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Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Intensiv
gepflegt anleiten

Sammlung von Anleitungsthemen


der
Grund- und fachspezifischen Pflegetätigkeiten
auf einer Intensivstation
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Einleitung

Intensivpflege ....ist ein Teilbereich der Krankenpflege. Sie wird da nötig, wo


Intensivmedizin zum Einsatz kommt. Intensivmedizin bedeutet, den Patienten unter den
bestmöglichen räumlichen, apparativen und personellen Bedingungen zu bestmöglichen
Wiederherstellung seiner Gesundheit zu helfen. Es werden gestörte oder ausgefallene
Organfunktionen (Lungenfunktion, Nierenfunktion...) zeitweilig ersetzt, bis der Körper des
Patienten diese wieder selbst übernimmt.
Zu der Notwendigkeit der Intensivtherapie eines Menschen kann es durch verschiedene
Ursachen kommen, die häufigsten sind Schock (z.B. septischer, hypovolämischer, kardialer
S.), Einschränkung der Lungenfunktion z.B. durch Verletzungen oder Vorerkrankungen wie
schweres Asthma, Bewusstlosigkeit /komatöse Zustände z.B. durch Schädelverletzungen oder
Stoffwechselentgleisungen; Vergiftungen.
Die Intensivpflege wird überall da benötigt, wo Patienten in ihren Körperfunktionen intensiv
überwacht und/oder unterstützt werden, also zum Beispiel in dem Bereich unserer
internistischen Intensivstation.
Die Aufgaben der Pflegekräfte untergliedern sich in:
-
Überwachung der Vitalsituation des Patienten (und gegebenenfalls Interventation)
- Bedienung der notwendigen Apparate und Maschinen, also z.B:
Überwachungsmonitore, Beatmungsgeräte, Infusionspumpen, Dialysegeräte,
- Verabreichen von Medikamenten und Infusionen
- Körperpflege des Patienten
- Verbandswechsel, ggf. Tubuspflege, Wundversorgung
- Assistenz bei medizinischen Eingriffen (z.B. Anlegen eines zentralen Venenzugangs,
Bronichioskopie...) und Transporten zu Untersuchungen wie CT, ERCP usw.
- Ausführen ärztlicher Anordnungen
Vornehmen kleinerer invasiver Eingriffe wie das Legen eines peripheren venösen
Zugangs, eines Blasenkatheters oder einer Magensonde, endotracheales Absaugen
- Lagerungsbehandlungen und ggf. Mobilisation des Patienten.
- psychologische Betreuung des Patienten und dessen Angehörigen im Rahmen der
Möglichkeiten.
Das Besondere in der Intensivpflege im Vergleich zur Krankenpflege ist, dass Patienten
versorgt werden, die keine oder wenige Ressourcen haben, sich selbst zu helfen. Zusätzlich
müssen die Vitalfunktionen ununterbrochen überwacht und unterstützt werden, oft mit Hilfe
vieler technischer Geräte, die ebenfalls bedient werden müssen.
Das bedingt einen hohen Personalaufwand und ein gewisses technisches Verständnis.

Die Arbeit im Intensivpflegebereich ist auch sich mit negativen und frustrierenden Situationen
verbunden, denn trotz aller medizinischer Möglichkeiten ist die Lebensgefahr und der Tod
von Menschen immer vorhanden.

Die Grund – und fachspezifischen Leistungen des Pflegepersonals am und um den Patienten
können an Hand von formgebenden Pflegeverfahrensweisen festgelegt und nachvollzogen
werden. Dadurch kann eine gezielte Anleitung von Pflegeschülern erfolgen.

Dieser Katalog stellt eine Übersicht über allgemeinstrukturierte Pflegetätigkeiten dar, die auf
einer Intensivstation im täglichen Pflegealltag vorkommen können. (Standards?!)
Auf den letzten Seiten sind zwei Beispiele einer strukturierten Themenausarbeitung durch den
Schüler aufgeführt (mit möglichen Ausarbeitungsergebnissen)
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Inhalt
0 Pflegetätigkeit – und Kontrollen
0.01 Monitoring eines Intensivpatienten 5
0.02 Übernahme eines Intensivpatienten 9
0.03 Übergabe eines Intensivpatienten 11

1. Allgemeine Pflege und Überwachung


1.01 Aufrüstung eines Intensivarbeitsplatzes 14
1.02 Ganzwaschung 15
1.03 Allgemeine Mundpflege 17
1.04 Spezielle Mundpflege 18
1.05 Nasenpflege 19
1.06 Augenpflege 20
1.07 Allgemeine und Spezielle Haarpflege 21
1.07 Mobilisation, Rückenlagerung 22
1.08 Lagerungsdrainagen , 30 ° Seitenlagerung z.B. links 23

2. Pflege und Überwachung des beatmeten Patienten


2.01 Erweiterte Aufrüstung eines Patientenplatzes 24
2.02 Intubation eines Patienten 25
2.03 Sicherung von Endotrachealtuben 27
2.04 Endotracheales Absaugen 28
2.05 Bronchiallavage 30
2.06 Subglottische Spülung 31
2.07 Tracheostomapflege 32
2.08 Wechsel der Trachealkanüle 34
2.09 Extubation des Patienten 36
2.10 Assistenz bei einer Bronchoskopie 37
2.11 Wechsel eines Respiratorsystems 39

3. Pflege von Patienten mit Kathedern und Sonden


3.01 Assistenz beim Legen zentralvenöser Einlumen und Mehrlumenkatheder 40
3.02 Verbandwechsel bei zentralvenösen Kathedern 42
3.03 ZVD Messung 44
3.04 Systemwechsel bei zentralvenösen Kathedern 46
3.05 Entfernen eines zentralvenösen Katheders 47
3.06 Vorbereitung einer arteriellen Druckmessung 49
3.07 Assistenz beim Legen arterieller Verweilkanülen 51
3.08 Verbandwechsel arterieller Verweilkanülen 53
3.09 Wechsel des arteriellen Spülsystems 54
3.10 Assistenz beim Legen eines Pulmonaliskatheders 55
3.11 Verbandwechsel beim Pulmonaliskatheder 57
3.12 Versorgung peripherer Venenzugänge 58
3.13 Assistenz bei einer IABP Anlage 60
3.14 Assistenz bei einer PICCO Messung 62
3.15 Assistenz beim Legen eines passageren Herzschrittmachers 65
3.16 Verbandwechsel bei passageren Herzschrittmachern 67
3.17 Assistenz beim Legen einer Magensonde 68
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3.18 Verbandwechsel PEG 71

4. Pflege bei Infusionstherapie, parenteraler und enteraler Ernährung


4.01 Vorbereiten von Infusionstherapien und Wechsel von Infusionssystemen 73
4.02 Parenterale Ernährung 75
4.03 Verabreichung von Sondenkost 76

5. Pflegetätigkeit bei internistischen Pflege - und Behandlungsmassnahmen


5.01 EKG Schreiben 78
5.02 Pflegewissen: Herz-Rhythmusstörungen 80
5.02 Pflegeassistenz bei einer Cardioversion 82
5.03 Pflegewissen: akute Coronarsyndrom ( A C S ) 84
5.04 Rasur zur HK-Untersuchung 88
5.05 Vorbereitung eines Patienten zur HK Untersuchung 89
5.06 Versorgung eines Patienten nach HK Untersuchung 90
5.07 Verabreichung von Sauerstoff 92
5.08 Bilanzierung 93

6. Pflegeassistenz bei Punktionen


6.01 Pflegeassistenz bei Perikardpunktionen 96
6.02 Pflegeassistenz bei Pleurapunktionen 98
6.03 Pflegeassistenz bei Lumbalpunktionen 101

7. Pflegemaßnahmen chir. Wunden, Saug- und Drainagesystem


7.01 Postoperative Krankenbeobachtung und Überwachung 103
7.02 Wundversorgung bei primärer Wundheilung 106
7.03 Wundversorgung bei sekundärer Wundheilung 107
7.04 Pflege von Drainagen und Saugsystemen 108
7.05 Verbandwechsel bei Drainagen und Saugsystemen 109

8. Pflegemassnahmen bei Messungen und Kontrollen


8.01 Pflegemaßnahme ACT Bestimmung 110
8.02 Durchführung von arteriellen und zentralvenösen Blutgasanalysen 112
8.03 Kontrollmessungen der Blutzuckermessgeräte 113

9. Sonstiges
9.01 Pflegerische Begleitung und Betreuung Angehöriger 114
9.02 Berechnung von Medikamentendosierungen 116
9.03 Der Umgang mit dem Pulsoxymeter 118
9.04 Themenübersicht: Das Lungenödem auf der Intensivstation 120
9.05 Themenübersicht: Sepsis: Ein Krankheitsbild auf der Intensivstation 122
9.05 Formulierungshilfen bei der Pflegeplanung 127

10. Umsetzung einer Praxisanleitung


10.01 Anleitungsbeispiel: Thema Drehen und Wenden: Lagerung/ 138
Umpositionierung
10.02 Anleitungsbeispiel: Die peripheren und zentralen Venenzugänge und 147
deren Versorgung
Pflegen heißt, alles das für einen hilfebedürftigen Menschen zu tun, was dieser selbst für sich tun würde,
hätte er die Kraft, den Willen und das Wissen dazu. Virginia Henderson
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0 Pflegetätigkeit – und Kontrollen

0.01 Monitoring eines Intensivpatienten


Allgemeines:
- Monitoring ist die Summe aller Maßnahmen, mit denen vitale Funktionen, das
Erreichen von Therapiezielen und das Auftreten von Nebenwirkungen über einen
definierten Zeitraum überwacht und kontrolliert werden.
- Die Überwachung des Verlaufes von physiologisch messbaren Größen und das
Erkennen von klinischen Veränderungen, die als Orientierung für die Funktion von
Organsystemen dienen können, hat das rechtzeitige Erkennen von Entwicklungen, die
das Setzen oder Verändern einer Therapiemaßnahme erfordern, zum Ziel.
- Der Einsatz von apparativem Monitoring ermöglicht das automatisierte Erfassen von
bedrohlichen Situationen im Sinne eines Warnsystems.

Arten des Monitoring:


- Klinisches Monitoring (z.B. Neurologie, Bewußtseinslage, Nierenfunktion)
- Apparatives Monitoring (EKG, AF, noninvasiver RR, invasiver AP, PAP etc)
- Laborparameter (z.B. Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung etc.)
- Infektionsmonitoring (Bronchialsekret, Blut, Abstriche etc.)
Ziele:
 Klinische Beobachtung des Patienten
 Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Funktionen
 Frühzeitige Störung des physiologischen Gleichgewichts erkennen
 Maximale Sicherheit für den Patienten
CAVE: Invasive Überwachung ist nicht ohne Gefahr für den Patienten

Haut:
 Normal: rosig, warm, trocken
 Pflegezustand
 Hautfarbe: Hautröte, Hautblässe (Zyanose), graue Haut, Ikterus, Bronzehaut usw.
 Hautzustand: intakt, Verletzungen, Ödeme, Narben, Blasen, Allergien, Kortisonhaut
 Hautschuppen
 Decubiti
 Schweißig: warm, kalt

Mimik, Gestik:
 Gesicht entspannt, ängstlich schmerzverzerrt,

Beurteilung des Bewußtseins:


- wach: Fähigkeit die Umwelt visuell, akustisch und geistig aufzunehmen.
- somnolent: schläfriger Zustand, (quantitative Bewußtseinsstörung), erweckbar.
- komatös: Bewußtlosigkeit, ein Zustand tiefster, durch äußere Reize nicht zu
unterbrechender Bewußtseinsstörung mit verschiedenen Ursachen.

Beurteilung des Verhaltens:


- orientiert: Fähigkeit sich in zeitlicher, örtlicher und situativer Hinsicht, aufbauend auf
frühere und gegenwärtige Wahrnehmungen, zurechtzufinden.
- desorientiert: Die Fähigkeiten sind nicht mehr vorhanden, auch verwirrt.
- agitiert: leibliche Unruhe, erregt
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- aktiv, passiv, kooperativ, inkooperativ: sind in Bezug auf das Verhalten zu sehen.

Beurteilung der Motorik:


- Prompt, träge, gezielt, ungezielt, spontan, nach Aufforderung/ nach Reiz, Spastik etc.

Bewegungsapparat:
- Extrimitäten beweglich, Kontrakturen, Spastiken, Spitzfuss
- Innen-/ Aussenrotation von Extrimitäten
- Abnorme Beweglichkeit
- Bewegungseinschränkungen:, Unfall, Operation

Beurteilung der Pupillen:


- Größe (groß, mittel, klein)
- Form (entrundet)
- Lichtreaktion (prompt, träge, keine)

Beurteilung der Atmung:


- Inspektion: Atemfrequenz, Atemtiefe, Zyanose
Thoraxbewegung: seitengleich, instabiler Thorax u.a.
- Palpation: Seitengleichheit, Hautemphysem
- Perkusion: Hämatothorax, Pneumothorax, Erguß
- Auskultation: Trockene RG´s (Giemen und Brummen). Sie entstehen durch zähes
Bronchialsekret in den großen Luftwegen. Feuchte RG´s. Sie entstehen durch
Flüssigkeitsansasmmlungen in kleinen Luftwegen
 Atemtyp: Cheyne-Stoke-Atmung, Kussmaul-Atmung, Biot-Atmung, Schnappatmung
 Atemfrequenz: 10-15/ Minute (Cave: Monitoring misst nur Thoraxbewegungen)
 Atemgeräusch: Stridor, Rasselgeräusche, Griemen, Singultus usw.
 Atemgeruch: Azetongeruch, Alkohol, Ammoniak, urinöser Geruch (Foetor
uraemicus), jauchig stinkender Fäulnisgeruch

Beurteilung der Herzfrequenz (Puls):


- Palpatorische Ermittlung der Herztätigkeit durch Messen des Pulses (A. radialis, A.
femoralis, A. carotis, A. dorsalis pedis, A.cubitalis etc). Es können Frequenz,
Arrhythmie, Bigeminus, und Pulsstärke festgestellt bzw. erkannt werden.

Beurteilung der Harnproduktion:


 Kontrolle der Harnmenge in definierten zeitlichen Abständen.
 Stundenmenge: 50-150 ml (Richtwerte )
 Aussehen: normal klar und goldfarben/ bernsteingelb (je nach Konzentration); Achten
auf Trübungen, Verfärbungen, Beimengungen, Ph Wert
 Spezifisches Gewicht (Norm: 1015-1025)
 Geruch: normal= unauffällug
 Häufigkeit des Wasserlassens ( bei Pat. ohne DK )
 Besonderheiten: Nykturie, Inkontinenz

Stuhlgang:
 Wann zuletzt
 Farbe, Konsistenz, Auffälligkeiten
 Stuhl auf Pathogene Keime?
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Bilanz:
 Bilanzziel
 3x täglich bilanzieren
 ggf. Wiegen
 Bilanzvorgaben beachten

EKG-Monitoring/ Pulsoxynetrie,:
 Herzfrequenz (Alarmgrenzen individuell anpassen)
 Herzrhythmus (Arrythmie )
 Frequenz und Qualität des Pulses
 Pulsoxymetrie
 Normalwert: 96% - 98%
 Cave: Messorgan muss warm und durchblutet sein, keine Arrythmien
 CO-Intoxikation = Messergebnisse nicht verwertbar

ZVD:
 Volumenhaushalt des Körpers
 Bei Pat. mit ZVK alle 4 Stunden
 Vorgaben beachten

Beurteilung der Blutdruckes:


Manuelle Blutdruckmessung. Sie kann durch Palpation der nach der Manschette tastbaren
Pulsstelle (nur Systole) oder durch Auskultation mittels Stethoskop ermittelt werden.

Blutdruck-Messung:
1. Invasive Messung: kontinuierliche und genaue Messung ist gewährleistet.
 Alarmgrenzen individuell anpassen
2. nicht invasive (unblutige) Messung
 Alarmgrenzen siehe oben
 Richtige Manschettengröße (Breite:2/3 der Oberarmlänge)
 Lage des Armes: Herzhöhe (Höhenunterschied von 10 cm=8 mmHg Veränderung des
Messergebnisses)
 Arm zu hoch, RR zu niedrig gemessen
 Arm zu tief, RR zu hoch gemessen
 Messung in Rückenlage
Cave: RR Differenzen an beiden Armen

Temperatur:
- Temperatur sollte nach Möglichkeit als Kerntemperatur gemessen werden Rektal,
über Urinkatheder
 Cave: Zentralisation
 1x pro Schicht, bei Bedarf öfter
 Alarmgrenzen individuell anpassen
 Unterkühlung, Fieber
 Achte auf Schüttelfrost
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Schmerz:
 Art der Schmerzen erfragen (Diagnostik)
 Häufigkeit, Art, Zeitpunkt und Intensität der Schmerzen (Numerische Skala )
 Gabe von Analgetika vor schmerzintensiven Tätigkeiten gem. Anordnung
 Schmerzwahrnehmung/- äußerung möglich?
 Strategie der geplanten Schmerztherapie

Laborparameter:
 Spezielle Überwachung nach Anordnung bzw. nach Krankheitsgeschehen
 Blutbild
 Elektrolyte (Kalium, Natrium usw.)
 Harnstoff, Kreatinin
 Gerinnung (Quick, PTT, TZ)
 Blutzucker
 Blutgasanalyse
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0.02 Übernahme eines Intensivpatienten

Monitoring:

HF, RR., Temperatur , St-Strecken Analyse, Arrythmie,


Atemfrequenz , SaO2
- sind die Alarmgrenzen eingestellt und angepasst
- sind die Elektroden richtig positioniert
- sind die Alarme aktiviert
- ist die Arrythmie aktiviert
- ist die Atemfrequenzalarm aktiviert
- Wie ist die Kabelverbindung zum Patienten (Druckstellen vermeiden)
- ist die Blutdruckmanschette richtig positioniert
- habe ich die richtige Blutdruckmanschettengröße
- sind die Messpunkte richtig gewählt
- sind die Druckbeutel ausreichend wirksam

Geräte
Infusomaten, Perfusoren, Ernährungspumpe
- Bekommt der Patient die richtigen Medikamente/ Ernährung/ Flüssigkeiten
- Ist die Einstellung der Flussrate gem. Anordnung
- Müssen noch Medikamente vorbereitet werden

Künstliche Verbindungen:

ZVK, Arterie, Pulmonalis Katheder, Picco Messung, Magensonde , Braunüle, Tubus/


Kanüle, DK/Suprapub.
- seit wann und wie sind die Verbindungen verbunden
- sind die Verbindungen richtig fixiert (Blockung)
- sind die Verbindungen richtig konnektiert
- wie sieht die Körpereintrittsstelle aus

Schienensystem:
Absauger, Absaugsystem, Inhalation, O2-Insufflation, Patientenklingel, Patientenlampe
- ist der Monitor sicher angeschlossen
- ist die Infusionsstange sowie die angehängten Geräte sicher befestigt
- sind reichlich Absauger in verschiedenen Größen vorhanden
- ist das Absaugsystem betriebsbereit und wann wurde es erneuert
- ist ein Inhalationsanschluss vorhanden
- ist die O2 Insufflation einsatzbereit, wann erneuert, genügend Wasser, richtige
Einstellung
- ist die Patientenklingel funktionsbereit und in erreichbarer Nähe zum Patienten
- ist die Patientenlampe funktionstüchtig

Ableitungen:
Urin Sammelbehälter, Magensonden Ablaufbeutel, Bülau Drainage
- sind die Auffanggefäße sicher und zugfrei befestigt
- sind die Flüssigkeiten mit bilanziert worden
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Behandlungsgeräte:
Beatmungsgerät, Dialysegerät, IABP, Wärmedecke, Schrittmacher
- sind die Einstellungen entsprechend der Anordnungen
- sind die Alarme adaptiert und aktiviert
- sind die Verbindungen und Anschlüsse kontrolliert
- sind die Halterungen bzw. Befestigungen sicher angebracht
- ist eine Druck- und Zugfreiheit für den Patienten sichergestellt

Patientenbett:
- liegt eine situationsgerechte Patientenlagerung vor
- Matratzenauflage nach Braden Scala
- Fixierung, Bettgitter gem. Anordnung
- Befestigung der Auffangbehälter

Patienten Kurve:
- Gibt es Besonderheiten oder Veränderungen im Überwachungsverlauf
- Welche Medikamentöse Anordnungen wurden getroffen oder sind zu treffen
- Sind noch geplante diagnostische Therapien (z.B. EKG ) durchzuführen
- Sind Zielvorgaben zu erreichen

Sonstige Routineparameter:

- ZVD- Kontrollen: alle 4 Stunden bei liegendem ZVK


- Blutzucker-Kontrollen: Tagesprofil bei Diabetikern bzw. hochkalorischen
Ernährungen bei Beatmungspatienten

- PTT-Kontrollen: Bei Antikoagulationstherapien sowie Nierenersatzverfahren

- Blutgasanalysen: Bei Beeinträchtigung bzw. Unterstützung der pulmonalen


Ventilation bei liegender arteriellen Kanüle.
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0.03 Übergabe eines Intensivpatienten

Grundregeln:
- Übergabe am Patientenbett von Angesicht zu Angesicht
- Keine Übermittlung durch Dritte
- Übergabe anhand von: Verlaufskurve, Verordnungsplan, schriftlichen
Aufzeichnungen, Patientenbeobachtung
- Bericht erfolgt mit Worten
- Reihenfolge der Dringlichkeit, an Tatsachen halten

Allgemeines:
- Name des Pat.
- Alter, Größe Gewicht (Medikamenten .Dos.)
- Nationalität (Sprachprobleme)
- Jetzige Erkrankung
- Seit wann Intensivbehandlung
- Bisher durchgeführte Maßnahmen (CORO)
- Bisheriger Verlauf
- Angehörige, soziale Hintergründe
- Körperliche Behinderungen, Einschränkung
- Geistige / seelische Erkrankungen
- Schwerhörig? Brillenträger? Zahnprothese ? Glasauge?

Sind der Patient sowie die zusammenhängenden Basisinformationen bereits bekannt, so wird
prioritätenorientiert (das allerwichtigste, das wichtigste , das Unwichtigste überhaupt nicht)
über die Vitalfunktionen wie Atmung, Herz-Kreislauf u. Hirnfunktion berichtet.
Dabei sollten folgende Fragen beantwortet werden.

Atmung: Spontan:
- Atmet der Patient spontan? Ohne oder mit O2 Brille / O2 Maske?
- Über den Tubus mit Anfeuchtung der Atemluft.
- Wieviel % O2 und wie lange schon
- Wie hoch ist die Atemfrequenz
- Veränderungen zur Vorschicht?
- Sieht der Pat. zyanotisch aus?
- Strengt er sich bei der Atmung an?
- Sind die Thoraxbewegungen seitengleich?
- Flügelt er mit der Nase?

Atemwege und Pflege:


- Ist der Patient intubiert oder tracheotomiert?
- Warum? Seit wann?
- Tubustyp und Größe, Kanülentyp und Größe?
- Wie ist der Tubus geblockt?
- Liegt der Tubus richtig? Wie tief liegt er?
- Ist der Tubus kürzlich gewechselt worden?
- Wie oft muss abgesaugt werden?
- Gibt es Schwierigkeiten beim Absaugen?
- Ist der Tubus gut durchgängig?
- - Wird der Pat. beim Absaugen zyanotisch oder bradycard?
- - Wie ist die Beschaffenheit / Konsistenz des Sekretes?
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- Werden physikalische Atemtherapeutische Maßnahmen durchgeführt?

