INSTITUTO BOLIVIANO DE NEUROCIENCIAS COGNITIVAS U.A.G.R.M.

Directora: Dra. Ninoska Ocampo-Barba Facultad de Humanidades

CUESTIONARIO PARA PADRES

Señores padres de familia:

Como Instituto Boliviano de Neurociencias Cognitivas, al servicio de la Guardería

“Gabrielito”, a través del presente CUESTIONARIO le pedimos que por favor nos responda
las siguientes preguntas sobre su hijo(a). Este CUESTIONARIO busca obtener información
para que podamos mejorar la estimulación que recibe su niño(a) dentro de la Guardería.
La información que se nos proporcione NO será divulgada a personas ajenas al Instituto,
por lo cual puede confiar en nosotros. Le pedimos, por favor, rellene el cuestionario con la
LETRA LO MÁS CLARA POSIBLE.

Cualquier consulta, puede realizarla al Instituto, dirigiéndose por medio de

WhatsApp o por llamada telefónica al Nro. 70832484.

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL MENOR Fecha De Llenado Del Cuestionario

/ /

1. Nombres y apellidos COMPLETOS:

2. Lugar y Fecha de nacimiento:

/ /

3. Edad del niño(a) en años y meses: ……………….. años, …………………. meses

4. Guardería: Guardería “Gabrielito” - UAGRM

5. Aula:

6. Nombre del Padre/Madre/Tutor

 Nro. Telefónico de Contacto:

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II. ANTECEDENTES PERSONALES

Desarrollo neuromotriz

7. ¿Cuántas semanas duró el embarazo?

………… semanas (igual a …….. meses)

8. ¿Tuvo problemas durante el embarazo? Marque con una X en la opción que elija.
En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
tuvo (enfermedades, accidentes u otros)

_____________________________________________________
NO……. SI ……. _________________________________________________.

9. ¿Cuánto tiempo duró el Trabajo de Parto o la cesárea?

………… horas

10. ¿Hubo complicaciones en el embarazo? Marque con una X en la opción que elija.
En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
tuvo (Hipertensión arterial, diabetes, infecciones, riesgo de aborto, otros.)
NO……. SI ……. _____________________________________________________
_________________________________________________.

11. ¿Hubo complicaciones en el nacimiento? Marque con una X en la opción que

elija. En caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema
que tuvo (parto fuera del hospital, cordón umbilical enredado, niño/a nace de
pie o de nalga, otros.)
NO……. SI ……. _____________________________________________________
_________________________________________________.

12. Peso del niño al nacer:

…….. gramos

13. Estatura del niño al nacer:

…….. centímetros

14. Perímetro cefálico del niño:

…….. centímetros

15. Puntuaciones en el test de Apgar:

…….. puntos ……….. Marcar aquí si no tiene información al respecto

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16. Marcar con X el tipo de lactancia que recibió e indicar la duración de la misma:
…….Fue sólo amamantado …… Sólo tomó leche por biberón …….. meses

17. ¿Recibió de parte del médico pediatra alguna observación sobre si su niño/a tuvo
REFLEJOS PATOLÓGICOS? Marque con una X en la opción que elija. En caso de
elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el reflejo que el médico le
indicó (de paracaidista, de Moro, de prensión, de succión, de Babinski, otros.)

NO……. SI ……. _____________________________________________________

_________________________________________________.

18. ¿A qué edad pudo su niño/a levantar su cabeza de la cama estando echado de
barriga?
……. meses

19. ¿A qué edad su niño/a pudo sentarse sin ningún apoyo?

……. meses

20. ¿A qué edad su niño/a pudo gatear? Marcar a lado si no gateó

……. meses ……. NO GATEÓ

21. ¿A qué edad su niño/a pudo caminar solo?

……. meses

22. ¿A qué edad le empezaron a salir los primeros dientes a su niño/a?

……. meses

23. ¿A qué edad su niño/a pudo decir su primera palabra con significado? (Más hallá
de decir mamá o papá)
……. meses

24. ¿Presentó algún problema del lenguaje? Marque con una X la opción que elija. En
caso de elegir “SI”, explique en el siguiente cuadro cuál fue el problema que
presentó (tartamudez, no poder pronunciar una letra hasta haber cumplido ya
los 4 años, inventarse palabras que no existen en vez usar las palabras
convencionales al llamar algunos objetos, volcar sílabas como decir: “cava” en
vez de “vaca”, otros).

NO……. SI ……. _____________________________________________________

_________________________________________________.

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25. ¿Presentó problemas en su manera de moverse en general o mover su mano?

Marque con una X en la opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el
cuadro siguiente cuál fue el problema que presentó (torpeza al caminar teniendo
ya 2 años, torpeza al sostener cosas en la mano o dibujar teniendo ya 4 años,
temblores, otros).

NO……. SI ……. _____________________________________________________

_________________________________________________.

26. ¿Con qué mano escribe? ¿Con qué mano dibuja? ¿Con que mano
come?

