HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

 Establecimiento de salud: Hospital Santa Maria del Socorro

 Servicio: Ginecología
 Cama: 310-B
 Fecha: 23/04/18

I. FILIACIÓN:

- Nombre y Apellidos: Quispe Medina Diana Marilyn

- Edad: 17 años
- Sexo: Femenino
- Estado civil: conviviente
o Ocupación: estudiante
- Lugar de nacimiento: Ica
- Lugar de procedencia: Ica
- Fecha de nacimiento: 12/09/2001
- DNI: 75015759
- Religión: catolica
- Grado de instrucción: superior incompleto
- Ocupación: trabaja en restaurant
- Dirección: Parcona calle cusco 348
- Idioma: Español
- Fecha de ingreso: 19-04-18
- Fecha de confección de historia clínica: 23/04/18
- Tipo de historia: directa
- Ingreso: emergencia

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 4 días

 Forma de inicio: brusco
 Evolución: estacionaria
 Motivo de consulta:
*dolor en hipogastrio y fosas iliacas
*sangrado genital

 Relato de enfermedad:
Paciente de aproximadamente 6 semanas de gestación, refiere que hace 4 días, por la
tarde (6pm) refiere dolor de tipo localizado- continuo, en hipogastrio y fosas iliacas muy
intenso (7/10).simultáneamente, presenta sangrado genital de aspecto rojo vivo
rutilante, sin olor, de manera continua, de volumen aproximado 10-20 ml. Motivo por
el cual acude al servicio de emergencia de este Hospital, en compañía de su pareja, para
tratamiento.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: conservado - Deposiciones: conservadas, sin
- Sed: conservado alteraciones
- Orina: características normales, - Sueño: intranquilo
no hay alteraciones
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:

 Vivienda: Urbana, 2 habitaciónes, viven 5 personas, cuenta con servicios básicos

(agua, desagüe y luz). Cría una perra.
 Alimentación: abundantes frutas y verduras, alimentación balanceada.
 Vestimenta: Higiénica y de acuerdo a la estación.
 Higiene: frecuente

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS

 Antecedentes Prenatales: nacida por parto eutócico a término en Hospital, no

tiene conocimiento si culminó esquema de vacunación.
 Antecedente Ginecológicos:
o Menarquia: 13 años.
o FUR: 28 febrero 2018
o Régimen Catamenial: 3-5/ 25-32 Días – irregular
o Fórmula Obstétrica: G0 P0000
o Método Anticonceptivo: método de barrera- condón
o Parejas Sexuales: 1
o Inicio de relaciones sexuales: 16 años
C) PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades de la Infancia: Sarampión y anemia

 Enfermedades de la Adolescencia: migraña, gastritis,
 Intervenciones quirúrgicas: ninguna
 Alergias a medicamentos: ninguna
 Alergias a alimentos: ninguna
 Transfusiones Sanguíneas: ninguna
 Hábitos nocivos:
- Alcohol: 1-2 veces/ mes
- Café: diario
- Ají: interdiario
- Tabaco: Inter diario (2 unidades por día)
- Cocaína: consumió en dos oportunidades, dejó hace 1año
- Marihuana: dejó hace 1.5 años

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre: vivo aparentemente sano 39 años

 Madre: viva aparentemente sana 39 años
 Hermano (as): 1 hermano sano
 Cónyuge: vivo, aparentemente sano 20 años
IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente en decúbito dorsal activo preferencial, despierta, lucida y orientada en espacio,

tiempo y persona, colaboradora al interrogatorio y al examen. Aparenta regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación, buen estado general. Tipo constitucional
normolinea.

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B) EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Presión Arterial: 100/70

- Frecuencia Respiratoria: 16
- Frecuencia Cardiaca: 66
- Pulso: 65
 EXAMEN GENERAL:
o PIEL: color blanco, elástico y turgente, tibia al tacto.
o MIEMBROS: moviles
o FANERAS: Uñas de manos rosadas con llenado capilar menor de 2 seg, brillo
conservado.
o TCSC: regular cantidad, ligeramente predominante en abdomen.
o SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.
o SISTEMA MUSCULAR: Tono, fuerza y tropismo muscular conservado.
o SISTEMA OSTEOARTICULAR: sin alteraciones.

 CABEZA
 Centrada, ausencia de movimientos involuntarios.
 Cara:
 Ojos: regular cantidad de cejas, buena distribución, pestañas de buena
implantación. Escleras blancas. Conjuntivas de color ligeramente pálidas,
pupilas simétricas con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservado.
 Nariz: pequeña sin desviación de tabique; Tamaño: proporcional al rostro;
mucosa con color y humedad conservada, fosas nasales permeable en
ambos lados.
 Oídos: Pabellones simétricos, buena condición auditiva.
 Boca: Mucosas orales húmedas, de color rosado pálido. Lengua de tamaño
normal. Úvula central, labios húmedos.
 Dientes: arcadas dentales completos
 Cabello negro, de buena implantación, no quebradizo y bien distribuido.
 CUELLO
 Ausencia de bultos, no adenopatías, simétrico.
 TÓRAX:

I. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

 INSPECCIÓN
- TIPO DE TÓRAX: Normal
- SIMETRÍA: simétrico
- INSPECCIÓN DINÁMICA
- TIPO RESPIRATORIO: torácica
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/min