Beatmung
- Wie und womit wird der Patient beatmet? (assistiert,kontrolliert,BIPAP, CPAP.,
Gerät)
- Atmet er CPAP / ASB?
- Seit wann und warum wird er beatmet?
- Wie und seit wann ist das Beatmungsgerät eingestellt? Sind Neueinstellungen
geplant?
- Stimmen die Einstellungen des Respirators mit den entsprechenden Eintragungen im
- Beatmungsprotokoll überein?
- Ist eine Inhalationstherspie angeordnet? Welche Medikamente?
- Wie hat der Patient die bisherige Therapie vertragen?
- Muss der Patient relaxiert werden?
- Wurde die Wirksamkeit der Beatmung anhand von Blutgasanalysen kontrolliert?
- Bessern sich die arteriellen Blutgaswerte unter der jetzigen Beatmungseinstellung?
- Wie lange soll der Patient voraussichtlich noch beatmet werden?
- Wird auch Spontanatmung geübt? Wenn ja, wie lange und mit wie viel O2?
- Wie verträgt der Patient das Spontanatmungstraining?
- Wie stark ist der Hustenstoß und die Sekretproduktion?
- Wie ist der Auskulations-/ Rö-Thorax-Befund

Herz-Kreislauf-Funktion:
Isolierte Betrachtungen eines Organsystems sind falsch. Vor
allem die Atemfunktion muß immer mit der Herz-Kreislauf-
Funktion zusammen beurteilt werden. Beide bilden eine
funktionelle Einheit. - Die wichtigsten Daten bei der Übergabe:
- Arterieller Blutdruck
- Herzfrequenz und Herzrhythmus
- Zentraler Venendruck
- Urinausscheidung als Hinweis auf ein ausreichendes HZV
- Haben sich die Parameter während der vorangegangenen Schicht verändert, Wenn ja,
warum.
- Erhält der Patient Katecholamine wie Dopamin, Suprarenin, Arterenol?
Antiarrhythmica, Vasodilatatoren?

Hirnfunktion:
Routinemäßig sollte auf folgende Parameter geachtet werden:
- Öffnen der Augen
- Verbale Reaktionen
- Motorische Reaktionen
- Bei Bewusstlosen Beurteilung der Pupillen: eng, mittelweit, weit
- Lichtreaktion: normal, träge, keine
- Liegen neurologische Störungen wie Krämpfe, Lähmungen, oder Nackensteife vor?
- Haben sich die Parameter während der vorangegangenen Schicht verändert, Wenn ja,
warum.
- Ist eine CCT Untersuchung bzw. Neurologisches Konsil angemeldet?
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Laborwerte:
- Nach den Vitalfunktionen folgen Informationen über die allerwichtigsten Laborparameter:
- Arterielle Blutgase, O2-Sättigung, HB
- Säure-Basen-Parameter
- Elektrolyte
- Blutzucker
- Gerinnungswerte

Verordnungsplan:
Anhand des Verordnungsplanes werden Informationen weitergegeben wie:
- Die Infusionstherapie; Zusammensetzung der Infusionen sowie die
Infusionsgeschwindigkeit.
- Die enterale Ernährung; Sondennahrung und Tee. Wird die Nahrung gut vertragen?
Hat der Pat. Abgeführt?
- Die verordneten Medikamente
- Die geplanten diagnostischen und therapeutischen Eingriffe, z.B. Röntgen, CT EKG,
Ultraschall, Gastroskopie, Verbandwechsel, Coronarangiographie, Tracheotomie u. a.
- Die durchzuführenden Laboruntersuchungen
- Beatmungstherapie
- Spontanatmungstraining
- Inhalationstherapie
- Behandlungspflege
- Liegt eine positive oder negative Bilanz vor?
- Wurde der Arzt informiert?
- Wurden bestimmte Anordnungen gegeben?

Ist die Übergabe erfolgt, so kann der Ablösende:

die Ausgangslage des Patienten beurteilen


Fortschritte in Pflege und Behandlung einschätzen
Sowie die Qualität der Pflege erkennen
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1. Allgemeine Pflege und Überwachung

1.1 Aufrüstung eines Intensivarbeitsplatzes


Die Aufrüstung eines Patientenplatzes dient der Aufnahme eines Patienten zur
Intensivmäßigen: Überwachung, Behandlung, Beatmung oder zur Notfallversorgung

Pflegeziel:

 Bei geplanter/ oder Notfallaufnahme die unverzügliche Überwachung und Versorgung


eines Patienten

Materialien:

Monitor:
 Einstellung auf Entlassung
 Multikabel mit 5-poligem EKG Kabel
 Blutdruckmanschette zur NIBP-Messung
Wandleiste:
 Infusionsstange mit Flaschenhalter und Hahnbankhalter
 1 Infusomat
 1 Perfusor
 1 Stethoskop
 1 Ambubeutel mit Filter und Beatmungsmaske
 Absauggerät mit Einmal-Absaugbeutel, Absaugschlauch mit Fingertip
 Köcher mit Absauger verschiedener Größen
 Sauerstoffdosiereinrichtung mit Respi.Flo-Flasche, Kunststoffschlauch mit Fingertip
 Sauerstoffbrille
 Vernebleranschluß ( je Doppelplatz 1x)
 Patientenklingel
 Imbusschlüssel ( je Doppelplatz 1x)
Schublade:
 EKG-Elektroden
 Fingertip für Absaugung
 Einmalrasierer
 Sauerstoffbrillen
 Verneblermasken
 Pflaster
Infusionsständer
Nachtschrank
 Bei Coro Pat. 2 Flaschen Wasser und 1 Strohhalm
Arbeitsplatte:
 24-Std. Überwachungsbogen auf Klemmbrett
 Ablagekorb mit SaO2– Sensor
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1.2 Ganzwaschung

Allgemeines:

- Intimsphäre des Patienten wahren


- Patient so weit wie möglich in die Körperpflege mit einbeziehen
- Patienteneigene Pflegeartikel benutzen, wenn hygienisch vertretbar
- Wassertemperatur vom Patienten bestimmen lassen, wenn möglich
- Während des Waschens und Abfrottierens Kontrakturenprophylaxe durchführen
( passives Durchbewegen )
- Inspektion der Haut, zur Vermeidung nosokominaler Infektionen Schutzkittel und ggf.
Handschuhe verwenden.
- Ganzwaschung 1x täglich und bei Bedarf, auch Teilwaschung
- Wechsel der Bettwäsche 1x täglich und bei Bedarf

Pflegeziel:

- Förderung des subjektiven Wohlbefindens des Patienten


- Gesunderhaltung der Haut
- Infektionsprophylaxe, Prophylaxe besonders gefährdeter Hautareale
- Anregung der Blutzirkulation

Materialien:

- Waschlappen, Handtücher
- 1-2 Waschschüsseln
- Geeigneter Waschzusatz, ölhaltige Produkte: z.B. Penaten Kamille Bad
- Geeignete Pflegelotion: z.B. Pflegelotion der Hausapotheke
- Geeignete Wundschutzprophylaxe: z.B. Panthenol
- Ggf. Rasierschaum / Rasierer
- Ggf. patienteneigene Utensilien
- Ggf. Überziehhandschuhe für den Patienten bei Mobilisation
- Schutzschürze, Einmalhandschuhe

Durchführung:

- Patient über anstehende Tätigkeit informieren


- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Endotrachealtubus bzw. Trachealkanüle, venöse und arterielle Zugänge sowie Sonder
und Drainagen sichern
- Lagerungshilfsmittel entfernen
- Körperpflege mit Ein- oder Zwei-Schüssel-Methode durchführen
- Zuerst hygienisch sensible Bereiche, z.B. Gesicht, Hals waschen
- Nach Waschung besonders kontaminierter Areale Waschwasser wechseln (2-Schüssel-
Methode), oder verwendete Waschlappen nicht mehr ins Waschwasser eintauchen,
sondern abwerfen ( 1-Schüssel-Methode )
- Haut gut abtrocknen, insbesondere Hautfakten
- Haut inspizieren
- Ggf. mit rückfettender Hautlotion eincremen
- Atemtherapie und Kontrakturenprophylaxe in die Ganzwaschung einbeziehen
- Ggf. Mobilisieren ( Bett, Stuhl, „Thekla“ )
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- Wäschewechsel vornehmen
- Druckgefährdete Stellen, z.B. Fersen, Ellenbogen, besonders beachten und durch
Lagerungsmittel entlasten
- Haarpflege
- Nasen und Ohrenpflege
- Augen - und Mundpflege
- Ggf. Rasur
- Verbandwechsel

Besondere Massnahmen:

- Pflege bei speziellen Hautproblemen u./o. Dekubitus, nach individuellen Bedürfnissen


des Patienten bzw. nach Absprache mit dem Arzt oder Wundtherapeut
- Handpflege:
- Nägel kurz und rund schneiden, am besten nach einem Handbad
- Hände nach dem Waschen eincremen
- Fusspflege:
- Nägel schneiden, am besten nach dem Fussbad
- Nach dem Waschen gut abtrocknen, insbesondere interdigital
- Füsse gut eincremen
- Verletzungen unter allen Umständen vermeiden
oder ggf. Maniküre oder Fußpflege bestellen gem. Absprache

Komplikationen:

- Allergien gegen Hautreinigungs bzw. Pflegemittel


- Sekundäre Infektionen
- Ekzeme/ Intertrigo
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1.3 Allgemeine Mundpflege

Allgemeines:
- Erhalt oder Wiederherstellung einer physiologischen Mundflora
- Mundpflege 2x pro Schicht und bei Bedarf
- Zahn und Zahnfleischpflege 2x täglich und bei Bedarf (Cave:
Gerinnungsmedikamente)
- Mund-Nasen-Rachenraum und Trachea müssen mit unterschiedlichen Kathedern
abgesaugt werden.
- Bei nicht kooperationsfähigen Patienten evtl. Beißkeil oder Guedeltubus bei der
Mundpflege verwenden

Pflegeziel:
- Sekret und borkenfreier Mund/ Rachenraum
- Vermeidung von Keimbesiedelung
- Erhaltung der intakten Schleimhaut
- Stimulation der Speicheldrüsen, Massage und Durchblutungsförderung der
Schleimhäute

Materialien:
- Mundpflege-Set: Behälter mit Pflaumentupfern, Peanklemme, Behälter mit
Mundspülflüssigkeit, ggf. Zungenspatel aus Holz, Lampe, Standardlösung
- Händedesinfektionsmittel
- Unsterile Handschuhe
- Absaugkatheder (Einlumen-Katheder) sowie Absauganlage
- Einmalzahnbürste ggf. Zungenbürste
- Packung steriler Pflaumentupfer (5 Stück )
- Spritze/ Cuffdruckmesser für Cuffblockung
- Bepanthen Roche Augen und Nasensalbe 5g, ggf. Lippenstift

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Bei intubierten Patienten Cuffkontrolle durchführen
- Hände desinfizieren, unsterile Handschuhe anziehen
- Ggf. Tubusfixierung lösen, ggf. Beißschutz entfernen, Tubus sichern
- Mund-Nasen-Rachenraum sorgfältig absaugen (Ein-Lumen-Katheder)
- Ggf. Magensonde ableiten
- Zahnreihe von innen nach aussen reinigen, Zahnfleischpflege durchführen
- Mundhöhle mit Mundspülflüssigkeit ausspülen, Restflüssigkeit absaugen
- Pflaumentupfer in Peanklemme einklemmen ohne Kontaktmöglichleit der
Peanklemme mit der Mundschleimhaut
- Tupfer in die Lösung tauchen und überschüssige Lösung abstreifen
- Die gesamte Mundhöhle jeweils mit neuen Tupfer reinigen (Wangentaschen, Zunge,
Gaumen)
- Ggf. Mund-Nasen-Rachenraum erneut absaugen
- Lippen mit Bepanthensalbe oder Lippenstift einfetten
-
Komplikationen
- Infektionen der Mundhöhle, Parotitis
- Verletzung der Mundschleimhaut
- Extubation ( daher möglichst mit 2 Pflegepersonen durchführen)
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1.4 Spezielle Mundpflege

Allgemeines:

- Bei auftretenden Pflegeproblemen, z.B. Soorbefall der Mundhöhle, müssen in


Absprache zusätzliche Pflegemaßnahmen ergriffen werden

Pflegeziel:

- Reduzierung bzw. Beseitigung aufgetretener Pflegeprobleme

Materialien:

- Zusätzlich nach Anordnung:


- Ggf. Moronal Suspension 24 ml
- Ggf. Multibionta Lösung 10 ml
- Ggf. Atropinsulfat 0,25 mg
- Ggf. feuchte sterile Kompressen
- Ggf. Zitronentee oder Salbeitee
- Ggf. sterile Spritze 1ml

Durchführung:

1. Bei Soorbefall
- 4stündlich nach jeder Mundpflege Antimykotika, z.B. Moronal-Suspension nach
Anordnung applizieren, ohne Kontaktaufnahme der Pipette mit der Mundschleimhaut
(Verwendung von 1 ml Spritze empfohlen
- Die gesamte Mundhöhle auspinseln
2. Bei Hypersalivation
- Wenn möglich Ursachen beseitigen 8z.B. Reizung durch Tubus oder Magensonde)
- Pharmaka mit cholinerger Wirkung nach Anordnung, z.B. 0,25 mg Atropin
- Ggf. Seitenlage, häufig absaugen
3. Bei Borken, Blutresten
- Inkrustrierungen mit Multibionta getränkten Tupfer (pur oder mit NaCl 0,9%
verdünnen) befeuchten
- Gelöste Borken, Blutreste nach Einwirkzeit mit neuen Tupfern entfernen
4. Die geschwollener Zunge
- Mit NaCl 0.9% getränkten Kompressen die Zunge hinter die Zahnreihe verlagern, um
Druckstellen zu vermeiden
- Kompresse feucht halten, alle 14 Std. wechseln und bei Bedarf
5. Bei passiver Kautätigkeit
- Unterkiefer mehrmals täglich während der Mundpflege auf und ab bewegen
- Wangenmuskulatur in Höhe des Kiefergelenks massieren
- Wangentaschen mit Zitronentee auswischen
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1.5 Nasenpflege

Allgemeines:

- Nase inspizieren 1x pro Schicht


- Nasenpflege 1x täglich und bei Bedarf
- Wechsel der Pflasterfixierung 1x täglich und bei Bedarf
- Fixierung der liegenden Sonden und Tuben frei im Lumen des Naseneingangs

Pflegeziel:

- Reinigung der Nasengänge


- Vermeidung von Infektionen
- Erhalt und Wiederherstellung intakter Haut und Schleimhaut

Materialien:

- Nasensalbe, z.B. Bepanthen Roche 5g


- Watteträger in bedarfsgerechter Menge
- NaCl 0,9% in Plastikampullen
- Dünnlumige Absaugkatheder, Absauganlage
- Fixierungspflaster
- Hautreinigungsbenzin, Hautdesinfektionsmittel
- Händedesinfektionsmittel, ggf. unsterile Handschuhe

Durchführung:

- Alle benötigten Materialien bereitstellen


- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Pflasterreste entfernen
- Unteren Nasengang absaugen
- Ggf. Borken mit Nasensalbe aufweichen
- Mit NaCl 0,9% getränkten Watteträgern untere Nasengänge reinigen
- Nase auf Decubiti und Schleimhautläsionen inspizieren
- Nasensalbe mit Watteträgern instillieren
- Bei erneuter Fixation darauf achten dass kein Zug auf die Nasenflügel ausgeübt wird
- Fixierungspflaster vom Nasenrücken ausgehend in Zugrichtung fixieren
- Fixationsstelle täglich wechseln

Komplikationen

- Schleimhautläsionen,- Blutungen
- Schleimhaut und Druckulzeratuinen durch die liegende Sonde
- Sinusitis
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1.06 Augenpflege

Allgemeines:
- Bei sedierten Patienten ist der „Scheibenwaschanlagenmechanismus“ der Augen außer
Funktion. Die reinigende, bakteriostatische, ernährende und entquellende Funktion der
Tränen ist weitestgehend aufgehoben
- Augenpflege 1x Täglich und bei Bedarf
- Inspektion der Augen 1x pro Schicht und bei Bedarf
- Bei wachen Patienten Augengel oder tropfen verwenden

Pflegeziel:
- Vermeidung von Austrocknung der Hornhaut
- Vermeidung von Hornhautödemen und –ulzerationen
- Vermeidung von Verkrustung und Verklebung der Wimpern
- Vermeidung von Infektionen
- Schutz vor Augenverletzungen

Materialien:
- Sterile Einmalspritze 5 ml
- NaCl 0,9% in Plastikampulle
- Sterile Tupfer (Verpackung a 5 Tupfer)
- Sterile Kompresse ( Bedarfsgerecht )
- Nach Bedarf: Augengel, Liquifilm oder Bepanthensalbe 5g z.B.

Durchführung:
- Information des Patienten über anstehende Pflegemassnahme
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Auge inspizieren
- Augenlider mit NaCl getränkten Tupfer von außen in Richtung Nase reinigen
- Kopf zur Seite drehen
- Lider spreizen
- Mit leichten Druck auf den Spritzenkolben das Auge von lateral nach medial spülen,
bis zur vollständigen Entfernung von Salbenresten oder Sekreten
- Spülflüssigkeit mit einer Kompresse seitlich auffangen
- Augenlider mit Kompresse trocknen
- Alternativ: Augensalbe, Gel oder Liquifilm einbringen
- Bei fehlendem Lidschlag Lider schließen
- Ggf. Uhrglasverband, um bei nicht zu schließende Augen diese vor dem Austrocknen
zu schützen

Komplikationen
- Infektionen
- Hornhautödem
- Ulzera
- Augenverletzungen

Sonstiges:
- Tätigkeit und Auffälligkeiten im Pflegebericht dokumentieren
- Benutzte Materialien entsorgen oder der Aufbereitung zuführen
- Arbeitsplatz aufräumen
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1.06 Allgemeine und Spezielle Haarpflege

Allgemeines:
- Die Kopf und Haarpflege dient der Reinigung und der Förderung der Durchblutung
- 1x täglich die Haare bürsten oder kämmen
- Bei jedem Lagerungswechsel Inspektion der Kopfhaut auf Decubiti
- Lange Haare nicht aufstecken (Gefahr von Druckstellen ), sondern scheiteln und
seitlich zusammenbinden oder locker zu Zöpfen flechten
- Das Waschen der Haare sollte mindestens 1x pro Woche durchgeführt werden
- Bei instabilen HWS Frakturen oder Schädel-Hirn-Trauma Haarwäsche nur nach
Rücksprache mit dem Arzt!!

Pflegeziel:
- Das subjektive Wohlbefinden des Patienten fördern
- Vermeidung von Decubiti
- Vermeidung von verfilzten Haaren
- Vermeidung von Infektionen

Materialien:
- Schrägkissen oder Keil-Polster
- Behälter mit warmen Wasser
- Gefäß zur Wasserspülung
- Gummituch oder Plastiksack
- Auffangbehälter oder spezielle Haarwaschvorrichtung mit Ablauf und Eimer
- Mildes Haarshampoo
- Handtücher in geeigneter Menge
- Fön, Kamm oder Bürste

Durchführung:
- Patient über Pflegemaßnahme informieren
- Patient auf Schrägkissen lagern (unter die Schulter )
- Der Kopf liegt frei über dem Auffangbecken
- Augen des Patienten schützen
- Alle Zuleitungen wie Venenkatheder, Beatmungsschläuche usw. sichern
- Gummituch unter den Auffangbehälter legen
- Haare waschen, ggf. Kopf durch 2. Person halten
- Nach dem Waschen die feuchten Haare gut durchkämmen
- Danach Haare trocknen und ggf. fönen

Komplikationen
- Hals- Kopfverletzungen
- Verletzung der Augen
- Extubation
- Lageveränderung oder Herausziehen zentraler Venenkatheder

Sonstiges:
- Die Haarwäsche sollte von 2 Pflegekräften durchgeführt werden
- Tätigkeit und Auffälligkeiten im Pflegebericht dokumentieren
- Benutzte Materialien entsorgen oder der Aufbereitung zuführen
- Arbeitsplatz aufräumen
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1.07 Mobilisation, Rückenlagerung

Allgemeines:
- Rückenkagerungen dienen der Stabilisierung, z.B. bei:
- Instabiler Herz-Kreislauf Situation
- Akuten Hirndruckzeichen
- Schocksymptomatik
- Lagerungsinstabilen Frakturen
- Lagerungswechsel dient der Aufrechterhaltung der Hämodynamik, der Atemfunktion
und Mobilität von Gelenken, Sehnen und Bändern.
- Lagerungswechsel alle 2 Stunden und nach Klinik
- Dokumentation des Lagerungswechsels

Pflegeziel:
- Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion
- Stabilisierung nicht chir. Versorgter Frakturen
- Durchführung von Diagnostik, Therapie und Pflege

Materialien:
- Verschieden dimensionierter Lagerungskissen
- Ggf. druckreduzierte oder Wechseldruckmatratze
- Händedesinfektionsmittel
- Ggf. Unsterile Handschuhe

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Ggf. Hilfsperson informieren
- Alle vorher benutzten Lagerungsmittel entfernen
- Bett auf richtige Arbeitshöhe einstellen
- Hände desinfizieren, ggf. Handschuhe anziehen
- Kopf im Mittelposition bringen
- Kopf und Schulter mit einem Kissen unterstützen
- Rumpf entsprechend der Wirbelsäule in Position bringen
- Arme leicht abduziert, Ellenbogen leicht gebeugt lagern
- Unterarme mit Lagerungskissen unterstützen oder etwas hochlagern
(Ödemprophylaxe)
- Beine gestreckt in neutraler Position lagern
( Abduktion /Adduktion sowie Innen / Außenrotation vermeiden )
- Knie leicht gebeugt mit einem geeigneten Lagerungskissen von der Mitte des
Oberschenkels bis zur Mitte der Wade unterstützen
- Füße in neutraler Position oder leichter Dorsalreflektion lagern
- Ggf. Fußbett oder Tennisschuhe verwenden
( Druck auf Füße durch schwere Decken vermeiden )

Komplikationen
- Kontrakturen, Druckulzera
- Spastik, Schmerzen
- Nervenläsionen durch Lagerungsschäden
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1.08 Lagerungsdrainagen , 30 ° Seitenlagerung z.B. links

Allgemeines:
- Dient der Prophylaxe zur Behandlung von pulmonalen Störungen
- Unterstützt bei der Selbstreinigung der Lunge
- Lagerungswechsel 2stdl. Und nach Bedarf
- Dekubitusprophylaxe beachten
- Nicht unmittelbar vor und nach Verabreichung von Sondenkost 7 Nahrung
- Zugänge / Drainagen sichern
- Einwirkung von Scherkräften vermeiden

Pflegeziel:
- Förderung der Sekretentleerung
- Förderung und Unterstützung der Atmung
- Förderung und Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches
(Ventilations / Perfusionsverhältnisses )
- Vermeidung von Infektionen
- Förderung der Eigeninitiative des Patienten
- Bequeme Lagerung des Patienten ermöglichen
- Vorbeugung lagerungsbedingter Druckstellen

Materialien:
- 2 Lagerungskissen entsprechender Grösse und Material
- Ggf. Zusätzliches Lagerungskissen
- Ggf. Lagerungsgeeignete Matratze ( auch in Wechseldruck oder statischen
Auflagerungsmatratzen ist eine Lagerung des Patienten notwendig und möglich!)
- Händedesinfektion
- Hautpflegemittel

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Patient über Pflegemassnahme informieren
- Ggf. Mit einer Hilfsperson den Patienten auf die Seite drehen
- Wirbelsäule achsengerecht lagern
- Linke Schulter und Arm hervorziehen (Gegenhalt am Sternum )
- Arm leicht beugen, abduziert und in Pronation lagern, ggf. Mit einem Kissen
unterpolstern
- Kopf achsengerecht lagern und Abknicken des Ohres vermeiden
- Rechten Arm zum Rücken hin leicht abduzieren, mit einem Kissen unterlagern
- Linkes Bein achsengerecht zum Becken hin lagern (mehr in Streckung )
- Rechtes Bein vor das linke Bein mit Beugung in der Hüfte und im Knie Lagerung auf
ein Kissen
- Rücken mit einem Kissen oder Rolle unterstützen, Gesäß frei lassen
- Ggf. Spitzfußprophylaxe vornehmen

Kontraindikation
- Schwere Herz- und Kreislaufstörungen
- Akute Hirndrucksymptomatik
- Instabiler Thorax
- Nicht belastungsstabile Verletzungen (Clavicula, Becken, Oberarm o.ä. )
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2. Pflege und Überwachung des beatmeten Patienten

2.1 Erweiterte Aufrüstung eines Patientenplatzes


CPAP-Therapie/ Beatmungstherapie

Zusätzliche Aufrüstung zur Basisaufrüstung

Pflegeziel:

