfixión o posterior al paso
cercano de un proyectil por arma de fuego, pueden desarrollarse falsos
aneurismas o fístulas entre vasos sanguíneos importantes. Los trayectos de las
lesiones en la vecindad de los vasos principales del cuello deben examinarse con
gran cuidado y tratar de verificar qué vasos sanguíneos están intactos y cuáles
tejidos están viables.

23
B. Medulares:
Las lesiones de la médula espinal a nivel de C III y C IV pueden ocasionar una
parálisis respiratoria completa y rápidamente fatal, si no se aplica reanimación
respiratoria adecuada.
Las lesiones más bajas llegan a producir grados variables de parálisis respiratoria,
déficit motor o sensitivo y alteraciones esfinterianas.

VIII. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

VALORACIÓN

 De acuerdo con el estado neurológico del paciente, la enfermera obtendrá

información de éste, sus familiares, testigos o el personal de rescate.
Aunque podría ser imposible obtener los datos al inicio, el interrogatorio
inmediato incluirá las siguientes preguntas:

 ¿Cuándo ocurrió la lesión?

 ¿Qué causó la lesión? ¿Un proyectil de alta velocidad? ¿Un objeto te

golpeó la cabeza? ¿Una caída?

 ¿Cuál fue la dirección y fuerza del impacto?

 El antecedente de inconsciencia o amnesia después de lesión cefálica o

vertebral indica daño cerebral de importancia, y los cambios que ocurren
minutos u horas después de la lesión inicia pueden reflejar recuperación o
indicar el desarrollo del daño cerebral secundario; por ello la enfermera
debe establecer si hubo pérdida de la conciencia, cuál fue la duración del
periodo de inconsciencia y si el paciente pudo permanecer alerta.

 La enfermera debe realizar un examen amplio. Esta valoración incluye

establecer el nivel de conciencia del sujeto, su capacidad para responder a
órdenes verbales (si está consciente), respuesta para estímulo táctil (si está
inconsciente), respuesta pupilar a la luz, estado de los reflejos corneal y
nauseoso, función motora y calificación en la escala de coma de Gaslow.

24
  La valoración inicial y la valoración continua son medidas de enfermería
decisivas para pacientes con lesiones medulares, cuyo estado empeora en
forma espectacular e irreversible si se pasan por alto signos sutiles.

Signos vitales

 Se vigilan en intervalos frecuentes para valorar el estado neuronal.

 Los signos de incremento de la ICP incluyen reducción del
pulso(bradicardia), incremento de la presión arterial sistólica y ampliación
de la presión del pulso.
 La presencia de taquicardia e hipotensión arterial indican que ocurre
sangrado en cualquier lugar del cuerpo.

Función motora

 La función motora se valora con frecuencia al observar los movimientos

espontáneos, pedir al paciente que eleve y baje las extremidades, y
comparar la fuerza y la igualdad de la prensión manual y el empuje pedal a
intervalos determinados. (En caso de no existir paraplejia o cuadriplejia).

Otros signos neurológicos

 Además de la abertura espontanea de ojos que se valora en la escala de

coma de Glasgow, se valoran el tamaño y la simetría de las pupilas y su
respuesta a la luz.

Conservación de las vías respiratorias

 Uno de los principales objetivos de enfermería en la asistencia a paciente

con lesión en hemicuello y en especial medular es el establecimiento y
conservación de una vía respiratoria adecuada.

 El tratamiento se dirige a conservar una oxigenación sanguínea adecuada,

de modo que el encéfalo reciba suficiente oxigeno para conservar su
función.

25
Vigilancia de equilibrio de líquidos

 Es importante vigilar en forma continua las concentraciones séricas de

electrolitos, en especial cuando se administran diuréticos osmóticos o hay
secreción inapropiada de hormona anti diurética o diabetes insípida
postraumática.

Nutrición adecuada

 Se incrementa la demanda de proteínas.

 Tan pronto como sea posible se proporciona nutrición.

 Se administra nutrición parenteral por catéter central o bien alimentación

entérica por sonda naso gástrica o nasoyeyunal.

