HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: Adriana Quispe Mejía
Sexo: Mujer
Edad: 24
Fecha de nacimiento: 13/02/1994
Lugar de nacimiento: Subtanjalla
Grado de estudio: Secundaria
Ocupación: Ayudante de cocina
Dirección Actual: San Martin Mz. L – Lote 5, Subtanjalla
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Fecha de Entrevista: 07/04/2018

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente refiere sentirse muy deprimida a causa del fallecimiento
de su padre en un accidente, llega de su trabajo de ayudante de
cocina y no sale de su casa ni para dar un paseo, así se mantiene
desde hace un mes que sucedió el hecho.

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

La paciente fue entrevistada en su hogar, vestía un pantalón negro,
polera roja y sandalias de acuerdo a la estación, mostraba una
higiene adecuada, en su rostro era notoria la tristeza por su reciente
pérdida, pero en todo momento se mostró muy dispuesta a cooperar
con la entrevista.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

 Papá:
La paciente refiere que desde pequeña se llevó bien con su
padre, que trabajaba como chofer de un taxi, siempre fueron
muy unidos, aunque presentaban algunas diferencias cómo
cuando no aprobaba a un ex enamorado suyo, pero en todo
 momento la apoyaba tanto en sus decisiones, cómo en sus
gastos personales. Su padre quería que estudie una carrera
técnica pero ella prefirió trabajar y poder juntar dinero para
una carrera en la universidad, quiere estudiar gastronomía.
 Mamá
La paciente cuenta que con su mamá tienen una relación
cómo de amigas, confía mucho en ella, siempre le cuenta sus
cosas y le pide consejos, su madre es ama de casa, así que la
mayor parte de su tiempo lo pasa con ella, ahora es su mayor
apoyo, por eso evita salir con sus amigos y no quiere dejarla
sola porqué se pone muy triste,
 Hermanos:
Tiene un hermano menor de 22 años, pero que estudia en
Lima, ingeniería de sistemas y su tío lo apoya con los gastos.
La paciente refiere que se lleva bien con su hermano, aunque
no lo ve muy seguido por sus estudios, su hermano aunque
esta triste por la muerte de su padre, lo sobrelleva de una
mejor manera, al estar lejos y ocupado en sus estudios.
 Abuelos
Sus abuelos viven en Lima y no los ve muy seguido, sólo en
fechas importantes como navidad y año nuevo, de pequeña
pasaba sus cumpleaños con ellos, cuándo estaban viviendo
en San Joaquín, pero su tío decidió llevarlos con él para
cuidarlos mejor.