Vorbereitet sein auf unverzügliche Respiratortherapie


Vorbereitet sein auf eventuelle Notfallsituatuonen

Materialien:

Respirator
 Vorab getestetes Beatmungsgerät an Versorgungseinrichtung anschließen (Netzstecker
in rote Steckdose) und Notfalleinstellung sichern
 Box mit sterilen Einmalhandschuhen
 Cuffdruckmesser
 Befeuchtungssystem
 Gänsegurgel
 CPAP-Therapiemaske und Kopfgurt
Infusionsständer
 Arterielles Druckmesssystem (Statham-Element)
Arbeitsplatz
 Mundpflegeset

Je nach Ankündigung, Vorbereitungsstand oder Patientenzustand müssen entsprechend


vorbereitet oder bereitgestellt werden:
Zusätzliche Infusomaten/ Perfusoren zur direkten Medikamenten bzw. Volumentherapie
sowie deren Lösungen
Verbandwagen zur notfallmäßigen Anlage von ZVK, Art. Kanüle o.ä.
Notfallwagen zur Crash-Intubation
Defi mit Reanimationsbrett bei kritischen Vitalparametern

Grundsatz:

 Der Patientenplatz sollte sofort nach der Verlegung / Entlassung eines Patienten
entsorgt und wieder aufgerüstet werden.
 Zur Aufrüstung ist immer die Funktionskontrolle sämtlicher Geräte verbunden
 Nicht einwandfrei arbeitende oder fehlerhafte Gerätschaften können zur verzögerten
Überwachung und Behandlung und damit zu einer Gefährdung des Patienten führen.
 Defekte Geräte unverzüglich austauschen
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2.2 Intubation eines Patienten

Allgemeines:
Überwachung der Beatmungstherapie zur Sicherung der Atemarbeit und alveolären
Ventilation bei:
- Pulmonaler Insuffizienz
 Notfallmedikamente bereithalten
- Zirkulatorischer Insuffizienz
 Pat. Aufklärung durch den Arzt
- Zentraler Atemlähmung  Engmaschige Vitalzeichenkontrolle
- Peripherer Atemlähmung  Das Kopfende des Bettes muss frei zugänglich
sein

Pflegeziele:
- Sicherung der Atemwege
- Gewährleistung eines freien Tubuslumens
- Atraumatisches Vorgehen während des Intubationsvorganges
- Pflege des Endotrachealtubus
- Vermeidung von Druckulzera und Schleimhautnekrosen
- Vermeidung von Infektionen
- Schutz vor Aspiration

Materialien:
- Respirator
- Absauganlage, ausreichend dimensionierte Absaugkatheder
- Ambu - Beutel, O2 Versorgung und Masken
- Medikamente zur Narkoseeinleitung
- Notfallmedikamente
- Kreislaufmonitoring
- Laryngoskopgriff mit Lichtquelle und Spatel unterschiedlicher Größe
- Magillzange
- Guedeltuben Gr. 3 u. 4
- Wendeltuben 28-32 Ch.
- Endotrachealtuben ID 7-10 nasal o. oral
- Führungsstab
- 10 ml. Blockerspritze
- Cuffdruckmesser
- Fixierband
- Xylocain-Gel als Gleitmittel
- Ggf. Otriven Nasentropfen
- Ggf. Zahnschutz
- Magensonde, Ablaufbeutel, Blasenspritze
- Stethoskop

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Gerätschaften auf Funktionstüchtigkeit überprüfen
- Monitoring anschließen
- Dichtigkeitskontrolle der Blockermanschetten unter sterilen Kautelen
- Tubus mit Gleitmittel benetzen
- Ggf. Führungsstab in den Tubus einführen und zur Sicherung am Konnektor
umknicken
- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Narkoseeinleitung beginnen
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

- Kopf des Patienten in die „Schnüffelstellung“ bringen (Esmarchscher Handgriff), ggf.


ein Kissen unter die Schulter legen.
Assistenz bei oraler Intubation
- Maskenbeatmung
- Nach Öffnen des Mundes ggf. Zahnschutz einbringen, Zahnersatz entfernen
- Laryngoskop in die linke Hand anreichen
- Tubus in die rechte Hand anreichen
- Nach Einlegen des Tubus unter Sicht ggf. Führungsstab und Laryngoskop entfernen
- Laryngoskop funktionsbereit ablegen
- Cuff nach Gehör blocken
- Respirator anschließen
- Auskultation der Lunge , 2. ICR parasternal bds. Und vordere Axillarlinie basal bds.
- Bei korrekter Lage den Tubus ggf. mit Beißschutz fixieren
- Cuffdruck kontrollieren, mittels Cuffdruckmesser, Gehör oder nach
endexpiratorischem Druck orientieren

Assistenz bei nasaler Intubation unter Sicht


Zusätzlich:
- Ggf. Otriven Nasentropfen einträufeln (schleimhautabschwellend)
- Ggf. Lokalanästhätikum
- Ggf. mit Wendeltubus oder Finger vorbougieren
- Tubus in den unteren Nasengang einführen
- Anreichen des Laryngoskop, ggf. Magillzange
- Vorschieben des Tubus unter leichten Drehbewegungen, ggf. mittels einer
Magillzange plazieren
- Weiteres Vorgehen wie orale Intubation

Assistenz bei blind nasaler Intubation


Zusätzlich:
- Tubus mit aufgesetzter Blockerspritze anreichen
- Auf Inspirationsgeräusche achten
- Mit der Einatmung des Patienten vorschieben
- Sofort den Tubus blocken
- Tubuslage kontrollieren

Komplikationen:
- Fehlintubation
- Aspiration
- Trachea oder Larynxverletzungen
- Verletzung von Nasen und Mundschleimhaut
- Hypoxie oder Hxperkapnie
- Rhythmusstörungen (Bradykardie)

Anschließende Tätigkeiten:
- Legen einer Magensonde durch den Arzt gem. Standard
- Dokumentation der Intubation mit Größe des Tubus, Art der Intubation
- Richtige Lagerung des Patienten
- Aufrüsten des Notfallwagens
- Lagekontrolle durch Rö-Thorax in der Kurve vermerken
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2.3 Sicherung von Endotrachealtuben

Allgemeines:
- Kontinuierliche Temperaturmessung der Atemgasbefeuchtung am Tubus ( darf nicht
unter 32° liegen)
- Tubusfixation 1x täglich und bei Bedarf
- Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs liegen
- Bei oral intubierten Patienten mindestens 1x/ Schicht die Tubuslage verändern
Beatmungszeiten bis zu max. 42 Std. über geeignete Beatmungsfilter, nach max. 42 Std.
Beatmung mit Anfeuchtungskaskaden weiterführen

Pflegeproblem:
- Auftreten von Druckulzera und Schleimhautnekrosen
- Einseitige Intubation durch Tubusfehllage

Pflegeziel:
- Sichern der Beatmungstherapie durch Sicherung des Endotrachealtubus
- Vermeidung von Druckulzera und Schleimhautnekrosen im Bereich der
Nasenschleimhaut und Trachealschleimhaut

Material:
- Händedesinfektionsmittel
- Ggf. unsterile Handschuhe
- Fixierband
- Materialien zur Nasenpflege
- Materialien zur Mundpflege
- Cuffdruckmesser
- Stethoskop

Durchführung:
- Cuffdruck kontrollieren, dabei am endexpiratorischem Druck orientieren
- Fixierband lösen
- Tubus in Zugrichtung mit Fixierband fixieren
- (Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs fixiert sein)
- Lunge auskultieren
- Ggf. Cuffdruck reduzieren
- Nasen– und Mundpflege durchführen

Komplikationen:
- Tubusfehllage
- Einseitige Intubation

Anschließende Tätigkeit:
- Patient lagern
- Material entsorgen
- Ggf. Rasur und Mundpflege durchführen
- Dokumentation des Wechsels u. ggf. von Auffälligkeiten

2. Pflegeperson zur Sicherung des Tubus erforderlich


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

2.4 Endotracheales Absaugen

Allgemeines:
- Bei Beatmungen über 0,5 Fi02 präoxigenieren (Fio2 :1,0)
- Idealer Zeitpunkt für eine geplante Absaugung:
- - Nach Klinik (Auskultationsbefund, Hustenreiz, Beatmungsdruckanstieg, BGA)
- - Nach Inhalationstherapie
- - Nach Mobilisation
- - Nach Krankengymnastik u. Vibration
- Aspirationsgefahr vermeiden durch:
- - Oberkörperhochlagerung
- - Absaugen des Sekrets aus Mund- und Rachenraum
- - Ggf. Absaugen des Magensaftes, Ableiten der Magensonde
- - Cuffdruckkontrolle, am endexpiratorischem Druck orientieren
- Ambu– Beutel und 02– Zufuhrschlauch konnektiert, griffbereit am Bettplatz
- Kreislaufunterstützende Medikamente bereithalten
- Kein starrer Zeitplan zur Absaugung, so oft wie nötig, so wenig wie möglich
absaugen
- Zur Gewährleistung eines offenen Tubuslumen mind. 2x pro Schicht absaugen
- Information des Patienten vor dem Absaugvorgang

Pflegeproblem:
- Ansammlung und Stauung von Trachealsekret
- Lumenverlegung durch Borken und Sekret
- Exogene Besiedlung durch Keime
- Aspirationsgefahr
- Psychischer Stress
- Akute Bradykardie (Vagusreiz)
- Akute Hypoxie

Pflegeziel:
- Ersetzen der fehlenden Clearencefunktion des tracheobronchialsystems bei Intubation
oder Tracheotomie.
- Unterstützung der Expektoratuin durch wiederholtes endotracheales Absaugen.
- Verminderung der Ansammlung und Stauung von Trachealsekret.
- Vermeidung einer exogenen Besiedlung durch Keime bei allen pflegerischen
Manipulationen am Tubus und an der Trachealkanüle durch Einhaltung aseptischer
Kautelen.

Materialien:
- Funktionstüchtige Absaugeinheit
- Absaugsekrettöpfe unter Patientenniveau fixieren
- Absaugbehälter ausreichend dimensionieren
- Zum Nachspülen Wasser verwenden
- Köcher mit steril eingeschweißten Absaugkathedern in verschiedenen Größen
- Sterile und unsterile Einmalhandschuhe
- Gesichtsmaske
- Ggf. Gleitmittel für den Absaugkatheder
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Unsterile Handschuhe überstreifen
- Absaugkatheder und Absauganlage vorbereiten
- Mund-Nasen-Rachenraum absaugen, ggf. Magensonde ableiten, bzw. absaugen
- Sterilen Absaugkatheder vorbereiten
- Sterilen Handschuh über die Hand ziehen, die den Absaugkatheder einführt
- Absaugschlauch mit Absaugkatheder verbinden
- Konnektor lösen und auf der sterilen Innenseite des Handschuhpapiers ablegen
- Einführen des Katheders unter kontinuierlichem Sog
- Bei Widerstand den Katheder ca. 1 cm. zurückziehen
- Unter drehenden Bewegungen und kontinuierlichem Sog Katheder zurückziehen
- Absaugvorgang sollte nicht länger als 15 min. dauern
- Nach erfolgtem Absaugen den Patienten an den Respirator anschließen
- Absaugkatheder über den Handschuh wickeln, Handschuh über Absaugkatheder
streifen und entsorgen
- Ggf. Absaugvorgang nach einer Erholungspause wiederholen
- Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurückstellen
- Auskultieren, Kontrolle der Tubuslage
- Cuffdruckkontrolle und ggf. am endexpiratorischen Druck orientieren

Komplikationen:
- Mikroatelektasenbildung
- Hämodynamische Veränderungen
- Akute Hypoxie, akute Bradykardie
- Psychischer Stress (Stressulzera)
- Infiltrate, Pneumonie
- Sekretstat, Lumenverlegung durch Borken und Sekret

Anschließende Tätigkeit:
- Materialien entsorgen, Absaugschlauch durchspülen
- Lagerung wieder herstellen
- Dokumentation des Abaugvorgangs mit evtl. Besonderheiten

Beachte:
- Bei neuem Absaugvorgang neuen Katheder verwenden
- Katheder nicht durchspülen, sondern nur Fingertip u. Absaugschlauch
- Geschlossenes Absaugsystem verwenden bei Pat. mit PEEP > 5
- Wechsel des geschlossenen Absaugsystems alle 24 Stunden
- Wechsel der Spülgefäße alle 8 Stunden
- Wechsel der Absaugsekretbeutel alle 24 Stunden
- Durch unsachgemäßes Vorgehen besteht Infektions– und Verletzungsgefahr

Eigenschutz beachten - Mundschutz tragen -


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2.5 Bronchiallavage

Allgemeines:

- Grundsätzliches Verfahren wie bei dem konventionellen endotrachealen


Absaugvorgang
- Bei erhaltenem Hustenreflex

Pflegeziel:

- Verflüssigung von zähem Bronchialsekret und Lösung eventueller Inkrustrierungen

Materialien:

- Wie bei endotrachealem Absaugvorgang und zusätzlich:


- NaCl 0,9% Plastikampulle
- Sterile Einmalspritze 10 ml
- Ambu Beutel
- Sterile Absaugkatheder

Durchführung:

- Wie bei endotrachealem Absaugen


- Gabe von 0,9% NaCl Spülflüssigkeit über den Tubus
- Ambu Beutel auf Tubuskonnektor ansetzen
- Ca. 2x mit Ambu Beutel bebeuteln.
- Unter Sog Spülflüssigkeit absaugen

Komplikationen:

- Mikroatelektasenbildung
- Hämodynamische Veränderungen
- Akute Hypoxie, akute Bracykardie
- Psychischer Stress( Stressulzera)
- Tubusfehllage
- Infiltrate, Pneumonie
- Sekretstau
- Lumenverlegung durch Borken und Sekret

Dokumentation:

 Tätigkeit und Ziel dokumentieren


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2.6 Subglottische Spülung

Allgemeines:

- Nach ärztlicher Anordnung und/ oder Begleitung


- 1x täglich durchführen
- Nach der Ganzwaschung
- Nach erfolgter Mundpflege
- Nach dem endotrachealen Absaugen
- Ggf. abhängig von der Bewußtseinslage des Patienten

Pflegeziel:

Inspektion des subglottischen Rachenraumes unter Sicht

Materialien:

- Absauganlage
- Absaugkatheder
- Fixierband
- Laryngoskop
- Unsterile Handschuhe
- Händedesinfektionsmittel

Durchführung:

- Alle benötigten Materialien bereitstellen


- Tubusfixiering lösen
- Endotracheales Absaugen unter Cuffentblockung
- Tubuslage ca. 1 cm verändern, je nach bisheriger Lage
- Cuff blocken
- Subglottischen Raum unter Sicht mit Laryngoskop inspizieren, absaugen
- Tubus fixieren

Komplikationen:

- Hämodynamische Veränderungen
- Akute Hypoxie, akute Bradykardie
- Tubusfehllage
- Psychischer Stress ( Stressulzera)
- Infiltrate, Pneumonie
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

2.7 Tracheostomapflege

Allgemeines

- Die Tracheostomapflege entspricht der einer chir. Wundpflege


- Der Verbandwechsel erfolgt unter aseptischen Kautelen
- Die Vorbereitung zur Pflege muss so getroffen werden, dass evtl. vital bedrohliche
Komplikationen beherrscht werden können.
- In Bereitschaft gehalten sollten daher:
- Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas
- 3 Ersatztrachealkanülen (Nummer kleiner, gleiche Größe, Nummer größer)
- Ambu -Beutel mit O2-Anschluß und Maske zur Möglichkeit der manuellen Beatmung
- Funktionstüchtige Absauganlage mit angeschlossenem Absaugkatheder
- Verbandwechsel des Tracheostomas alle 24 Std. und nach Bedarf
- Erneuerung des Fixierbandes alle 24 Stunden und nach Bedarf

Pflegeziel:

- Vermeidung von Infektionen und Erhaltung sauberer und trockener Wundränder


- Ungehinderte Belüftung der Atemwege
- Vermeidung von Druckulzera
- Schutz der Wunde durch sterile Abdeckung
- Sichere Fixierung der Kanüle
Materialien:

- Händedesinfektionsmittel
- Hautdesinfektionsmittel
- Sterile und unsterile Handschuhe
- Sterile Kompressen
- Ggf. Pinzette
- Mund/ Nasenschutz
- Schutzkleidung
- Sterile, saugfähige Trachealschlitzkompresse bzw. Metaline Schlitzkompresse
- Gepolstertes Fixierband für Trachealkanülen
- O.9% NaCl Plastikampulle 20 ml
- Hautpflegemittel
- Cuffdruckmesser
- Abwurf

Durchführung:

 Alle benötigten Materialien bereitstellen


 Patient in Rückenlage bringen, Kopf leicht überstrecken
 Hygienische Händesesinfektion durchführen
 Schutzkleidung und Mundschutz anlegen
 Steriles, endotracheales Absaugen durchführen
 Absaugen des Nasen-Rachenraumes (Mit jew. neuem Katheder)
 Mit unsterilen Handschuhen Fixierung lösen und alten Verband vorsichtig entfernen
 Kanülenlage sichern
 Inspektion der Wundränder
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 Mit sterilen Handschuhen und 0,9% Lösung NaCl getränkten sterilen Kompressen
Wundränder reinigen
 Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprühen
 Wunde trocknen
 Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprühen
 Wunde trocknen
 Saugfähige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline
Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma aufbringen
 Trachealkanüle mit gepolstertem Fixierband befestigen
 Lage der Trachealkanüle kontrollieren
 Auskultieren
 Cuffdruck kontrollieren

Komplikationen:

 Gefahr von Sekretstau


 Störung der lokalen Blutzirkulation durch Einschnürung des Fixierbandes
 Dekubitaulzera
 Verlegung des Kanülenlumens durch Blut, Sekret, Belege
 Dislokation der Trachealkanüle

Anschließende Tätigkeit:

 Patient lagern
 Ggf. Hautpflege des Halses
 Material entsorgen
 Händedesinfektion
 Dokumentation der Pflegemaßnahme und der Beobachtungen

Beachte:

 Bei Silberkanülen müssen immer 2 Inletkanülen (Seelen) vorhanden sein


 Reinigung der Seelen mittels Bürstchen und NaCl 0,9%
 Aufbereitung der Seelen für gleichen Pat. im Desinfektionsbad, ansonsten Sterilisation
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2.8 Wechsel einer Trachealkanüle –Assistenz -

Allgemeines:

 Wechsel der Trachealkanüle alle 14 Tage und bei Bedarf


 Um einer Hxpoxie entgegenzuwirken sollte vor einem Kanülenwechsel eine
Präoxygenierung mit 100% O2 erfolgen

Pflegeziel:

 Vermeidung von Wundinfektionen


 Vermeidung möglicher vitaler Bedrohung durch einen schnellen, sicheren
Trachealkanülenwechsel

Materialien:

 Materialien wie zur Durchführung der Tracheostomapflege


 Gute Lichtquelle
 Notfalltracheotomiebesteck
 Notfallmedikamente -Notfallwagen-
 Materialien für eine Notfallintubation
 Ggf. Tracheostomabougierungsset
 Sterile Absaugkatheder verschiedener Größen
 Sterile Abdecktücher

Durchführung:

 Vorbereitung des Patienten


 Lagerung:
- Nicht kooperativer Patient: Flachlagerung und Kopf überstrecken
- Kooperativer Patient: Oberkörper Hochlagerung (ca. 45° ) und Kopf überstrecken
 Mund und Rachenraum absaugen und Magensaft ableiten
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Allg. Vorbereitung wie endotracheale Absaugung
 Trachealkanülenfixierband entfernen
 Hygienische Händedesinfektion durchführen
 Einmalhandschuhe anlegen
 Umgebung der Wundränder mit Hautdesinfektionsmittel reinigen
 Wundränder des Tracheostomas mit 0,9% NaCl getränkten, sterilen Kompressen
reinigen und trocknen
 Endobronchiales Absaugen
 Entblocken der Manschette unter laufender Absaugung
 Alte Trachealkanüle wird vom Arzt über „Drain“ (Absaugschlauch) entfernt
 Tracheostoma inspizieren
 Einmalhandschuhe desinfizieren
 Neue Trachealkanüle anreichen
 Trachealkanüle wird vom Arzt über Mandrain aufgefädelt und eingeführt
 Manschette blocken
 Anschluß an den Respirator
 Saugfähige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline
Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma auflegen
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 Trachealkanüle mit Fixierband fixieren


 Lagekontrolle der Trachealkanüle
 Auskultation
 Cuffdruck kontrollieren, dabei ggf. am endexpiratorischem Druck orientieren
 Ggf. Beatmungsparameter auf die Ausgangsposition zurückstellen

Komplikationen:

 Aspiration, Erbrechen beim Trachealkanülenwechsel


 Tubusfehllage
 Defekter Cuff, Cuffhernie
 Hypoxie
 Nachblutung
 Hautemphysem

Anschließende Tätigkeit:

 Patient lagern
 Ggf. Hautpflege des Halses
 Material entsorgen
 Händedesinfektion
 Röntgen- Lagekontrolle
 Dokumentation der Pflegemaßnahme und der Beobachtungen
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2.9 Extubation eines Patienten –Assistenz -

Allgemeines:
 Eine Extubation sollte nach erfolgreicher Therapie der Grunderkrankung erfolgen bei:
- Stabiler Herz-Kreislauf-Funktion
- Vorhandensein von Schutz– und Eigenreflexen
- Thoraxwandstabilität
-Ausreichender Ventilation und O2 Sättigung sowie akzeptabler
Blutgasanalysenwerte
- Möglichst bestehender Kooperation
-Notfallmedikamente sowie Materialien zur Reintubation sollten in Bereitschaft
stehen

Pflegeziel:

 Unterstützung der physiologischen Eigenatmung des Patienten


 Atraumatisches Vorgehen bei der Extubation des Patienten

Materialien:

 Funktionstüchtige Absauganlage, Absaugkatheder ausreichend dimensioniert


 Einmalspritze 10 ml
 Sterile und unsterile Handschuhe
 Papiertücher, Nierenschale
 Ggf. Otriven Nasentropfen
 O2 Anschluß mit O2 Brille und O2 Maske

Durchführung:

 Oberkörper in Sitzposition bringen


 Überwachungsmonitoring überprüfen, Atemfrequenz und SaO2 einstellen
 Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen
 Endotracheales Absaugen
- Assistenz bei der Extubation -
 Entblocken des Cuffs während der Inspitation
 Endotrachealtubus entfernen
 Ggf. Otriven Nasentropfen instillieren
 Ggf. O2 über Sauerstoffbrille oder Sauerstoffmaske anschließen
 Nach der Extubation den Patienten zum Abhusten von Sekreauffordern, ggf. Tücher und
Nierenschale anreichen
 Engmaschig kardiopulmonale Situation während der nächsten Stunden überwachen
 SaO2 Messung und AF am Monitor aktivieren und Alarme engmaschig einstellen
 Kontinuierliche Betreuung ist erforderlich
 Atemtherapie, ggf. CPAP– Maskentherapie gem. ärztlicher Anordnung

Komplikationen:

 Aspirationsgefahr, Unzureichende Spontanatmung


 Luftnot, Laryngospasmus
 Kehlkopfödem, Heiserkeit, Stridor
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2.10 Assistenz bei einer Bronchoskopie

Ziele / Zweck:

 Optische Inspektion der Bronchien


 gezielte Absaugung von Sekret
 Eröffnung von Atelektasen
 Notfallbronchoskopie

Grundsätzliches:

 Intubationszubehör bereitlegen
 Notfallmedikamente bereitlegen
 EKG - und Vitalzeichenkontrolle
 ggf. venöser Zugang
 aseptisches Arbeiten
 Mund- und Haarschutz erforderlich
 verbale Kommunikation einschränken während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten,
Reinigungsarbeiten etc. unterlassen
 Patientenaufklärung durch den Arzt

Vorbereitung:

