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-l’ordine delle profonde (le vene profonde, a differenza delle superficiali, sono satelliti delle arterie).
Il concetto di arteria che è sempre profonda e di vena che è superficiale o profonda vale in modo
praticamente matematico fino alla linea di divisione tra la testa e il collo (cioè il margine inferiore della
mandibola). La netta divisione tra circolo superficiale e profondo viene un po’meno al di sopra del margine
inferiore della mandibola.
Ciò è dovuto al fatto che il piano che suddivide il circolo superficiale dal circolo profondo è costituito dalla
fascia comune del corpo. Fino al margine inferiore della mandibola la fascia comune del corpo (pur con
nomi diversi) è sempre presente, dal margine inferiore della mandibola in su questa fascia comune del corpo
si trasformerà in altre strutture, quali SMAS (strato muscolo-aponeurotico superficiale) e diventerà molto
complessa e poco chiara.
Quindi a livello della porzione superiore della testa abbiamo l’arteria temporale superficiale (ramo di
divisione della carotide) che si accoppia con la vena temporale superficiale. Si usa il termine superficiale in
riferimento all’arteria temporale non in quanto questa sia posizionata sopra la fascia comune e le profonde
al di sotto della fascia. Semplicemente si usa il termine superficiale perché la superficiale è quella che
distinguo prima e la profonda è quella che trovo dopo. Infatti, a questo livello, il concetto di fascia comune
del corpo è discutibile e poco chiara. Anche la vena temporale superficiale è detta superficiale non perché
collocata sopra la fascia comune del corpo (che per altro non è ben evidente) ma solo perchè è la prima
vena temporale che riscontro. Le vene temporali profonde (che si porteranno dentro la fossa infratemporale)
si chiameranno profonde perché sono collocate nei piani più profondi.
Il professore ci mostra la vena giugulare interna, la vena giugulare esterna e la vena retromandibolare.
Ricorda che la vena retromandibolare (che altro non è che la prosecuzione verso il basso della vena
temporale superficiale) ci è stata descritta come tributaria della vena faciale comune (o che si può chiamare
anch’essa retromandibolare). Ci fa notare come, a circa a 1/3 dal basso di lunghezza della
retromandibolare, c’è una vena che connette la retromandibolare e la vena giugulare esterna. La
retromandibolare è stata da noi considerata fino ad ora ramo (tributaria) della giugulare interna (il
professore lo considera più giusto), ma vedendola diversamente quello che chiamo tronco di unione tra
giugulare esterna e retromandibolare si può considerare continuazione della retromandibolare. Chi la vede
in quest’ultimo modo considera la retromandibolare tributaria della giugulare esterna e non della giugulare
interna. Si tratta di due interpretazioni diverse, non di varianti anatomiche.
Il professore fa inoltre notare che a questo livello la faciale non si può considerare né un vaso superficiale
né un vaso profondo dato che non è presente una franca fascia. Si usa comunque il termine superficiale per
indicare che a questo livello la faciale è più superficiale della palatina. Il termine superficiale ha valenza
descrittiva non indica che si trova sopra alla fascia. La fascia, infatti, a livello facciale è ridotta ad una
sorta di cola brodo (tanto che solo recentemente si parla di SMAS=strato muscolo aponeurotico
superficiale, in precedenza la fascia a questo livello si considerava assente).
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VASI LINFATICI E LINFONODI INTERCALATI
Si trovano come le vene su due ordini:
• 2 catene orizzontali: le catene orizzontali sono chiamate da alcuni anelli perché congiungono anche
la controlaterale, se le consideriamo catene sono pari, se le consideriamo anelli sono impari.
• 3 catene verticali
• Catena orizzontale superiore: i linfonodi di questa catena si trovano dal mento alla protuberanza
occipitale seguendo il margine inferiore della mandibola. Quindi si trovano nella porzione alta del
collo, al confine tra la testa ed il collo.
