Drugs in Pregnancy
การใชยาในสตรีมีครรภ
ภญ.อ.ดร. กรรณิกา เทียรฆนิธิกูล
ภาควิชาบริบาลเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร
หลักการทางเภสัชบําบัด 1 (462307) ภาค 1/2555
Thalidomide
First appeared in Germany on 1st October 1957
Morning sickness
few side effects : sedative
“Thalidomide Babies” flipper-like limbs
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของสตรีตั้งครรภ
• เปนการเปลี่ยนแปลงทางธรรมชาติอยางหนึ่ง
ของสรีรวิทยา (physiology)
• สงผลถึงขบวนการเภสัชจลนพลศาสตรของยา
– การดูดซึม (absorption)
– การกระจายของยา (distribution)
– การยอยสลายยา (metabolism)
– การขับถายยา (excretion)
• ผลตอระดับของยาในเลือด และมีผลตอการ
ตอบสนองของยาในสตรีมีครรภ
“Thalidomide Babies”
วัตถุประสงค
• เพื่อใหนักศึกษาเขาใจถึงการรักษาและสามารถ
ใชยาอยางเหมาะสมในสตรีมีครรภ
• เพื่อใหนักศึกษาเขาใจและสามารถบอกการจัด
กลุมยาตามระดับความปลอดภัยตอมารดาและ
ทารกในครรภ
การเปลี่ยนแปลงในขบวนการดูดซึมยา
• จากทางเดินอาหาร
– การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารลดลง
– มีเวลาอยูในกระเพาะอาหารของสตรีมีครรภเพิม
่ มาก
ขึ้น (increase gastric emptying time)
– หากยามีการยอยสลาย (metabolism) ในกระเพาะ
อาหาร จะทําใหยาถูกยอยสลายเปนจํานวนมาก
ปริมาณยาที่เกิดการดูดซึม (absorption) ใน
ภายหลังจะมีจาํ นวนลดลง
 การเปลี่ยนแปลงในขบวนการดูดซึมยา การเปลี่ยนแปลงในขบวนการกระจายยา
• จากทางเดินหายใจ • ในของเหลวของรางกาย
– มีปริมาตรการหายใจแตละครั้ง (tidal volume) – หลังจากชวงไตรมาสที่2 จะมีการเพิ่มขึ้นของปริมาณ
มากกวาในภาวะปกติประมาณ 39% จึงไดรับยาและ พลาสมาในกระแสเลือด
สารเคมีทผ ี่ านทางเดินหายใจมากกวาในภาวะที่
– ยาทีช่ อบกระจายในของเหลวของรางกายจะมี Vd เพิ่มมาก
ไมไดมีการตั้งครรภ
ขึ้นกวาในภาวะทีไ
่ มไดมีการตั้งครรภ
– ปริมาณเลือดทีไ ่ หลผานปอดมากขึ้น ระดับยาใน – ระดับความเขมขนของอัลบูมน ิ ในเลือดลดลง (pregnancy-
เลือดของสตรีมีครรภจะเพิ่มขึน
้ related hypoalbuminemia) เมื่ออายุครรภเพิ่มมากขึ้น
• ทางผิวหนัง – เกิดยาในรูปอิสระ (free from) เพิ่มมากขึ้น การออกฤทธิ์ของ
– เสนเลือดบริเวณมือและเทาของสตรีมีครรภจะมีการ ยา (action) จึงเพิ่มขึ้นมากดวย
ขยายตัวมากขึ้นและมีปริมาณเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น
6 และ 2 เทา

การเปลี่ยนแปลงในขบวนการกระจายยา การเปลี่ยนแปลงในขบวนการยอยสลายยา
• แมวาปริมาณเลือดที่ไหลผานตับของสตรีมีครรภจะมีคาใกลเคียง
• ในเนื้อเยื่อไขมัน กับในภาวะที่ไมไดมีการตั้งครรภ
– ยาที่มีการละลายไดดใี นเนื้อเยื่อไขมัน จะมีคาVd เพิ่มขึ้นในสตรีมีครรภ

• ขบวนการยอยสลายนาจะมีมากขึ้น โดยคาดวาอาศัยการเพิ่มขึ้น
• การไหลเวียนเลือด ของ progesterone ทําให metabolizing enzyme ทํางาน
– มีเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงบริเวณตางๆ เพิ่มมากขึ้น ชวยใหยาถูกดูดซึม
เพิ่มขึ้น
และกระจายตัวไปไดเร็วขึ้น