 Se vigilan en forma estrecha los resultados de los estudios de laboratorio

en pacientes que reciben nutrición parenteral.

 La elevación de la cabecera de la cama y la aspiración a través de la sonda

entérica en busca de residuos de alimentos antes administrar puede
prevenir distención gástrica, regurgitación y aspiración.

 Para regular la alimentación puede utilizarse goteo continuo o bambas de

infusión.

 La alimentación parenteral o entérica se continua por lo general hasta que

se restablezca el reflejo nauseoso y el paciente satisfaga sus necesidades
calóricas por vía bucal.

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LESIONES

 Valorar al paciente para garantizar que las vías respiratorias sean

adecuadas y la vejiga no este distendida.

26
  A fin de proteger al sujeto contra lesiones provocadas por el mismo y contra
el desplazamiento de las sondas, se acolchan los barandales de la cama y
se colocan las manos del sujeto en mitones.

 No controlara la inquietud con opioides, ya que deprimen la respiración,

constriñen las pupilas y alteran el nivel de respuesta.

 Minimizar los estímulos ambientales al mantener la habitación tranquila,

limitar el numero de visitantes, hablar con voz tranquila y orientar con
frecuencia al enfermo.

 Proporcionar iluminación adecuada para prevenir alucinaciones visuales.

 No interrumpir el ciclo de sueño y vigilia del enfermo.

 Lubricar la piel del sujeto con aceite o loción emoliente para evitar la
irritación ocasionada por la fricción contra las sabanas.

Mejoramiento de la función cognoscitiva

 Las afecciones cognoscitivas incluyen déficit de memoria, disminución de la

capacidad de concentración y atención (tendencia a la distracción), menor
capacidad de procesamiento de información y lentitud en procesos
intelectuales, de percepción, comunicación, lectura y escritura.

Prevencion de alteraciones a los patrones del sueño

 La enfermera agrupa las actividades de asistencia, de modo que se le

moleste lo menos posible.

 Se reduce el ruido ambiental y la intensidad de las luces en la habitación.

 Los masajes en la espalda y otras estrategias para incrementar la

comodidad del individuo ayudan a fomentar el sueño y el reposo.

27
IX. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

28
 X. PLANES DE CUIDADO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o la dermis

Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la integridad cutánea Secreción Extenso (1)
Curación de serosanguino-
FACTORES RELACIONADOS: la Herida: Lenta del Sustancial (2) Aumentar:
Alteración del estado metabólico, Por primera drenaje
humedad, factores mecánicos, intención Moderado (3)
inmovilización física, alteración del Olor de la Mantener
estado de los líquidos, alteración del herida Escaso (4)
estado nutricional.
Formación de Ninguno (5)
CARACTERÍSTICAS cicatriz
DEFINITORIAS: Destrucción de las
capas de la piel, alteración de la
superficie de la piel, invasión de las
estructuras corporales.

INTERVENCION (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

Cuidados de Ulceras por presión
o Minimizar la exposición de la
zona con deterioro cutáneo y
otras áreas a la humedad
o No posicionar al usuario sobre
el lado del deterioro cutáneo.
o Cambiar de posición cada 2
horas.
o Controlar el color, temperatura,
edema, humedad y la
apariencia de la piel alrededor.
o Observar signos y síntomas de
infección en herida.
o Enseñar a los familiares el
cuidado de la herida.
Cuidados de los pies
o Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades,
deformidades o edema.
o Poner los pies en remojo si es necesario.
o Secar cuidadosamente espacios interdigitales
o Limpiar uñas, aplicar loción.
o Instruir al paciente y familia la importancia del cuidado de
los pies.
o Comprobar el nivel de hidratación de los pies
o Remitir al pedagogo para el corte de uñas gruesas si
procede.