• Catena orizzontale inferiore (chiamata anche catena dei linfonodi sovraclavicolari): si trova sopra
la clavicola; topograficamente è una catena del collo, FUNZIONALMENTE NON È UNA
CATENA DEL COLLO. Infatti la linfa di testa e collo non arriva ai linfonodi della catena
orizzontale inferiore. Questi linfonodi drenano torace, addome, pelvi (quindi trovare un linfonodo
ingrossato sopra la clavicola non indica una patologia a livello della testa e del collo ma indica una
patologia che origina a livello più caudale).
CATENE VERTICALI:
• sottomentali
• sottomandibolari
• preauricolari detti anche parotidei
• retroauricolari (detti anche mastoidei auricolari posteriori)
• occipitali
La catena orizzontale superiore non segue esattamente il margine tra la testa ed il collo: anteriormente è
collo, posteriormente si porta topograficamente in quella che è la testa. Comprende linfonodi al confine. È
difficile distinguere quali linfonodi della catena orizzontale superiore sono della testa e quali sono del collo.
La regola potrebbe prevedere che quelli che si trovano davanti all’orecchio sono del collo, quelli che sono
disposti dietro all’orecchio sono della testa. Nella testa rimangono quindi solo i facciali, i retroauricolari e gli
occipitali.
PROBLEMA CIRCA LA DISTINZIONE TRA LINFONODI SUPERFICIALI E LINFONODI
PROFONDI
Non in tutti i sottogruppi linfonodali è possibile distinguere dei linfonodi superficiali e dei linfonodi
profondi. Gli autori hanno pareri contrastanti. Per spiegare la situazione, semplificando, si può affermare
che:
-Ci sono dei gruppi linfonodali dove non c’è una distinzione tra superficiali e profondi. Questo nella faccia è
dovuto al fatto che non c’è una fascia ben distinguibile;
-nella porzione inferiore della testa (appena sopra il margine della mandibola) la fascia c’è ancora, sta
terminando così come nel collo e ci sono dei casi in cui si possono distinguere linfonodi superficiali e
linfonodi profondi. Posso ad esempio distinguere i preauricolari che sono superficiali (tanto che sono
chiamati anche parotidei superficiali) e i parotidei (anche chiamati parotidei profondi) che sono profondi.
-anche a livello del collo dove ho una distinzione possibile tra superficiali e profondi ho dei linfonodi come i
sottomandibolari e i sottomentali che non sono né superficiali né profondi (nel punto di attacco al margine
inferiore della mandibola la fascia diventa un po’ sforacchiata e non riesco a distinguere quali linfonodi
stanno sopra alla fascia e quali sotto, ho dei linfonodi omogenei).
-A livello anteriore e a livello laterale del collo la fascia è ben presente e allora posso distinguere linfonodi
superficiali e profondi. Ad esempio posso distinguere cervicali anteriori superficiali (soprafasciali) e
linfonodi cervicali anteriori profondi (sottofasciali).
Schematizzando al massimo:
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SOTTOGRUPPI LINFONODALI DELLA TESTA E DEL COLLO
SOTTOGRUPPI
LINFONODALI DELLA
TESTA
• SENZA DISTINZIONE:
facciali, retroauricolari, occipitali
• SUPERFICIALI:
preauricolari (detti anche
parotidei superficiali)
• PROFONDI: parotidei
profondi, retrofaringei
SOTTOGRUPPI
LINFONODALI DEL COLLO
-SENZA DISTINZIONE:
sottomentali, sottomandibolari
-SUPERFICIALI: cervicali
anteriori, cervicali laterali
-PROFONDI: cervicali anteriori,
cervicali laterali, cervicali
posteriori, sopraclavicolari
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DRENAGGIO LINFATICO
I linfonodi drenano tessuti specifici e quando i linfonodi si ingrossano sono spia di qualcosa che sta
succedendo ai tessuti che stanno drenando. I linfonodi della catena giugulare (catena cervicale laterale, ossia
la seconda catena verticale) sono la via ultima comune della linfa dei linfonodi della testa e del collo. (Da
essi origina il tronco linfatico giugulare). I linfonodi cervicali laterali profondi ricevono la linfa dai rispettivi
linfonodi cervicali laterali superficiali, ma ricevono anche la linfa dai linfonodi della catena orizzontale
superiore (specialmente il gruppo anteriore, ossia sottomentali e sottomandibolari che non hanno la
suddivisione in superficiali e profondi), ricevono anche dai retroauricolari, ricevono da tutto.