การเปลีย
่ นแปลงทางเภสัชจลนศาสตร
การเปลีย
่ นแปลงในขบวนการขับถายยา
ในสตรีมีครรภ
• ขับยาออกทางไต • การประเมินการเปลี่ยนแปลงทาง P’Ks ของยาในสตรีมี
– มีปริมาณเลือดไปเลี้ยงไต (renal plasma flow) เพิ่มมาก
ครรภ ตองพิจารณายาแตละชนิดในภาพรวมของทุก
กระบวนการ ขึ้นกับวากระบวนการใดจะมีผลตอระดับยา
ขึ้น สงผลใหไตมี glomerular filtration rate (GFR) เพิ่ม
ในเลือดมากกวา
มากขึ้นถึงรอยละ 50 ดังนัน
้ ยาตางๆจะถูกขับถายออกทาง
ปสสาวะไดเร็วขึน
้ (increase renal clearance) • ผูปวยแตละรายอาจมีการเปลี่ยนแปลงทาง P’Ks
แตกตางกัน
• ขับยาออกทางรก • ผูปวยคนเดียวกัน P’Ks แตกตางกันในแตละชวงอายุ
– ยาที่ไมมีประจุ (unionized drug) ละลายในไขมันไดดี ครรภ
และไมจับกับโปรตีนในเลือด จะผานจากมารดาไปสูทารก • ควรสืบคนขอมูลเพื่อหาหลักฐานทางวิชาการของขนาด
ไดงาย และเมื่ออายุครรภเพิม
่ มากขึ้น พื้นทีผ
่ ิวของรกก็ การ ใชยาแตละชนิดในสตรีมีครรภมาประกอบการ
จะเพิ่มมากขึ้น ทําใหการสงผานของยาผานทางรกเพิ่มขึ้น พิจารณา
 การผานของยาจากมารดาสูทารก รก Placenta
รกเปนอวัยวะทีอ
่ ยูระหวางผนังโพรงมดลูกของแมกับ
สายสะดือของทารก

หนาที่ของรก
– สงผานสารอาหารและออกซิเจนจากแมสูลกู (ตั้งแต
สัปดาหที่ 5)
– นําของเสียจากลูกกลับสูแม
– สังเคราะห peptide hormone + steroid
– ปกปองทารกโดยลดการผานของสารแปลกปลอม

การเปลีย
่ นแปลงทางเภสัชจลนศาสตร
ความสามารถของรกและทารกในการกําจัดยา
ในทารก
• ทารกในครรภจะมีระดับของโปรตีนในรางกายต่าํ กวามารดา • บริเวณรกมีเอนไซมที่ใชในการ metabolize ยา
ในขณะที่ปริมาณน้าํ ทั้งหมดในรางกาย(total body water) ของ
ทารกมีปริมาณมากกวา ทําใหระดับโปรตีนในกระแสเลือดต่ํา (กระบวนการ oxidation, reduction, hydrolysis และ
กวามารดา conjugation)
• หลังปฏิสนธิ 7-8 wk ตับของทารกในครรภสามารถ
• การทํางานของตับยังไมสมบูรณเต็มที่ ทําใหยาตางๆที่ผา น ทําลายยา ผาน phase I และ phase II ได โดย50%
มาถึงทารกในครรภสามารถออกฤทธิ์ไดนานกวา เมื่อ
เปรียบเทียบกับยาที่มารดาไดรับ ของยาที่ผานเขา กระแสเลือดทารกจะผานตับ
• ยาในกระแสเลือดของแมผานรกเขาสูก ระแสเลือดของ
• การทํางานของไตยังพัฒนาไมสมบูรณเต็มที่ ยามีโอกาสอยูใน ลูก ทาง umbilical vein และผานจากทารกกลับสูแม
ู ขับถายออกทางปสสาวะจะ
ทารกไดนานกวาในมารดา / ยาที่ถก ทาง umbilical arteries
ถูกทารกในครรภกลืนกลับเขาไปไดทางน้ําคร่าํ

ปจจัยทีม
่ ผ
ี ลตอการกระจายของยาไปสู
ทารกในครรภ
คุณสมบัตต
ิ ัวยา

คุณสมบัตข ิ องยา (MW , lipophilic, free drug) • ยาและสารตางๆสวนใหญผานรกดวยวิธี passive