29
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o
másextremidades
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la movilidad física Se mueve con Gravemente
Movilidad facilidad comprometido
FACTORES RELACIONADOS: (1) Aumentar:
Intolerancia a la actividad, Deterioro Mantenimiento
cognitivo, disminución de la del equilibrio Sustancialmente
resistencia, disminución del control comprometido Mantener
muscular, estado de humor Ambulación (2)
depresivo, medicamentos, dolor.
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS comprometido
DEFINITORIAS: Dificultad para (3)
girarse en la cama, falta de aliento
inducido por el movimiento, Levemente
enlentecimiento de movimientos, comprometidos
movimientos descoordinados. (4)

No
comprometido
(5)

INTERVENCION (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

Prevención de caídas
o Identificar déficit cognoscitivo o
físico del paciente que pueden
aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
o Identificar conductas y factores
que afectan al riesgo de caídas.
o Ayudar a la deambulación de la
persona inestable.
o Colocar los objetos al alcance
del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
o Instruir al paciente para que
pida ayuda al moverse, si lo
precisa.
o Utilizar barandillas laterales y
altura adecuadas para evitar la
caída de la cama.
Terapia de actividad
o Ayudar a elegir actividades coherentes con sus
posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
o Ayudar a centrarse en lo que el paciente puede hacer,
más que en los déficit.
o Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para
la actividad deseada.
o Determinar actividades que aumente la tensión en
consulta con la terapia ocupacional.
o Ayudar en las actividades físicas regulares si es necesario.
o Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la
seguridad.
o Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual
a la actividad.

30
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA: PERIFERICA
DEFINICIÓN: Reducción de aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a
nivel capilar
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 4 Respuestas: Cardiovascular/Respiratorias
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Perfusión tisular inefectiva: periférica Llenado Gravemente
Perfusión capilar comprometido
FACTORES RELACIONADOS: tisular: (1) Aumentar:
Disminución de la concentración de Periférica Temperatura
hemoglobina en sangre, de Sustancialmente
envenenamiento enzimático, extremidades comprometido Mantener
problemas de intercambio, deterioro (2)
del transporte de oxígeno, Piel intacta
interrupción del flujo arterial, Moderadamente
desequilibrio ventilación/perfusión. comprometido
(3)
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS: Pulsos débiles o Levemente
ausentes; alteración de la comprometidos
sensibilidad, alteración de las (4)
características de la piel, edema,
pulsos débiles, cambios de No
temperatura, cambios en la presión comprometido
arterial en las extremidades, (5)
decoloración de la piel.

INTERVENCION (NIC) INTERVENCIÓN (NIC) Cambios de posición

Monitorización Neurológica
o Vigilar el nivel de conciencia y o Explicar procedimiento al paciente
nivel de orientación o Animar al paciente en los cambios de posición
o Vigilar los signos vitales o Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un
o Comprobar el estado cambio de posición
respiratorio o Cambiar al paciente de posición cada 2 horas
o Observar si hay parestesia: o Proteger las extremidades de lesiones
entumecimiento y hormigueo o Poner apoyos en las zonas edematosas
o Observar las formas de
sudación
o Comprobar las respuestas de
estímulos: verbal, táctil y
dañinos.

31
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o
másextremidades
Dominio: 4 Actividad/Reposo Clase: 2 Actividad Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Puntaje
NANDA (NOC) Medición

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Deterioro de la movilidad física Se mueve con Gravemente
Movilidad facilidad comprometido
FACTORES RELACIONADOS: (1) Aumentar:
Intolerancia a la actividad, Deterioro Mantenimiento
cognitivo, disminución de la del equilibrio Sustancialmente
resistencia, disminución del control comprometido Mantener
muscular, estado de humor Ambulación (2)
depresivo, medicamentos, dolor.
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS comprometido
DEFINITORIAS: Dificultad para (3)
girarse en la cama, falta de aliento
inducido por el movimiento, Levemente
enlentecimiento de movimientos, comprometidos
movimientos descoordinados. (4)

No
comprometido
(5)

INTERVENCION (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

Prevención de caídas
o Identificar déficit cognoscitivo o
físico del paciente que pueden
aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
o Identificar conductas y factores
que afectan al riesgo de caídas.
o Ayudar a la deambulación de la
persona inestable.
o Colocar los objetos al alcance
del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
o Instruir al paciente para que
pida ayuda al moverse, si lo
precisa.
o Utilizar barandillas laterales y
Terapia de actividad
o Ayudar a elegir actividades coherentes con sus
posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
o Ayudar a centrarse en lo que el paciente puede hacer,
más que en los déficit.
o Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para
la actividad deseada.
o Determinar actividades que aumente la tensión en
consulta con la terapia ocupacional.
o Ayudar en las actividades físicas regulares si es necesario.
o Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la
seguridad.
o Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual
a la actividad.