Quindi quando i linfonodi della catena laterocervicale si ingrossano, potrebbe esserci una patologia che
coinvolge le aree drenate direttamente da questo gruppo linfonodale (ossia laringe, faringe, tiroide) o
patologie della faccia che hanno coinvolto prima i sottomandibolari e poi i cervicali laterali profondi.
Esempio: un melanoma della guancia può spesso dare origini a metastasi, le metastasi viaggiano attraverso i
linfonodi. In questo caso i primi linfonodi che si analizzano sono i facciali, se i linfonodi facciali non
presentano metastasi si analizzano i sottomandibolari (linfonodi di seconda stazione per la cute sottorbitaria
che ricevono la linfa dei facciali). Se anche i sottomandibolari non hanno nulla non si analizzano i
laterocervicali. I laterocervicali sono infatti i linfonodi di terza stazione per la cute della guancia. I
laterocervicali sono, invece, linfonodi di prima stazione per gli organi del collo.
Quindi esiste una sorta di gerarchia delle stazioni linfonodali. I linfonodi che drenano una determinata
regione sono i linfonodi di I stazione rispetto a quella regione. Se la linfa di questi linfonodi si porta ad altri
linfonodi questi ultimi saranno linfonodi di II stazione rispetto a quella determinata regione. Il concetto di
prima stazione, seconda stazione e così via non è assoluto ma relativo ad una determinata area. I
laterocervicali, ad esempio, drenano la linfa direttamente dalla faringe (sono di prima stazione per la
faringe) mentre drenano la linfa già drenata dai linfonodi sottomandibolari che ad esempio può provenire
dalle arcate dentali (sono di seconda stazione per le arcate dentali).
Solo pochissima linfa arriva ai linfonodi sovraclavicolari (catena/anello orizzontale inferiore), ma gran parte
della linfa dei linfonodi cervicali profondi viene deviata al tronco giugulare che poi confluisce nel sistema
linfatico e quindi poi nelle vene. [I tronchi linfatici giugulari destro e sinistro rappresentano la principale
via di drenaggio della linfa del distretto cervicale. In essi confluisce la linfa proveniente dai linfonodi
cervicali profondi. Il tronco linfatico giugulare destro, insieme ai tronchi succlavio e bronco-mediastinico
destro, partecipa alla costituzione del dotto linfatico destro che si porta alla vena succlavia destra. Il tronco
linfatico giugulare sinistro confluisce nel dotto toracico e quindi nella vena succlavia sinistra.]
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SUDDIVISIONE CLINICA DEI GRUPPI LINFONODALI DEL COLLO IN LIVELLI
La nomenclatura utilizzata fino ad ora è una nomenclatura anatomica molto usata in ambito medico
internistico, usata meno in ambito chirurgico e radiologico. In questi ultimi ambiti ad esempio non si parla di
linfonodi laterocervicali ma linfonodi del gruppo 2a, 2b, 3a e 4.
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• NERVI CRANICI CON GANGLI SENSITIVI (del trigemino, del facciale, del glossofaringeo e
del vago) e CON GANGLI PARASIMPATICI (del trigemino)
• 3 GANGLI CERVICALI DEL SIMPATICO (sono 3 gangli appartenenti alla catena
paravertebrale)
o Ganglio cervicale superiore
o Ganglio cervicale medio
o Ganglio cervicale inferiore
Quindi normalmente il neurone pregangliare (che ha il pirenoforo nella sostanza grigia del midollo spinale)
esce dal nervo e si porta nel ganglio tramite il ramo comunicante bianco, fa sinapsi nel ganglio e il neurone
post gangliare rientra nel nervo tramite il ramo grigio. Questo può avvenire solo a livello dei neuromeri
toraco-lombari perché solo a livello di questi neuromeri sono presenti i pirenofori dei neuroni pregangliari
simpatici viscerali. I gangli paravertebrali però sono presenti anche a livello cervicale (solo 3) e a livello
sacrale.
