SISTEMA MUNICIPAL PARA EL DESARROLLO

INTEGRAL DE LA FAMILIA
SAN BLAS, NAYARIT.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del menor: ______________________________________________________

Fecha de nac.: _________________________ Edad:_______________ Sexo: ______

Escuela: ________________________________________ Grado: __________________

Domicilio: ________________________________________________________________

SITUACION FAMILIAR ACTUAL

Personas que viven en casa Parentesco Edad Ocupación Relación

1. ¿Ha experimentado cualquier separación, divorcio o muerte?___________

¿Cuándo?________________ ¿Qué edad tenia?___________________________
Describir circunstancias: ________________________________________________

2. ¿Quién tiene la custodia del menor?_____________________________________

¿Qué tan frecuente ve al otro padre?___________________________________

3. ¿Ha experimentado mudanzas familiares?________________________________

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HISTORIA PRENATAL Y DESARROLLO TEMPRANO

Embarazo (enfermedades, medicamentos, complicaciones, cuidado

prenatal, alcohol/drogas).

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nacimiento (parto prematuro/tardío, problemas en el parto, cesárea,
lesiones en el nacimiento, incubadora).

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Neonatal (problemas durante los primeros 6 meses de vida).

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HISTORIA DEL DESARROLLO TEMPRANO

AÑO MESES AÑO MESES

1. Sentarse solo 6. Vestirse solo
2. Gatear 7. Hablo su primer
palabra
3. Caminar solo 8. Siguió
instrucciones
4. Usó el baño solo 9. Hablo en frases
5. Alimentarse solo

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PROBLEMAS DE SALUD CRONICOS

SI NO SI NO
1. Alergias 9. Problemas para dormir
2. Asma 10. Problemas de visión
3. Convulsiones 11. Problemas de audición
4. Jaqueca 12. Alcohol/Drogas
5. Problemas del corazón 13. Anormalidades físicas
6. Problema de riñones 14. Salud mental
7. Enuresis 15. Obesidad
8. Encopresis 16. Desnutrición

HOSPITALIZACIONES

Cirugías………………………………………………………… SI NO

Enfermedades………………………………………………... SI NO

Medicamentos……………………………………………….. SI NO

Prueba neurológica o psicológica………………………. SI NO

ENFERMEDADES Y HERIDAS

1. Resfriados frecuentes 7. fracturas

2. Infecciones de oído 8. accidentes
3. Dolores de cabeza 9. perdió el conocimiento
4. Dolor de estomago 10. abuso
5. Meningitis
6. Hipertermia

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CONDUCTA ADAPTATIVA

CONDUCTA BAJO NORMAL ALTO

1. Comunicándose con otros
2. Llevarse bien con sus hermanos
3. Relacionarse con sus padres
4. Relacionarse con otros niños
5. Relacionarse con adultos
6. Prestar atención
7. Nivel de actividad física
8. Nivel de coordinación física
9. Trabajar de manera independiente
10. Nivel de madurez social
11. Controlar su coraje
12. Seguir instrucciones
13. Aceptar disciplina
14. Nivel de autoestima

¿El menor es capaz de desempeñarse independientemente en los siguientes aspectos?

1. Vestirse/Desvestirse 9. entregar un mensaje

2. Bañarse 10. Guardar un secreto
3. Comer con utensilios 11. Seguir instrucciones
4. Cortar alimentos con cuchillo 12. Preparar un sándwich
5. Decir la hora 13. Realizar labores asignadas
6. Contar dinero 14. Jugar con reglas
7. Hacer compras pequeñas 15. Jugar o trabajar cooperando
8. Hacer llamadas telefónicas 16. Compartir con otros

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¿LES PREOCUPA EL DESARROLLO SOCIAL EN COMPARACIÓN A OTROS NIÑOS DE SU

EDAD?

Área SI NO Bajo Normal Alto

1. Aparenta sobre estimulo en el juego
2. Parece triste la mayor parte del tiempo
3. Oculta sentimientos
4. Tiene temores
5. Parece impulsivo
6. Sobre reacciona a los problemas
7. Parece incomodo conociendo
personas
8. Requiere mucha atención paternal
9. Frecuentemente pelea con
compañeros
10. Prefiere jugar solo

¿TIENE ALGUNA PREOCUPACIÓN SOBRE SU HIJO EN LAS SIGUIENTES ÁREAS?

1. Cuidado propio 6. Alerta al peligro

2. Responsabilidad en casa
3. Independencia en la colonia
4. Independencia en la
comunidad
5. Comunicarse con otros
7. Tratar una emergencia
8. Entender y seguir reglas
9. Control de sí mismo

¿Cuánto tiempo compromete su hijo a las siguientes actividades?

1. Leer ___________ ¿Cuáles son sus libros favoritos?_________________

2. Ver tv ___________ ¿programas favoritos?_________________________
3. Videojuegos __________
4. Uso de computadora/Tablet__________________
5. Hacer la tarea________________________________
6. Hacer quehaceres ___________________________

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Describa fortalezas y debilidades de su hijo:

FORTALEZAS DEBILIDADES

HISTORIA EDUCATIVA

ESCUELA/LOCALIDAD
KINDER
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA

Conducta Si/No Grado Motivo

Ausente frecuentemente
Repitió algún grado
Omitió algún grado
Tiene problemas de aprendizaje
Recibió educación especial
Referencia de disciplina
Suspendido de la escuela
Expulsado de la escuela
Instrucción en el hogar
Cambios múltiples de escuela
Le solicitaron transferir de escuela
Historial de familia- desventajas en el
aprendizaje

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