 Information an die Mitarbeiter der Bronchuskopie über bevorstehende Untersuchung


mit gleichzeitiger Anforderung eines Bronchoskop
 ggf. Beatmungsgerät vorbereiten, auf Funktionstüchtigkeit überprüfen
 ggf. Lokalanästhetikum zur Anästhesie des Nasen-Rachen-Raumes
 ggf. weitere Medikamente nach ärztlicher Anordnung
 prä - Oxygenierung (bei beatmeten Patienten mit 100% O2 ) nach ärztlicher Anordnung
 O2 - Insuflation (bei nicht-beatmeten Patienten) über Sauerstoffbrille nach ärztlicher
Anordnung
 steriler Kittel
 sterile Handschuhe
 steriles Abdecktuch s
 terile Tupfer
 sterile Absaugschläuche
 Absaugung
 Bronchoskopiewagen mit Lichtquelle
 Swivelkonnektor bei intubierten Patienten
 500 ml Aqua-dest
 2 Spritzen à 10 ml NaCl 0,9 %ig
 Sekretfallen zur Probengewinnung
 ggf. weitereLichtquelle
 Abwurf
 ggf. Vorbereitung von speziellem Zubehör
 spezielle Katheter mit Führung zur Installation oder gezielter Absaugung
 Beißring
 PE-Zange
 Zytologiebürste
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Durchführung:

Aufgaben der assistierenden Pflegeperson


 Information des Patienten
 Lagerung des Patienten
 Lichtquelle einschalten
 hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

Anreichen von: (in Reihenfolge)


 sterilem Kittel
 sterilen Handschuhen
 sterilem Abdecktuch - wird über den Thorax ausgebreitet -
 darauf Tupfer und Swivelkonnektor steril ablegen
 Bronchoskop steril anreichen,
 mit der Lichtquelle verbinden
 Absaugschlauch und Saugung verbinden
 Sekretfallen zur Sekretgewinnung steril anreichen
 Ggf. Spülflüssigkeit anreichen

Nachbereitung:

 nach erfolgter Bronchoskopie das Fiberskop mit vorgegebener Lösung durchspülen und
äußerlich abreiben, in ein Abdecktuch einschlagen, und der Geräteaufbereitung
zuführen
 restliches Material entsorgen
 Lagerung des Patienten
 hygienische Händedesinfektion
 Röntgen - Thorax anmelden
 Abnahme einer BGA
 Beatmungsparameter überprüfen - O2 - Einstellung !
 Vitalzeichenkontrolle

Dokumentation:

 Maßnahme Zeitnah in die Tageskurve eintragen


 Dokumentation von Vitalparametern / Beobachtungen / Auffälligkeiten
 Angabe der verabreichten Medikamente vor und während der Untersuchung
 Bei Abnahme von Sekret Eintrag der Art der Sekretuntersuchung Dokumentation der
Röntgenkontrolle
 Bei BGA Kontrolle Ergebnisse dokumentieren
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2.11 Wechsel eines Respiratorsystems

Pflegeziel:

 Vermeidung von Infektionen


 Vermeidung von Rekontamination

Materialien:

 Steriles Einmalschlauchsystem, Bronchoskopkonnektor, Gänsegurgel


 Bei Befeuchtungssystemen 1l-Beutel Aqua Dest
 Prüflunge, Bakterienfilter,
 Sterile und unsterile Handschuhe
 Flowsensor, Desinfektionsmittel
 Ambu Beutel für manuelle Beatmung
 Transportables Beatmungsgerät

Durchführung:

 Information des Patienten


 Patient vom Respirator trennen und per Ambu Beutel bzw. per transportablen
Beatmungsgerät ( Beatmungsparameter übernehmen) beatmen
 Unsterile Handschuhe anziehen
 Altes Schlauchsystem sowie Steuerteil und Flow-Sensor sowie ggf.
Befeuchtungssystem und Temperaturkabel entfernen bzw. entsorgen.
 Schutzhülle des Beatmungssystems aufreißen
 Temperatursensor desinfizieren
 Sterile Handschuhe anziehen
 Neues Beatmungssystem incl. Gänsegurgel u. Temperaturkabel sowie ggf. HME-Filter
bzw. Patientenbefeuchtung gem. Herstellerangaben konnektieren
 Beatmungsgerät auf Funktionsfähigkeit , Beatmungssystem auf Dichtigkeit gem.
Respiratorbedienungsanleitung überprüfen
 Bronchoskopkonnektor auf Gänsegurgel konnektieren
 Patient am Respirator anschließen

Nachbereitung:

 Gebrauchtes Einmalbeatmungssystem entsorgen


 Steuerteil, Flow-Sensor und Gänsegurgel der Reinigung und Desinfektion zuführen
 Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurückstellen
 Dokumentation des Systemwechsels
 Datum des nächsten Systemwechsels am Respirator anbringen
 Ggf. transportables Beatmungsgerät zurückstellen
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3. Pflege von Patienten mit intravasalen Kathedern und Kanülen

3.01 Assistenz beim Legen zentralvenöser Einlumen und Mehrlumenkatheder

Allgemeines

- Nach ärztlicher Anordnung, z.B. zur:


- parenteralen Ernährung
- hochmolekulare Infusionslösung
- Langzeitinfusionstherapie
- Langzeitinfusionstherapie
- ZVD Messung
- Gabe stark venenreizender Medikamente

Pflegeziele:

- Sicherung der Lokalisation des Katheders


- Gewährleistung eines durchgängigen Lumens
- Vermeidung von Infektionen

Grundsätze:

 Aseptisches arbeiten
 Vitalzeichenkontrolle während des Legens des Zugangs
 Während der Maßnahme Aktivitäten wie Reinigungsarbeiten, betten, ect. unterlassen
 Kommunikation während des Vorgangs einschränken
 Mund-Nasen-Schutz und Haarschutz verwenden
 Kein routinemäßiger Wechsel des ZVK empfohlen (RKI Richtlinie2002)
Materialien:

 Händedesinfektionsmittel
 Mund-Nasen-Schutz, Haarschutz, Schutzkittel
 Bettschutz
 bei Bedarf Rasierer
 Hautdesinfektionsmittel
 1 Paar unsterile Handschuhe
 1 Paar sterile Handschuhe
 Abdecktuch, Lochtuch
 Sterile Kompressen/ sterile Tupfer
 3-Wegehähne entsprechend der Anzahl der Schenkel am ZVK, 1 rot, 2 blaue
 3 Rückschlagventile
 Ggf. Infusionsfilter
 NaCl 0.9 % 50 ml mit Entnahmestopfen
 5 ml, 10 ml Spritzen/ Kanülen
 Lokalanästhetikum, Nahtmaterial, Transparentes Pflaster
 Venenkatheterset
 Einmalskalpell, Abwurf
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Arbeitsablauf: 1. Vorbereitung
 Patient über Tätigkeit informieren, Aufklärung über Notwendigkeit obliegt dem Arzt
 Arbeitsfläche vorbereiten, Fenster schließen und für ausreichend Licht sorgen
 Lagerung des Patienten nach Anweisung, i.d.R. flach oder leichte Kopftieflage
 unter betreffender Punktionsstelle Bettschutz einlegen
 Monitoring, ggf. QRS-Ton einschalten, verbale Kommunikation einschränken

Arbeitsablauf: 2. Durchführung

 Hygienische Händedesinfektion
 Mundschutz , Haube und Kittel anlegen
 ggf. Rasur der betreffenden Stelle
 Punktionsstelle und Umgebung gründlich mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen
(Einwirkzeit beachten)
 Erneut Punktionsstelle und Umgebung desinfizieren
 Während der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels die benötigten Materialien zur
Punktion steril anreichen :10 ml Spritze mit Lokalanästhetikum , Abdecktuch,
Lochtuch, Venenkathederset, Kompressen, 3-Wege Hähnen, Kochsalz, Nahtmaterial
(ggf. Nadelhalter u. Schere) Skalpell Verband mit Folienpflaster
 Beim Vorschieben des Katheders auf mögliche Komplikationen achten
 Nach Aspiration von Venenblut wird der Schenkel mit einem 3-Wegehahn versehen
und mit Kochsalz durchgespült
 Katheder wird mit Naht fixiert
 Punktuinsstelle reinigen und mit durchsichtigem Flächenpflaster abdecken und
Katheder mit Gegenzugpflaster sichern

Nachbereitung:

 Patient in eine bequeme Position bringen


 Material entsorgen
 Arbeitsfläche reinigen (feuchte Wischdesinfektion)
 Händedesinfektion
 Röntgenkontrolle nach ärztl. Anordnung
 Notfallwagen/ Verbandwagen aufrüsten

Dokumentation:

 Lageort, Lumenart (1/ 2/ o. 3-Lumen) in der Tageskurve dokumentieren


 tägliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten
 Röntgenkontrolle dokumentieren
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3.02 Verbandwechsel bei zentralvenösen Kathedern

Allgemeines:

- Durchführen des Verbandwechsels 1x täglich in der Regel nach der Ganzwaschung


und dem Wäschewechsel sowie bei Bedarf
- Transparentverbände werden routinemäßig spätestens nach 7 Tagen gewechselt
- Ausübung von Druck und Zug auf den Katheder vermeiden

Pflegeziel:

 Rechtzeitiges erkennen von Entzündungszeichen


 Schutz vor Infektionen
 Gewährleistung eines durchgängigen Kathederlumen
 Lokalisation des Katheders beibehalten

Grundsätze:

 Häufigkeit: Inspektion der Punktionsstelle alle 24. Std.


 Wechselfrequenz von Transparentverbänden beträgt 7 Tage (RKI Richtlinie 2002)
 Wechsel der 3-Wegehähne alle 72 Std
 Maßnahmen zur Gewährleistung der Durchlässigkeit nach ärztl. Anordnung
 Aseptisches arbeiten

Material:

- Einmalhandschuhe
- Desinfektionsmittel
- Ggf. Rasierer
- Sterile Tupfer, Pinzette
- Opside Folie
- 1 Streifen Fixomull

Durchführung:

- Patient informieren
- Leichte Oberkörper Hochlagerung
- Hygienische Händedesinfektion vornehmen
- Einmalhandschuhe anziehen
- Alte Fixierung und Pflaster vorsichtig entfernen
- Katheder mit Haltepflaster absichern
- Ggf. Rasur
- Einstichstelle und Umgebung inspizieren und mit Hautdesinfektionsmittel gründlich
einsprühen, Einwirkzeit beachten
- Unsterile Handschuhe desinfizieren
- Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle
vornehmen
- Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer säubern, Restalkohol
verdunsten lassen
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

- ZVK Leitungen entgegen der Einstichstelle hochführen und dann parallel herabführen,
so dass ein Bogen entsteht
- ZVK –Bogenleitung und Einstichstelle mit Opside Folie steril abdecken
- An der Bifurkation des ZVK diesen gegen Zug mit einem Streifen Fixomull sichern

Nachbereitung:

- Pat. in Ausgangslage zurückbringen


- Materialien entsorgen

Dokumentation:

- In der Tageskurve den VW sowie Beobachtungen und den Zustand der


Punktionsstelle beschreiben, Tiefe und die Liegedauer des ZVK

Komplikationen:

- Infektionen
- Kathedersepsis
- Thrombophlebitis
- Thrombosen
- Lageveränderung des Katheders
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3.03 ZVD Messung

Allgemeines
Der zentrale Venendruck gibt Auskunft über den Druck im intrathorakalen Hohlvenensystem
und entspricht dem Druck im rechten Herzvorhof. Normalwert 5-12 cm H2O (4-8 mm Hg)
Er ist ein Maß für die Funktion des rechten Herzens und den Füllungszustand des venösen
Systems.
Hoch: z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz, Hypervolämie usw.
Niedrig: z.B. bei Hypovolämie
Voraussetzung:
korrekt liegender zentraler Venenkatheter
Material:
 Händedesinfektionsmittel
 Desinfektionsspray
 Infusionsständer mit Meßlatte und beweglicher Nullpunktspitze (Einteilung in cm H2O
oder mm Hg)
 Kristalline Infusionslösung (NaCl 0,9 %, Glucose 5%, Ringerlösung, )
 Infusionsbesteck für ZVD Messung
 evtl. 3-Wege-Hahn
 Lineal / Maßband; Thorax Schublehre
 wasserfester Filzstift
Vorbereitung der Messeinrichtung:
 Meßlatte am Infusionsständer anbringen
 Händedesinfektion
 ZVD System (Infusion und spez. ZVD Besteck) zusammenbauen, blasenfrei entlüften.
 Bakterienfilter am Ende des Messschenkels nicht befeuchten!
 Anschließen nach Desinfektion des Zugangs an patientennahen 3-Wegehahn oder
gelben Lumen bei mehrlumigem Katheter.
Nullpunktbestimmung:
Messpunkt: Er liegt in Höhe des rechten Vorhofs, wo sich auch die Spitze des ZVK befindet.
Die Ermittlung erfolgt mit Thoraxschublehre oder mit Maßband / Lineal,
 Bett waagrecht und ganz nach unten stellen, große Kissen entfernen.
Patienten informieren, flach lagern.
 3-4 Querfinger oberhalb des Processus Xiphoideus (Schwertfortsatz des Brustbreines)
den Messpunkt tasten.
 In Höhe des so festgelegten Messpunktes Lineal/Maßband anlegen, Abstand zwischen
Thoraxoberseite und Matratze messen.
 Ermittelten Wert durch 5 teilen.
 Der äußere Nullpunkt liegt zwischen den oberen 2/5 und den unteren 3/5.
 Markieren mit wasserfestem Filzstift
ZVD–Messung: Wassersäule:
 Patienten informieren, flach lagern
 Messlatte mit beweglicher Nullpunktspitze auf äußeren markierten Nullpunkt (Patient)
ausrichten
 Laufende Infusionen stoppen – System spülen mit Infusionslösung des ZVD-Systems.
 Bei Infusion von hochkalorischen Lösungen ausreichend spülen.
 Cave: bei kreislaufwirksamen Mitteln und Schmerzmitteln (Boluswirkung) -hier nach
Möglichkeit nicht messen-
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 3-Wege-Hahn am ZVD-System umstellen, so dass Flüssigkeitssäule im Messschenkel


sinken kann.
 Bewegt sich der Flüssigkeitsspiegel atemsynchron (Schwankung um 0.5 – 1cm),
ablesen des Mittelwertes.
 3-Wege Hähne wieder umstellen, gestopptes Infusionsprogramm weiterlaufen lassen
 Patienten nach Wunsch lagern
 Dokumentation und ggf. Arztinformation
 ZVD-System immer angeschlossen lassen (Kontamination durch häufige Konektion und
Diskonektion )
ZVD–Messung: über Statham:
ZVD– Schenkel am distalen Schenkel –gelb– am 3-Wegehahn anschließen
Statham Element in Null-Punkt-Position bringen
System zur Atmosphäre öffnen und kalibrieren
System zur Atmosphäre schließen
3-Wegehähne (hinter Statham-Element sowie am gelben Schenkel) in one-Way Position
schalten
ZVD-Kurve am Monitor kontrollieren
ZVD-Wert (jetzt MAP-Wert) am Monitor ablesen
System in Ausgangsposition zurückstellen
Info: (1 cm H20 = 0,74 mm HG)
Probleme bei der Messung
Patient kann nicht flach gelagert werden, Arzt informieren, ggf. in
Oberkörperhochlagerung messen
Art der Lagerung dokumentieren – immer in dieser Lage messen!
Tip: alle Vorbereitungen zur Messung vor der Lagerung des Patienten durchführen.
Cave: bei bestimmten Krankheitsbildern keine Flachlagerung, z.B. Hirnoedem,
intracerebrale Blutung.
Probleme:
Wassersäule sinkt nicht:
 3-Wege-Hähne kontrollieren
 feuchter oder verklebter Bakterienfilter - Systemwechsel
 ZVK abgeknickt – beseitigen
Rückflussventil am ZDV-Messsystem angebracht - entfernen
Wassersäule bewegt sich nicht atemsynchron:
 Patient tief einatmen lassen
 ZVK liegt an der Gefäßwand an: Kopf drehen lassen oder leicht ziehen am ZVK
Verfälschte Werte:
 Durch Pressen, Husten, Schonatmung, Schmerzen
Hygienemaßnahmen:
 ZVD-Systemwechsel gesamt alle 24 Stunden – Dokumentation.
 Messlatte nach Gebrauch Wisch- oder Tauchdesinfektion, wenn defekt – entsorgen
Dokumentation:
 Ermittelten ZVD-Messwert in die Tageskurve eintragen
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3.04 Systemwechsel beim ZVK

Allgemeines:
 Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems
 Wechsel aller Spritzen, Flaschen und Zuleitungen
 Systemwechsel mit und ohne Filter alle 72 Stunden
 Insulin-Spritzensysteme täglich wechseln
 Systeme, über die fetthaltige Lösungen (wie z.B. Olichlinomel oder Propofol) laufen,
müssen täglich gewechselt werden
Bei einem Wechsel des ZVK wird ebenfalls das komplette System gewechselt

Begründung:
 Vermeidung von Kontaminazion
 Schutz vor Infektionen
 Sicherstellen der Durchlässigkeit des Venenkatheters (Embolieprophylaxe)

Ziele:
 Infektionsfreie Punktionsstelle
 Verminderung des Infektionsrisikos
 Sichere Fixierung
 Erhalten der Bewegungsfreiheit

Schenkelaufbau:
Distaler Schenkel –gelb-:
 Roter 3-Wegehahn zum Zuspritzen
 Blauer 3-Wegehahn für ZVD-Messung
 Rückschlagventil
 Filter mit 3-Wegehahn für Kurzinfusionen
Medialer Schenkel –blau-:
 Blauer 3-Wegehahn zum direkten Anschluss von Katecholaminen
 Spülung mit Sterofundin 21 ml via Infusomat
Proximaler Schenkel –weiß-:
 3-Wegehahn
 Rückschlagventil
 Hahnbank
 Hierüber läuft die Ernährung sowie die Dauerinfusionen
Grundsätze:
 Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems
 Wechsel aller Spritzen, Flaschen und Zuleitungen
 Systemwechsel mit und ohne Filter alle 72 Stunden
 Insulin-Spritzensysteme täglich wechseln
 Systeme, über die fetthaltige Lösungen (wie z.B. Olichlinomel oder Propofol) laufen,
müssen täglich gewechselt werden
 Bei einem Wechsel des ZVK wird ebenfalls das komplette System gewechselt
Dokumentation:
 Der Wechsel wird in der Tageskurve in der Rubrik Systemwechsel dokumentiert
 Kontrolle und Dokumentation der Einstichstelle, Kathedertiefe sowie Durchgängigkeit
der Lumen
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3.05 Entfernen eines ZVK

Begründung:

Nach ärztlicher Anordnung, z.B. bei:


 Beendeter Langzeitinfusionstherapie
 Bei unklarem Fieber, Rötung, Schwellung, Sekretaustritt und Schmerzen an der
Punktionsstelle und im Venenverlauf
 Undurchlässigkeit des Katheters (Gefahr der Embolie)

Ziele:

 Vermeiden einer Infektion


 Verhindern einer Luftembolie

Grundsätze:

 Non-touch-Methode
 Patienten i.d.R. flach lagern, bei Femoral-ZVK nicht notwendig
 Auf Reaktionen des Patienten achten

Materialien:

 Händedesinfektionsmittel
 Bettschutz
 Hautdesinfektionsmittel
 1 Paar unsterile Handschuhe
 Sterile Kompressen/ sterile Tupfer
 Steriles Einmalskalpell
 Sterile Pinzette
 Schere
 Ggf. Bakterologieröhrchen
 Steriles Pflaster
 Abwurf
 Bei Abstrich:
Bakteriologieröhrchen
zweite Pflegeperson
zweites Skalpell oder sterile Schere

Arbeitsablauf : Vorbereitung:
Patient über Tätigkeit informieren
Arbeitsfläche vorbereiten
Lagerung des Patienten
Bettschutz einlegen
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Durchführung:

 Hygienische Händedesinfektion
 Unsterile Handschuhe anziehen
 Entfernen des Folienpflasters
 großflächige Desinfektion der Einstichstelle und Hautumgebung mit
Hautdesinfektionsmittel
 Hygienische Händedesinfektion
 Hautnaht mittels Pinzette leicht anheben, mit dem Skalpell durchschneiden und
entfernen
 Katheter mit der sterilen Pinzette vorsichtig herausziehen
 mittels Tupfer Einstichstelle komprimieren
 Versorgung der Einstichstelle mit sterilem Pflaster
 Abstrich:
-Assistierende Pflegeperson hält das Bakterologieröhrchen bereit
- 5 cm über der Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden
und ins Röhrchen geben

Nachbereitung:

 Patient in eine bequeme Position zurückbringen


 Material entsorgen
 Arbeitsfläche reinigen (feuchte Wischdesinfektion)
 Händedesinfektion
 Bakterologieröhrchen mit Namen versehen und mit Anforderungsschein in das Labor
bringen

Dokumentation:

 Zeitnah in der Tageskurve die ZVK Entfernung dokumentieren


Ggf. bakteriologische Laboruntersuchung dokumentieren
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3.06 Vorbereitung einer arteriellen Druckmessung

Die arterielle Blutdruckmessung ist ein wesentlicher Bestandteil der Herz-


Kreislaufüberwachung auf einer Intensivstation. Er ist ein Indikator für die Durchblutung der
Organe und ist abhängig vom HZV und dem peripheren Gefäßwiederstand.

Begründung der art. Druckmessung:


 Kontinuierliche Messung des Blutdrucks bei kritisch kranken bzw. kreislauf instabilen
Patienten
 Zur besseren Steuerung von Katecholaminen
 Zur Abnahme von Blutgasanalysen
 Zur Überwachung der Lungenfunktion

Vorteile der arteriellen RR-Messung zur NIBP Messung:


 Kontinuierliche Schlag für Schlag-Druckregistrierung.
 Rasches Erkennen hämodynamischer Stötungen.
 Dauerhafte Messgenauigkeit.
 Zugang für arterielle Blutproben.
 engmaschige Überwachung der arteriellen Blutgase

Bestandteile einer Druckmessvorrichtung:


 Arterielle Kanüle: es sind häufig teflon beschichtete Kanüle. Selten werden
Gefäßkatheder verwendet. Die Größen für Erwachsene sind 20 bzw. 22 gg.
 Druckaufnehmer: Sie wandeln die mechanisch Energie (Druck) in elektrische
Energie um.Der im Gefäß durch die Kontraktion des Herzens entstehende Druck wird
über die Kanüle auf die Membran des Druckwandlers (Transducers) übertragen, dann
in ein elektrisches Signal umgewandelt und zum Verstärker geleitet. Für eine genaue
Druckmessung muss der Druckaufnehmer an einem Referenzpunkt platziert werden,
üblicher weise in Höhe der Thoraxmitte des Patienten.
 Verstärker: Der Verstärker nimmt das schwache elektrische Signal des Tranducers
auf und verstärkt es. Über eine sogenannte Wittstonsche Brückenschaltung kann das
verarbeitete Signal entweder als analoge Kurve oder als digitaler Druckwert in mmHG
auf dem Bildschirm sichtbar gemacht werden. Die meisten Geräte besitzen
kombinierte Anzeigen.

Punktionsorte:
 art. Radialis:
 art. Femoralis

Zubehör:
 Infusionsständer
 Druckmanschette
 Arterielles Drucksystem
 500 ml. NaCl Beutel
 Haltevorrichtung für Transducer und Verbindungskabel zum Monitor
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Vorgehen:
 Haltevorrichtung für Transducer am Infusionsständer in Höhe des Referenzpunktes
befestigen
 NaCl Beutel in der Druckmanschette unterbringen
 Drucksystem mittels Dorn mit NaCl Beutel verbinden
 Druckbeutel am Infusionsständer aufhängen
 Transducer in die Haltevorrichtung arretieren (Das weiße Kabel muss dabei nach
unten hängen)
 Verbindungskabel des Transducers mit der Haltevorrichtung verbinden
 Monitorverbindungskabel der Haltevorrichtung mit Monitor verbinden
 Alle Verbindungen des Systems auf Konnektion überprüfen
 Druckbeutel auf 300 mmHg aufblasen
 System mit Flüssigkeit füllen
 Transducerkammen blasenfrei durchspülen

Druckmessung:
Drucksystem mit der arteriellen Kanüle verbinden (vom Arzt bzw. erfahrene Pflegekraft)
Nullabgleich: Um den Nullpunkt festzulegen, wird der 3-Wegehahn des Transducers zur
Atmosphäre hin geöffnet. Der Abgleichsknopf wird an der Haltevorrichtung gedrückt. Nach
dem auf dem Monitor in rot alle 3 Nullen angezeigt wurden, wird der 3-Wegehahn wieder
zurückgestellt. Der Druck wird nun kontinuierlich mit den Werten des syst./ diast./ und
Mittelwertes gemessen. Zudem wird die Druckkurve angezeigt.
Die Kalibrierung: (Die Höhe der Druckkurve) ist bei unserer Monitoranlage automatisch
eingestellt.