• ปริมาณยา
• ความชอบในการจับกับเนือ ้ เยื่อของทารก เชน
tetracycline
• การไหลเวียนเลือดในรางกาย
• สภาพของรก (ขนาด พ.ท.ผิวของรก)
• เอนไซมของรก
• การกําจัดยาโดยตับหรือไตของทารก
• pH ของทารกในชวงเจ็บทองคลอด
diffusion ซึ่งตองอาศัยสมบัตต
ิ ัวยาในการสงผาน
• น้ําหนักโมเลกุล
• ยาที่ MW สูงจึงปลอดภัยตอลูก
• ยาที่ตองการใหออกฤทธิ์ในลูกดวย (เชน ยาตานไวรัส)
PIs มี MW ใหญ ผานรกไดนอยจึงเพียงชวยลดปริมาณ
ไวรัสในแม
• AZT มี MW 267 g/mol จึงผานรกไดดี ใหระดับยาใน
ทารกสูง เพียงพอในการทําลายเชือ ้
 MW ความสามารถในการผานรก ตัวอยาง คุณสมบัตต
ิ ัวยา

< 500 g/mol ผานรกไดดี acetaminophen , • การละลายในไขมัน :

amoxicillin , theophylline ยาที่ละลายในไขมันจะผานรกไดดี เชน opioids

500 – 1000 ผานรกไดใน digoxin , indinavir • การแตกตัวเปนไอออน :

g/mol อัตราที่ชา ยาที่แตกตัวไดดีจะผานรกไดนอย เชน heparin

• การจับกับโปรตีนในกระแสเลือด :
>1000 g/mol ผานรกไดนอยมาก heparin , insulins ยาที่จับกับโปรตีนในเลือดไดดีจะผานรกไดนอย
หรือไมสามารถผานรกได

ปจจัยที่ตองพิจารณาการใชยาในสตรีมีครรภ
• ชวงอายุครรภที่ไดรับยาหรือสารเคมี
• ชนิดและปริมาณของยาหรือสารเคมีทไ ี่ ดรับ
• ปจจัยทางดานพันธุกรรม
• ภาวะของมารดา เชน อายุภาวะโภชนาการ หรือโรค
ประจําตัว
• สตรีมีครรภควรเลือกวิธีการรักษาโดยไมใชยาเปน
อันดับแรก
• การใชยาทุกชนิดในสตรีมีครรภควรอยูภายใตการ
ดูแลของแพทยและเภสัชกรอยางใกลชิด
ชวงอายุครรภที่ไดรับยาหรือสารเคมี
• การตัง้ ครรภแบงเปน 3 ไตรมาส ไดแก
– ไตรมาสที่ 1 คืออายุครรภตงั้ แตเดือนที่ 0-3
– ไตรมาสที่ 2 คืออายุครรภตงั้ แตเดือนที่ 4-6
– ไตรมาสที่ 3 คืออายุครรภตงั้ แตเดือนที่ 7-9
• ซึ่งยาและสารเคมีก็สงผลตอทารกในครรภแตละไตรมาส
แตกตางกันไป ยาบางชนิดอาจมีผลตอทารกในครรภไตรมาส
ใดไตรมาสหนึ่ง หรืออาจมีผลสําหรับทุกไตรมาสก็ได อยางไร
ก็ตามก็ควรที่จะหลีกเลี่ยงการใชยาหรือใชยาใหนอยที่สุด
เทาทีจ
่ ะเปนไปไดระหวางไตรมาสแรกของการตั้งครรภ

ชนิดและปริมาณของยาหรือสารเคมีที่ไดรบ
ั

สตรีมีครรภควรใชยาในขนาดที่ต่ําที่สุดที่ใหผลในการ
รักษาในระหวางการตั้งครรภและใชในระยะเวลาสั้น
ที่สุดเทาที่จะเปนไปได และควรหลีกเลี่ยงการใชยา
หลายชนิดพรอมกันหรือการใชยาสูตรผสมในการรักษา
โรคหรืออาการตางๆ