Enfermedades padecidas

27. Indique las Enfermedades que su hijo/a haya padecido, habiendo necesitado ser
internado en una clínica u hospital:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

28. Indique todas las cirugías que haya tenido su hijo/a y si tuvo alguna
complicación:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

29. ¿Recibió todas las vacunas? En caso de decir que NO, indique cuál le falta o
cuántas tiene:
NO……. SI ……. Falta _________________________________________________.
Tiene:__________________________________________________
____________________________________________________.

30. Tratamientos médicos que ha recibido:

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .

31. Otros tratamientos (fisioterapia, psicoterapia, logopedia, clases de apoyo…):

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .

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32. Alergias padecidas:

33. Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas:

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .

Exploración neurovegetativa

34. ¿A qué edad su hijo/a pudo controlar su esfínter vesical? (avisar para orinar):

35. ¿A qué edad su hijo/a pudo controlar su esfínter anal? (avisar para defecar):

36. ¿Presentó problemas para dormir? Marque con una X en la opción que elija. En
caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente cuál fue el problema que
presentó (insomnio, pesadillas nocturnas frecuentes, sonambulismo, pataletas
mientras duerme, despertar muy confuso teniendo ya cuatro años).
NO……. SI …….

37. ¿Desde qué edad come solo/a?

……. años, ….. meses

38. ¿Presentó problemas de alimentación? Marque con una X en la opción que elija.
En caso de elegir “SI”, explique en cuadro siguiente cuál el problema que
presentó (cólicos estomacales o intestinales constantes o que hayan requerido
internación, comer tierra, vomitar constantemente la comida, no querer comer
por un largo tiempo, infecciones estomacales que hayan requerido internación o
tratamiento prolongado, mareos, otros).
NO……. SI …….
_____________________________________________________
_________________________________________________.

Escolaridad

39. Edad en la que inició la asistencia a la guardería:

……. años, ….. meses

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40. ¿Cómo fue su rendimiento y comportamiento durante el periodo preescolar?

(marque con una X):
……. Excelente ……. Muy bueno ……. Regular

Especificar qué problemas _______________________________

……. Con problemas
______________________________________________________ .

41. ¿Cómo fue su adaptación a la guardería relación a su conducta? (marque con

una X):
……. Excelente ……. Muy bueno ……. Regular

Especificar qué problemas _______________________________

……. Con problemas
______________________________________________________ .

42. ¿Tuvo la necesidad de cambiarlo de guardería antes? Marque con una X en la

opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente cuál fue el
motivo por el que lo cambió de guardería (cambio de casa o ciudad, enfermedad,
problemas de conducta del hijo/a, haber sufrido maltrato en la anterior
guardería, otros).
NO……. SI …….

Conducta y personalidad

43. ¿Cómo es la personalidad de su hijo/a? Marque con una X:

…….sociable …….temor de …….agresivo/a …….ansioso/a …….impulsivo/a

separarse del
…….miedoso/a padre/madre …….inhibido/a …….depresivo/a …….de ánimo cambiante

44. ¿Se come las uñas?

NO……. SI …….

45. ¿Tiembla demasiado cuando está nervioso/a?

NO……. SI …….

46. ¿Aprieta mucho sus dientes o los hace sonar mientras duerme?

NO……. SI …….

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III.ANTECEDENTES FAMILIARES

47. ¿Quiénes viven con su niño/a?

Nro Nombre y apellido Parentesco Edad Ocupación

Además hay _____ personas más viviendo con él/ella.

48. Nivel de estudios alcanzados por la madre:

49. Nivel de estudios alcanzados por el padre:

50. Número de hermanos/as que tiene aunque no viva con ellos/as:

51. Lugar que ocupa entre ellos:

52. Problemas existentes en la actualidad o en situaciones pretéritas que hayan

podido afectar a la dinámica familiar (muerte de un familiar cercano o amigo,
divorcio de los padres, viajes constantes de uno de los padres, uno de los padres
está preso, etc.:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

53. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna enfermedad mental? Marque con una X en
la opción que elija. En caso de elegir “SI”, explique en el cuadro siguiente
enfermedad mental (esquizofrenia, bipolaridad, depresión, alcoholismo,
drogadicción, otros).
NO……. SI …….

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54. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna disfunción cerebral o patología del
desarrollo? Marque con una X en la opción que elija. En caso de elegir “SI”,
explique en cuadro qué tipo de problema (autismo, síndrome de Asperger,
síndrome de Down, traumatismo cerebral, discapacidad intelectual, parálisis
cerebral, dislexia, discalculia, otros).
NO……. SI ……. ____________________________________________________________
______________________________________________________.

55. ¿Alguien en su familia es zurdo? Si elige SI, indicar quién:

NO……. SI ……. ___________________________________________________________

_______________________________________________________.

¡MUCHAS GRACIAS POR LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA!

SIN DUDA NOS AYUDARÁ A TRABAJAR MEJOR CON Y PARA SU NIÑO/A