TERAPIA DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS EN
ANESTESIA PEDIÁTRICA
El manejo de líquidos y electrolitos
en el paciente pediátrico durante un
procedimiento anestésico - quirúrgico
requiere especial atención, dadas sus
características fisiológicas que los dife-
rencian del adulto.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
A. Renales
Las funciones básicas del riñon pue-
den subdividirse así:
1. Excreción de metabolitos endógenos
y exógenos del organismo.
2. Mantenimiento del equilibrio de los
compartimientos corporales.
Estas funciones básicas en el niño se
ven comprometidas, por la inmadurez
del riñon, hasta el año de edad y consis-
ten en alteraciones de:
— La rata de filtración glomerular (RFG)
Estudios realizados o, 16, 21) en pa-
cientes prematuros, han demostra-
do que la RFG aumenta de una
manera importante a las 34 sema-
" Profesor Universidad Militar Nueva Granada.
Especialista Anestesiología Clínica del Niño ISS, Bogotá.
Pilar Gabriel Rincón Pineros*
ñas de gestación, cuando se comple-
ta la glomerulogénesis; sinembargo,
en el recién nacido se aprecia una
RFG baja secundaria al parecer, a la
baja presión arterial media y a la
poca permeabilidad de la membrana
glomerular.
— Fisiología tubular renal.
Varios autores(2, 3,7) han observado
que la funcionalidad de los túbulos
en el momento del nacimiento, se
encuentra más inmadura aún que la
filtración glomerular, datos que han
sido corroborados por la presencia
de glucosuria y proteinuria en los
neonatos.
— Mecanismos de dilución y concen-
tración urinaria.
La rata de depuración de agua libre,
se encuentra marcadamente dismi-
nuida en el recién nacido, de manera
que si se le administra una carga
importante de agua, su eliminación
puede demorar varias horas. Tam-
bién se ha observado reducción de la
capacidad de concentración urinaria
en un porcentaje de la mitad de la del
adulto. Estudios experimentales (9,
35
Rincón, P.G.
16,) han evidenciado que la concen-
tración medular renal de urea es
muy baja en el riñon inmaduro, lo
cual puede causar una baja del
gradiente osmótico responsable de
la capacidad de concentración del
túbulo colector.
— Reabsorción de sodio.
En los pacientes prematuros se ha
reportado(2, 21) un balance negativo
de sodio, en especial por debajo de
las 32 semanas. La reabsorción de
sodio en pacientes por debajo de los
1.000 gramos de peso es aproxima-
damente 96% mientras es 99% en
los recién nacidos de más de 3.000
gramos de peso.
B. AGUA CORPORAL TOTAL (ACT)
El agua corporal total en el organis-
mo, se distribuye en compartimientos o
espacios que son: el extracelular con
50% del ACT y el intracelular con 50%
del ACT, que varían en el individuo de
acuerdo a su edad, al igual que la
distribución porcentual entre agua y
tejido graso. A las 28 semanas de
gestación, el feto presenta una propor-
TABLA No. 1
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES1
Na (mEq/lt) K (mEq/lt)
Saliva 50
Jugo gástrico 60
Bilis 200
Jugo pancr. 185
Int. delg. 105
Heces 120
Sudor 45
36
ción de 90% de agua y aproximadamen-
te 1% de grasa. A las 40 semanas, 75%
de agua y 17% de grasa y al cumplir los
6 meses de nacido su contenido total de
grasa ha aumentado a 25%, el porcen-
taje de agua corporal total ha bajado a
65% puesto que la masa celular total es
mayor. (17, 21).
1. Espacio extracelular
Este compartimiento está compues-
to por el espacio intravascular(que es el
30% del ACT) y el intersticial (20% del
ACT), los cuales están en un continuo
movimiento para mantener su equili-
brio.
La suplencia del agua libre al espacio
intravascular sin electrolitos, se traduce
en una disminución importante de la
osmolaridad con el subsiguiente paso
de agua a la célula induciendo edema
celular importante. Por éste motivo, las
soluciones de reemplazo deben ser
mezclas electrolíticamente balancea-
das, teniendo en cuenta la composición
del líquido corporal a reponer. (Ver tabla
No. 1).
CI(mEq/l) HCO3(mEq/l)
15 30 40
7 140 0
7 60 30
7 35 100
5 99 50
30 80 70
5 58 0
 Líquidos y electrolitos