32
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CONTROL DEL ESTILO DE VIDA
Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Gestión de la salud
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Resultados Indicadores Escala de Medición Puntaje
NANDA (NOC)

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Mantenimiento ineficaz de la salud. - Obtiene ayuda 1. Nunca
Movilidad de un demostrado.
FACTORES RELACIONADOS: profesional 2. Raramente Aumentar:
Falta de apoyo familiar, afrontamiento sanitario. demostrado. 5
individual para aceptar su condición de - Utiliza
información
3. A veces
salud, recursos insuficientes para seguir las demostrado. Mantener:
recomendaciones, mercadotecnia errónea acreditada de la
de la salud, limitación cognitiva para salud. 4.Frecuentemente 3
comprender la alteración de salud, rechazo - Describe demostrado.
de la enfermedad, predisposición genética, estrategias 5. Siempre
falta de conocimiento para solicitar servicios para maximizar demostrado.
de salud, entre otros. su salud.
- Realiza la
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: conducta
sanitaria.
Demuestra desinterés por mejorar las
conductas de salud, falta de conductas de
búsqueda de recursos para la salud,
consumo de alimentación desbalanceada,
sobrepeso, obesidad, incapacidad para
asumir la responsabilidad para llevar a cabo
las prácticas básicas de salud, agotamiento,
cansancio, alteración de la glucemia capilar,
entre otras.

INTERVENCION (NIC)
Modificación de la conducta de salud
o Ayudar al paciente a utilizar su deseo de modificar la conducta como su fortaleza y la refuerza.
o Motiva al paciente y familia a sustituir hábitos indeseables de conducta alimentaria por hábitos deseables.
o Utilizar los recursos con los que cuenta el paciente y la familia para llevar a cabo el programa de recomendaciones
prescrito por el equipo de salud o el profesional de enfermería responsable de la atención primaria para la salud.
o Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades de salud.
o Conducir al paciente a que analice la importancia de su propia conducta de hábitos alimentarios y factores
culturales y hereditarios que ejercen influencia para el sobrepeso uobesidad.
o Monitorizar el peso corporal ideal del individuo de acuerdo a su índice de masa corporal (IMC).
o Ayudar al paciente y a la familia a reconocer los más pequeños éxitos obtenidos.
o Corresponsabilizar a toda la familiar en el proceso de modificación de conducta alimentaria para recuperar o
estabilizar la salud.
o Hacer las anotaciones correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud.
o Informar a la familia, para que se integre a grupos o clubs de apoyo para fomentar la modificación de conductas con
el aprendizaje de: rutinas de ejercicios programados, tipo dealimentación o preparación de alimentos saludables,
cuidado de los pies, entre otros.
o Orientar sobre los riesgos y complicaciones que puede desarrollar el paciente o algún miembro de la familia en
caso de no seguir el programa de recomendaciones paramodificar la conducta alimentaria en su estilo de vida, por
ejemplo: enfermedades crónico degenerativas, como: Diabetes mellitus, pie diabético, hipertensión.

33
 XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009/2011

edit. elsevier
2. Tortora de Rriickson principios de anatomía y fisiología humana 11°edicion
edit. Panamericana

3. Smeltzer Suzane et. Al. Tratado de enfermería médico quirúrgica.- editorial

Mc Graw Hill, Bruner y Sudarth. Ultima edición.

4. Johnson Joyce. Manual de enfermería medico quirúrgica, editorial Mc Graw

Hill, Bruner y Sudarth. Ultima edición.

5. http://www.aibarra.org/Guias/trauma-cuello

6. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/trauma_cuello.pdf

34