TRATAMENTUL BOLII DIAREICE(ETIOLOGIA BOLII DIAREICE, STRATEGIA

TERAPEUTICA IN TOXIINFECTIILE ALIMENTARE, DIAREEA COPILULUI

MIC SI A VARSTNICULUI( CONILIEREA PACIENTULUI)

Diareea constă în eliminarea de materii fecale cu consistenţă scăzută, cu

resturi alimentare nedigerate în cantitate mare (mai mult de 3 scaune pe zi şi
mai abundente de 200g pe zi).

CLASIFICARE
Diareea poate fi: acută şi cronică (diareea este de durată mai mare de 3 săptămâni
la adult şi de 4 săptămâni la copil).

Clasificarea clinică a diareilor cronice cuprinde: diarei cronice de natură

funcţională şi diarei cronice de natură organică.

Clasificarea clinică a diareilor cronice

Diarei cronice organice

Diarei produse de tumorile tubului Cancerul colon-rectal, cancerul gastric,

digestiv tumorile carcinoide

Boala Crohn, rectocolită ulcero-

Diarei de cauză infecţioasă şi
hemoragică, parazitozele intestinale,
inflamatorie
tuberculoza intestinală

Diarei cronice funcţionale

Gastrita atrofică, gastrectomia, sindromul

Diarei gastrogene
Zollinger-Ellison
 Tulburări biliare, pancreatita cronică,
tulburări intestinale cu malabsorbţie
Diarei biliare, pancreatice şi intestinale
(sprue nostras, sprue tropical, boala
Wipple)

Dispepsia de fermentaţie, dispepsia de

Diarei din afecţiunile colonului putrefacţie, colonul iritabil, abuzul de
laxative

Factorii cauzali ai diareii

Factori Exemple

Supraalimentaţie, distensia gastrică, alimente greu digerabile,

Alimentari
bogate în celuloză, fructe şi legume crude

Aclorhidria, hiperclorhidria, sindromul Zollinger-Ellison,

Funcţionali insuficienţa pancreatică, malabsorbţia, deficitul de lactază,
colonul iritabil

Virusuri ECHO, Coxsackie, adenoviroze, enteroviroze

Stafilococul, Streptococul, Enterococul, E.coli, Enterobacter,

Clostridium perfringens, Shigelele, Salmonelele,
Bacterii
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium
dificile, Vibrionul holeric

Fungi Candidoza, actinomicoza

Paraziţi Amibiaza, giardioza, trichineloza, strongiloidoza

Inflamatori Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică

Endocrini Hipertiroidism, hipoparatiroidism, boala Addison

Tumorile carcinoide, cancerul gastric, polipoza rectocolică,

Organici
fistulele gastro-jejunocolice, rezecţii intestinale întinse

Medicamentoşi
Purgative, prokinetice, antibiotice cu spectru larg etc.
 Radioterapie

Semnele şi simptomele asociate în diaree şi bolile corespunzătoare

Localizarea Semne şi simptome Boli (exemple)

Colici abdominale Diareea episodică

Dureri în fosa iliacă dreaptă Boala Crohn

Dureri epigastrice Sindromul Zollinger-Ellison

Abdominală
Dureri în fosa iliacă stângă Colonul iritabil

Balonări abdominale Intoleranțe alimentare

Agitaţie abdominală Diaree de motilitate

Zgomote hidroaerice Diarei osmotice

Greţuri şi vărsături Toxiinfecţiile alimentare

Tenesme Dizenterie

False nevoi Cancerul rectal

Febră Toxiinfecţiile alimentare

Deshidratare Diarei prelungite

Extraabdominală Flush Tumoră carcinoidă

Stare generală alterată Toxiinfecţiile alimentare

Colaps Toxiinfecţiile alimentare

 Complicaţiile diareii sunt:

 deshidratarea;
 tulburările antrenate de deshidratare, funcţie de severitatea acesteia.
Deshidratarea este principala complicaţie pe care o provoacă diareea, prin
pierderile de apă şi electroliţi. Deshidratarea poate fi grăbită în cazul asocierii
diareii cu voma şi febra.

Tulburările antrenate de deshidratare sunt în funcţie de gradul dezhidratării.

Deshidratarea severă, peste 15% poate provoca tulburări majore, până la
convulsii, comă şi moarte.