สตรีมีครรภควรเลือกวิธีการรักษาโดยไมใชยา
เปนอันดับแรก
เมื่อไมไดผลจึงจะพิจารณาใชยาโดยควบคูไป
กับการรักษาโดยไมใชยาเพื่อใหมีการใชยา
นอยที่สุดและเลือกใชยาเทาที่จําเปนที่มข
ี อมูล
ความปลอดภัยตอทารกในครรภมากที่สุด
ปจจัยที่มีผลตอ teratogenesis
1. ชนิดและปริมาณของยาทีไ ่ ดรับ
2. ชวงอายุครรภที่ไดรับยา
3. สภาพมารดา / การไดรับยาอื่นรวมดวย
4. ปจจัยทางพันธุกรรม
ยาที่ไมควรใชตลอดระยะของการตั้งครรภ
• มีการพิสูจนแนนอนวาเปน teratogen ทําใหเกิดความ
ผิดปกติ/พิการแตกําเนิดในมนุษย
Teratogenesis
รากศัพทจากภาษากรีก teras = terat = monster
• Teratogenesis = การเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ
• Teratogen = สารที่กอใหเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ
• ความผิดปกติแตกําเนิดของทารก พบ ~3-5%
– โดยมากไมทราบสาเหตุ
– 15-25%เกิดจากพันธุกรรม
– 10% เกิดจากปจจัยแวดลอมภายนอก เชน การติดเชือ
้ รังสี
สารเคมี หรือยา
1. ชนิดและปริมาณของยา
• จากฤทธิข
์ องยาเอง / metabolite ของยา
• ขนาดของยาที่ทารกไดรับ
• คุณสมบัติเฉพาะของ teratogen
• Threshold effect of teratogenic agents
การไดรับยาที่ขนาดต่ํากวา threshold จะใหผลไมแตกตาง
จากการที่ไมไดรบ
ั ยา
โดยทัว่ ไป threshold คือ ขนาดยาประมาณ 1 ใน 3 ของขนาด
ที่ทําใหตัวออนจํานวน 50%ตายหรือเด็กความผิดปกติ
ยาที่ไมควรใชตลอดระยะของการตั้งครรภ
 ยาที่ควรหลีกเลี่ยงการใชในชวงหลังจาก
ยาทีไ
่ มควรใชในระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ หรือชวงใกลคลอด
ยามีความเสี่ยงสูงที่จะทําใหเกิดอันตราย หรือเกิดความพิการแกทารกในครรภ

2. ชวงอายุครรภที่ไดรับยา
• Pre-embryonic period
เริม
่ ปฏิสนธิ–2wk (อายุครรภ 2– 4 wk)
ไขทถี่ ูกผสมแลวเดินทางจากทอนําไขเขาสูมดลูก แบงตัวแลว
ได blastocyte ฝงตัวในเยื่อบุโพรงมดลูก

การสัมผัสยาชวงนี้จะมีผลลักษณะ All-or-None Effect

• มีการทําลายเซลลอยางมากจนแทง
• มีการทําลายเซลลเล็กนอย (เซลลที่เหลือสรางทด
แทนได โดยไมเกิดความผิดปกติใดๆ)

• Embryonic period Embryonic period

3–8 wk หลังปฏิสนธิ (อายุครรภ 5-10wk)
ตัวออนกําลังสรางอวัยวะตางๆ (organogenesis) ระยะอันตราย Critical period

