APARATOS Y SISTEMAS

General: Peso habitual de 115 kg, refiere pérdida de peso desde hace menos de 2 mes,
actualmente pesa 105kg, con presencia de astenia, fiebre y fatiga. Niega escalofríos.

Piel, pelo y uñas:

Refiere sequedad principalmente en extremidades inferiores, pero que al hidratarse
con crema desaparece, menciona presencia de múltiples nevos y verrugas en diversas
regiones anatómicas, sin cambios de coloración ni tamaño. Niega presencia de
heridas, bultos, picor o brotes espontáneos de prurito o algún tipo de urticaria. Sin
cambios de coloración o palidez. Caída de uñas negativo.

Cráneo: Cefaleas presentes 3 veces por semana de carácter punzante constante. La

paciente refiere mareos con antigüedad de un mes de aparición. Sin antecedentes de
aturdimientos. Niega Traumatismos craneoencefálicos.

Ojos: Paciente refiere que su visión es buena, utiliza lentes solo para leer. Epiforas
constantes en ojo derecho. Fosfenos presentes, cuando tiene mareos. Niega lagañeo,
fotofobia, xeroftalmia, diplopía, dolor ocular, miodesopsias, nistagmo, glaucoma o
antecedentes familiares con problemas oculares.

Oídos: Considera su audición como muy buena, hipoacusia, otalgia, acufenos, otitis,
vértigo, otopiosis, otorrea, otorragia, tinitus negativos. No utiliza audífonos.

Nariz: Paciente niega presencia de constipación nasal, resfriados frecuentes, rinorrea o

prurito, rinitis alérgica, epistaxis o disnea.

Boca y Garganta: Sin prótesis dental. Xerostomía presente en algunas ocasiones. Niega
ulceras, lesiones linguales, faringitis frecuentes, ronquera, afonías, gingivorragia,
Control con dentista cada 2 meses.

Cuello: Ganglios, bocio, bultos, dolor o rigidez de cuello negados.

Mamas: No refiere bultos, ni dolor o molestias, secreciones por el pezón, o aumento

de las mamas. Menciona que si realiza medidas de autoexploración.

Respiratorio: Tos, esputo, asma, hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, bronquitis,

enfisema, neumonía, tuberculosis negativos. Sin enfermedades pulmonares crónicas.
Nunca se ha realizado una radiografía de tórax.
Cardiovascular: Paciente refiere no presentar problemas de corazón, hipertensión,
fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas negativos; niega palpitaciones,
disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema; nunca se ha hecho un EKG.

Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, hemorroides, eructación, meteorismo,

tenesmo, o hematemesis. Ictericia, problemas de hígado y hepatitis negadas.

Vascular periférico: Niega claudicaciones intermitentes, Varices venosas, coágulos

anteriores en las venas o edema negativos.

Urinario: Refirió que la frecuencia de micción es de 3 veces por día o depende del
agua que tome. Menciona hace 2 meses haber tenido infección en vías urinarias, en
tratamiento con antibióticos, no recuerda cual. No refirió alteraciones en la micción
como poliuria, anuria, nicturia, disuria, hematuria, enuresis, incontinencia o ardor. Sin
antecedentes de cálculos renales, cólico ureteral, dolor suprapúbico o problemas renales.

Genitales: Periodo menstrual regular, dismenorrea, dispareunia negados, menopausia

presente a los 52 años con pocos síntomas, solo psicológicos. Refiere haber tenido
Gonorrea hace 20 años, controlada con tratamiento, dice haberlo contraído por
compartir fómites con personas no “confiables”.

Locomotor: Refiere dolores de espalda y de rodillas pero solo cuando se siente muy
estresada. Dolor muscular y articular solo cuando consume carne de res y cerdo.
Rigidez y artritis negativas. Niega lumbalgia o artralgias. Sin fracturas o golpes.

Psiquiátrico: Sin ideas suicidas, ni depresión, menciona que su estado de ánimo es

muy inestable, que muchas veces se deprime o se enoja con facilidad, lo atribuye a
problemas familiares.

Neurológico: Considera su atención, habla u orientación como muy buenas; memoria y

juicio conservados; cefalea, vértigo, desmayos, desvanecimientos, crisis convulsivas,
debilidad, parálisis, pérdida de la sensibilidad, hormigueos, temblores, movimientos
involuntarios, crisis epilépticas son negados.

Hematológico: No refirió hemorragias, petequias, hematomas, purpuras, anemia,

palidez, astenia, adinamia, esplenomegalia, facilidad para sangrar o transfusiones.

Endocrino: Sin trastornos tiroideos, ni cambios en la talla de sus miembros superiores

e inferiores, apetito normal al igual que la sed. Su temperatura corporal siempre es de
acuerdo al clima en el que se encuentre, niega intolerancia al frio o al calor.
Hiperhidrosis negativo.

No se observan anormalidades en la exploración.