V. HISTORIA PERSONAL:
 Embarazo:
Su madre se embarazó a los 20 años, ya casada con su papá,
tuvo que dejar sus estudios de profesora, porqué los padres
de ella le decían que una mujer embarazada debía estar en su
casa atendiendo a su esposo, su embarazo fue tranquilo, su
abuela se quedaba por días en su casa para cuidar a su
mamá, asistía normalmente a sus controles mensuales, y
comía mucho pescado durante su embarazo.
 Parto:
El parto de su madre fue por cesárea, ya que la dilatación
demoraba mucho, la paciente nació muy sana pesando 3 kilos
y medio, su mamá tuvo los cuidados post-parto requeridos.
 Desarrollo psicomotor:
La paciente cuenta que desde muy pequeña le enseñaron a
avisar señalando el baño cuándo quería orinar, antes de eso
se habrá orinado en la ropa como 3 veces, según lo que le
conto su mamá, la paciente aprendió a caminar antes de
cumplir los dos años y a hablar ya cumplidos los dos años.
 Infancia:
La paciente afirma que al principio no quería ir al nido y lloraba
hasta que se acostumbró, fue una niña muy tímida en el
colegio, tenía sólo una amiga con la que caminaba para todos
lados, su mamá la recogía todos los días y en la tardes
siempre jugaba con sus amigas, en la casa de una de ellas
hasta que su mamá la recogía para cenar, a su papá lo veía
para el almuerzo y luego en la cena ya que trabaja de taxista,
en el poco rato que lo veía siempre era cariñoso con ella y le
dejaba alguna propina.
 Escolaridad:
La paciente refiere que ya en la primaria no le daba mucha
importancia a tener una amiga inseparable, porque tenía
diferencias con algunas niñas y se enemistaban seguido,
entonces ella se juntaba más con sus amigos y se divertía
jugando con ellos, ya su madre tenía a su hermano así que no
todos los días podía recogerla del colegio. En la secundaria
era muy callada y si llegó a tener una amiga muy unida a ella y
cuenta que fue la primera vez que le gusto un chico de su
salón, pero le daba vergüenza hablarle mucho, los cursos que
más le gustaban eran personal social y ciencia y ambiente,
sacaba muy buenas notas en todos los cursos, y ganó un
concurso de caligrafía y ortografía en el colegio cómo primer
lugar.
 En la secundaria ya tenía su grupo de amigas, ahí fue donde
conoció a sus dos mejores amigas que hasta ahora conserva
esa amistad, no se interesaba mucho por cumplir las tareas y
la edad de 15 años ya comenzó a salir a fiesta de su salón,
terminó bien su año escolar con fiesta de graduación.
 Adolescencia:
La paciente refiere que en su adolescencia fue una chica muy
tranquila y ayudaba a su mamá con los quehaceres en casa,
ayudaba a cuidar a su hermanito también, no tuvo enamorado
ni salidas con chicas y las fiesta no le llamaban la atención,
así que prefería ver mucha televisión.
 Vida sexual:
La paciente refiere que su primera vez fue con su primer
enamorado a los 18 años, lo hizo más por curiosidad y si se
cuidaron con preservativo, sucedieron más veces esos
encuentros hasta que terminaron unos meses después, ella se
sintió muy mal por eso, luego tuvo otra enamorado con el que
duró dos años, ella afirma que se volvió más abierta en cuánto
al sexo con esta pareja, sólo tuvo unas pocas parejas
sexuales.
 Juventud:
La paciente cuenta que ahora se encuentra trabajando como
ayudante de cocina en un restaurant de comida variada desde
los 22 años, quiere juntar dinero para pagarse su carrera de
gastronomía en una universidad particular, pero por diversas
situaciones se han postergado sus planes, ahora se encuentra
sin pareja y sólo se dedica a su trabajo y a cuidar a su mamá.
Con el fallecimiento de su papá tendrá que utilizar el dinero en
los pagos de la casa.
 Enfermedades, accidentes, operaciones:
La paciente afirma que hasta el momento no ha tenido
enfermedades graves, sólo resfriados leves, no ha
experimentado ninguna operación por salud hasta ahora.
  Hábitos e intereses:
Adriana cuenta que le gusta mucho leer, además de ver
muchas películas y programas de cocina, no le gusta mucho
salir y peor ahora que se siente triste, ahora sólo quiere
centrarse en superar su pérdida y organizarse con sus nuevos
gastos.
 Trabajo y ocupación:
Trabaja desde los 18 años, su primer trabajo fue en una
guardería, pero sólo aguanto unos meses porque los niños
eran muy desesperantes, luego consiguió trabajo en una
tienda de ropa y así estuvo dos años, hasta que se inclinó por
trabajar como ayudante de cocina hasta la actualidad y es lo
que más le gusta.

VI. HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA:

Los gastos de la casa los cubría su papá, pero ahora ella se ha
propuesto trabajar para solventarse sus gastos y los de su mamá,
planean alquilar el taxi de su papá y sacar una ganancia, ella cuenta
con sus ahorros para la universidad pero ahora los utilizará para lo
más necesario que son los gastos de casa.

VII. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:

 Descripción física:
La paciente mide de estatura aproximadamente 1.57 cm, es
de piel trigueña, cabello castaño oscuro, rostro redondo,
presenta contextura normal para su tamaño.
 Nivel de conciencia:
Adriana es consciente de las cosas que hace y de lo que está
sintiendo, es coherente con sus palabras tiene y se expresa
adecuadamente, por momentos sonríe.
 Estado emocional:
La paciente se encuentra deprimida naturalmente por su
pérdida pero relata que cada día que pasa es menos pesado,
 y sólo está esperando a que pase un tiempo prudente para
poder recuperar su rutina en su totalidad.
 Motricidad:
La paciente no realiza deporte alguno, sólo salía a caminar
con sus amigas en ocasiones, pero si esta en constante
movimiento en su trabajo.
 Interacción social:
La paciente actualmente no interacciona mucho con
amistades, sólo compañeros del trabajo, después del trabajo
para el resto del día con su mamá.

VIII. PROCESOS COGNITIVOS:

 Orientación y espacio:
Se le aplico a la paciente el cuestionario Mini-mental, se le
formuló las preguntas respectivas sobre el año actual, mes,
día, estación y la descripción del espacio que ocupaba,
respondiendo a todas las preguntas adecuadamente y con
facilidad.
 Memoria y atención:
La paciente pudo responder rápidamente las palabras
mencionadas en la evaluación, tanto su memoria a corto como
largo plazo tuvo un buen resultado, el cálculo si demoró un
poco en contestar.
 Lenguaje:
La paciente pudo repetir el trabalenguas mencionado sin
dificultad, su expresión era la adecuada.