Diagnosticul etiopatogenic presupune:

0 examenul clinic şi

0 investigaţiile paraclinice necesare, după caz:

-examen coprologic pentru diferenţierea diareilor de fermentaţie,
putrefacţie, steatoree şi deficit de digestie;

-examen coproparazitologic pentru certitudine de diaree parazitară;

-examen coprobacteriologic pentru diagnosticarea etiologiei infecţioase;

-rectosigmoidoscopie şi coloscopie pentru investigarea bolilor intestinale

ca boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, cancer de colon).

În diareea infecţioasă acută sau cronică (cu febră, frison), tratamentul

etiologic trebuie început înainte de rezultatul coproculturii şi antibiogramei,
empiric, cu chimioterapie antimicrobiană din clasa fluorochinolonelor.

Etapele culegerii informaţiilor de către farmacist in diaree

Sunt următoarele:

-anamneza specifică pentru stabilirea particularităţilor diareii şi simptomelor

-observarea unor semne asociate diareii (febră, stare generală alterată, hTA)
si semnelor clinice ale deshidratării (sete, oligurie, anurie etc.), ca indicii ale
gradului de deshidratare;

-ipoteza de diagnostic etiopatogenic, pe baza analizei şi sintezei informaţiilor;

-decizia privind recomandarea consultului medical în vederea stabilirii

investigaţiilor paraclinice necesare, în cazul ipotezei unei diarei infecţioase sau
parazitare sau a unei boli de bază severe (rectocolită hemoragică etc.);

-decizia privind recomandarea de internare în spital, în cazul sesizării unei

deshidratări grave, cu stare generală alterată, cu deosebire în cazul copiilor;

-în forme uşoare de diaree, recomandarea unui antidiareic OTC, personalizat

pentru contextul pacientului şi pentru o perioadă de timp corespunzătoare cazului;

-recomandarea unui preparat pentru rehidratare orală, dacă se constată semne

de deshidratare uşoară sau moderată (sub 5-10%);

-recomandări privind regimul alimentar şi regimul hidric;

-recomandarea unei medicaţii OTC, adecvată simptomelor asociate diareii

(colici abdominale, vomă, febră etc.).

Sursele de informaţie ale farmacistului, în cazurile de diaree, pot fi:

pacientul (anamneza şi observaţia pacientului), în cazurile uşoare;

aparţinătorii (familie, rude, prieteni, colegi), în cazurile moderate şi grave;

date epidemiologice (epidemii în curs etc.).

-recomandarea spitalizării de urgenţă în următoarele ipoteze:

a-diarei infecţioase acute de import, de tip dizenterie şi holeră indiferent de forma

b-stare generală alterată, cu semne clinice care semnifică o deshidratare peste 10%
(mai ales în cazul copiilor cu o rezistenţă scăzută

CONSILIERE PACIENT
Educaţia terapeutică şi farmacoterapeutică a bolnavului cu diaree cronică este
extrem de importantă şi urmăreşte ca bolnavul să dobândească cunoştinţe privind:
  Factorii cauzali ai diareii (abuzul de medicamente laxative sau prokinetice
etc);
 Manifestările clinice ale diareii cronice;
 Complicaţiile diareii cronice; pericolul deshidratării;
 Investigaţiile paraclinice în sindroamele diareice;
 Tratamentul diareii cronice:
 tratamentul medicamentos (simptomatic şi etiologic al bolii de bază),
modul de administrare, reacţiile adverse de semnalat;
 tratamentul igieno-dietetic şi importanţa acestuia;
 evitarea alimentelor ce pot provoca diaree;
 consumarea alimentelor constipante (orez, ouă tari, brânză de vaci
degresată, pâinea prăjită, carnea slabă, afinele etc);
 Controlul medical periodic şi importanţa acestuia.

PARTICULARITATI LA COPIL SI VARSTNIC

-în prezent se apreciază că | dintre cazurile de diaree acută la sugar şi copilul
mic circa 90% pot fi tratate numai prin rehidratare orală. Deshidratările grave
necesită rehidratare iniţială pe cale i.v. Aportul alimentar, inclusiv alăptatul
la sân, trebuie menţinut. În diareile cronice tratamentul simptomatic este
adesea ineficient şi periculos. Este necesară elucidarea cauzelor şi instituirea
unui tratament adecvat.
-La sugar: alimentaţie cu ceai şi supă de morcovi; după 4 ore se reia treptat
alimentaţia la sân

FARMACOTERAPIE
Diareea acută, impune în primul rând prevenirea şi tratamentul
pierderilor de apă şi electroliţi, îndeosebi la copii, la bolnavi taraţi şi la
vârstnici. . Concomitent se opreşte alimentaţia cu solide şi lapte, care se
vor relua gradat, pe măsura ameliorării diareei.
Antidiareicele reduc numărul şi volumul scaunelor, acţionând prin me-
canisme diferite şi la nivele deosebite.

