Pielonefritis

La pielonefritis aguda se define como la infección de la vía urinaria superior que afecta a la pelvis
y al parénquima renal. Es un síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos;
sin embargo, sólo en el 60% de los pacientes con esta tríada se comprueba después que tienen una
pielonefritis.

Su importancia se debe a las graves complicaciones que puede originar, si bien la mayoría de las
veces un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz posibilitan que el paciente evolucione de
forma favorable. La pielonefritis aguda se divide en complicada o no complicada, según exista o
no un trastorno anatómico o funcional de la vía urinaria que pueda influir en la respuesta al
tratamiento y en la evolución clínica del paciente. La presencia de cistitis recurrentes, cálculos
(piedras) en el riñón o alteraciones en la forma normal de los riñones o de las vías urinarias
aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

La pielonefritis es una de las enfermedades que más frecuentemente afectan al riñón, aunque no
es tan frecuente como las infecciones urinarias bajas. Ocurren unos 4-8 casos por cada 10.000
habitantes. Es más frecuente en mujeres que en hombres, debido a la anatomía del aparato genital
femenino (la uretra es más corta y está más expuesta al exterior, por lo que el acceso a ella es más
fácil), que facilita que las bacterias colonicen la vejiga y lleguen hasta los riñones a través de los
uréteres, produciendo así la pielonefritis. Con la edad, la incidencia de la pielonefritis se
incrementa en los varones, debido al desarrollo y agrandamiento de la próstata.

Causas de la pielonefritis
El mecanismo más frecuente por el que se produce la pielonefritis aguda es el ascenso
de microorganismos procedentes de la flora fecal a través de los uréteres, que son los conductos
que comunican los riñones con la vejiga. Con menor frecuencia, se produce por propagación
hematógena, es decir, a través de la sangre. Entre los gérmenes que tienden a invadir la vía urinaria
por este método destacan Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella
spp y Mycobacterium tuberculosis.

Los microorganismos que con mayor frecuencia producen pielonefritis son las enterobacterias
como Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp, siendo E. Coli la causa más frecuente de
pielonefritis en pacientes sin enfermedades urológicas conocidas (produce más del 80% de los
casos).

Por otro lado, en pacientes con factores de riesgo (manipulación reciente de la vía urinaria,
portadores de sondas vesicales, que han recibido tratamiento con antibióticosrecientemente, o que
han adquirido la infección en el hospital) son más frecuentes los gérmenes resistentes a los
antibióticos convencionales.

Sintomas
Los síntomas más frecuentes que aparecen en los pacientes con pielonefritis son los siguientes:

 Fiebre (temperatura corporal mayor de 38.5ºC) y escalofríos.

 Dolor en la región lumbar, aunque en ocasiones puede irradiarse hacia otras zonas del
abdomen. Si el dolor es de tipo cólico (espasmódico, intenso, que empieza y acaba
repentinamente) y se irradia hacia la ingle sugiere la presencia de litiasis renal(presencia
de piedras o cálculos en el riñón).

 Náuseas y vómitos. Disminución del apetito.

  Dolor de cabeza.

 Hasta un 30% de los pacientes presenta síntomas de infección de las vías urinarias bajas,
que pueden preceder en 1 o 2 días a los síntomas propios de la pielonefritis. Estos
síntomas son:

o Aumento de la frecuencia de las micciones, pero de escasa cantidad (polaquiuria).

o Escozor o dolor al orinar (disuria).

o Sensación de no haber orinado totalmente (tenesmo vesical).

o Sensación de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar de forma urgente

por riesgo de incontinencia urinaria (urgencia miccional).

o Dolor abdominal en la parte baja del abdomen.

La persistencia de fiebre a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento, o el empeoramiento de

los síntomas en cualquier momento de la evolución, pueden deberse a infección por un
microorganismo resistente al tratamiento suministrado, o a la presencia
de complicacionescomo absceso renal o sepsis.

Diagnostico
La presencia de la tríada de síntomas compuesta por fiebre, escalofríos y dolor lumbarsugiere la
existencia de una pielonefritis aguda, aunque como se ha dicho previamente solo en el 60% de
los pacientes con estos síntomas se comprueba posteriormente que tienen dicha enfermedad. La
exploración física es importante para intentar orientar el diagnóstico de pielonefritis, aunque los
hallazgos físicos son muy variables. De hecho, en muchos casos puede ser completamente normal.
Uno de los hallazgos más característicos es la presencia de dolor a la percusión en la región lumbar
del lado afectado.