Cuando se presenta una pérdida 2. Espacio intracelular

aguda de líquidos, se activan los si-
guientes mecanismos compensatorios:
a. Definitivos
Osmorreceptores de la mácula den-
sa renal, activados por hiponatremia e
hipovolemia y gastrointestinales que
aumentan la absorción de calcio.
b. Temporales
Transcapilar que consiste en el paso
rápido de fluidos del espacio intersti-
cial al intravascular y vasopresor con la
liberación endógena de epinefrina, no-
repinefrina y ADH.
La reducción del líquido extracelular
puede ser leve, moderada o severa y
requiere reposición, como se explica en
el texto. Ver figura 1. (5, 6).
El líquido de este espacio está en
continua dinámica con el fluido intersti-
cial, para conservar su estado isotónico.
Igualmente, existe un importante
transporte activo de electrolitos para
mantener el potasio intracelular y el
sodio extracelular. Ver tabla No. 1.
C. ELECTROLITOS
1. Sodio
Constituye el 90% del soluto osmó-
tico activo del espacio extracelular y por
lo tanto es el mayor determinante del
volumen extracelular y de la osmola-
ridad sérica Osmolaridad sérica = 2Na +
Glucosa/18 + B U N / 2 , 8 m O s m / L
El sodio ingresa al organismo por vía
oral, es absorbido en el tracto gastro-

FIGURA 1

leve moderado sovero

Peso 5% 10% 15%

muy muy
Mucosas secas secas secas

Color pálidad gris moteada

Reducción
de espacio
Orina leve oliguria anuria
extra celular
oliguria azochemia

Tensión normal normal reducida

arterial

Pulso Normal Aumentado Muy aumentado

Winters RW: Body Fluida in Pediatrics.

Edited by Winters RW. Boston, Little,
. Brown & Co. p. 142
37
Rincón, P.G.
intestinal, reabsorbido por el tubo proxi-
mal renal y eliminado por heces, orina y
sudor. Su valor sérico normal está entre
135 y 145 m E q / L En el neonato y el
prematuro las pérdidas por inmadurez
del riñon son mayores, aumentando de
ésta manera los requerimientos. Así en
menores de 30 semanas de gestación
son de 5 m e q / k g / d í a , entre 30 y 35
semanas de 4 m E q / k g / d í a hasta las 40
semanas que disminuyen a 3 m E q / k g /
día. (1, 2).
Una de las alteraciones más fre-
cuentes en el perioperatorio es la hipo-
natremia, que puede ser de dos tipos:
— Hipovolémica
Con reducción importante del volu-
men extracelular y de sodio, por lo cual
se deben reemplazar agua y sodio. Un
ejemplo esquemático es el paciente de
tres meses de edad, que presenta
vómito desde hace 5 semanas, con
sodio sérico de 122 m e q / L y peso de 5
Kgs (antes del vómito con peso de 5,5
Kgs), por lo tanto el déficit extracelular
es de 0,5 litros y de sodio (0,5 x 140) 70
meq.; el déficit total de sodio es de 18meq
(140 menos 1 22), sumado al correspon-
diente a la depleción del volumen extra-
celular (que es el 30%del peso corporal)
dará el déficit sódico total, o sea que la
disminución del volumen extracelular
real es 5,5 (peso previo del paciente)
multiplicado por 0,3 (que es el 30% del
peso) lo que es igual a 1,7 litros. Por lo
tanto el sodio necesario será 30 mEq
(1,7 x 18) sumados a los 70 calculados
anteriormente. (8)
— Normovolémica:
En la cual hay una disminución del
sodio solamente, como sería el caso de
un paciente de 3 meses de edad con 5
kilogramos de peso, que presenta vómi-
to de 24 horas de evolución y es remitido
de otra institución después de habersido
hidratado con DAD al 5% en solución sa-
lina y que registra un sodio sérico de 125
38
m e q / L . Lo primero a calcular es el
espacio extravascular, que en un niño
de ésta edad es del 3 0 % (mientras en el
recién nacido es el 4 0 % y al año de edad
de 20%). En éste caso es de 1,5 litros,
luego multiplicamos el déficit total de
sodio (140 - 125 - 15) por 1,5 resul-
tando 22 mEq (15mEq x 1.5 It); que
podrían ser repuestos con 200 cc de
lactato de ringer en 4 a 6 horas,
agregando 4 c c / k g / h o r a de manteni-
miento basal.
2. Potasio
El potasio es el anión celular por
excelencia (ver tabla 1), cuyo balance
depende de la interacción de mecanis-
mos internos y externos:
— Mecanismos internos
Equilibrio ácido básico: con interac-
ción entre el hidrógeno y el potasio, de
manera que cuando sucede un aumen-
to agudo de hidrógeno (acidosis), el
potasio se mueve hacia afuera de la
célula ejerciendo un efecto neutrali-
zador de la acidosis. Los cambios del
potasio en trastornos acido-base cróni-
cos, no son tan predecibles y no han
sido entendidos completamente.
Insulina: que induce captación de
potasio por parte del músculo esquelé-
tico.
Mineralocorticoides: al parecer la
aldosterona aumenta la eliminación
renal de potasio, mecanismos que ac-
tualmente no está completamente acep-
tado.
Catecolaminas: La epinefrina ini-
cial mente aumenta la concentración
plasmática de potasio por estímulo alfa
y beta que induce liberación de potasio
por parte del hígado.
Renales: el potasio se reabsorbe
principalmente en el túbulo proximal-
asa de Henle- y puede ser excretado o