 PALPACIÓN
- SENSIBILIDAD: Conservada en ambos hemitorax.
- EXPANSIÓN TORÁCICA: Conservada en ambos hemitorax
- VIBRACIONES VOCALES: Conservada en ambos hemitorax
- FRÉMITOS: No presenta
 PERCUSIÓN
Sonoridad en ambos hemitorax

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  AUSCULTACIÓN
- MURMULLO VESICULAR: Pasa muy bien en ambos campos
pulmonares.
- RUIDOS AGREGADOS: no presenta
- SOPLOS: Ausentes.
- VOZ: Conservada

II. EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: No se observa choque de punta, ni ingurgitación yugular.

 PALPACIÓN: No presenta choque de punta patológico
 PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos Cardiacos:
-Normal, rítmico
-Intensidad: Conservada
-Ritmo: Regular
-Ruidos Agregados: No presenta
III. EXAMEN DE MAMAS

- INSPECCIÓN: simétricas conoiforme, areola y pezón pigmentados, ausencia de

retracciones, arañas vasculares, piel de naranja o tumoraciones
- PALPACIÓN: blandas, ausencia de tumoraciones. Cavidad axilar e infraclavicular
sin tumoraciones.

IV. EXAMEN REGIONAL ABDOMEN

 INSPECCIÓN: Abdomen un poco globuloso.

 PALPACIÓN: Depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Se
palpa un hígado de tamaño normal, no esplenomegalia.
 PERCUSIÓN: Matidez hepática dentro de límites normales, timpanismo difuso.
 AUSCULTACIÓN: Presencia ruidos hidroaéreos.(8 por minuto)

V. EXAMEN GENITOURINARIO

 URINARIO
Puntos dolorosos anteriores:
- Renoureteral Superior D (-) I (-)
- Renoureteral Medio D (-) I (-)
- Renoureteral Inferior D (+) I (+)

Puntos dolorosos posteriores:

- Puño percusión D (-) I (-)

 APARATO GENITAL:
• INSPECCIÓN
- Desarrollo y trofismo conservados y acorde a su edad
- Pilificación triangular conservada,de buena implantación

-VAGINA:
>inspección: presencia de sangrado rojo rutilante, de poca cantidad
>tacto: presencia de sangrado, no tumoraciones o nódulos, no doloroso

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 -CÉRVIX:
>especuloscopía: presencia de sangrado, cérvix cerrado

-ÚTERO:
> Palpación: doloroso, globuloso, blando, aumentado de tamaño 10 cm
aproximadamente

VI. EXAMEN NEUROLÓGICO

 Estado de conciencia: Escala de Glasgow: /15 (nivel de conciencia normal)

 Pares craneales
- I par craneal: CONSERVADO - VIII:. CONSERVADO
- II par craneal: CONSERVADO - IX: CONSERVADO
- III, IV, VI: CONSERVADO - X: CONSERVADO
- V: CONSERVADO - XI: CONSERVADO
- VII: CONSERVADO - XII: CONSERVADO
 Motricidad: CONSERVADA
 Sensibilidad: CONSERVADA

IV. DIAGNOSTICO:

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

SINTOMAS SIGNOS SINDROMES

*dolor en *sangrado genital Síndrome

hipogastrio y *vagina y cérvix con sangrado rojo vivo rutilante hemorrágico
fosas iliacas * Útero doloroso, blando, globuloso, aumentado de genital
*amenorrea tamaño 10 cm aprox.
* P.R.U inferiores +

* Útero doloroso, blando, globuloso, aumentado de Síndrome

*dolor en tamaño 10 cm aprox. doloroso
hipogastrio y * P.R.U inferiores + pélvico
fosas iliacas

FACTORES DE RIESGO
-consumo de alcohol: 1-2 veces/ mes
-Café: diario
-Ají: interdiario
-Tabaco: Inter diario (2 unidades por día)
-antecedente de consumo de cocaína
-antecedente de consumo de marihuana

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Amenaza de aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad del trofoblasto
 Tumor uterino o cervical
 mola

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Disfunción del esfínter urinario externo

 Prolapso anterior

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Prolapso anterior
 Disfunción del esfínter urinario externo
 Hemorroides

PLAN DE TRABAJO:

-reposición hídrico electrolítica

-ecografía transvaginal
-Examen ginecológico completo: palpación vaginal
- Maniobra Valsalva
- -Exámenes auxiliares:

•Hemograma completo
•Grupo sanguíneo y factor rh
•VDRL, Test de ELISA
•Examen bioquímico completo (urea, creatinina, glicemia en ayunas, colesterol,
triglicéridos, HDL, LDL).
•Perfil de coagulación (plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de sangría, tiempo
de coagulación)
•Sedimento urinario
•Cultivo del sedimento
- B HCG
- Análisis prquirúrgicos
- AMEU

TRATAMIENTO:

- ClNa 9 ‰ 1000 cc

- clindamicina 300mg iv

- metronidazol 500 mg c/12 v.o

- mejorar estilos de vida

- reposo absoluto

-CFV

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TRATAMIENTO:

De acuerdo a la gravedad:
Leve /Moderado:
- Fisioterapia: Ejercicios de Kegell
- Farmacologico:
- Anticolinergicos: oxibutinina
- antidepresivos tricíclicos : imipranina
Grave: Valorar intervención Quirurgica: realizar evolución preoperatoria

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