Enfermedades emergentes y re-emergentes - Bacteriológicas

El Laboratorio en el diagnóstico de la Tuberculosis:

Nuevos Desafíos
Dra. Claudia Álvarez / Dra. María Susana Imaz
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Emilio Coni". ANLIS CG Malbrán

El laboratorio tiene un papel fundamental en el diagnóstico de tuberculosis (TB) así como en la determinación de la
sensibilidad del Mycobacterium tuberculosis a diferentes fármacos. Las técnicas tradicionales de microscopía de
Ziehl Neelsen (ZN) y cultivo en medio sólido a base de huevo fueron empleadas durante muchos años para dar
certeza al diagnóstico de la TB. Sin embargo, y debido a la limitada sensibilidad de la microscopía y al lento
crecimiento de las micobacterias (3 a 4 semanas) en cultivo, se ha hecho indispensable la búsqueda de nuevos y
rápidos métodos de diagnóstico. Desde hace algunos años, se dispone de novedosas tecnologías para acelerar la
detección, identificación y determinación de sensibilidad a los fármacos anti TB. Algunas de estas técnicas pueden
ser empleadas en laboratorios del primer nivel, mientras que otras, demandan ciertos requerimientos que hacen
necesaria su aplicación en servicios con mayor complejidad de infraestructura y equipamiento. En esta presentación
haremos especial énfasis en las nuevas metodologías que pueden ser introducidas en el laboratorio clínico de baja
complejidad. Así, comparada con la microscopía de ZN, la microscopía de fluorescencia LED (de las siglas en inglés
Light Emitting Diode) es una tecnología de bajo costo que ha demostrado una mayor sensibilidad y la reducción a la
mitad del tiempo de observación del extendido. Basado en estos hallazgos la OMS ha recomendado el reemplazo de
la microscopía convencional por la de fluorescencia LED. Recientemente, el sistema Xpert MTB/RIF (un método
molecular automatizado diseñado para la identificación de TB y su resistencia a rifampicina - uno de los fármacos
más efectivos en el tratamiento de la TB) ha sido recomendado por la OMS para ser aplicado en muestras biológicas
como primer prueba diagnóstica de TB, especialmente en los pacientes infectados con VIH y en aquellos que, por
tener antecedentes de tratamiento antituberculoso, presentan mayor riesgo de resistencia a los fármacos. Este
método, con mayor sensibilidad que la baciloscopía, permite la detección de secuencias nucleotídicas específicas del
complejo M. tuberculosis en muestras biológicas dentro de unas pocas horas, por lo que el diagnóstico de la TB y el
resultado de la susceptibilidad del bacilo frente a rifampicina pueden estar disponibles dentro del mismo día de la
obtención de la muestra. El impulso global para la implantación del sistema Xpert MTB/RIF ha sido importante. Sin
embargo, debido a su relativo alto costo, la sostenibilidad y acceso a esta prueba continúa siendo una amenaza para
lograr impacto en el control de la TB. Adicionalmente, en pacientes VIH positivos gravemente enfermos se ha
recomendado el uso de un ensayo de flujo lateral para detección de lipoarabinomanano (LF-LAM, de las siglas en
inglés Lateral Flow Lipoarabinomanan) en orina. Se trata de una prueba comercial para detectar TB activa. El LAM es
un lipopolisacárido presente en las membranas de las micobacterias y se ha demostrado su liberación durante la TB
activa. El sistema también ha mostrado reactividad cruzada baja en infecciones por micobacterias no TB. La prueba
se realiza manualmente y luego de 25 minutos puede interpretarse visualmente. Aun cuando su capacidad
diagnóstica ha mostrado ser inferior a la de la microscopía, cuando se aplicaron ambas pruebas, el LF-LAM logró
incrementar significativamente la detección de casos. El LF-LAM no elimina la necesidad de otras pruebas (Xpert
MTB/RIF, cultivo o microscopía) ya que éstas lo exceden en exactitud diagnóstica. Aunque el sistema Xpert MTB/RIF
resulta más sensible que la baciloscopía y altamente preciso para la detección de resistencia a rifampicina, es menos
sensible que el cultivo, por lo que el diagnóstico bacteriológico de la TB, continúa recayendo en la complementariedad
de diferentes métodos fenotípicos y técnicas moleculares.