reabsorbido nuevamente en el túbulo
distal (1 5%), de acuerdo a las condicio-
nes clínicas de regulación del paciente.
Excreción gastrointestinal que nor-
malmente es muy baja, sinembargo,
cuando hay alteraciones como por ejem-
plo, diarrea las perdidas de potasio son
significativas.
— Mecanismos externos
Que son los aportes por la dieta.
La infución principal del potasio es
regular la conducción neuromuscular.
En el paciente prematuro los requeri-
mientos son de 1 a 2 m E q / k g / d í a , en el
recién nacido a término 2 m E q / k g / d í a y
en el lactante y preescolar son de 3
mEq/kg/día.
Las alteraciones del potasio como la
hiperkalemia, deben ser corregidas
antes del procedimiento anestésico-
quirúrgico. Si el potasio sérico es mayor
de 6 m E q / L puede comprometer la
vida del paciente, por lo tanto, se
administrará Cloruro de calcio (IV) a
razón de 5 m g / k g en 5 minutos y
bicarbonato de sodio 1 a 2 m E q / k g ,
agregando posteriormente insulina 1 U
en glucosa (1 gr/kg) como solución
polarizante que desvía el potasio hacia
la célula; luego se instaurará la terapia
definitiva sea hemodiálisiso Keyaxalate
según la situación clínica del pa-
ciente. (17)
En caso de hipokalemia por pérdidas
por vómito o diarrea, se inicia suplemen-
tación endovenosa si el potasio sérico
está por debajo de 33 m E q / L y, la
condición urgente del paciente lo deter-
mina. De ésta forma la corrección
rápida se realizará a una rata de 0.5
m E q / k g / h o r a , con monitoria continua
electrocardiográfica, de diuresis y sus
niveles séricos. (17)
Líquidos y electrolitos
3. Calcio
El calcio existe en el organismo en la
forma ionizada (biológicamente activa)
y la no ionizada o unida a las proteínas.
El 99% del contenido total de calcio
se encuentra en el esqueleto y el 1%
restante repartido entre otros tejidos y
el líquido extracelular.
Las funciones del calcio son regula-
ción de la contracción muscular, libe-
ración de neurotransmisores, coagu-
lación, permeabilidad de las mem-
branas y de algunos sistemas enzima t i -
cos.
El aporte fetal de calcio lo realiza la
madre en el último trimestre del emba-
razo; en el recién nacido ya es depen-
diente de la ingesta. El calcio es absor-
bido en el duodeno por transporte activo
dependiente de la vitamina D y de la
paratohormona.
Los prematuros presentan niveles
de calcio sérico elevados (7 a 8 mg/dL)
por sus bajos niveles de proteínas; sin-
embargo, las reservas de éste se encuen-
tran bajas sobretodo para soportar con-
diciones de estrés, siendo por lo tanto
susceptibles a hipocalcemias con com-
promiso de la función miocárdica. (13)
La suplementación de calcio en la
sala de cirugía, para cubrir un déficit p
en caso de transfusiones masivas, se