– ระยะอันตราย Critical period

– ในชวงนี้ตัวออนจะมีโอกาสไดรับอันตรายจากยาและสารเคมี
ทําใหเกิดความพิการไดสูง เนื่องจากเปนระยะที่ตวั ออน
กําลังสรางอวัยวะตางๆ (organogenesis) และอวัยวะตางๆ
มีระยะเวลาการเริม่ และสิ้นสุดการสรางที่แตกตางกัน ดังนัน ้
ความพิการที่จะเกิดกับอวัยวะใดจึงขึ้นอยูก  ับความสัมพันธ
ของชวงเวลาที่ทารกไดรับยาและอวัยวะที่มีการสรางในชวง
นัน
้
• Fetal peroid
ชวงไตรมาสที่ 2-3 ของการตั้งครรภ
ชวงหลังจาก embryonic period จนถึงครบกําหนคลอด
การสรางอวัยวะตางๆของทารกในครรภเกือบจะสมบูรณแลว เหลือ
แตเฉพาะการเจริญเติบโต และการพัฒนาระบบการทํางานของ
อวัยวะตางๆ
มักจะทําใหเกิดความผิดปกติที่ไมรุนแรง หรือเกิด
ความพิการเล็กนอย เชน ปากแหวง นิ้วมือเกิน เปน
ตน หรืออาจเกิดความผิดปกติในการทํางานของอวัยวะ
ตางๆ
4. ปจจัยทางพันธุกรรม
• ความแตกตางกัน เนือ
่ งมาจากความแตกตางในการ
แสดงออกทางดานพันธุกรรม (valiability in gene
expression)
• Thalidomide ทําใหทารกที่เกิดมามีแขนกุดประมาณ
25% ของทารกที่ไดรับยาทั้งหมด
US FDA Pregnancy Category
• A.
Controlled studies performed in pregnant women do not
demonstrate a risk to the fetus during the first trimester
of pregnancy with no evidence of risk in the second or
third trimesters.
The possibility of fetal harm appears highly unlikely.
เปนยากลุมที่มีความปลอดภัยมากที่สุดในการใชระหวางการตั้งครรภ
เนื่องจากมีการศึกษาในมนุษยเปนที่เรียบรอยแลว ไมพบวามีความเสี่ยงของ
การเกิดอันตรายตอทารกในครรภระหวางชวงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ
หรือโอกาสที่จะเกิดอันตรายตอทารกในครรภเกิดไดคอนขางนอย เชน
วิตามินรวม (multivitamin)
3. สภาพมารดา / การไดรับยาอื่นรวมดวย
• ทั้งทางสรีรวิทยา อายุ อาหาร ความสมดุลของฮอรโมน
และสิ่งแวดลอม หรือพยาธิสภาพตางๆ เชน
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
• อาจจะไมเอือ
้ ตอการตั้งครรภ เปนสวนที่ทําใหเกิด
ความเสี่ยงของความผิดปกติในทารกเกิดได
การจัดกลุมยาตามระดับความปลอดภัย
ตอมารดาและทารกในครรภ
• US Food and Drug Administration (US FDA) :
A, B, C, D, X
• Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)
หรือ Therapeutic Goods Administration (TGA)
category : A ,B1 ,B2 ,B3, C ,D ,X
• Farmaceutiska Specialiteteri Sverige (FASS) :
A ,B1 ,B2 ,B3, C ,D
US FDA Pregnancy Category
B.
Either studies in reproducing animals do not demonstrate a
fetal risk but there are no controlled studies in pregnant
women, or animal reproduction studies have shown
adverse effects (other than a decrease in fertility) that
were not confirmed in controlled studies in pregnant
women in the first trimester and there is no evidence of
a risk in later trimesters.
ผลการทดลองไมพบความเสี่ยงของอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับตัวออนในครรภ
ของสัตวทดลอง แตยังไมมีการทําการทดลองในมนุษย
หรือการทดลองพบความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายตอตัวออนในครรภของ
สัตวทดลอง แตการศึกษาในสตรีมีครรภไมพบความเสี่ยงดังกลาว
 US FDA Pregnancy Category
• C.
Either study in animals has demonstrated adverse effects
on the fetus (teratogenic, embryocidal, or other effects)
and there are no controlled studies in women, or studies
in women and animals are not available.
These drugs should be given only if the potential benefits
of the drug justify the potential or unknown risk to the
fetus.
US FDA Pregnancy Category
D.
There is positive evidence of human fetal risk, but the
benefits from administration in pregnant women may be
acceptable despite the risk.
For example, if the drug is needed in a life-threatening
situation or for a serious disease for which safer drugs
cannot be used or are ineffective, administration may be
indicated.

การทดลองพบความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายตอตัวออนในครรภของ
สัตวทดลอง แตการศึกษาในสตรีมีครรภไมพบความเสี่ยงดังกลาว
หรือยังไมมีการศึกษาทดลองทั้งในมนุษยและสัตวทดลอง จึงยังไมมีขอมูล
เพียงพอในการสรุปวายาดังกลาวมีผลเสียหรือไม
ยาทั่วไปจะอยูในกลุมนี้
ยาที่มีการพิสูจนแนนอนแลววามีผลเสียตอทารกในครรภทั้งในมนุษยและ
สัตวทดลอง แตมค ี วามจําเปนตองใชเพื่อรักษาอาการผิดปกติของมารดา
ระหวางตั้งครรภ และประโยชนที่ใชในการรักษาจากการใชยานั้นมีมากกวา
ความเสี่ยงที่ทารกในครรภจะไดรับอันตรายจากยา เชน ยากันชัก, ยาระงับ
อาการซึมเศรา (tricyclic antidepressant)

US FDA Pregnancy Category

ขอพึงระวัง
• X. • การแบงกลุมยา US FDA Pregnancy Category มี
Animals or human studies have demonstrated fetal
abnormalities or there is evidence of risk to the fetus วัตถุประสงคเพือ
่ เปนแนวทางในการพิจารณาความ
based on human experience, or both. ปลอดภัยและความเสี่ยงตอมารดาและทารกจากการใช
ยาระหวางการตั้งครรภ แตมิไดมีความสัมพันธโดยตรง
The risk of the use of the drug in pregnant women
clearly outweighs any possible benefit. The drug is กับคุณสมบัติการเปน Teratogen ของยา
therefore contraindicated in women who are or may
become pregnant.
• เชน Ethinyl estradiol จัดอยูในกลุม Category X
ยาที่มข
ี อ
 หามการใชในระหวางการตั้งครรภ เชน Thalidomide, DES เนื่องจากมี ในขณะทีย ่ ังไมไดรับการพิสูจนอยางแนชัดวาเปน
การศึกษาที่แนนอนทั้งในมนุษยและสัตวทดลองวาทําใหเกิดความเสี่ยงหรืออันตรายตอ
ทารกในครรภ
Teratogen
หรือมีรายงานการเกิดอันตรายตอทารกในครรภของมนุษยที่ชัดเจน มากกวาประโยชนที่
ไดรับจากการใชยาเพื่อการรักษา