Alarmparameter:
Nun werden die Alarmgrenzen am Monitor gem. Vorgaben eingestellt. Dies sorgt u.a. dafür,
dass eine Dyskonnektion des Systems rechtzeitig erkannt wird.

Störung der Druckmessung: Die wichtigsten Störungen sind


 Schleuderzacke: Sie entsteht bei einer überlangen Zuleitung (18gg-Kanüle an A.
Radialis)
 Gedämpfte Kurve: Dabei wird der Syst. RR zu niedrig und der Diast. RR zu hoch
gemessen. Ursachen: Luftblasen im System sowie Blutgerinsel an der Kanüle bzw. im
System

Cave:
 Der Nullpunkt muss immer beachtet werden.
 Liegt der 0-Punkt zu tief, nimmt der Druck zu
 Liegt der o-Punkt zu hoch, nimmt der Druck ab
 8 mm HG bei 10 cm Unterschied

Info:
Das Drucksystem wird lt. Firmen-Bedienungsanleitung mit stündlich mit 3 ml automatisch
gespült.
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3.07 Assistenz beim Legen einer arteriellen Kanüle

Begründung der art. Druckmessung:


 Kontinuierliche Messung des Blutdrucks bei kritisch kranken bzw. kreislauf instabilen
Patienten
 Zur besseren Steuerung von Katecholaminen
 Zur Abnahme von Blutgasanalysen

Punktionsorte:
 art. Radialis: Wird am häufigsten kanüliert. Grund dafür ist ein guter
Kollateralkreislauf der Hand
 art. Femoralis

Allgemeines:
- Überwachen und sichern der arteriellen Verweilkanüle und ständig Zugangswege
kontrollieren
- Rechtzeitig vor der Verlegung auf die Station entfernen
- Nur bei Patienten in der Intensivabteilung belassen

Pflegeziel:
- Vermeidung von Infektionen
- Sicherung der genauen Lokalisation des Katheders
- Ermöglichung einer Exakten Blutdrucküberwachung

Grundsätzliches:
 Vitalzeichenkontrolle beim Legen des Zugangs
 aseptische Arbeiten
 Mund- und Haarschutz erforderlich
 verbale Kommunikation einschränken
 während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen
 Patientenaufklärung durch den Arzt
 bei Seldinger-Technik ist eine chirurgische Händedesinfektion des Arztes
erforderlich

Vorbereitung :
 Richten eines Statham Druck -Systems mit Verbindung zum Monitor
 System völlig luftblasenfrei füllen

Material:
 Einmalunterlage, Einmalrasierer
 Händesesinfektionsmittel
 Hautdesinfektionsmittel
 Abwurfbehälter
 Ggf. kleine Rolle zur Unterpolsterung des Handgelenks
 Steriler Kittel, Mundschutz, Kopfhaube
 Skalpell, Nahtmaterial
 Steriles Abdecktuch, steriles Lochtuch
 sterile Handschuhe (1 Paar)
 sterile Kompressen und Tupfer
 sterile Spritzen 2 und 5, ml
 sterile Kanüle Nr. 12
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 Lokalanästhetikum
 steriles Pflaster
 steriles, durchsichtiges Flächenpflaster
 Bettschutz Sichtschutz
 Lichtquelle
 roter arterieller Aufkleber

Durchführung:
 Information des Patienten
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 hygienische Händedesinfektion
 Punktionsstelle vorbereiten und desinfizieren wie bei ZVK
 Geeignete Kanüle anreichen
 Gelegte Kanüle mit sterilen Pflasterstreifen an seitlichen Flügeln sichern
 Vorbereitete Druckmesseinheit mit arterieller Kanüle konnektieren
 Druckaufnehmer in Höhe Trikuspidalklappe platzieren und kontrollieren
 System spülen und kalibrieren, Nullabgleich
 Roter Dreiwegehahn sicher fixieren
 Alarmgrenzen einstellen
 Ggf. Kennzeichnung der Druckleitung mit rotem arteriellen Aufkleber

Nachbereitung :
 Patient lagern , Material entsorgen
 Kanülen sowie spitze Gegenstände in den stich - und flüssigkeitsfesten
Abwurfbehälter entsorgen
 Arbeitsfläche reinigen, Feucht- Wischdesinfektion (siehe Hygienehandbuch)
 Händedesinfektion
Dokumentation:
- Zeitnah in der Tageskurve mit Angabe der Liegezeit
Eintrag von Vitalparametern in das Kurvenblatt

Komplikationen:
- Gefäßverschluß
- Gangrän
- Embolien
- Infektionen
- Blutung durch Diskonnektion

Messstörungen:
- Druck wird zu niedrig angezeigt: Kurve gedämpft durch Luftblase oder Gerinsel im
System, Kanülenspitze liegt an der Gefäßwand an, Druckaufnehmer falsch platziert,
falscher Nullangleich
- Druck wird zu hoch angezeigt: Druckaufnehmerposition zu niedrig
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3.08 Verbandwechsel arterieller Verweilkanülen

Allgemeines:
- Der Verbandwechsel sollte 1x täglich nach der Ganzwaschung und dem
Wäschewechsel erfolgen
- Vermeidung von Druck oder Zug auf den Katheder
- Roter Dreiwegehahn zur Vermeidung intraarterieller Fehlinjektion

Pflegeziel:
- Vermeidung von Infektionen
- Sicherung der Punktionsstelle durch trockenen Verband
- Sicherung der genauen Lokalisation des Katheders
- Gewährleistung eines durchgängigen Lumens durch kontinuierliche Spülung

Materialien:
- Tupfer, Pinzette
- Steriles Zügelpflaster
- Steriles Flächenpflaster
- Händedesinfektionsmittel
- Unsterile Handschuhe
- Hautbenzin, Hautdesinfektionsmittel
- Fixomull

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Information des Patienten über anstehende Pflegemassnahme
- Fixomull in bedarfsgerechter Größe vorbereiten
- Hygienische Händedesinfektion vornehmen
- Unsterile Handschuhe anziehen
- Vorsichtiges Abziehen der Pflasterreste ggf. mit Benzin
- Mit einem Heftpflaster den Katheder sichern
- Punktionsstelle und Umgebung mit Hautdesinfektionsmittel gründlich einsprühen,
Einwirkzeit beachten
- Unsterile Handschuhe desinfizieren
- Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle
vornehmen
- Einstichstelle und ihre Umgebung erneut einsprühen
- Mit Pinzette und sterilen Tupfern Umgebung der Punktionsstelle säubern, ggf.
Blutreste oder Verkrustungen mit Pinzette und sterilem Tupfer entfernen, Restalkohol
verdunsten lassen
- Kathederflügel mit sterilem Zügelpflaster fixieren
- Punktionsstelle mit sterilem Flächenpflaster abdecken (Opside )
- Leitung und 3-Wegehahn am Patienten fixieren mit fixomull (3-Wegehahn
unterpolstern )

Komplikationen
- Kathederinfektion, Kathedersepsis
- Thrombophlebitis, Thrombosen
- Minderperfusion der Hand, Blutungsgefahr bei Diskonnektion
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3.09 Wechsel des arteriellen Spülsystems

Allgemeines:
- Das arterielle Spülsystem alle 72 Stunden wechseln
- Zur Ermittlung evtl. Fehlmessungen grundsätzlich die arterielle Druckmessung mit der
unblutigen Druckmessung nach RivaRocci ergänzen.

Pflegeziel:
- Vermeidung von Infektionen
- Vermeidung von Thrombenbildung
- Vermeidung von Schädigung der arteriellen Gefäßwand
- Gewährleistung einer kontinuierlichen und genauen Blutdrucküberwachung.

Materialien:
- Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe
- Arterielles Spülsystem
- NaCl 0,9% in 250 oder 500ml Beutel
- Ggf. Zusätze wie Heparin
- Fuxomull
- Überdruckmanschette
- Druckaufnehmermodul

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Druckmesseinheit vorbereiten
- Arterielles Spülsystem vorbereiten, auf Luftleere achten
- Hygienische Händedesinfektion durchführen
- Arteriellen Katheder sowie kurzen Verbindungsschlauch ( mit Rückschlagventil)
sichern
- Unsterile Handschuhe anziehen und desinfizieren
- Fixierung des alten 3-Wegehahns entfernen
- Alten Katheder am Rückschlagventil abnehmen
- Neues arterielles Spülsystem mit rotem 3-Wegehahn am Rückschlagventil anschließen
- Arterielle Kanüle durchspülen
- Transducer abgleichen, Nullabgleich durchführen
- Arterielles Spülsystem sichern ( 3-Wegehahn unterpolstern und mit Fixomull fixieren
- Datum des Systemwechsels dokumentieren und nächsten Wechsel auf Tropfkammer
notieren

Komplikationen
- Infektion
- Arterielle Blutung
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3.10 Assistenz beim Legen eines Pulmonaliskatheters

Allgemeines:
- Ermöglicht einer differenzierten, hämodynamischen Überwachung bei:
- Schweren Schock oder Sepsisformen
- Instabilen Kreislaufverhältnissen und Volumenschwankungen
- Schlechter linksventrikulären Herzfunktion
- Progressiven Lungenversagen

Pflegeprobleme / Indikationen
- Patient erhält hochpotente, kreislaufwirksame Medikamente
 Überwachung der Wirksamkeit
- ARDS, Multiorganversagen
- Schock; Sepsis mit instabiler Kreislauflage
- Messung von:
 ZVD und Pulmonalarteriendruck;
 Pulmonaler Verschlussdruck (Wedgedruck)
 Herzzeitvolumen (HZV

Pflegeziele
- Sicherung des Pulmonaliskatheders
- Kontinuierliche Überwachung der Druckkurven, um hämodynamische Veränderungen
sofort zu erkennen
- Wirksamkeit der Medikamente überwachen
- Frühzeitiges Erkennen von Komplikationen

Ziele / Zweck :
 Legen eines Pulmonaliskatheters unter aseptischen Bedingungen
 Minimierung des Infektionsrisikos
 Messung des Pulmonalarteriendruckes (systolisch, diastolisch, Mitteldruck)
 Messung des linksventrikulären Verschlußdruckes (wedge pressure)
 Messung des Herzzeitvolumens (cardiac output = CO) und des zentral-venösen
Druckes
 Messung der gemischt-venösen Sättigung

Grundsätzliches:
 Einschwemmen des Pulmonaliskatheters nur in Verbindung mit dem
Druckaufnehmer und unter Monitorüberwachung
 aseptisches Arbeiten
 Mund- und Haarschutz erforderlich
 verbale Kommunikation einschränken
 während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen
 Patientenaufklärung durch den Arzt

Vorbereitung:
 Richten eines arteriellen Drucksystems mit Verbindung zum Monitor
 System völlig luftblasenfrei füllen Nullabgleich!!
 ggf. Rasur , Bettschutz ,Sichtschutz ,Lichtquelle ,Abwurf
 Monitor für die Messung vorbereiten( Druckkurve einrichten und Hämodynamische
Messung auf Monitor aufspielen)
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 Notfallwagen bereitstellen (Defibrillator, Herzschrittmacher, Intubationszubehör,


Notfallmedik.)
Materialien richten:

( allg Vorbereitung wie beim zentralen Venenkatheder sowie bei der arteriellen
Druckmessung )
 Pulmonalarterienkatheter; Schleuse; Naht- und Verbandmaterial;
Lokalanästhetikum. Sterile Faltentüte
 100 ml NaCl 0,9%; verschiedene Kanülen und Einmalspritzen; blaue
Dreiwegehähne , Peter von Berg Schleuse
 Haut- und Händedesinfektionsmittel; sterile und unsterile Handschuhe; sterile
Kompressen , steriles Lochtuch ; steriles Abdecktuch; Mundschutz
 sterilen Kittel , sterilen Handschuhen (1 Paar) ,steriles Lochtuch
 steriles Abdecktuch , Hautdesinfektionsmittel
 2 sterile 10 ml Spritzen , Kanüle Nr. 1
 sterile Kanüle Nr. 12, Lokalanästhetikum nach ärztlicher Anordnung
 NaCl - Lösung 0,9 %ig , sterile Kompressen
 Pulmonaliskatheter-Set ,Einführungsbesteck / Schleuse
 2 x Dreiwegehähne (1 x rot, 1 x blau)
 Stichskalpell , Nahtmaterial ,sterile Druckleitungen
 steriles Verbandmaterial

Durchführung:
Aufgaben der assistierenden Pflegeperson
 Alle benötigten Materialien bereitstellen
 Information des Patienten
 Kreislaufmonitoring aktivieren
 hygienische Händedesinfektion
 Pulmonalisset und benötigte Materialien steril anreichen
 Druckaufnehmer mit dem Anschluss der distalen Kathederöffnung steril verbinden
 Beim Vorschieben des Katheders Druckkurven kontrollieren
 Nach Platzierung des Katheders in zentraler Position, Katheder in Lokalisation
fixieren
 Punktionsstelle mit sterilen Flächenpflaster abdecken
 Kathederenden in einem Tuch einwickeln
 Kontinuierliche Kontrolle des Druckverlaufs vornehmen
 Alarmgrenzen aktivieren

Nachbereitung:
 Material entsorgen
 Kanülen sowie spitze Gegenstände in den stich, - stoß- und flüssigkeitsfesten
Abwurfbehälter entsorgen
 Patienten lagern
 Arbeitsfläche reinigen, Feucht- Wischdesinfektion Händedesinfektion
 Röntgen - Thorax anmelden, Lagekontrolle

Dokumentation:
 Dokumentation der Tätigkeit mit Angabe der Liegezeit in die Tageskurve, sowie
Eintrag von Parameterdaten
 Eintrag von Beobachtungen / Auffälligkeiten
 Röntgenkontrolle
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3.11 Verbandwechsel beim Pulmonaliskatheder

Allgemeines:
- Verbandwechsel sollte 1x täglich nach der Ganzwaschung und dem Wäschewechsel
erfolgen und bei Bedarf
- Ausübung von Druck und Zug am Katheder vermeiden
- Bei liegendem Pulmonaliskatheder Druckverlauf ständig kontrollieren
- Lageveränderungen kontrollieren ( Katheder ist im Lumen frei beweglich)
- Die sterile Plastikhülle des Katheders auf Unversehrtheit prüfen (keine Fixierung über
diesen Teil des Katheders!!)
- Anschlüsse entsprechend ihrem Verwendungszweck benutzen

Pflegeziel:
- Infektionen vermeiden
- Punktionsstelle sichern durch trockenen Verband
- Lokalisation des Katheders beibehalten
- Durchgängigkeit der Lumen gewährleisten

Materialien:
- Entsprechend den Materialien bei dem Verbandwechsel eines zentralvenösen
Venenkatheders

Durchführung:
- Vorgehensweise wie bei dem Verbandwechsel zentralvenöser Katheder
- Kathederlage anhand der Markierung kontrollieren
- Kurvenverlauf kontinuierlich beobachten

Komplikationen
- Ballonruptur
- Lungeninfarkt
- Knotenbildung
- Herzklappenschädigung
- Rhythmusstörungen
- Fefäßruptur
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3.12 Versorgung peripheren Venenzugänge

Begründung:

 Rechtzeitiges Erkennen von Entzündungszeichen


 Schutz vor Stoßeinwirkung und Zug

Pflegeziel:

 Infektionsfreie Punktionsstelle
 Sichere Fixierung
 Erhalten der Bewegungsfreiheit

Grundsätze:

 Liegedauer: bei tägl. Kontrolle nur so lange wie notwendig belassen (nach dt. RKI
Richtlinie 2002 uneingeschränkte Liegedauer) Quelle: Heilberufe 7/2003
 Kein routinemäßiger Wechsel von Transparent oder Gazeverbänden
 Wechsel b.B. zum Beispiel bei Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung,
Infektverdacht
 Achten auf ständig tropfende Infusion, kein abgeknickter Infusionsschlauch
 Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems , Mit sterilem Konus verschließen
 durchsichtiges Pflaster nach max. 7 Tagen wechseln
 Alle 72 Std. Wechsel des 3 Wegehahns ,
 Jeden Tag Inspektion der Punktionsstelle und Palpation auf Druckschmerz

Material:

- Einmalhandschuhe ,
- Desinfektionsmittel,
- Ggf. Rasierer
- NaCl 0,9%,
- Sterile Tupfer,
- Pinzette
- Braunülenpflaster,
- Einmalunterlage,
- Ggf. blauer 3-Wegehahn
- Ggf. Mullbinde

Durchführung:

- Materielien vorbereiten, Patient informieren


- Hygienische Händedesinfektion vornehmen
- Einmalhandschuhe anziehen
- Alte Fixierung und Pflaster vorsichtig entfernen, Ggf. Rasur
- Einstichstelle und Umgebung inspizieren und mit Hautdesinfektionsmittel gründlich
einsprühen, Einwirkzeit beachten
- Unsterile Handschuhe desinfizieren
- Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle
vornehmen
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- Bei Bedarf Insertionsstelle mit steriler NaCl 0,9% unter Zuhilfenahme eines sterilen
Tupfers reinigen
- Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer säubern,
Sprühdesinfektion, Restalkohol verdunsten lassen
- Einstichstelle mit Braunülenpflaster abdecken
- Ggf. 3-wegehahn wechseln
- Ggf. Braunüle mit Mullbinde zum Schutz umwickeln

Dokumentation:

 von Beobachtungen in die Tageskurve


 tägliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten

Zusatz:

 Bei Verdacht auf Phlebitis Kanüle sofort entfernen


 Bei „ruhenden“ Verweilkanülen wird das Lumen mit einem sterilem Mandrain
verschlossen
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3.13 Assistenz bei einer IABP Anlage

Indikationen

- Linksherzversagen,
- Kardiogener Schock
- Mechanische Komplikationen des akuten
Myokardinfarktes
- Instabile therapierefraktäre Angina pectoris
- Ventrikuläre Irritabilität nach Myokardinfarkt

Material

 Überwachungsmonitor mit 5er Ableitung


 Material zum Legen eines Blasenverweilkatheters
 Einmalrasierer
 EKG – Elektroden für IABP
 Ballonkatheter und IABP
 Druckmeßsystem für IABP

Durchführung
Vorbereitung und Assistenz
 Monitorüberwachung: EKG, RR, P, O2,
 Rasur: Oberschenkel, Intimbereich
 transurethralen Blasenverweilkatheter legen
 sterile Arbeitsfläche für das Legen des Ballonkatheters richten
 arterielles Druckmeßsystem vorbereiten (evtl. mit einer zweiten Hemo-Box)
 den / die PatientenIn flach auf den Rücken lagern
 beim Legen des Ballonkatheters und Anschließen der Ballonpumpe assistieren
 EKG-Elektroden und Druckmeßsystem für IABP anschließen

Überwachung und Pflege bei liegendem Ballonkatheter

- der / die PatientIn muß strenge Bettruhe einhalten; Rückenlagerung;


- Bettoberteil nicht über 300
- ggf. Antidekubitusmatratze
- das Bein mit IAB darf nicht in der Leiste oder am Knie gebeugt werden;
- Dorsiflexion des IAB-Beines (ggf. Extremitätenfixierung)
- Schonung des / der PatientenIn; nur Maßnahmen durchführen, die unbedingt notwendig
sind
- einmal täglich betten (Waschen, Bettwäsche wechseln, Hautpflege)
- Drucktriggerung
- Monitorüberwachung und Dokumentation:
EKG, P, O2, PA, ZVD, Temp., RR (Ballonpumpe)
- Nullabgleich durchführen einmal pro Schicht
- Druckmanschette 1x pro Schicht überprüfen
- Fußpulse und Temperatur des IAB-Beines kontrollieren:
in den ersten zwei Stunden alle 30 Minuten, dann stündlich
- täglich steriler Verbandwechsel
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- stündlich Druckmeßsystem durchspülen


- Arztinformation bei Komplikationen (s. u.)
 Gefahren, Komplikationen
- Ischämie des IAB-Beines
- Aortendissektion; IAB im subintimalen Raum
- Thrombose
- Blutung an der Einstichstelle
- Infektion der Einstichstelle - Blutung, Hämatom
- bei Druckverband bzw. arterieller Schleuse:
Durchblutung des Beines nicht ausreichend

Grundsätze

- die IABP darf nur von Personen bedient werden,


die eine Einweisung erhalten haben
- der Ballon darf auf keinen Fall länger als
30 Minuten ohne Bewegung sein wegen der
Gefahr von Thrombenbildung (nicht mehr in
Betrieb nehmen!)
- bei oraler Ernährung:
weiche, nicht verstopfende Kost

Quellen: Datascope, Grundlagen der intraaortalen Gegenpulsation


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3.14 Assistenz bei einer PICCO Messung

Indikationen

 Alle Erwachsenen und pädiatrischen Patienten, bei denen ein kardiovaskuläres und
volumetrisches Monitoring notwendig ist
 Alle Arten von Schock oder drohendem Schock
 Drohendes oder bestehendes Lungenödem
 ARDS
 Schwere Polytraumen
 Sepsis

Kontraindikationen

 Wenn der Einsatz eines arteriellen Katheters ein inakzeptables Risiko bedeutet
 Gleichzeitiger Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (Pulskonturanalyse nicht
verwendbar)
 Z.n. Lungenresektionen, insbes. Pneumektomie (Abschätzung des EVLW
eingeschränkt)

Messparameter
Thermodilutionsmessung
• HZV (Herzzeitvolumen)
• CFI (Kardialer Funktionsindex)
• GEDV (Globales enddiastolisches Volumen)
• ITBV (Intrathorakales Blutvolumen)
• EVLW (Extravasales Lungenwasser)
• PVPI (Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex)
• GEF (Globale Auswurffraktion)

Arterielle Pulskonturanalyse
• PCHZV (kontinuierliches Herzzeitvolumen)
• HR (Herzrate)
• SV (Schlagvolumen)
• SVV (Schlagvolumenvariation)
• ADsys (systolischer arterieller Blutdruck)
• ADdia (diastolischer arterieller Blutdruck)
• MAD (mittlerer arterieller Blutdruck)
• dPmx (maximaler arterieller Druckanstieg)
• SVR (systemisch vaskulärer Widerstand)
• PPV (Pulsdruck Variation)

Praktische Anwendung
Grundlagen
• Anlage eines 3-lumigen ZVK
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Vorbereitung/Material

 PICCO plus-Gerät mit den entsprechenden Kabeln Pulsion PICCO-Set, bestehend aus
Pulsiocath® Thermodilutionskatheter, Punktionsnadel, arterielles Spülsystem
 Druckbeutel mit 500ml NaCl 0,9%-Lösung
 Halterung für arterielles Spülsystem (Infusionsständer am Bett)
 Injektat (NaCl 0,9% oder Glukose 5%) vorbereiten bzw. kühlen
 Nahtmaterial
 Verbandsmaterial
 Sterile Handschuhe, Mundschutz
 Beistelltisch
 Rasierer
 Abwurf

Durchführung

 Ggf. Information des Patienten


 Evtl. Rasur der geplanten Einstichstelle
 Hautdesinfektion
 Steriles Abdecken der Punktionsstelle
 Punktion und Einführen des Pulsiocath® Thermodilutionskatheters in Seldinger-
Technik (A.femoralis, A.axillaris, A.radialis)
 Verbinden des Spülsystems mit dem transparenten Lumen des Pulsiocath®
Thermodilutionskatheters, Kabelverbindung an das PICCO plus-Gerät sowie den
bettseitigen Monitor herstellen
 Annähen des Katheters
 Druckaufnehmer auf das entsprechende Niveau bringen (als Referenzpunkt gilt der
Übergang vom unteren zum mittleren Thoraxdrittel des Patienten in Neutrallage)
 Anbringen des Thermosensors an das distale ZVK-Lumen und über das Injektat-
Temperatur-Sensor-Kabel mit dem PICCO plus-Monitor verbinden
 Steriler Verband
 Anschließen des PICCO plus-Monitors an das Stromnetz und die Erdung
(Potentialausgleich)
 Verbindung mit dem bettseitigen Monitor herstellen