realiza con Cloruro de calcio al 10%: 20
mg/kg (0.2 ml/kg), o con gluconato del
calcio al 10% a razón de 60 m g / k g
aplicados lentamente (no excederse de
1 cc/min) y bajo control electrocardio-
gráfico.
4. Magnesio
Es el cuarto catión más abundante
en el organismo. El 50% se encuentra
en el esqueleto, el 4 9 % en tejidos blan-
dos y el 1 % restante en el líquido extra-
celular. Su función principal, es la
39
Rincón, P.G.
producción y utilización de energía en
el organismo.
Es obtenido en la dieta y se reabsor-
be en el intestino delgado.
La deficiencia de magnesio, en el
recién nacido, es rara, en niños mayores
ocurre secundaria a la administración
parenteral prolongada con soluciones
libres de magnesio. (3, 4).
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS
Debe ser realizada una completa y
cuidadosa valoración de la Historia
Clínica del paciente, examen físico,
resultados de exámenes paraclínicos y
establecimiento de la última hora de la
diuresis y del tiempo de ayuno (Ver
tabla 2).
TABLA No. 2
HORAS DE AYUNO ADECUADAS
PARA LA EDAD
SOLIDOS CLAROS
O LECHE
Neonato 4 2
1 a 6 meses 4 4
6 a 36 meses 6 6
36 meses o más 8 8
Miller, 1986
1. Métodos para calcular
los requerimientos diarios:
dentro de éstos existen varias formas
de realizar el cálculo, de los cuales el
más aconsejable es el de Holladay.
a. Por superficie corporal
Descrita por Du-bois (1916) y cuyo
cálculo se realizó en base a un estudio
40
carente de validez estadística (por la
disparidad en edad y condiciones clíni-
cas de los pacientes estudiados); sin-
embargo, es utilizada con cierta fre-
cuencia por algunos para proporcionar
un aporte de líquidos de 1.500 cc por
metro cuadrado de superficie corporal
en 24 horas.
b. Cálculo calórico
Holladay, considerando que cada
100 calorías requieren para metaboli-
zarse 115 cc de agua en 24 horas,
establece un requerimiento de 100
calorías por kilogramo en 24 horas por
los primeros 10 kgs de peso en el día, es
decir 4 c c / k g / h o r a ; más 50 calorías por
kg. por los 10 kgs. siguientes o sea 2
c c / k g / h o r a , más 20 calorías por kgr.
para pacientes que sobrepasen de 20
kgrs o sea 1 c c / k g / h o r a . En resumen el
cálculo se puede simplificar así:
Peso Requerimientos de
líquidos
10 Kg
o menos 4 cc/kg/hora
10-20 Kg 4 cc/Kg/hora + 2 cc/kg/h
por cada Kg por encima
de 10.
Mayor de 20 Kg El Ítem anterior más 1
cc/kg/h por cada kg. por
encima de 20.
Esta fórmula es aplicable para todo
paciente mayor de un mes de edad, con
peso adecuado y a término.
En neonatos y prematuros se reco-
mienda un reemplazo de líquidos de 60
m l / k g / d í a y 70 m l / k g / d í a respectiva-
mente. Para pacientes pequeños para la
edad gestacional se suministra un apor-
te de 100 m l / k g / d í a . (5, 6, 7)