การเลือกใชยาทางคลินิกในสตรีมีครรภ
ยาที่ใชรักษาโรค หรือ ภาวะตางๆ
• Category A :
มีความปลอดภัยในการใชระหวางตั้งครรภ สําหรับสตรีมีครรภ
• Category B :
เปนยาที่ใชกน
ั ทัว่ ไป คอนขางปลอดภัย
• Category C :
ตองระวังการใชมากกวากลุม B ยังไมมีขอมูล เพียงพอในการ
สรุปผลวายาดังกลาวมีผลเสียหรือไม ยาทั่วไปจะอยูกลุมนี้
• Category D :
มีความเสี่ยงตอทารกในครรภชัดเจน แตถาจําเปนก็ยงั ตองใช
• Category X :
หามใชระหวางตั้งครรภ warfarin ,isotretinoin
 คลื่นไส/อาเจียน/เวียนศีรษะ
• มักเกิดในตอนเชา พบบอยในชวง 1st trimester : Morning Sickness
• เปนสาเหตุของ e- imbalance, น้ําหนักลด, ภาวะทุพโภชนาการ, อาการ
ผิดปกติทางระบบประสาท
• อาจเกิดจากปริมาณฮอรโมนที่เพิ่มขึ้นระหวางตั้งครรภ, การขาดวิตามินบี6
หรือปจจัยดานอารมณ
ทองผูก
เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ progesterone การลดลงของ motilin
มดลูกขยายตัวไปกดทับการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร
อาการขางเคียงของการรับประทานธาตุเหล็กเสริมในชวงตั้งครรภ
progesterone เพิ่มขึน
้ ทําใหกลามเนื้อของทางเดินอาหารคลายตัว

• Non-pharmacotherapy
• Non-pharmacotherapy – ดื่มน้าํ มากๆ / ทานอาหารที่มีกากใยสูง
– เปลี่ยนแปลงการรับประทานอาหาร ทานอยๆบอยๆ – ออกกําลังกาย
– หลีกเลี่ยงปจจัยกระตุน
 / ดื่มน้าํ มากๆตอนเชา
• Pharmacotherapy
– ขิง
– Bulking-forming laxatives (A) เชน psyllium ปลอดภัย
• Pharmacotherapy – Surfactants เชน docusate sodium (C)
– pyridoxine (vitamin B6) 50 – 200 mg/day (A) – bisacodyl (B) , lactulose (B) , senna (C) ใชไดเปนครั้งคราว
– เลี่ยงการใช castor oil (X) และ mineral oil (C)
- dimenhydrinate (B), diphenhydramine (B)

ปวดศีรษะ / ไมเกรน Common cold

• Acetaminophen (B) • Antihistamine:

• NSAIDs เปน Cat. B ในไตรมาสที่ 1 และ 2 แตเปน Cat. D ใน chlorpheniramine (B) และ triprolidine (B) สามารถใชได
ไตรมาสที่ 3 เพราะอาจทําใหเกิด intracranial hemorrhages, ระหวางตั้งครรภ โดยมี loratadine (B) และ cetirizine
renal toxicity in fetus (B)เปนทางเลือก
• อาจใชกลุม
 Triptans (cat. B) เชน Sumatriptan, Naratriptan,
Zolmitriptan, Rizatriptan, Frovatriptan
• Decongestants :
• ไมแนะนําใหใช COX-2 inhibitorsในสตรีมค
ี รรภ มีรายงานการเกิด minor malformations การใช
• หาก acetaminophen & NSAIDs ใชไมไดผลอาจใช decongestant ในชวงไตรมาสแรก แตไมพบความเกี่ยวของ
acetaminophen+codeine(C) ใน การเกิด ADRนี้ ในการใช pseudoephedrine (C)
• หามใช ergotamine (X)

Common cold ยาปฏิชีวนะ

• ยาพนจมูก • ควรเลือกใชยากลุม
 penicillins และ cephalosporins
cromolyn sodium (B), budesonide (B), beclomethasone • clindamycin(B), azithromycin(B),metronidazole(B)
(C)