Nachsorge

 Lagerung des Patienten in Neutrallage bis Abschluss aller Messungen, dann


abschließende Lagerung
 Material entsorgen
 Arbeitsfläche desinfizieren
 Grenzen einstellen
 Punktionsstelle dokumentieren

Inbetriebnahme

 Einschalten des PICCO plus-Monitors auf der Rückseite


 Gespeicherte Daten werden bei einem Wechsel auf einen neuen Patienten
 gelöscht
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 Im ersten Eingabemenü können die Patientendaten (Gewicht, Größe) eingegeben


werden, weiterhin erscheinen der automatisch erkannte Kathetertyp und die vom Gerät
vorgeschlagene Menge bzw. Temperatur des Injektates
 Nach Eingabe des aktuellen ZVD muss im nächsten Menü ein Nullabgleich
durchgeführt werden, dabei erfolgt zunächst der Nullabgleich am PICCO plus-
Monitor und anschließend am bettseitigen Monitor
 Zur endgültigen Kalibrierung wird nun eine transpulmonale Thermodilution
durchgeführt (im Verlauf min. 1x pro Schicht oder bei Änderung der Nullpunkt-
Korrektur)
 Das PICCO plus ist nun zur kontinuierlichen Herzzeitvolumen-Bestimmung bereit

Pflegerische Hinweise
Allgemein
 • Der PICCO plus-Monitor besitzt keine Alarme für die Vitalfunktionen, zur
Überwachung dient der bettseitige Monitor
 Längeres Drücken der „Alarm aus“-Taste aktiviert den Stand by-Modus

 Tgl. aseptischer Verbandswechsel inkl. Beobachtung und Dokumentation des


Zustandes der Punktionsstelle
 Bei entzündlicher Veränderung der Punktionsstelle Arzt informieren
 Bei Verwendung von Tegaderm®-Verbänden nur alle 10 Tage VW oder bei Bedarf
 Tägl. Wechsel der Infusionssysteme, bei Verwendung von Filtern alle 72 Stunden je
nach Herstellerangaben, trotzdem täglicher Wechsel der 3-Wege-Hähne zwischen
Filter und ZVK
 Einhaltung der Asepsis bei Manipulationen am ZVK
 Herstellen von Mischinfusionen oder aufziehen von Medikamenten unmittelbar vor
Gebrauch, jedoch maximal im Abstand von einer Stunde
 Inkompatibilitäten beachten

Umgang mit dem Pulsiocath® Thermodilutionskatheter

 Die Liegezeit des Katheters beträgt 10 Tage oder in begründeten Ausnahmefällen


länger
 Tgl. aseptischer Verbandswechsel inkl. Beobachtung und Dokumentation des
Zustandes der Punktionsstelle
 Bei entzündlicher Veränderung der Punktionsstelle Arzt informieren
 Wechsel des Spülsystems alle 72 Stunden
 Blutentnahmen nur unter sterilen Kautelen
 Keine Injektionen oder Infusionen über den intraarteriellen Katheter!
 Entfernung des Katheters nach ärztlicher Anordnung
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3.15 Assistenz beim Legen eines passageren Herzschrittmachers

Allgemeines:

- Einsatz eines elektronischen Impulsgenerators, dessen Impulse bei der Elektrotherapie


des Herzens zur Elektrostimulation des Myokards verwendet werden.
- Passergere Herzschrittmacher werden vorzugsweise eingesetzt bei:
- Adam Stokes Syndrom
- Höhergradigen AV / SA Blockierung
- Herzinsuffizienz
- Konstanz niedrige Herzfrequenz
- Legen des Schrittmachers meist unter direkter Röntgenkontrolle

Pflegeziel:

- Überwachung und Sicherung der passageren Schrittmacherfunktion bei


hämodynamisch wirksamen Herzrhythmusstörungen

Materialien:

- Einführungsbesteck (1 F grösser als Schrittmachersonde )


- Schrittmachersonde
- Ggf. steriler Faltenschlauch
- Hautdesinfektionsmittel
- Ggf. Rasierer
- Schrittmacheraggregat mit Kabel und funktionstüchtiger Batterie
- Komplettes Notfallzubehör und Medikamente, O2-Insufflation
- Materialien wie ZVK nach Seldinger
- Sterile Handschuhe, Kittel, Mundschutz, Kopfhaube
- Abdecktuch, Lochtuch, sterile Abdeckplatte, sterile Tupfer
- Ggf. chir. Pinzette, Nahtmaterial, Lokalanästhetikum
- Sterile Spritze 5 ml, 10 ml
- Sterile Kanüle Nr. 12, 1

Durchführung:

- Alle benötigten Materialien bereitstellen


- Patient über anstehende Maßnahme informieren
- Notfallmedikamente und Defibrillator bereithalten
- Schrittmacheraggregat prüfen
- Patient in Rückenlage ggf. leichte Kopftieflage
- Ggf. Sauerstoffgabe
- Punktionsstelle desinfizieren
- Assistenz bei der ärztl. Ankleidung
- Sterile Handschuhe reichen
- Steriles Lochtuch reichen
- Lokalanästhetika vorbereiten
- Steriles Punktionsset anreichen
- Nach erfolgter Punktion und Plazierung der Sonde im Ventrikel Impulsgeber
anschließen
- Nach Anordnung Impulsgeber einschalten
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

- Ggf. nach Austestung der optimalen Reizintensität und R-Wellenerkennung


Nahtmaterial anreichen
- Einstichstelle steril abdecken
- Monitor auf Schrittmachererkennung einstellen

Komplikationen

- Dislokation der Schrittmachersonde


- Verletzung des Myokard
- Infektionen
- Thrombose, Embolie
- Technische Komplikation (Ausfall der Stromquelle )
- Fehlende Überleitung der Schrittmacherimpulse auf das Myokard
- Herzrhythmusstörungen ausgelöst durch die Schrittmachersonde
- Punktionsbedingte Komplikationen, z.B. Pneumothorax
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3.16 Verbandwechsel bei passageren Herzschrittmachers

Allgemeines:
- Verbandwechsel nach der Ganzwaschung und dem Wäschewechsel 1x täglich und bei
Bedarf durchführen
- Ständige Monitorkontrolle der Schrittmacherfunktion
- Auf Sicherung der Elektroden und Kabel achten
- Ersatzschrittmacher auf Station bereithalten
- Weiteres wie Verbandwechsel zentraler Venenkatheder

Pflegeziel:
- Gewährleistung einer kontinuierlichen, transvenösen Stimulation
- Sicherung der Lokalisation der Schrittmachersonde
- Infektionsvermeidung durch trockenen Verband

Materialien:
- Sterile Kompressen und Tupfer, ggf. sterile Schlitzkompressen
- Sterile Schere und Pinzette
- Unsterile Handschuhe, Händedesinfektionsmittel
- Hautbenzin, Hautdesinfektionsmittel
- Fixomull, steriles durchsichtiges Wundpflaster
- Ggf. Haltepflaster

Durchführung:
- Alle benötigten Materialien bereitstellen
- Patient über anstehende Maßnahme informieren
- Notfallmedikamente und Defibrillator bereithalten
- Fixomull und Haltepflaster bedarfsgerecht bereithalten
- Hygienische Händedesinfektion
- Unsterile Handschuhe anziehen
- Vorsichtig das Pflaster von der Punktionsstelle lösen
- Sonde mit Heftpflaster absichern
- Pflasterreste mit Hautbenzin entfernen
- Punktionsstelle und Umgebung mit Hautdesinfektionsmittel gründlich einsprühen,
Einwirkzeit beachten
- Unsterile Handschuhe desinfizieren
- Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle
vornehmen
- Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer säubern, Restalkohol
abdunsten lassen
- Punktionsstelle mit sterilem Flächenpflaster abdecken
- Katheder mit Haltepflaster fixieren
- Die sterile Plastikhülle des Katheders auf Unversehrtheit prüfen (keine Fixierung über
diesen Teil des Katheders!!)
- Bei unruhigen Patienten Schrittmacheraggregat und Sonde besonders sichern

Komplikationen
- Dislokation der Sonde
- Lokale Infektion
- Herzrhythmusstörungen ausgelöst durch die Schrittmachersonde
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3.17 Assistenz beim Legen einer Magensonde


Allgemeines:

Die Magensonde wird bei einem Intensivpatienten zu folgenden Zwecken eingeführt:


 Enterale Ernährung mit Sondennahrung, Zufuhr von Flüssigkeit, z.B. Tee, Wasser und
Medikamente
 Entlastung bei gestautem Magensaft oder Blutung
 Drainage des Magens bei aküter Pankreatitis, Peritonitis, gastroduodenalen Blutungen
 Zur Magensaftdiagnostik
 Ableitung von Magensaft
Verwendet werden doppellumige, steril verpackte Einmalsonden aus Polyurethan oder Silikon
mit einem Röntgenkontraststreifen.
Die Doppelläufigkeit verhindert das Ansaugen der Magenschleimhaut und führt zum
Druckausgleich.

Grundsätzliches:

 Sondierung Art und Größe der Sonde nach ärztlicher Anordnung


 Magenverweilsonden werden in der Regel nasogastral gelegt
 regelmäßige Lagekontrolle, ggf. mehrmals täglich, aber mind. einmal pro Schicht
 Liegedauer abhängig vom Material .

Materialien:

 saubere Arbeitsfläche
 Magensonde
 evtl. Schleimhautanästhetikum und Gleitmittel
 Einmalhandschuhe
 Stethoskop und Magenspritze
 Pflaster zum Fixieren
 Klemme
 ggf. Sekretablaufbeutel
 Nierenschale, Kompressen
 Schutztuch
 Abwurf
 Mundschutz (Selbstschutz)
 Glas mit Wasser
 ggf. Indikatorpapier zum Säurenachweis
 ggf. zusätzlich bei sedierten/intubierten Patienten:
Laryngoskop, Magillzange, Absauggerät

Arbeitsablauf:

 Patient informieren
 Patient lagern (möglichst halbsitzend oder Oberkörperhochlagerung)
 Bei Beatmungspatienten Kopf um 10 – 20 cm anheben
 Nasen-Rachen-Raum reinigen, Mund ausspülen lassen, ggf. absaugen, evtl. Mundpflege
 hygienische Händedesinfektion
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 Einmalhandschuhe anziehen, Sonde der sterilen Verpackung entnehmen


 Entfernung zwischen Naseneingang und Magen von aussen abmessen
 evtl. Schleimhautanästhesie
 Etwa 15 cm des distalen Endes der Sonde mit Gleitmittel (z.B. Lidocain Gel bestreichen
 Evtl. Gleitmittel in den Naseneingang einbringen.
 Magensonde durch den unteren Nasengang der größeren Nasenöffnung vorsichtig
horizontal in den Rachen vorschieben, bis kurz oberhalb der Epiglottis ,
 Patient zum Schlucken auffordern (ggf. Schlucken mit Wasser provozieren), während
jeden Schluckaktes Magensonde vorsichtig in den Oesophagus vorschieben
 Bei starkem Husten oder Anzeichen einer Zyanose Sonde bis oberhalb der Epiglottis
zurückziehen, und dann, ggf. nach kurzer Pause, erneut vorschieben
 Beim intubierten und sedierten bzw. bewußtlosen Patienten : blindes Vorschieben oder,
wenn erfolglos, Zeigefinger der einen Hand tief in den Rachen einführen, mit der
anderen Hand Sonde vorschieben und mit dem Zeigefinger führen.

Info:
 Fehlender Widerstand beim Vorschieben weist auf Fehllage im Kehlkopfbereich hin,
Husten auf eine intratrachale Lage
 Gelingt es nicht, die Magensonde vorzuschieben, wird ein Larynguskop eingeführt
und die Sonde mit Hilfe einer Magoll-Zange vorgezogen

Lagekontrolle:
 Insufflation von Luft und auskultatorischer Kontrolle mit Stethoskop über der
Magengegend. Ein gurgelndes Geräusch beim Spritzen weist auf die richtige Lage hin.
(Luft wieder absaugen)
 Vorsichtige Aspiration von Magensaft, Säurenachweis mit Indikatorpapier
 Sonde markieren (wie weit ist die Sonde eingeführt) 2. Markierung sichtbar!
 Fixierung der Sonde mit Pflasterstreifen auf dem Nasenrücken, ohne dass die Sonde an
die Nasenschleimhaut gedrückt wird .
 Röntgenologische Lagekontrolle

Nachbereitung:
 Material entsorgen
 Arbeitsfläche reinigen
 hygienische Händedesinfektion

Dokumentation:
Eintragung des Vorgangs und von Beobachtungen in die Tageskurve
tägliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten

Pflege:
 Tägliche Reinigung der Fixationsstelle und des Naseneingangs sowie Kontrolle auf
Druckschäden.
 Bei Druckstelle Salbe anwenden, evtl. aich Polsterung, wenn erforderlich das
Nasenloch wechseln.
 Regelmäßiger Wechsel von PVC-Sonden, da nach längerer Liegezeit die
Weichmacher austreten und die Sonde verhärtet wird. (Gefahr von Ulzerationen und
Perforationen).
 Magensonde nur so lange wie nötig belassen.
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Komplikationen:

 Versehentliches Vorschieben in die Trachea ( kann beim relaxierten und tief


bewusstlosen Patienten wegen fehlender Hustenmechanismen zunächst unbemerkt
bleiben!) mit Instillation von Sondennahrung in die Lunge,
 Zu tiefe Lage der Sonde (im Darm) mit ungenügender Vorverdauung der
Sondennahrung und nachfolgenden Durchfällen.
 Druckstellen im Bereich der Fixierungsstelle.
 Ulzerationen im Magen und Oesophagus.
 Perforation von Magen und Oesophagus.
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3.18 PEG Verbandwechsel

Ziele:

 Primäre Wundheilung und Erhaltung einer intakten Haut.

Häufigkeit:

 Nach Neuanlage der PEG: täglich.


 Bei reizlosen Wundverhältnissen nach 7 Tagen: 2-3 mal/ Woche

Material:

 Händedesinfektionsmittel
 Haut-Desinfektionsspray
 Schere
 Unsterile Handschuhe
 1 Paket Kompressen steril 7,5x7,5 cm
 1 Paket Schlitzkompressen steril 7,5x 7,5 cm
 Fixomull stretch/ Omnifix-Fixierpflaster ca.10 cm
 Abwurf

Durchführung:

 Patient informieren
 Abwurf bereitstellen
 Patient bequem lagern
 Hände waschen und desinfizieren Einwirkzeit)
 Unsterile Handschuhe anziehen
 alten Verband vorsichtig entfernen und wundabdeckende Kompresse entfernen
 Einstichstelle großflächig desinfizieren
 Haut um die Einstichstelle von zentral nach peripher mit einer sterilen Mullkompresse
 reinigen.
 Bei klebenden Wundabdeckungen diese zum besseren entfernen anfeuchten z.B. mit
Nacl 0.9%
 Beobachtung des Wundgebietes auf Geruch, Fistelbildung, Schwellung, Sekretion,
Serom, Adaption der Wundränder
 Mobilisation des Katheters durch leichtes bewegen um ein Festwachsen in der
Bauchdecke zu vermeiden
 Äußere Halteplatte öffnen, Sonde aus der Halteplatte lösen und Halteplatte
zurückziehen.
 Reinigen der unauffälligen Punktionsstelle mit sterilen Tupfern von innen nach
außen und Desinfektion
 Bei entzündeter/ geröteter Punktionsstelle Desinfektion von außen nach innen mit
Octenisept
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 Reinigung der PEG/ des Buttons von Pflasterresten mit Desinfektionsmittel/


Wundbenzin
 Die Einstichstelle erneut mit Desinfektionsspray einsprühen, einwirken und trocknen
lassen.
 Sonde im Einstichkanal vor- und zurückschieben und dann leicht bis zum spürbaren
Widerstand anziehen.
 Lässt sich beim Verbandswechsel eine Berührung mit der Wunde nicht vermeiden,
sind sterile Handschuhe anzuziehen
 Sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen.
 Nochmals kontrollieren, dass die Sonde bis zum leichten spürbaren Widerstand
angezogen ist (Bei zu starkem Zug Gefahr von Drucknekrosen!).
 Halteplatte mit einer Mullkompresse abdecken und mit Stretchpflaster Fixomull
überkleben
 Ggf. Bilden einer Schlaufe zur Zugentlastung
 Fixierung des Verbandes ohne Spannung oder Zug, Vermeidung von Spannungsblasen
 Pflasterzügel zur Zugentlastung anbringen

Nachsorge:
Entsorgung nicht mehr benötigter und verbrauchter Materialien
Händedesinfektion der Pflegekraft
Vorsicht!
Betaisadona darf nicht verwendet werden, da dadurch die PEG/ der Button porös wird!
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4. Pflege bei Infusionstherapie, parenteraler und enteraler


Ernährung
4.01 Vorbereiten von Infusionstherapien und Wechsel von Infusionssystemen

Allgemeines:

- Korrekt liegender intravasaler Katheder ist unmittelbare Voraussetzung für die


Infusionstherapie
- Vor jeder Manipulation am Infusionssystem eine hygienische Händedesinfektion
durchführen
- Freie Anschlussstellen müssen steril verschlossen werden
- Inkompatibilitätsreaktionen berücksichtigen
- Infusionen und Medikamente übersichtlich anordnen
- Mehrlumige zentrale Venenkatheder sinnvoll ausnutzen und zur medikamentösen
Therapie teilen, z.B. 3-Lumen Katheder:
- distales Lumen (gelb) : roter und blauer 3-Wegehahn
- medialas Lumen ( ) : blauer 3-Wegehahn
- proximales Lumen ( ) : blauer 3-Wegehahn
- Alle Perfusoren und Infusionsflaschen korrekt und lesbar mit Inhalt und Zusätzen
beschriften
- Zusätze nur unmittelbar vor der Verabreichung der Infusion unter sterilenKautelen
zufügen
- Unnötige Diskonnektionen des Systems vermeiden
- Zusatzinjektionen nur in die dafür vorgesehenen Lokalisation ohne das geschlossene
System zu beschädigen
- Wechsel der kompletten Infusionssysteme inklusive Mehrfachverbindungen
(Hahnbänke ), 3-Wegehähne nach 3 Tagen ( 72 Stunden ).
In der Regel zusammen mit dem Arteriellen Drucksystem und ZVD Zuleitung
- Bei Verwendung von Bakterienfiltern Wechsel des gesamten Infusionssystems nach
Herstellerangaben (meist nach ca. 96 Std. )
- Fetthaltige Infusionslösungen werden täglich gewechselt.
- Insulinhaltige Infusionen werden täglich gewechselt.

Pflegeziel:

- Wiederherstellung und Stabilisierung der Vitalfunktionen


- Sicherung und Aufrechterhaltung der Homöostase (dynamisches Gleichgewicht ) des
Blutes
- Sichere Verabreichung von Medikamenten und Infusionslösungen bzw. parenteraler
Ernährung unter Berücksichtigung der aktuellen Stoffwechselsituation
- Vermeiden von Infektionen

Materialien:

- Sterile Infusionssysteme
- Sterile Infusionslösungen
- Ggf. Mehrfachbank (5- oder 3fach Hahnbank mit integrierter Heidelberger
Verlängerung und patientennahen 3-Wegehahn)
- Sterile Nullstopfen, sterile Kompresse
- Zentrale Mehr oder Einlumenkatheder
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- Händedesinfektionsmittel, ggf. sterile Handschuhe


- Zu applizierende Medikamente in entsprechender Verdünnung
- Ggf. parenterale Ernährung
- Sterile Perfusorspritze, sterile Perfusorleitung
- Sterile Verdünnungslösung, z.B. NaCl 0,9%, Glucose 5% in entsprechender Menge
- Wasserfester Filzstift
- Atraumatisch, bezogene, stumpfe Klemme
- Hautdesinfektionsmittel

Durchführung:

- Alle benötigten Materialien bereitstellen


- Händedesinfektion durchführen, ggf. unsterile Handschuhe anziehen
- Infusionslösung auf Unversehrtheit, korrekte Lagerung und Verfallsdatum prüfen
- Entfernen der Schutzkappe über dem Einstichstopfen unter („Nontouch-Technik“)
vornehmen
- Ggf. Infusionslösung mit steril aufbereiteten Medikamenten versehen
- Infusionssystem mit Infusionsflasche konnektieren und vollständig entlüften
- Infusionssystem mit Hahnbank verbinden
- ZVK bzw. betreffenden Schenkel mit stumpfer Klemme verschließen
- Zu wechselndes System dekonnektieren
- Sterile Kompresse unter Dekonnektionsstelle legen
- Konnektion des neuen Systems unter „Nontouch-Technik“ vornehmen
- ZVK entsichern und angegrachte Infusionen in Infusomaten einspannen
- Förderrate sachgerecht einstellen
- Zu verwerfendes System sachgerecht entsorgen
- Perfusorwechsel vornehmen, hierbei zur Vermeidung von Bolusgaben entsprechenden
3-Wegehahn verschließen
- Ggf. Katecholaminperfusoren überpappend wechseln ( ggf. eine Reservespritze für
den Notfall am Platz bereithalten )
- Bolusgabe am Katecholaminschenkel vermeiden
- Zur intravenösen Injektion oder Blutentnahme nur Dreiwegehähne benutzen
- Konus der Anschlussstelle vor und nach Injektion oder Entnahme desinfizieren
- Nach der Injektion bzw. Blutentnahme Kathederlumen unr 3-Wegehahn mit
Infusionslösungen durchspülen und mit Nullstopfen versehen

Komplikationen

- Infektion
- Kathederinduzierte Sepsis
- Inkompatibilitätsreaktionen
- Verschluss des Kathederlumen
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4.02 Parenterale Ernährung

Allgemeines:
- Die parenterale Ernährung ( PE) unterliegt dem Anordnungsbereich des Arztes
- Das Ziel der PE besteht darin, den Ernährungs- und Stoffwechselbedarf aufrecht zu
erhalten
- Das Konzept der PE ist abhängig von Dauer der PE, Ernährungszustand,
Stoffwechsellage
- Die Indikationen der PE sind z.B.:
- Erkrankungen und Operationen im abdominellen Bereich, bei denen der GI-Trakt
vorübergehend außer Funktion gesetzt ist oder Verdauung und Resorption erheblich
gestört sind
- Postaggrektionsstoffwechsel nach Trauma, Operation
- Unmöglichkeit oraler Nahrungsaufnahme aufgrund gestörter Schluck und Kaureflexe
- Getrübtes Bewusstsein, Koma
- Zur Applikation einer PE ist ein ZVK erforderlich
- Es muss eine kontinuierliche Substratzufuhr über 24 Stunden über Infusomaten
gewährleistet sein
- PE wird in der Regel stufenweise aufgebaut z.B.:
- 1. Tag: Substitution von Kohlehydraten in Form von Glucose
- 2. Tag: Zusätzliche Gabe von Aminosäuren
- 3. Tag: Substitution von Fetten
oder man benutzt von Anfang an Kombipräparate mit allen Inhaltsstoffen
- Grundsätzlich soll so schnell wie möglich mit der enteralen Nahrungsaufnahme
begonnen werden

Durchführung:
- Glucose und Aminosäuren müssen immer gemeinsam und kontinuierlich über 24 Std.
verabreicht werden
- Möglichst für Glucose und Aminosäuren ein Lumen des ZVK verwenden
- Fette über 12 Stunden applizieren
- Kombipräparate laufen in der Regel 24 Stunden