TRATAMENT
 1.Tratamentul igieno-dietetic prevede:
 În diareea acută:
 dietă fără solide, lapte, dulciuri concentrate, legume bogate în
celuloză;
 se începe cu un regim hidric de 24 de ore (ceai de mentă şi muşeţel,
supă de morcovi, zeamă de orez) şi apoi se introduc treptat, cantităţi
mici de alimente solide (came slabă fiartă, brânză de vaci, ouă fierte
tari, pâine prăjită);
 În diareea cronică:
 alimentaţia zilnică repartizată în 5-6 mese/zi, cu repaus postprandial
de minim 30 minute;
 se evită alimente reci, legume bogate în celuloză, fructe crude,
dulciuri concentrate, lapte, brânzeturi fermentate, afumături, came
grasă, condimente;
 se preferă orez, pâine prăjită, ouă tari, brânzeturi nefermentate, peşte
slab, came slabă, soteuri de legume, fructe astringente (afine, etc),
compoturi slab îndulcite, sucuri neacidulate;
 Postul alimentar pe o durată de 2-3 zile poate rezolva diareile osmotice, dar
nu şi pe cele secretorii
 La sugar: alimentaţie cu ceai şi supă de morcovi; după 4 ore se reia treptat
alimentaţia la sân.

2.TRATAMENT MEDICAMENTOS

Clasele de medicamente antidiareice (funcţie de mecanismele de acţiune):

A. Antidiareice simptomatic-patogenice

 Antipropulsive şi antisecretoare opioidergice;

 Antipropulsive parasimpatolitice (Anticolinergice);
 Adsorbante şi protectoare (săruri de calciu, săruri de bismut, caolin,
diosmectita, pectine);
 Astringente (derivaţi de acid tanic: tanalbin, tanigen, tanoform);
 Antiinflamatoare intestinale
 derivaţi de acid aminosalicilic (mesalazina = 5-ASA, sulfasalazina =
salazosulfapiridina, olsalazina);
 corticosteroizi locali (budesonid).
B. Antidiareice de substituţie
  Soluţii de electroliţi, pentru rehidratare;
 Enzime digestive (gastrice, intestinale, pancreatice);
 Microorganisme antidiareice, sintetizatoare de acid lactic (Lactobacillus
acidophilus, L. casei, Saccharomyces boulardi).
C. Antidiareice etiotrope

Antiinfecţioase şi antiparazitare intestinale

-antibiotice (nistatina, natamicina, colistina, rifaximin);

-chimioterapice (furazolizadon, nifuroxazid, clorchinaldol, tiliquinol,
tilbroquinol).
- antiprotozoarice
ASTRINGENTE

.precipita proteinele, reversibil la concentraţii mici şi ireversibil la concentraţii

mari, scăzând secreţiile mucoaselor şi permeabilitatea capilarelor şi a membranelor
celulare.

. influenţează îndeosebi mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv.

.indicate relativ rar în prezent, pentru acţiunea lor antidiareică, mai ales la copii.

.eliberează lent acid tanic în intestin

tanigenul (esterul diacetic al acidului tanic), tanalbinul (tanatul de

albumină) şi tanoformul (produs obţinut prin tratarea taninului cu formaldehida).

ADSORBANTE Şl PROTECTOARE

.unele sunt substanţe insolubile în apă şi în lichidele din tubul digestiv(săruri de

bismut, de calciu, caolin, cărbune), fin divizate, oferind o foarte mare suprafaţă de
contact. O substanţă solidă în formă de cub, cu latura de 1 centimetru, are suprafaţa
de 6 cm2. Dacă aceeaşi cantitate de substanţă este divizată în cuburi cu latura de 1
mm, suprafaţa tuturor cuburilor este de 60 cm2, iar dacă gradul de diviziune este
mai înaintat, obţinându-se cuburi cu latura de 0,1 μm, suprafaţa totală devine
600.000 cm2 sau 60 m2.

.altele sunt macromolecule (pectine).

Adsorb toxine bacteriene, microorganisme, substanţe rezultate din

transformarea alimentelor în tubul digestiv dar şi enzime şi unele substanţe
nutritive. Adsorbantele se mulează pe mucoasa digestivă, formând un strat
protector, care are efecte favorabile în stările inflamatorii ale mucoasei. Unele
adsorbante administrate oral acţionează şi prin alte mecanisme în afară de cel deja
descris.

