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I
I MINISTERIO DEL INTERIOR I
I DIRECCIÓN GENERAL DE MIGRACIONES Y NATURALIZACIÓN I
I TARJETA ANDINA DE MIGRACIÓN I
I I
I I
I (USE LETRA IMPRENTA) I
I 1. APELLIDO (S) Z A V A L E T A I
I C A R R A N Z A I
I 2. NOMBRES (S) A N D Y G R O V E R I
I 3. PAÍS DE NACIMIENTO P E R U I
I 4. NACIONALIDAD P E R U A N A I
I 5. PAÍS DE RESIDENCIA P E R U I
I 6. PAÍS DE RESIDENCIA, NO ESCALA TÉCNICA P E R U I
I I
I 7. TIPO DE DOCUMENTO DE VIAJE X I
I PASAPORTE CÉDULA DE IDENTIDAD SALVOCONDUCTO OTROS
I

I 8. NÚMERO DE DOCUMENTO 7 5 2 1 9 7 6 9 I
I 9. FECHA DE NACIMIENTO 10. SEXO 11. ESTADO CIVIL I
I 1 0 0 6 9 7 X X I
I DÍA MES AÑO MASCULINO FEMENIN SOLTERO CASADO OTROS I

I 12. OCUPACIÓN PROFESIÓN E S T U D I A N T E I

I 13. TIPO DE ALOJAMIENTO R A F A E L S A N I
I X DIRECCIÓN C I O 3 9 6 I
II PARTICULAR HOTEL HOSTAL E L B O S Q U E II
I 14. MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO TERRRESTRE X MARÍTIMO FLUVIAL I
I I
I 15. COMPAÑÍA DE TRANSPORTE UTILIZADO I
I 16. MOTIVO PRINCIPAL DEL VIAJE I
I VACACIONES VISITAS NEGOCIOS SALUD TRABAJO OTROS X
I II
I (SOLO PARA USO OFICIAL) I
I I
I PERUANO OFIC/DIPLOM TRIPULANTE I
I TIPO DE VISA I

I TEMPORAL RESIDENTE SELLO DE ENTRADA O SALIDA I

I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - I
I MINISTERIO DEL INTERIOR I
I DIRECCIÓN GENERAL DE MIGRACIONES Y NATURALIZACIÓN I
I TARJETA ANDINA DE MIGRACIÓN I
I I
I (USE LETRA IMPRENTA) I
I 1. APELLIDO(S) I
I I
II 2. NOMBRES II
II 3. FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO II
II 4. NACIONALIDAD P E R U A N A II
II 5. TIPO DE DOCUMENTO DE VIAJE PASAPORTE CÉDULA DE IDENTIDAD SALVOCONDUCTO OTROS
X II
I 6. NÚMERO DE DOCUMENTO I
I 7. MONTO GASTADO DURANTE SU ESTADÍA U S D 9 0 I
I (SOLO PARA USO OFICIAL) I
I CONSERVAR PARA SU RETORNO I
I I
I I
I I
I I
I I
I SELLO DE ENTRADA SELLO DE SALIDA I
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