 EXPLORACION FISICA:
ADULTO:
PACIENTE NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO, CON EDAD APARENTE A LA REAL, CON ADECUADO
ESTADO DE HIDRATACIÓN, CAVIDAD ORAL SIN LESIONES APARENTES, FARINGE SIN
HIPEREMIA, EXUDADOS U DATOS DE INFLAMACIÓN, AMÍGDALAS NORMALES, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS, SIN SIBILANCIAS O ESTERTORES, PRECORDIO RÍTMICO, SIN
SOPLOS U AGREGADOS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA, DEFORMIDADES U
TRAUMATISMOS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

NIÑOS:
PACIENTE ACTIVO, REACTIVO, CON ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIÓN, CAVIDAD ORAL SIN
LESIONES APARENTES, FARINGE SIN HIPEREMIA, EXUDADOS U DATOS DE INFLAMACIÓN,
AMÍGDALAS NORMALES, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, SIN SIBILANCIAS O
ESTERTORES, PRECORDIO RÍTMICO, SIN SOPLOS U AGREGADOS, EXTREMIDADES INTEGRAS,
SIN EDEMA, DEFORMIDADES U TRAUMATISMOS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

EXPLORACIÓN FÍSICA POR SISTEMAS

Piel: Buena coloración e hidratación de la piel, con angiomas seniles en extremidades
superiores. Cabeza: Normocefálico / Atraumático, cuero cabelludo sin lesiones. Ojos:
Agudeza visual disminuida (20/30) en cada ojo. Campos visuales íntegros. Conjuntiva rosada;
esclerótica blanca. Pupilas regulares con reflejo fotomotor simétrico. Movimientos oculares
intactos. Oídos: Buena agudeza auditiva. Conductos auditivos limpios. Conducción aérea >
ósea. Nariz: Tabique en línea media. Boca: Dentadura en buen estado, con prótesis fija en
arcada superior. Mucosa oral rosada. Lengua simétrica. Faringe sin exudados. Cuello: Cuello
blando, sin bultos ni adenopatías. Tórax & Pulmones: Tórax simétrico, murmullo vesicular sin
ruidos patológicos. Campos pulmonares bien ventilados, sin crépitos ni sibilancias.
Cardiovascular: Sin soplos. Mamas: No se exploran, la paciente no refirió ninguna anormalidad
o pista sugestiva de patología. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. Se observa cicatriz
por cirugía previa (apendicectomía) en cuadrante inferior derecho. Genitales: No se exploran,
la paciente no refirió datos sugestivos de patología durante el interrogatorio, por lo que no se
consideró necesario. Extremidades: Sin edema, no dolorosas. Locomotor: principales arcos de
movimiento sin problemas, no hay deformidades articulares. Neurológico: Consciente y
orientada en tiempo, lugar, persona y circunstancia. Nervios Craneales: II – XII: Intactos (solo
se realizaron las pruebas más relevantes) Motor: buena masa y tono muscular. Reflejos
miotáticos: ++ (normales). Fuerza 4/5 en escala de Daniels. Cerebelo: Marcha estable,
simétrica y fluida. Sensibilidad: Conservada. Signos meníngeos: Negativo
 EXAMEN DE INGRESO
APARATO RESPIRATORIO Tos, esputo, asma, hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis,
bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis negativos. Sin enfermedades pulmonares
crónicas. A la exploración tórax simétrico, murmullo vesicular sin ruidos patológicos. Campos
pulmonares bien ventilados, sin crépitos ni sibilancias.

APARATO CIRCULATORIO Niega problemas cardiovasculares o antecedentes de infartos o

arritmicas, se explora precordio ritmico, sin soplos. Presencia de varices no tortuosas en
extremidades inferiores.

APARATO DIGESTIVO Niega datos de gastritis, colitis o intoleracia a alimentos, sin

antecedentes de diarreas o estreñimiento , sin patologias biliares o hepáticas, se explora
abdomen blando, depresible,peristalsis normal. Sin datos de irritación peritoneal-

SISTEMA NERVIOSO Considera su atención, habla u orientación como muy buenas; memoria y
juicio conservados; cefalea, vértigo, desmayos, desvanecimientos, crisis convulsivas, debilidad,
parálisis, pérdida de la sensibilidad, hormigueos, temblores, movimientos involuntarios, crisis
epilépticas son negados. Se exploran Nervios Craneales intactos.

SISTEMA GENITOURINARIO Sin anomalìas que referenciar. Sin antecedentes de infecciones

urinarias, problemas renales o uretrales.

PIEL, UÑAS Y ANEXOS Buena coloración e hidratación de la piel, sin lesiones dèrmicas de
importancia que referir. Sin caída de cabello, sin presencia de tiña capitis en cuero cabelludo.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR Niega problemas articulares, lumbalgias o antecedentes de

fracturas previas. Se exploran principales arcos de movimiento sin problemas, no hay
deformidades articulares. Buena masa y tono muscular. Reflejos miotáticos: ++ (normales).
Fuerza 5/5 en escala de Daniels.

PSIQUISMO Consciente y orientada en tiempo, lugar, persona y circunstancia

MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS
1. CONSUMIR ABUNDANTES LIQUIDOS.
2. VIGILAR DATOS DE ALARMA (FIEBRE QUE NO CEDA A MEDICAMENTOS, VOMITOS,
DIARREA INTENSA, DESMAYOS)
3. CONSUMIR ALIMENTOS HERVIDOS, CORRECTAMENTE DESINFECTADOS. ABUNDANTES
VERDURAS Y FRUTAS.
4. CITA A URGENCIAS EN CASO DE DATOS ANORMALES O SIN RESPUESTA AL
TRATAMIENTO.
 MEDICAMENTOS
ANTIPIRETICOS (PEDIATRICOS)
Ibuprofeno jarabe
Paracetamol jarabe

PERFIL HORMONAL: FSH, LH, prolactina, estrona, estradiol, dehidroepiandrosterona (DHEA) total y sulfato, androstenediona, globulina transportadora de
hormonas sexuales, testosterona libre y total.