M A N E J O INTRAOPERATORIO
a. Reemplazo del déficit por horas
de ayuno
Se debe calcular el requerimiento de
líquidos durante esas horas de ayuno,
de acuerdo a las anteriores fórmulas
mencionadas y realizar la suplencia del
50% del déficit total en la primera hora
de cirugía, 25% en la segunda y tercera
horas siguientes; sin olvidar el compor-
tamiento clínico del paciente, que pue-
de inducir a algunas variaciones.
b. Reemplazo de pérdidas
3:1 con Lactato de Ringer, o 1:1 con
sangre en el caso que el paciente haya
sobrepasado las pérdidas sanguíneas
permisibles. En la Tabla No. 3 se indica
el adecuado reemplazo de las pérdidas
de acuerdo a la magnitud del procedi-
miento que se realiza. (20) El cálculo de
las pérdidas sanguíneas permisibles
(PSP) se lleva a cabo de la siguiente
manera:
Cálculo inicial de volemia, de acuerdo a
la edad del paciente:
Prematuros 95 ml/kg.
Neonatos 90 ml/kg.
Infantes 80 ml/kg.
Mayores de 1 año 65 ml/kg.
Luego evaluamos la masa celular
roja actual (MRA) y mínima (MRM):
MRA =Volemia x Hto actual (i)
MRM=Volemia x Hto mínimo (2)
El Hto mínimo para neonatos y
pacientes críticos es 36, en mayores de
3 meses es de 30.
Así, la pérdida permisible en células
rojas = (1) menos (2). De ésta forma,
la PSP (en sangre total = (1) - (2) x 3.
Líquidos y electrolitos
TABLA No. 3
REEMPLAZO DE PERDIDAS
INTRAOPERATORIAS
Procedimientos superficiales 1-2 ml/kg/h
Procedimientos
intraabdominales 3-4 ml/kg/h
Procedimientos mayores:
a. Abdominal con
peritonitis
b. Toracotomías 8-12 ml/kg/h
c. Toracolaparotomías
C. Mantenimiento
De acuerdo a la fórmula de Holladay,
anteriormente explicada.
D. Tipo de solución
Este punto ha sido sometido a múlti-
ples análisis y discusiones, desde que
Wellborn reportó una incidencia de
hipoglicemia en el niño sano de 1.2%;
entonces se optó por colocar en el
transoperatorio DAD al 5%, sinembargo,
en estudios subsiguientes (14, 15) se
observaron importantes hiperglicemias
en niños a los cuales se les reemplaza-
ban las pérdidas y el mantenimiento
solo con DAD con electrolitos. Por ésto,
actualmente se ha llegado a la conclu-
sión que la mezcla de mantenimiento
ideal, excepto en neonatos y prematuros
es la DAD al 2,5% en Lactato de Ringer,
con monitoria continua de glicemia.
Es importante aclarar, que los pa-
cientes que definitivamente deben reci-
bir glucosa a razón de 6 a 7 m g / k g / m i n
por su susceptibilidad a la hipoglicemia
intraoperatoria son: prematuros, neo-
natos, hijos de madres diabéticas, in-
fantes con enfermedad cardíaca ciano-
sante y los que han recibido nutrición
parenteral. (18, 22)
41
Rincón, P.G.
TABLA No. 4
VALORES DE HEMATOCRITO
SEGÚN LA EDAD
Prematuro
Neonato
3 meses
1 año
6 años
CONCLUSIÓN
El manejo de los líquidos y electroli-
tos en el paciente pediátrico debe ser
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42
exacto, especialmente en el neonato y
prematuro. Teniendo en cuenta los
aspectos que han sido explicados en
éste artículo y sin olvidar que lo más
importante, es el seguimiento y obser-
40 a 50 vación por parte de un Anestesiólogo
45 a 65 ALERTA de la condición CLÍNICA del
paciente, (tensión arterial, frecuencia
30 a 42
cardíaca y gasto urinario mayor a 1
34 a 42 c c / k g / h o r a en el lactante y niños
38 a 43 mayores y 2 a 3 c c / k g / h o r a en el
neonato) son finalmente las determina-
ciones del manejo de la terapia hidro-
electrolítica intraoperatoria.
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