Patienten überwachen:
- Es erfolgt eine regelmäßige Kontrolle der Laborparameter wie z.B.: BZ, E`Lyte,
Kreatinin, Harnstoff, Laktat, Leberwerte, Fette, Phosphat, BB, Osmol., Gerinnung,
Gesamteiweiß
- Flüssigkeitsbilanzierung 3x täglich
- Überblick über Kalorienbedarf und Zufuhr
- Klinik: Hautturgor
- ZVD Messung alle 6 Stunden
- Ausscheidung
- Kreislaufsituation

Komplikationen
- BZ Entgleisung, Elektrolytentgleisung
- Hyper-/ Hypovolämie
- Mangel- oder Fehlernährung
- Spezielle Nebenwirkung der verwendeten Stoffe
- Komplikationen im Bereich ZVK ( siehe ZVK )
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4.03 Wie verabreiche ich Sondennahrung

Maßnahme:
 Verabreichung von Sondenkost, z.B. bei Patienten mit Schluckstörungen,
Langzeitbeatmung, Gastroenterologische Erkrankungen nach ärztlicher Anordnung
 Verabreichung erfolgt über Ernährungssonde (Magensonde) bzw. via PEG (Perkutane
Endoskopische Gastrostomie)

Ziele:
 Versorgung des Patienten mit Nährstoffen und Flüssigkeit in der dem
Krankheitszustand angepassten Form
 Aufrechterhaltung des Stoffwechsels
 Stabilisierung des Ernährungszustandes
 Durchführung eines Ernährungsaufbauprogrammes

Grundsätze:
 künstlich enterale Ernährung erfolgt in Einzelportionen (Bolusgaben), oder
kontinuierlich über Ernährungspumpe
 Einlaufmenge gem. ärztl. Anordnung
 Sondenkost (Menge, Zusammensetzung, Häufigkeit) gem. ärztlicher Anordnung
Lagerungs- und Vorbereitungshinweise der Sondenkost beachten:
- Selbst zubereitete Sondenkost sofort verabreichen, nicht länger als 12
Std. im Kühlschrank lagern.
-fertige Sondenkost lt. Herstellerangabe aufbewahren
 Verdauungsstörungen beobachten und dokumentieren
 Medikation p.o. sollten nicht zermörsert werden (Verstopfen der Magensonde,
Dosierungsfehler, Verlust der Retardwirkung. Mögliche Lösung: umsetzen in i.v.
Medikation durch den Arzt)
 Alle Systeme sind nach 24 Std. zu wechseln (Spritzen, Beutel, Überleitungssysteme,
ect.)
 Mineralwasser ohne Kohlensäure verwenden
 Diäten und Flüssigkeitseinschränkungen beachten

Materialien:
 Infusionsständer
 Ernährungspumpe oder Beutel, Flasche
 Spritzenzylinder für Applikation der Sondenkost mittels Schwerkraft
 Blasenspritze (für Aspiration)
 Sondennahrung
 Spritze und Spülflüssigkeit
 Klemme oder Verschlusskonus
 Einmalhandschuhe
 Lackmuspapier

Arbeitsablauf:
 Patient informieren
 Lagerung, wenn möglich Oberkörperhochlagerung
 Händedesinfektion, Einmalhandschuhe anlegen
 Lage der Sonde kontrollieren (Sondenmarkierung, pH-Wert)
 Vor Applikation eines Nahrungsbolus, Kontrolle ob die zuvor gegebene Menge verdaut
ist, durch vorsichtiges aspirieren
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 bei Mageninhalt über 100ml: 1-2 Std. Verabreichungspause


Dokumentation: Auslass wegen Reflux, Arztinformation, erneute Kontrolle
 Angewärmte Sondenkost (25-30°C) langsam verabreichen
 Durchlauf der Sondenkost mittels Schwerkraft oder per Ernährungspumpe:
Maximaldosierung - über Ernährungspumpe: 100ml in 60min.
- portionsweise über Spritzenzylinder: max. 100ml
in 5-10 min.
 Nach Beendigung der Nahrungszufuhr Sonde mit ca. 20-50ml kohlensäurefreiem
Trinkwasser spülen
 Gefüllte Sonde abklemmen oder abstöpseln
 Inspektion der Mundhöhle
 Sondenfixierung überprüfen, ggf. Nasenpflege

Nachbereitung:
 Patienten, wenn möglich, zur besseren Verdauung 30 min. in Oberkörperhochlagerung
belassen
 Materialentsorgung
 Hygienische Händedesinfektion
 Patienten auf Nahrungsverträglichkeit beobachten

Dokumentation:
Eß- und Trinkmenge, Verträglichkeit in der Tageskurve dokumentieren

Zusatz PEG:
(Pflegestandard – Vorbereitung und Nachsorge PEG)
- PEG – Sonde 2 Stunden nach Neuanlage mit 10 ml NaCl durchspülen
- Ca. 24 Stunden nach Eingriff Sonde mit Tee durchspülen
- Sondenernährung nach ärztl. Rücksprache
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5. Pflegetätigkeit bei internistischen Pflege - und


Behandlungsmassnahmen

5.01 Schreiben eines EKG


Allgemeines:
- Die Elektrokardiographie ermöglicht das Registrieren, Messen und Analysieren
elektrischer Potenziaie, die über genau definierten Ableitungselektroden am Körper
gewonnen werden.
- EKG wird vom Arzt angeordnet oder bei Auffälligkeiten im Vorfeld von der
Pflegekraft durchgeführt

Pflegeziel:
- Störungsfreie, korrekte EKG – Ableitung

Material:
- Elektroden, Saugelektroden oder Einmalelektroden
- Elektrodengel oder Elektrodenspray
- Klemmelektroden für Extremitätenableitungen
- EKG-Gerät mit Ableitungskabel
- b. Bed. Einmalrasierer

EKG schreiben
Prinzipien der Durchführung
− Händedesinfektion
- Information des Patienten über Maßnahme
- Patient in bequeme Rückenlagerung bringen bei niveauerhöhtem Bett
- Oberkörper freimachen
- Unterschenkel und Unterarme freimachen
− bei Einmal- oder Saugelektroden ggf. Rasur der Kontaktstellen
− EKG-Gerät in „Standby-Funktion“ bringen, Patientennamen eingeben
− EKG-Elektroden bzw. Einmal- oder Saugelektroden anlegen
− Elektroden mit Elektrodenspray benetzen oder Einmalelektroden platzieren
− Elektrodenlage überprüfen, ggf. korrigieren (siehe Abb.)
− Ableitungskabel mit den Elektroden verbinden (siehe Tab.)
− EKG-Gerät in Betrieb nehmen (evtl. Erdungskabel anschließen)
− Automatikbetrieb
− Das geschriebene EKG wird automatisch mit Patientennamen, Datum und Uhrzeit
versehen.

Nachsorge
Patient Material Pflegekraft
− Brustwand und Extremitätenkabel entfernen
− Patienten bekleiden
− Ggf. Einmalelektroden entsorgen
− EKG-Gerät reinigen
− Händedesinfektion durchführen
− Dokumentation der Maßnahme und evtl. Besonderheiten in der Patientenkurve
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5.02 Pflegewissen : Herz-Rhythmusstörungen


Als Pflegepersonal auf einer Intensivstation gehört es nicht zur Aufgabe ein EKG zu befunden, jedoch sollte man
in der Lage sein Veränderungen im EKG zu erkennen und diese unverzüglich dem behandelnden Arzt mitteilen.
Um Veränderungen besser erkennen zu können hier einige der wichtigsten Herzrhythmusstörungen im
Überblick:
Sinusrhythmus Beschreibung: normaler, physiologischer Herzrhythmus
Besonderheiten:Normale P-Wellen, normaler Abstand zwischen P
u. QRS
Herzfrequen :zwischen 60-100
Therapie: keine

Sinusbradycardie Beschreibung: Physiologischer Herzrhythmus, aber bradycard


Ursache: ß-Blocker, Antiarrythmika, ICP hoch
Herzfrequenz: unter 60/min
Therapie: Bei Symptomatik: Atropin, Itrop. Bei Sportlern ohne
Therapie

Sinustachycardie Beschreibung: Sinusrhythmus, normaler, physiologischer


Herzrhythmus
Ursache: Fieber, Anämie, Schock, Infarkt, Herzinsuff, Atropin
Herzfrequenz : > 100/ min
Therapie: Sedierung, ß-Blocker, Vagusreiz (Carotis-Sinus-Druck)

Supraventrikukäre Tachycardie Beschreibung: normaler QRS-Komplex, Gleichmäßig tachycarder


Rhythmus,
Ursache: WPW-Syndrom, KHK, Myokarditis, Hyperthyreose
Herzfrequenz : 150—200/min.
Therapie: Carotissinus Druck, Valsalva-Manöver,
Ursachenforschung

Vorhofflattern Beschreibung: regelmäßige, sägezahnartige P-Wellen


Ursache: Cor pulmonale, KHK, COPD, Infarkt, entzündliche
Prozesse
Herzfrequenz : 250-350/ min.
Therapie: Cardioversion, evtl Ablation bei EPU, evtl.
Antiarrythmika

Vorhofflimmern / Absolute Arrythmie Beschreibung: unregelmäßige Vorhofflimmerwellen und


Kammerrhythmus,
Ursache: Langjährige Hypertonie, Kardiomyopathie, KHK
Herzfrequenz : Vorhofaktionen 330-600/min
Therapie: evtl, Antiarrhythmika, evtl. Cardioversion

AV-Block I° Beschreibung: normaler Sinusrhythmus, PQ-Zeit > 0,2 sec =


verlängert
Ursache: Myokarditis, Infarkt, KHK, Antiarrhythmika
Herzfrequenz : normal
Therapie: in der Regel keine
AV-Block II° Typ Mobitz 1 Beschreibung: Zunehmende längere PQ-Zeit bis Ausfall QRS
Komplex
Ursache: Digitalis, Infarkt, KHK, degenerative Herzerkrankung
Herzfrequenz : normal, evtl. leicht verlangsamt
Therapie: nur bei Symptomatik
AV -Block II° Typ Mobitz 2 Beschreibung: Fehlende Überleitung einzelner Schläge, nur jede 2.
o. 3.
Ursache: Herzmuskelschädigung, KHK
Herzfrequenz : stark verlangsamt
Therapie: fast immer Schrittmacherindikation
AV-Block III° Beschreibung: totale Blockade , Vorhof u. Kammer schlagen
unterschiedlich
Ursache: Vitien, Infarkt, KHK, Myokarditis.
Herzfrequenz : stark verlangsamt
Therapie: immer Schrittmacherindikation, Beh. Der Akutsituation

Ventrikuläre Extrasystole Beschreibung: vorzeitig einfallende deformierte QRS-Komplexe


Ursache: Elektrolytverschiebungen, KHK, Infarkt, Antiarrhythmika
Herzfrequenz : Salven: Auslösen von Kammerflattern u.
Kammerflimmern
Therapie: Beh. Nach Symptomatik, evtl. Cordarex
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Extrasystolische Salven Beschreibung: mehrere hintereinander folgende deformierte QRS-


Komplexe

Bigeminus Beschreibung: ein Normalschlag, eine Ventrikuläre Extrasystole im


Wechsel
Besonderheiten: früh einfallende VES : Auslösen von
Kammerflimmern
Herzfrequenz : erhöht um die VES-Schläge
Therapie: (wie bei Ventrikulären Extrasystolen)
Ventrikuläre Tachycardie Beschreibung: verbreiterte, deformierte QRS-Kompl. ohne P-
Welle
Ursache: schwere organische Herzerkrankung, KHK, Infarkt u.a.
Herzfrequenz : 150/ min und größer
Therapie: je nach Klinik u. Zustand d. Pat., evtl. Kardioversion,
Cordarex
Kammerflattern Beschreibung: Haarnadelförmige Kammerkomplexe,
Ursache: schwere organische Herzerkrankung, KHK, Infarkt u.a
Herzfrequenz :250/ min.
Therapie: Reanimation, Defibrillation, evtl ICD- SM bei
Wiederholung
Kammerflimmern Beschreibung: völlig unregelmäßig verschieden hohe Zacken
Besonderheiten: keine mechanische Herzarbeit, funktioneller
Stillstand
Herzfrequenz : ca. 500/ min.
Therapie: Reanimation, Defibrillation, evtl. ICD- SM bei
Wiederholung
Asystolie Beschreibung: keinerlei Herzaktion zu erkennen, -Herzstillstand-
Ursache: schwerwiegend organische Herzerkrankungen
Herzfrequenz : keine
Therapie: Reanimation, externes Pacing

Herzinfarkt
Erstickungs T = Frühreaktion

ST Hebung durch Verletzungsstrom


- Katzenbuckel-

R Verlust durch Muskeluntergang

Als Vergleich zu allem hier ein normales EKG Das normale menschliche EKG zeigt
charakteristische Zacken, die mit den
Buchstaben P, Q, R, S, T und U benannt
werden. Das EKG setzt sich aus einem
Vorhofanteil und einem Kammeranteil
zusammen.
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5.03 Assistenz bei einer Kardioversion

Pflegeprobleme / Indikationen
- Patient hat
 eine Ventrikuläre Tachykardie
 eine Supraventrikuläre Tachykardie
 ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom
 eine Tachyarrhythmie
 Vorhofflattern, Kammerflattern

Pflegeziele
- normale Herzfrequenz
- normaler Herzrhythmus
- suffiziente Herz – Kreislauf – Funktion

Material
- Defibrilator
- Notfallwagen und Ambu-Beutel mit Maske
- Material für Intubation
- Sauerstoff: Wandanschluss und Schlauch; Nasensonde
- Demand Ventil mit Beatmungsbeutel
- Güdeltubus, Wendeltubus
- Medikamente gemäß Anordnung
- Absaugeinrichtung, verschiedene Absaugkatheter
- ggf.Einmalrasierer
- EKG – Elektroden
- Gelplatten bzw. Elektrodengel oder Defi Pads
- Material für venösen Zugang und Infusion
- Intensivüberwachungskurve

Durchführung
Vorbereitung
- bei geplanter Kardioversion den Patienten 6 Stunden vorher nüchtern lassen
- Heparinisierung gemäß Anordnung
- ggf. Material für venösen Zugang und Infusion vorbereiten
- angeordnete Medikamente für Kurznarkose und Analgesie aufziehen
- evtl. Notfallmedikamente wie Atropin und Suprarenin vorbereiten
- ggf. Haare im Defibrillationsbereich rasieren (bei starker Behaarung)
- evtl. EKG ausdrucken > 12-Kanal vor Kardioversion
- Monitorüberwachung sicherstellen: EKG über 5er Ableitung, HF, RR, O2-Sättigung;
- Sauerstoff über Nasensonde geben ( Präoxygenierung )
- Blase entleeren lassen; Schmuck und Zahnprothese entfernen
- Patient leichte Oberkörperhochlagerung
- Gel-Platten auflegen oder Defi Pads aufkleben
- (Ggf. Anschluss an das EKG-Kabel des Defibrillators - EKG-Elektroden außerhalb der
Paddel-Aufsatzstellen kleben, EKG-Ableitung II am Defibrillator einstellen) oder über
die Defi Paddels
- je nach Defibrillationsgerät die Taste „Synchronisation“ betätigen
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Durchführung
- Defi Pads bzw. Defi Klebe-Pads anschließen
- nach Injektion des Kurznarkotikums und ggf. Analgesierung kann die Kardioversion
durch den Arzt durchgeführt werden
- Monitoring während der Kardioversion: EKG, HF, RR, O2-Sättigung

Nachsorge
- Auf Atmung des Patienten achten, ggf. Esmarsch- Handgriff
- EKG ausdrucken > 12-Kanal zur Dokumentation
- Monitoring  EKG, HF, RR, O2-Sättigung, Atemfrequenz (5er Ableitung > Multimed-
Kabel)
- Kardioversion in das Gerätebuch eintragen
- der Patient soll 12 Stunden Bettruhe einhalten
- Haut auf Verbrennungen überprüfen; evtl. Behandlung mit Salbe (z. B. Systral Gel)
- Dokumentation der Überwschungswerte, verabreichte Medikamente und Flüssigkeiten,
den Kardioversionserfolg/ Misserfolg, Anzahl und Einstellung der einzelnen
Energieabgaben
- Material am Notfallwagen auffüllen; Paddels reinigen; Defibrillator an Stromnetz
anschließen

Gefahren, Komplikationen
- respiratorische Insuffizienz
- Asystolie
- Verbrennungen

Grundsätze
- beruhigend auf den Patienten einwirken
- Kontaktstellen der Defibrillator-Paddles:
 linke Elektrode rechts vom Brustbein,
unterhalb des Schlüsselbeins
 rechte Elektrode vordere Axillarlinie
unterhalb der linken Brustwarze enspitze; Epigastrium
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5. 04 Pflegewissen: akute Coronarsyndrom ( A C S )


Früher sprach man, sobald jemand Angina Pectoris – Symptomatik zeigte
- retrosternale Brustschmerz
- Ausstrahlung in den linken Arm
, von einem Herzinfarkt Verdacht.

Unter dem Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS)


werden heute die Phasen der koronaren
Herzerkrankung zusammengefasst, die unmittelbar
lebensbedrohlich sind. In der klinischen Praxis sind
dies die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt
und der plötzliche Herztod. Da die Übergänge dieser
klinischen Formen fließend sind, hat es sich in den
letzten Jahren
durchgesetzt, Patienten anhand des EKG in die
Gruppen mit (STEMI) und ohne ST-Streckenhebung
(NSTEMI/Instabile Angina) zu unterscheiden.

In der Symptomatik besteht zwischen instabiler


Angina pectoris/NSTEMI und STEMI ein fließender Übergang. Leitsymptom ist der
retrosternal betonte Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme
oder Oberbauch, oft verbunden mit Luftnot, Schweißausbruch, Übelkeit oder anderen
vegetativen Zeichen, sowie dem Gefühl der Lebensbedrohung.
Bei älteren Patienten, bei Frauen und bei Diabetikern kann die Symptomatik auch stark
atypisch bzw. maskiert sein. Charakteristisch für den ST- Streckenhebungsinfarkt ist eine
länger anhaltende (>20 Minuten) und nitroresistente Schmerzsymptomatik.

Bei andauernden, typischen Thoraxschmerzen in Ruhe (> 20 min) ist die Verdachtsdiagnose
eines Myokardinfarkts zu stellen.
Bei Diabetikern, alten Patienten und Frauen ist die Symptomatik häufig atypisch.

Von einem STEMI ist auszugehen, wenn einer der folgenden EKG-Befunde vorliegt:
- ST-Streckenhebung von ³ 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhängenden
Extremitätenableitungen,
- oder ³ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen,
- Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik

Das Langzeit-Risiko der Patienten mit ACS wird bestimmt durch den Schweregrad der
zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung. Folgende Parameter können herangezogen
werden:
- Lebensalter
- Anamnetische Daten, wie z.B. frühere Myokardinfarkte,
- frühere Koronarrevaskularisation,
- Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz
- Biologische Marker, wie z.B. inflammatorische Marker (CRP),
- Kreatininclearance,
- Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion
- Angiographische Befunde, wie z.B. Hauptstammstenose,
- schwere 3-Gefäßerkrankung
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Maßnahmen bei ACS

Allgemeines:
 Bettruhe, Oberkörper 30° angehoben
 02 Gabe 2-4 l/min. (Sao2 >90%)
 2 Verweilkanülen
 Monitoring
 Täglich Herz-Lungen-Auskultation (neues Systolikum)
 12 Kanal EKG
- 10 Min. nach Aufnahme
- bei neu aufgetretender AP
- 1. Kontrolle nach 4 Std.
- 2. Kontrolle nach 12 Std.
- dann 1x tägl.
- Arrhythmie sowie ST-Monitorüberwachung
 Monitoralarme an Pat. orientieren und anpassen
 Labor
- Trop I (1. Std, 4. Std., evtl nach 12 Std,)
- Cholesterin, HbA1c, CK, CK-MB, GOT, Gastrolabor
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- Risikofaktoren:
- HbA1c, Cholesterin, Triglyceride,
Harnsäure, BZ >150

Medikamentöse Therapie: ( Zur Info!)

 Sedierung: Die Patienten beruhigen


Diazepam 5-10 mg i.v., dann nach Bedarf
 Analgesie: Den Patienten die Schmerzen nehmen
Morphin 2,5-10 mg s.c. / i.v.)
 Ulcusprophylaxe: Bei Magengeschwüren den Magen schützen
Nexium 40 (nur bei Ulcusanamnese)
 Beta Blocker: Zur HF Reduzierzng und zur Verringerung des Cardialen O2-
Verbrauchs
Concor 1,25-10 mg./p.o. oder Lopresor 5-15 mg. /i.v. (5 mg über 2 min.)
Therapieziel:HF < 100/ min, Optimum 50-60 /min
 Perlinganit : Zur Blutdrucksenkung und zur Vorlastsenkung
 2-8 mg./h wird meist nach 2. Trop-I negativ abgesetzt
 Calziumantagonisten: Nachlast senkend, Verringerung des Cardialen O2-
Verbrauchs
 Diltiazem, Dilzem :
bei ß-Blocker Kontraindikation
sowie zusätzlich bei ausgeprägter Hypertonie
 ACE-Hemmer/ ATI-Blocker: Blutdruck senkend
( Delix, Atacant )
 CSE-Hemmer : Zur Senkung des Cholesterins
( Sortis )
 Atropin: Bei vagaler Reaktion und Bradycardie
Atropin 0,5 mg i.v.,
 Antiemetika: bei Übelkeit
Paspertin

GerinnungsTherapie:

 Trombozytenaggregulationshemmer
( ASS ) initial 250-500 mg i.v., dann 1x100 mg p.o.
Iscover 75
 Niedermolekulare Heparine
( Clexane ) o,3 ml.i.v., dann 0,1 ml/10 kg KG s.c.,
max. 1 ml s.c.
 Heparin
5 000 iE Bolus, dann 1200 IE /h
PTT-Kontrollen: 4, 8, 12 Std.
Ziel- PTT: 60-80 sec.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 Integrellin gem. OA-Anordnung


Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert
Bolus: über 1-2 min. injezieren
oder
 Aggrastat: gem. OA-Anordnung
Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert
Bolus: über 3 min. injezieren
Begleitend Vollheparinisierung
oder
 Reopro: gem. OA-Anordnung
Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert
wird zur Zeit nicht verwendet

Die medikamentöse Fibrinolyse ist indiziert, wenn eine interventionelle Versorgung erst mit
einer > 90 min Verzögerung im Vergleich zum Lysebeginn erfolgen kann.