SĂRURI DE BISMUT

Baze ftox. Sărurile insolubile de bismut, administrate oral, pot produce efecte
toxice, cu fenomene de encefalopatie, care evoluează în 3 faze: a) prodromică
(astenie, insomnie, diminuarea concentrării, tulburări ale scrisului şi echilibrului,
cefalee); b) acută (confuzie, mioclonii, dizartrie, delir, crize convulsive), apare la o
bismutemie peste 100 jug/1; c) de regresie (dispariţia lentă a simptomelor, în circa
o lună de la oprirea bismutului). Dozele care produc intoxicaţia, variază de 1 g/zi la
zeci de grame pe zi, după minimum 10 zile de la administrare regulată dar şi după
mai multe luni sau peste un an. Tratament, oprirea administrării şi evacuarea
conţinutului intestinal prin clismă. Epurarea extrarenală, diureticele şi substanţele
chelatoare nu scurtează evoluţia.

SĂRURI DE CALCIU

Baze fdin. Au acţiune adsorbantă, la care se adaugă cea uşor astringentă,

antiinflamatoare şi de scădere a permeabilităţii membranelor, preţ cum şi efectul de
neutralizare a mediului acid care se întâlneşte în mod fiziologic în colonul
ascendent.Elective în diareea de fermentaţie.

Se prescriu de obicei magistral. Se foloseşte carbonatul de calciu 2— 10 g pe zi şi

fosfatul tricalcic, 0,5—2 g pe zi. Pentru administrare pulberea se amestecă cu circa
20—30 g apă, formînd o suspensie. La copii se ; recomandă adesea apa de calciu
(apa de var), care conţine 0,15% hidroxid , de calciu, care are acţiunile citate mai
sus, mai puţin în cea adsorbantă.

CAOLIN

P. fiz.-chim. Silicat de aluminiu hidratat, natural. Pulbere albă, fără miros şi gust,
insolubilă în apă, acizi minerali şi hidroxizi alcalini.
P. fcin şi fdin. Nu se absoarbe digestiv. Adsorbant pentru toxine şi substanţe
chimice variate, inclusiv medicamente, existente concomitent cu el în lumenul
digestiv (ex. atropină, digoxină).

Medicaţie simptomatic-patogenică în sindromul diareic. În diareea acută

nespecifică caolinul şi pectinele, ca şi difenoxilatul atropina şi cărbunele medicinal
nu au produs efecte superioare unei diete corecte (Alestig şi colab., 1979).

Se prescrie ca pulbere, în doze de 15—50 g pe zi, singur sau asociat. La

administrare se prepară o suspensie apoasă.

Caolinul scade acţiunea digoxinei, codeinei şi lincomicinei prin diminuarea

absorbţiei acestora.

PEPTINE

Baze fiz.-chim. Acizi poligalacturonici vegetali, care conţin un număr variabil de

grupări oxidrilice metilate parţial. Pectinele se găsesc în cantităţi mai mari în gutui,
mere, morcovi, mucilagul de amidon.

Baze fdin. După administrare orală pectinele acţionează local prin două mecanisme:
formează un strat protector al mucoasei faţă de stimuli mecanici sau chimici,
contribuind la calmarea fenomenelor inflamatoare; au capacitatea de a adsorbi
toxinele microbiene, diminuând concentraţia acestora şi efectul lor de întreţinere a
inflamaţiei mucoasei digestive

FURAZOLIDONA (spectru de activitate: E.coli, Enterococ, Salmonella, Shigella,

Proteus, Trichomonas, Giardia, Entamoeba) în produse ca Furazolidon® compr. a
25 mg (copii) şi 100 mg (adulţi); posologie p.o.: adulţi 100 mg x 4/zi (la 6 ore),
copii peste 5 ani 50 mg x 4/ zi, 1-5 ani 25-33 mg x 4/zi, sub 1 an 8-16 mg x 4/zi; la
copil 0,5 mg/ kg/zi;

CLORCHINALDOL (spectru de activitate: Enterococ, Candida, Trichomonas,

Entamoeba) în produsele Clorchinaldol® compr. film. a 10 şi 100 mg, draj. a 100
mg şi Saprosan® draj a 100 mg; posologie p.o: adulţi 100-200 mg x3/zi (la 8 ore),
copii 10 mg/ kg/ zi.