• Antitussives/expectorants:
dextromethorphan & guaifenesin (C) • หลีกเลี่ยงการใชยากลุม tetracyclines (D) โดยเฉพาะในชวง
พบวาไมเพิ่ม congenital malformations ไตรมาสที่ 2 และ 3
• จํากัดการใช fluoroquinolones (C) ใหใชเฉพาะกรณีจําเปน และ
หลีกเลี่ยงในไตรมาสแรก
แตควรเลีย
่ งผลิตภัณฑทม
ี่ ีสวนผสมของ alcohol
 การติดเชื้อรา / สิว
การติดเชือ
้ รา
• ยาใชเฉพาะที่ clotrimazole (B) , ketoconazole (C) ,
miconazole (C) , fluconazole (C)
• amphotericin B (B) สําหรับรักษา systemic fungal
infections
สิว
• ยาทา benzoyl peroxide (C) , clindamycin (B)
• ควรหยุดใชยา isotretinoin (X) อยางนอย 1 เดือนกอนตัง้ ครรภ
อาการแสบในยอดอก Heartburn
• Antacid:
aluminum hydroxide magnesium hydroxide ca carbonate
• Sucrafate (B) ถึงแมจะมีเกลือ Al เปนองคประกอบ และ Al
เกี่ยวของกับ neurobehavioral & skeletal toxicity ในสัตว แต
ไมพบวามีหลักฐานการดูดซึมในกระเพาะอาหาร และไมมี
รายงานวาเกีย่ วของกับ congenital defect
• ยาทีม
่ ีผลกับการเปลี่ยนแปลงของหูรูดหลอดอาหารดานลาง
ไมควรใชระหวางตั้งครรภ เชน H2–antagonists, metoclopramide
• หากจําเปนตองใช H2–antagonists อาจใช ranitidine
เพราะมีหลักฐานวาไมมคี วามเกี่ยวของกับการเกิด fetal &
neonatal effect
ความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงระหวางการตั้งครรภ :
Pregnancy-induced hypertension : PIH
• Gestation hypertension:
BP >140/90 mmHg (โดยไมมี proteinuria หรือ edema)
• Preeclampsia :
BP >140/90 mmHg + proteinuria (300mg/24hr หรือ
dipstrick 1+)
– Mild preeclampsia: HT + protenuria + edema
– Severe preeclampsia: HT 160/110 mmHg+ protenuria >
4g/24hr หรือตรวจโดย dipstrick ได 2+ และ/หรือ ปวดศีรษะมาก การ
มองเห็นผิดปกติ หรือ จุกแนนลิ้นป