Ante la sospecha de pielonefritis deben realizarse las siguientes pruebas complementarias:

 Analítica de sangre: debe incluir un hemograma (prueba analítica que ofrece información
acerca de los diferentes tipos de células presentes en la sangre, fundamentalmente
glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas) y una bioquímica que permita comprobar
el funcionamiento del riñón.
En el hemograma suele existir un aumento del número de glóbulos blancos, aunque en
casos evolucionados el numero de estos puede ser normal o incluso bajo. Este dato
(presencia de pocos glóbulos blancos) se considera de mal pronóstico, ya que aumenta la
posibilidad de que se desarrolle una sepsis de origen renal. En la bioquímica son datos de
mal pronóstico la elevación de parámetros como la creatinina o la urea, que
indican insuficiencia renal (la medición en sangre de estas sustancias se utiliza para
monitorizar la correcta función de los riñones).
 Análisis de orina: la presencia de piuria (pus en la orina) es un hallazgo casi constante,
aunque puede no estar presente en algunos casos. Por otro lado, la presencia de nitritos
en orina es también bastante frecuente, aunque algunos gérmenes causantes de
pielonefritis no producen nitritos (los nitratos son unas sustancias presentes en la orina
que son convertidos a nitritos por la acción de bacterias, lo que sugiere la existencia
de infección urinaria).
 Cultivo de orina o urocultivo: es la prueba fundamental para establecer qué
microorganismo es el causante de la pielonefritis. Debe recogerse de la mitad del chorro,
 desechando la primera parte de la micción, y habiéndose lavado previamente la región
genital. La muestra debe recogerse antes de iniciar tratamiento con antibióticos.
 Hemocultivo o cultivo de una muestra de sangre: se debe obtener si el paciente presenta
fiebre. Sólo es positivo en el 20-30% de los pacientes, siendo más frecuente en ancianos,
diabéticos, enfermos con insuficiencia renal, o si existe obstrucción del flujo urinario.
 Pruebas de imagen: las pruebas de imagen no son necesarias en las pielonefritis agudas
no complicadas. La radiografía simple de abdomen está indicada si se sospecha la
existencia de urolitiasis por los síntomas que describe el paciente, por sus antecedentes,
o si el paciente es diabético y sufre una pielonefritis grave. La ecografía abdominal está
indicada sólo en pacientes con afectación importante del estado general, signos de sepsis,
o factores de riesgo por anomalías en la vía urinaria, para descartar la existencia de
obstrucción. Igualmente, la persistencia de fiebre después de 48-72 horas a pesar de un
tratamiento antibiótico correcto, es indicación de realizar una ecografía abdominal para
descartar la existencia de un absceso renal.

Tratamiento
Dado que es una enfermedad de causa infecciosa, el tratamiento fundamental de la pielonefritis
aguda se basa en la administración de antibióticos, bien por vía oral o bien por vía intravenosa,
dependiendo de cada caso. La duración del tratamiento debe ser de 14 días en las pielonefritis no
complicadas, y de 14-21 días en las complicadas.

La mayoría de las veces el tratamiento de la pielonefritis aguda es empírico; es decir, se inicia el

tratamiento con antibiótico a ciegas, sin conocer realmente qué germen es el causante de la
infección. Los antibióticos empleados de forma empírica deben tener las siguientes
características: ser activos frente a más del 95% de las cepas de Escherichia coli, alcanzar
concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria y en la sangre, y respetar la flora vaginal
y rectal (si no lo hacen, aumenta el riesgo de que haya recurrencias).

El tratamiento de la pielonefritis puede hacerse ambulatoriamente algunas veces; es decir, el

paciente puede tratarse en su domicilio, mientras que en otras es necesario ingresar en el hospital.
Son criterios de ingreso la existencia de sepsis, las complicaciones locales (dolor intenso, emisión
de sangre abundante en la orina, insuficiencia renal aguda…), que el paciente presente
enfermedades importantes que puedan influir en la respuesta al tratamiento (diabetes, cirrosis,
tumores, trasplantes, problemas asociados al envejecimiento…), que no pueda cumplir el
tratamiento por vía oral, o que haya una mala evolución después de 6-12 horas de observación
una vez se haya iniciado el tratamiento con antibiótico.

Los antibióticos a elegir dependen de cada caso concreto. Por ejemplo, en aquellos pacientes con
riesgo de desarrollar pielonefritis por gérmenes resistentes se utilizan antibióticos más potentes
que en pacientes que no los tienen. Además, en cada zona del mundo, la resistencia de los
gérmenes a los antibióticos es diferente.

Aparte del tratamiento con antibiótico es importante instaurar medidas generales, como por
ejemplo:

 Reposo en cama, si hay afectación del estado general.

 Abundante ingesta de líquidos (unos tres litros al día), para aumentar la cantidad de orina.
En caso de existencia de obstrucción de la vía urinaria la hidratación del paciente tiene
que ser realizada con mucha precaución, porque si no pueden aparecer complicaciones.

 Administración de fármacos para bajar la fiebre y para calmar el dolor.

  Si existen otros síntomas asociados (vómitos, etcétera) se tratarán estos con los fármacos
adecuados para ello.

Bibliografía
Rodelgo, T. (16 de Septiembre de 2012). Onmeda. Obtenido de
https://www.onmeda.es/enfermedades/pielonefritis.html
Vacas, M. (29 de Noviembre de 2016). Web Consultas. Obtenido de
https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/pielonefritis/pronostico-de-la-pielonefritis-
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