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I gangli paravertebrali cervicali non potranno essere connessi ai nervi cervicali al quale sono addossati
tramite rami comunicanti bianchi (perché il ramo bianco presuppone la presenza all’interno del nervo di un
neurone pregangliare).
I gangli paravertebrali cervicali potranno essere connessi al nervo con un ramo comunicante grigio cioè
tramite l’assone del pirenoforo che vive nel ganglio (neurone postgangliare). Questo è possibile perché non
tutti i neuroni pregangliari viscerali del midollo spinale fanno sinapsi obbligatoriamente nel ganglio
parasimpatico addossato al nervo tramite cui escono; possono risalire la catena paravertebrale ed uscire da un
ganglio paravertebrale superiore (es. escono dal primo toracico e fanno sinapsi con il ganglio cervicale
inferiore). I nervi spinali cervicali sono connessi ai gangli della catena paravertebrale solo da rami grigi
postgangliari.
Quindi i pirenofori dei neuroni pregangliari dei tre gangli cervicali simpatici avranno sede nel primo
neuromero toracico. Quindi la porzione di testa e collo riceverà innervazione simpatica dal primo neuromero
toracico. (Questo è il motivo per cui, ad esempio, un tumore al polmone può causare per pressione a livello
di T1 un effetto di midriasi)
I nervi cranici lungo il loro decorso hanno, invece, i gangli parasimpatici. Perché i nervi cranici come
componente viscerale hanno una componente funzionalmente classificata come parasimpatica.
Il nervo cranico con maggior distribuzione è il facciale che, però, raggiunge poco le ghiandole. Il nervo più
distribuito nella testa e sufficientemente profondo per raggiungere le ghiandole è il trigemino.
• sensitiva somatica
• sensitiva viscerale
• motrice somatica
• viscero-effettrice
A livello encefalico le componenti diventano 7. Questo è dovuto a due fattori:il primo di questi è che a
livello encefalico abbiamo anche la componente sensitiva speciale o specifica (sia somatica: vista ed olfatto;
che viscerale: gusto); il secondo dipende dall’origine di buona parte della muscolatura striata della testa:
muscoli mimici e masticatori, muscoli della faringe e muscoli della laringe. Questi muscoli, al contrario dei
muscoli oculomotori, dei muscoli della lingua e di alcuni muscoli del collo e più in generale dei muscoli
delle restanti parti del corpo, derivano dagli archi branchiali e non dai somiti.
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Quindi a livello encefalico si aggiungono le seguenti componenti:
NERVI DELL’ORBITA
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Riconosciamo i 3 nervi oculomotori ossia:
• oculomotore comune,
• trocleare,
• abducente,
Riconosciamo inoltre i 3 rami del nervo oftalmico (branca del trigemino)
• sovraorbitario,
• nasociliare,
• lacrimale.
L’oculomotore si anastomizza con il nervo nasociliare ed il ganglio ciliare, dove si ha la sinapsi
parasimpatica dell’oculomotore, è di appartenenza del nervo nasociliare. Il nervo nasociliare raggiunge poi il
bulbo oculare con i nervi ciliari brevi.
La rete perivascolare in questo caso ha una strategia leggermente diversa rispetto a quella descritta
precedentemente (che riguarda di più la ghiandola sottomandibolare ad esempio).In questo caso dalla rete
perivascolare carotidea (carotide interna) parte un ramuscolo nervoso che si anastomizza con il nervo
nasociliare. In questo modo il nervo nasocilliare, pur originando come nervo non viscerale, si arricchisce
prima di una componente simpatica e poi di una componente parasimpatica.
I nervi ciliari brevi saranno quindi sia simpatici (catena gangliare paravertebrale) che parasimpatici
(componente parasimpatica dell’oculomotore).
Il nervo nasociliare è sensitivo somatico (contiene assoni del nervo trigemino), ma contiene anche fibre
simpatiche.
Il professore ricorda infine che alcuni rami del lacrimale e soprattutto del sovraorbitario si portano
esternamente.
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