อาการแสบในยอดอก Heartburn
• 2ใน3 ของผูปวยที่ตั้งครรภมักมีอาการ heartburn โดยเฉพาะ
ในชวงไตรมาสที่ 3
• เกิดการคลายตัวของ lower esophageal sphincter
การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมนระหวางตั้งครรภ
• หลีกเลี่ยง caffeine อาหารรสจัด น้ําสม
• เปลีย่ นแปลงการทาน เปนทานนอยๆแตบอยๆ
• เลี่ยงการทานอาหารกอนนอน นอนแบบยกหัวสูง
เบาหวาน
• ความเสี่ยงในการเกิด congenital abnormalities เพิ่มขึ้น 3 เทาในหญิงที่
มีภาวะเบาหวานระหวางตั้งครรภ
• ควรควบคุมระดับน้ําตาลใหปกติกอนและระหวางไตรมาส แรก เพราะการ
เกิด congenital เกี่ยวของกับเบาหวาน และการควบคุมระดับน้ําตาลที่แย
ในชวง 8 wk แรกของ การตั้งครรภ
• กอใหเกิดผลกับเด็กในครรภดังนี้: macrosomia , polyhydramnios,
malformations, RDS, intellectual impairment
• การตรวจ HbA1c ไตรมาสละครั้งจะชวยใหควบคุมน้ําตาลไดดีขึ้น
• โดยทั่วไปควรคุมระดับน้ําตาลใหได 60 – 120 mg/dl
• 70% ของผูปวยเบาหวานที่ตั้งครรภมีความตองการอินซูลิน
เพิ่มขึ้น
• Drug of choice : Insulins (B) มี MW ใหญ ผานรกนอย
มาก
ความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงระหวางการตั้งครรภ :
Pregnancy-induced hypertension : PIH
• Eclampsia:
ภาวะชักซึ่งหาสาเหตุอื่นไมพบในผูป
 วย preeclampsia
• การปองกันภาวะ preeclampsia: aspirin 60 mg/d
• เปาหมายการรักษา preeclampsia: Bed rest ลดความ
ดัน ปองกัน/ควบคุมอาการชัก ใหกําเนิดทารกปกติ
ไมรุนแรง – พักผอน ตรวจโปรตีนในปสสาวะวันละครั้ง
BPวันละ2ครั้ง +/- Diuretics
รุนแรง - รักษาในโรงพยาบาล
 ความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงระหวางการตั้งครรภ :
Pregnancy-induced hypertension : PIH
• ปองกันภาวะชัก:
MgSO4 (monitor toxicity) ซึ่งหากเกิดพิษสามารถ
รักษาดวย calcium หากใช MgSO4 แลวยังควบคุม
อาการชัก ไมไดอาจใช IV diazepam หรือ
phenytoin
•ชักนําการคลอด:
oxytoxin, misoprostol
ความดันโลหิตสูง (chronic HT)
• First line :
methyldopa (B) นอกจากนี้พบวามีการใช methyldopa +
hydralazine ใน chronic HT
• Clonidine (C) เปน alternative treatment ของ
methyldopa มีประสิทธิภาพสําหรับ severe HT ใน late
pregnancy โดยไมพบรายงานการเกิด congenital
abnormalities
• โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงการใช β - blockers ในชวง
ไตรมาส แรกและไตรมาสที่ 2 esp. atenolol (D) fetal
growth restriction
ยาที่ควรใช (drug of choice)
ในสตรีมีครรภ และมารดาที่ใหนมบุตร
ความดันโลหิตสูง
ภาวะความดันโลหิตสูงระหวางการตั้งครรภ :
Pregnancy-induced hypertension : PIH
• Severe preeclamsia
ควรไดรับยาเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด eclamsia หรือ stroke IV
hydralazine (C) แตยังมีขอมูล ไมชัดวาเกี่ยวของกับ congenital
defects (แตพบการเกิด thrombocytopenia & bleeding) S/E:
tachycardia headache
• Labetalol (C) เปนทางเลือกในการรักษา hypertensive crisis
หากไมใช hydralazine (onset ไว & tachycardia นอยกวา)
• Nitroprusside (C) สามารถใชไดใน life-threatening
hypertensive emergencies แตควรหลีกเลี่ยงเพราะมีโอกาส
ทําใหเกิด cyanide toxicity
ความดันโลหิตสูง (chronic HT)
• CCBs : ขอมูลในการใชในหญิงตั้งครรภมีจํากัด อยางไรก็ตาม
พบวามีหนึ่งการศึกษาพบวาการใชในไตรมาสแรกไมเกิด
congenital malformations
• ACEIs: การใชในหญิงตั้งครรภเพิ่มความเสี่ยงของ major
congenital malformations เปน cat C ในไตรมาสแรก และเป
น cat Dในไตรมาสที่ 2 & 3 (fatal &neonatal anuria
,oligohydramnios)
• ARBs ผลคลายกับ ACEIs จึงไมแนะนําใหใชในหญิงตั้งครรภ
 • Diuretics: ยัง controversial ในหญิงตั้งครรภ
เอกสารอางอิง
• Sturpe D. and Alperovitz-Bichell K. Pregnancy and laction: Therapeutic
considerations. In: Chisholm-burns MA, Well BG, Schwinghammer TL,
Malone PM, M. Kolesar JM,Rotschafer JC , et al, editor. Pharmacotheray
principles and practice. USA; 2008. p 721-36.
• Young VSL. Teratogenicity and Drugs in Brest Milk. In: Koda-kimble MA,
Young LT, Kradjan WA, Guglielmo BJ, and Corelli RL, et al, editor. Applied
therapeutics: The clinical use of drugs. 8th ed. Baltimore (MD), Lippincott
Williams & Wilkins, 2005. P 47-1 -47-32.
• Pangle PL. Drugs in Pregnancy and Lactation. In: Koda-kimble MA,
Alldredge BK, Young LT, Kradjan WA, Guglielmo BJ, and Corelli RL, et al,
editor. Applied therapeutics : the clinical use of drugs 9th ed. Philadelphia :
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins,2009. p 434-48.
• Briggs GG., Freeman RK. and YaffeSJ., editors. Drug in Pregnancy
Lactation. 7thed. USA; 2005.
• สุรีย สิมารักษ และ ธีระ ทองสง. การตั้งครรภและการคลอด. เชียงใหม: เชียงใหม
สหนวกิจ; 2530. หนา 80-9.
• สุวิมล ยีภ่ .ู การใชยาในสตรีมีครรภ. ใน: สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล, ปรีชา มนทกานติกุล
และบุษบา จินดาวิจักษณ, บรรณาธิการ. Advances in pharmacotherapeutics and
pharmacy practice 2006.