Bei allen Patienten mit einem Myokardinfarkt ist innerhalb der ersten 12 Stunden eine
Reperfusionstherapie indiziert.
Die primäre Katheterintervention ist die bevorzugte Behandlungsstrategie.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

5.05 Rasur zur HK-Untersuchung

Begründung:
 Herstellen einer keimarmen Hautoberfläche durch Enthaarung, bzw. kürzen der
Körperhaare (hohe Keimansiedlung an Körperhaaren)

Ziele:
Keimarme, leicht zu desinfizierende Körperoberfläche

Grundsätze:
 Bei geplanten Eingriffen nach Möglichkeit Elektrorasierer benutzen
 Wegen Verletzungsgefahr und darauf folgender Besiedelung der Wunde mit Keimen
nach Möglichkeit keine Einmalrasierer benutzen
 Nach Möglichkeit Rasur von Männern durch männliches und Frauen durch weibliches
Personal

Materialien:
 Elektrorasierer (desinfizierbar)
 Einwegscherkopf
 Bettschutz
 unsterile Einmalhandschuhe
 Handtuch
 Abwurf
 Nachthemd
Arbeitsablauf: Vorbereitung:
 Information des Patienten
 Bettschutz/ Unterlage einlegen
 Handschuhe (unsteril) anziehen
 Patient in eine angenehme Liegeposition bringen
Durchführung:
 nach Indikation
 Unterhalb des Bauchnabels
 Halbseitig rechts des Scharmbereiches
 Leiste rechts bis eine Handbreit unterhalb der Leiste
Nachbereitung:
 Scherkopf entsorgen, Rasierer reinigen, Nachthemd anziehen

Dokumentation:
Rasur im Pflegebericht dokumentieren
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

5.06 Vorbereitung einen Patienten zur HK-Untersuchung

Maßnahme:
 Hygienische Vorbereitung des Patienten
 Überprüfung der benötigten Dokumente und diagnostischen Befunde auf
Vollständigkeit
 Verwahrung/ Sicherung persönlicher Utensilien und Wertsachen
Ziele:
 Optimale psychische und physische Vorbereitung des Patienten

Handlungen:
 Information des Patienten
 Nahrungskarenz 6 Std. vorher
 Medikamente können (nach ärztlicher Anordnung) eingenommen werden
 Besonderheiten bei Diabetikern:
-Blutzuckerkontrollen nach ärztlicher Anordnung
- Antidiabetika i.d.R. erst nach dem Eingriff geben
- Ausnahme: abhängig vom Zeitpunkt des Eingriffs können
insulinpflichtige Diabetiker nach ärztlicher Anordnung Insulin
erhalten und ggf. frühstücken
 Pat. muss mit einer Braunüle versorgt sein
 Rasur der rechten Leiste
 Beide Füße mit ATS versorgen
 Patienten Hemd anziehen
 Bett mit Stecklaken vorbereiten
 Harnblase entleeren lassen, ggf. DK legen
 Überprüfung der Unterlagen am Untersuchungstag. Bei fehlenden Befunden Arzt
informieren
 QMA 5.6-1 (Vorbereitung und Nachsorge bei Pat. mit diagnost. Coronarangiographie)
Vorhanden sein müssen:
1. Akte
2. Von Arzt und Patient unterschriebene HK-Einwilligung
3. Intensiv-Kurve, Labor, EKG`s
4. Befunde angeordneter Voruntersuchungen
5. 1 Bogen kleiner Patientenaufkleber
Frisches Nachthemd bereitlegen
Zur Untersuchung muss der Patient ein frisches Nachthemd anziehen, Unterwäsche darf nicht
getragen werden. Socken dürfen anbehalten werden.
Dokumentation: In Tageskurve
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5.07 Versorgung eines Patienten nach HK/ PTCA-Untersuchung

Begründung:
 Vermeidung bzw. rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen

Ziele:
 Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten
 Normalisierung seiner Körperfunktionen
 Förderung des Heilungsprozesses und der Wundheilung
 Rechtzeitiges Erkennen und Verhüten von postoperativen Komplikationen
 Schmerzmanagement

Grundsätze:
 Vorherige Überprüfung aller notwendigen Materialien und Geräte
 Ermöglichung der pflegerischen Tätigkeiten unter sterilen und / oder keimarmen
Bedingungen
 Bei Veränderungen/Komplikationen sofort Arzt informieren
 Einschätzung des Dekubitusrisikos bei der Übernahme

Arbeitsablauf:
 Pat. im Coro Labor übernehmen u. Transport zur ISIV oder Übernahme auf der ISIV
 Begrüßung und Information des Patienten
 Arzt über Rückkehr des Patienten informieren
 Patienten über weiteren Verlauf informieren:
1. Bettruhe in Rückenlage, punktiertes Bein muss gestreckt bleiben; zur
Nahrungsaufnahme (nach Urinausscheidung) Bett in Anti-Trendelenburg-Position
bringen, um ein Abknicken des Beines im Hüftgelenk zu vermeiden
2. Trinkmenge (nach ärztlicher Anordnung) in der Regel 1500 ml. Bei einem Patienten
nach einem Herzinfarkt Flüssigkeitsgabe nur nach ärztlicher Anordnung.
3. Länge der Bettruhe
4. Zeitlicher Verbleib des Druckverbandes
5. Medikamentenanordnung durch Arzt (Heparinperfusor, Aggrastat, Integrellin ect.)
6. Nahrungskarenz ca. bis zu 1 Std. nach Eingriff . Nahrungsaufnahme nach Wasserlassen
7. Ballaststoffarme Kost (wegen Druckverband)
8. Punktionsstelle zu Inspektionszwecken aufgedeckt lassen

Überwachung des Patienten nach HK/PTCA:


 Bei liegender Schleuse arterielles Drucksystem anschließen
 Überprüfung der Bewusstseinslage und des Schmerzzustandes
 Engmaschige Kontrolle der Vitalparameter, Patient an Monitor anschließen
 Ein- und Ausfuhr, Bilanzierung , ggf. Dauerkatheder
 EKG Kontrolle direkt nach Untersuchung Labordiagnostik u. EKG 4 Std. nach der
Untersuchung sowie am nächsten Morgen (nach ärztl. Anordnung)
 Allergische- oder Unverträglichkeitsreaktionen beachten
 Fußpulse beidseitig tasten und Beobachtung der Peripherie (stündlich, während der
Liegezeit)
 Druckverband auf Lage, ausreichenden Druck, Nachblutung überprüfen
 ggf. Hämatombildung/ Einblutung durch Abtasten im unsterilen Bereich des
Druckverbands feststellen; Umriß eines Hämatoms auf der Haut markieren´
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 Bei Integrellin-/ Aggrastat-/ Heparingaben liegende Schleuse mit arteriellem


Drucksystem anschließen
 Monitoralarme adaptieren

Komplikationen:
1. Nachblutungen
-Arzt verständigen
-Handschuhe anziehen
-Verband entfernen
-Sterile Kompresse auflegen und mit der Faust kräftig auf die Punktionsstelle drücken
-Nach Stillstand der Blutung neuen Druckverband anlegen
-ggf. Sandsack auflegen oder (nach ärztlicher Anordnung) Femostop anlegen
2. Hämatom
 -Arzt verständigen
 -Lokale Behandlung mit Coolpack
 -Hämatom markieren, auf Größenzunahme achten
3. Kontrastmittelallergie
 -Vitalzeichenkontrolle
 -Arzt informieren
4. Rückenschmerzen
 -Einreibung nach ärztlicher Anordnung
 -Entlastende Lagerung soweit möglich
 -Medikamentöse Therapie nach ärztlicher Anordnung

Ziehen der Schleuse –Zeitpunkt- :


- Nach ärztlicher Anordnung
- 4 Stunden nach der letzten Heparin Gabe
- ggf. ACT Kontrolle (ACT Wert <180 s, so kann die Schleuse unter laufender
Integrellin Infusion entfernt werden)
- Alternativ zur ACT Bestimmung kann die PTT gemessen werden. Ist die PTT <45 so
kann ebenfalls die Schleuse gezogen werden.

Ziehen der Schleuse –Durchführung:


- Methode a) der Arzt zieht die Schleuse und drückt per Hand ca 20-30 min ab
- Methode b) Anlage eines Femo-Stop

Dokumentation:
 Der örtlichen Gegebenheiten
 Anschluss des art. Druck-Systems
Medikamententherapie, Ausscheidung
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5.08 Verabreichen von Sauerstoff


Ziel
Versorgung des Organismus mit ausreichend Sauerstoff

Grundsätzlich

 Sauerstoffgabe (Menge, Zeit) muss ärztlich angeordnet werden


 während der Sauerstoffverabreichung muss die Atmung des Patienten überwacht
werden
 besteht eine chronisch-obstruktive Lungenveränderung, besteht die Gefahr einer
Atemdepression
 Mund - und Nasenschleimhäute müssen vor dem Austrocknen geschützt werden
 Aquapack benutzen, nach Anbruch mit Datum versehen, max. 4 Wochen verwenden
bei tgl. Wechsel der Sauerstoffsonde, -brille
 bei Patientenwechsel den Sterilwasserbehälter durch neue Sonde verschließen - diese
in der Verpackung belassen.

Material :

 Aquapack
 Sauerstoffbrille, -sonde oder –maske
 zentraler Sauerstoffanschluß mit Dosimeter
 ggf. Pflaster zur Fixierung der Sonde
 Händedesinfektionsmittel

Durchführung:

 Patienteninformation
 hygienische Händedesinfektion (siehe Hygienehandbuch)
 Anlegen und Fixierung der jeweiligen O2 – Zuführung,
 Maskentoleranz des Patienten durch probeweises Anlegen erhöhen
 Einstellen der angeordneten O2 - Menge und Ggf. Sättigungskontrolle durch SaO2 -
Messung
 Ggf. Sättigungskontrolle durch SaO2 - Messung

Nachbereitung:
Material entsorgen/desinfizieren , Arbeitsfläche reinigen (Feucht-Wischdesinfektion, siehe
Hygienehandbuch) , Händedesinfektion
Dokumentation

 Eintragung des Vorgangs und aller relevanten Beobachtungen


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

5.09 Bilanzierung

ALLGEMEINES
Als Flüssigkeitshaushalt bezeichnet man die Aufnahme, Verteilung und Abgabe von Wasser
und seinen Inhaltsstoffen durch den Organismus. Diese Prozesse im Körper sind eng
verknüpft mit dem Elektrolythaushalt.
Der erwachsene Mensch besteht zu etwa 60% aus Wasser. Rund zwei Drittel davon befinden
sich in den Zellen. Durchschnittlich nimmt ein Erwachsener täglich 1 l Flüssigkeit durch
Getränke und 0,7 l mit fester Nahrung auf. 0,3 l Wasser entstehen im Körper durch die
Verbrennung von Kohlenhydraten und Fetten. Erwachsene sollten etwa 1,5 l Flüssigkeit durch
Getränke und 1 l durch feste Nahrung zu sich nehmen. Stillende Mütter brauchen noch mehr
Flüssigkeit. Bei Anstrengung oder großer Hitze kann sich der Flüssigkeitsbedarf
verzehnfachen.
Das Wasser wird zu zwei Dritteln vom Dünndarm und zu einem Drittel vom Dickdarm
aufgenommen. Es wird mit den darin enthaltenen Mineral- und Nährstoffen über das Blut im
Körper verteilt. Wasser dient außer zum Transport von Nähr- und Wirkstoffen der
Wärmeregulation des Körpers und der Ausscheidung von Stoffwechselprodukten. Wasser
wird über Urin, Stuhlgang, Haut und Lungen ausgeschieden.
Nimmt der Mensch zu wenig Flüssigkeit auf, verdickt sich das Blut. Dadurch wird der
Transport von Nähr- und Wirkstoffen zu den Zellen verlangsamt, der Betroffene verliert an
Leistungskraft. Beim Verlust von mehr als 10% der Körperflüssigkeit, zum Beispiel durch
anhaltenden Durchfall, kann es zu Kopfschmerzen, Verwirrung und Bewusstseinstrübung
kommen. Ein Verlust von mehr als 20% ist lebensbedrohlich.
Der Flüssigkeitsbedarf wird vom Körper über das Durstgefühl geregelt. Durst empfindet man,
wenn der Salzgehalt im Körper auf ein bestimmtes Maß absinkt, zum Beispiel durch
Schwitzen . Bei älteren Menschen ist das Durstgefühl weniger ausgeprägt, weshalb sie häufig
zu wenig trinken. Weiterhin bewirkt ein Hormon, das im Hypothalamus, einer Struktur des
Zwischenhirns, gebildet und von der Hirnanhangdrüse ausgeschüttet wird, dass die Nieren
weniger Wasser ausscheiden.

Bei Patienten auf der Intensivstation ist es im Rahmen der Pflege notwendig, eine
Flüssigkeitsbilanzierung vorzunehmen, das heißt, dass die Flüssigkeitszufuhr durch
Ernährung oder Infusionen und die Ausscheidungen durch Urin, Stuhl oder Erbrochenes
protokolliert werden, um einen Verlust an Flüssigkeit oder eine zu starke Flüssigkeitszufuhr
zu vermeiden oder auszugleichen.
Begründung der Bilanzierung:
Erfassen aller messbaren Flüssigkeiten, die in einem ärztlich festgelegten Zeitraum dem
Körper des Patienten oral, parenteral oder über den Sondenweg zugeführt werden und von
diesem wieder als Urin, Stuhl, Wundsekret, Erbrochenem, Blut oder Sondenrücklauf
ausgeschieden werden. Künstlich entzogene Flüssigkeiten (Punktate oder durch ein
Dialyseverfahren) sind ebenfalls zu berücksichtigen. I.d.R. wird auf der Intensivstation 3x am
Tag ( 14, 22 u. 6 Uhr) bilanziert wobei die 6 Uhr -Bilanz die 24 Stunden - Bilanz
widerspiegelt. Während des Dialyse-Entzugsverfahrens mit der „Prisma“ wird eine
stündliche Bilanzierung auf einem gesondertem Überwachungsprotokoll durchgeführt
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Ziele der Bilanzierung:


- Durchführung einer registrierbare Bilanz: Berücksichtigung der messbaren
Flüssigkeitszufuhr und Ausfuhr (Bilanz messbarer Größen), nicht jedoch eine
effektive bzw. tatsächliche Bilanz unter Einbeziehung von Oxidationswasser und
Perspiratio insensibilis .
- Überwachung und Einschätzung des Volumenhaushalts.
- Erfassen von positiven, ausgeglichenen oder negativen Bilanzen.
- Erkennen und Gegensteuerung von übermäßigen Flüssigkeitsverlusten ggf. mit
Elektrolytverschiebungen.
- Vorbeugung cardial- und pulmonaler Notsituationen.
Grundsätze der Bilanzierung:

 Ärztliche Anordnung (Bilanzzeitraum) muss vorliegen oder gem. Vorgaben


 Nicht messbare Größen, wie Schweiß oder Exsudate werden wenn überhaupt nötig
lediglich geschätzt
 Errechnen der Bilanz immer zum gleichen Zeitpunkt
 Zeiten 14 Uhr, 22 Uhr, 06 Uhr auf der Intensivstation
 Drainagen, Ablaufbeutel u.a. einbeziehen
 Auf vorgegebene Bilanzziele achten ( siehe Kurve )
 Patienten und Angehörige sind bei Flüssigkeitsbegrenzungen sowie über die
Bedeutung der Bilanzierung grundsätzlich zu informieren.

Durchführung:

 Registrieren sämtlicher messbarer, dem Patienten zugeführter Flüssigkeiten unter


Berücksichtigung der Zeitangaben unterschieden zwischen oraler bzw. Sondenkost
und intravenöser Volumen und Medikamententherapie. Bei der intravenösen
Medikamenten- und Flüssigkeitszufuhr werden erst die Flüssigkeiten die per
Infusomat oder Perfusor dosiert zugeführt werden für den Bilanzzeitraum addiert,
dann die frei laufenden Flüssigkeiten wie z.B. die Antibiosen hinzugerechnet. Bei den
enteralen Flüssigkeiten ( oral, via Magensonde oder PEG ) erst die per
Ernährungspumpe applizierten, dann die Flüssigkeiten, die per Blasenspritze oder per
Becher bzw. Tasse aufgenommen oder zugeführt werden.
 Registrieren sämtlicher messbarer Ausscheidungen ( Stundenurometer, Uinflasche,
Magensondenablaufbeutel, Drainagen u.a.) unter Berücksichtigung der Schätzwerte
falls nötig.
 Dokumentation der ermittelten Werte unterteilt in oral und iv zugeführter Flüssigkeit,
addiert zur Gesamteinfuhr, Dokumentation der Ausfuhr, und anschießend Festlegung
der Bilanz .
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 Auswechseln der Sammelbehältnisse in den festgelegten Intervallen (19 Uhr und um


06 Uhr Leerung der Stundenurometerbeutel, um 6 Uhr Wechsel der Drainagebeutel
sowie Markierung der Flüssigkeitsstände an den Drainageauffangbehältern ) oder
wenn vorher erforderlich.
 Bei Dialysepatienten: Berechnung des Volumenumsatzes bei Hämofiltration oder
Hämodialyse bzw. Einbeziehung des stündlichen Entzuges.
 Ggf.: falls möglich Wiegen des Patienten unter gleich bleibenden Bedingungen.
 Einbeziehung von zugeführten Blut- oder Blutprodukten gem. den jew. Vorgaben

Nachbereitung:

 Reinigung, Desinfektion oder Entsorgung von gebrauchten Materialien

Dokumentation :
- Übertragung der erfassten Werte in das Dokumentationssystem

 Bei starken Abweichungen der Bilanzierung nach oben oder unten sowie starkes über-
bzw. Unterschreiten des zu erreichenden Bilanzzieles unverzüglich den Arzt
informieren
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6. Pflegeassistenz bei Punktionen

6.01 Pflegeassistenz Perikardpunktion

Pflegeprobleme / Indikationen
- Patient hat einen Perikarderguss
 retrosternale Schmerzen
 Schocksymptomatik
 Rechtsherzinsuffizienz
- Entlastung bei Perikarderguss
- Entnahme von Punktat zur mikrobiologischen
Untersuchung
- Anlegen einer Drainage
Pflegeziele
- der Patient ist schmerzfrei
- suffiziente Herz – Kreislauf – Funktion
- Entnahme von Punktat zur mikrobiologischen
Untersuchung
- Anlegen einer Drainage
Material
- Pigtail (4F oder 6 F), Schleuse (6F oder 8F)
- sterile Kompressen und Tupfer; sterile und unsterile Handschuhe; Mundschutz, Kopfhaube
- Haut- und Händedesinfektionsmittel; steriles Lochtuch und steriles Abdecktuch
- 5ml-Spritze mit Kanüle für Lokalanästhesie; Lokalanästhetikum (z. B. Scandicain 1%)
- blauer Dreiwegehahn, steriler Sekretbeutel; 50ml-Spritze zum Aspirieren des Punktates
- Einmalrasierer; Nahtmaterial, Verbandmaterial
- evtl. Sedativa (z. B. Dormicum, Propofol); EGK – Monitor mit RR- und O2 - Überwachung
- 3 Versandgefäße für Labor, Mikrobiologie und Pathologie
Durchführung
Vorbereitung
- Patienteninformation; Patient in Rückenlage bringen mit ca. 300 Oberkörperhochlagerung
- Material, außer Pigtail, auf steriler Arbeitsfläche vorbereiten
 der Pigtail wird erst unmittelbar vor Benutzung angereicht
- ggf. Thoraxbereich rasieren
- Pulstonlautstärke am Monitor einschalten
Durchführung
- Assistenz bei der Punktion
- Patienten beobachten
- HF, RR und PO2 überwachen
- Punktat in vorbereitete Versandbehälter für Labor füllen
- ggf. Pigtail anreichen und mit sterilem Sekretbeutel und Dreiwegehahn verbinden
Nachbereitung
- Dokumentation
 Menge und Aussehen der aspirierten Flüssigkeit
 ggf. Art der Drainage, z. B. Pigtail 6F
 aufgetretene Komplikationen, Besonderheiten
 weitere kontinuierliche Überwachung von
RR, HF, PO2 und Befinden des Patienten
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Gefahren, Komplikationen
- Versehentliche Punktion oder Verletzung von
 Lunge bzw. Pleura (Pneumothorax,
Hämatothorax)
 Herzmuskel; rechter Ventrikel
- Herzrhythmusstörungen
- Infektion der Punktionsstelle

Grundsätzliches
- bei Aspiration von stark blutiger Flüssigkeit muss
eine vergleichende Laboruntersuchung durchge-
führt werden, um zu überprüfen, ob evtl. der
rechte Ventrikel oder ein Blutgefäß punktiert
wurde
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

6.02 Pflegeassistenz Pleurapunktion

Allgemeines
 Nach Einbringen einer Lokalanästhesie Legen einer Drainage zum Ablauf von
Pleuraerguss und ggf. Gewinnen von Pleuraerguss für die histologische und
zytologische Untersuchung.
 Mit dem griechischen Begriff "Pleura" wird das Brustfell bezeichnet. Dieses besteht
aus dem Lungenfell, das die Lunge umgibt, und dem Rippenfell, das die Brusthöhle
innen zwischen den Rippen auskleidet. Die Pleurahöhle ist der spaltförmige Raum
zwischen Lungen- und Rippenfell sowie zwischen Lungen- und Zwerchfell.
 Bei der Pleurapunktion wird eine Nadel durch Haut, Fett und Muskulatur bis zum
Pleuraspalt vorgeschoben. Diese Punktion kann auch unter Ultraschallkontrolle
erfolgen.
 Eine Pleurapunktion erfolgt aus diagnostischen Gründen als auch zu therapeutischen
Zwecken .
 Ein Pleura-Erguss ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, die viele
Ursachen haben kann. Mittels Punktion und anschließender Untersuchung des Pleura-
Ergusses auf Zellen, Eiweiß, Zucker, Mikroorganismen und andere Substanzen
können bestimmte Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Dazu
gehören:

 Tumorerkrankungen der Lunge


 Lungenentzündungen, z.B. durch Bakterien, Viren oder Pilze
 Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz)
 Leberzirrhose
 Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis)

Therapeutische Ziele einer Pleurapunktion sind beispielsweise:

 Pleurapunktion mit Ablassen des gesamten Pleura-Ergusses: Dies erfolgt zur


Entlastung des Patienten, denn Pleura-Ergüsse können zu Atemnot, Druckgefühl
und Schmerzen im Brustkorb führen.
 Pleurapunktion mit Pleurodese: Bei der Pleurodese werden Lungen- und Rippenfell
mithilfe von Medikamenten verklebt. Dies ist z.B. nötig bei immer
wiederkehrenden Pleura-Ergüssen, die aufgrund einer Tumorerkrankung entstehen.
Auch bei einem häufig auftretenden Pneumothorax kann eine Pleurapunktion mit
Pleurodese notwendig sein.
 Behandlung eines Pneumothorax: Bei diesem befindet sich Luft in der Pleurahöhle.
Die Luft ist durch ein geplatztes Lungenbläschen oder eine Verletzung des
Lungengewebes aus der Lunge in den Pleuraspalt übergetreten. Dies führt zu einem
teilweisen oder kompletten Kollaps des betroffenen Lungenflügels, das bedeutet,
dass der Lungenflügel in sich zusammenfällt.
 Gerinnungskontrolle vor der Untersuchung!!

Ziel:
 Behebung der Atemnot, des Druckgefühls und der Schmerzen um Brustkorb
 reibungsloser Untersuchungsablauf
 frühzeitiges Erkennen von Veränderungen
 Kreislaufstabilität
 Einhalten der Hygienevorschriften
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Problem:
 ängstlicher Patient
 Infektionen
 Pneumothorax
 Kreislaufinstabilität

Material:
 sterile Unterlage, Lochtuch
 Skalpell
 Kompressen, Schlingenzangentupfer
 10ml Spritzen, Untersuchungsröhrchen
 Braunüle, bzw. Thorakath 8fr,
 Punktionsset bestehend aus: Schlauch, Heimlichventil, 50 ml. Spritze, Sekretbeutel
 Lokalanästhetikum, 10ml mit 1er Kanüle
 Hautdesinfektionsmittel
 Pflaster
 Abwurf

Vorbereitung des Pflegepersonals


 Persönliche Schutzmaßnahmen
 Schutzkleidung
 unsterile 1x Handschuh
 ggf. Mundschutz

Durchführung:
 Vorbereitung aller Materialien
 Patient über Maßnahme informieren
 ggf. Hilfestellung beim Anlegen venöser Zugänge
 ggf. Hilfestellung bei der Lokalanästhesie
 Der Patient nimmt eine sitzende Lage ein, wobei er sich nach vorne
abstützen soll, z.B. durch ein Kissen oder eine Sitzlehne.
 Mit oder ohne Ultraschallkontrolle wird eine Punktionsstelle im hinteren, seitlichen,
unteren Brustkorbbereich gesucht und markiert.
 Desinfektion und örtlicher Betäubung des entsprechenden Bereichs
 Einführen eine Kanüle oder eine von einem Kunststoffröhrchen umhüllte Hohlnadel
zwischen zwei Rippen durch die Haut und die Zwischenrippen-Muskulatur in die
Pleurahöhle .
 Durch die auf die Kanüle aufgesetztes Schlauchsystem mit Spritze wird der Pleura-
Erguss abgesaugt und automatisch in einen Auffangbeutel gespritzt.
 Ggf. einfüllen von Punktat in ein Röhrchen zur Untersuchung im Labor
 Ggf. erneute Ultraschall-Kontrolle zur Überprüfung, ob der ganze Erguss abgelassen
wurde.
 Zum Schluss wird das Kunststoffröhrchen herausgezogen und ein Verband angelegt.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Nachsorge:
 Materialien verwerfen
 Flächendesinfektion der Patientennahen Flächen, kontaminierte Flächen
 Gewebeproben versorgen
 Schutzkleidung verwerfen Händedesinfektion

Nachsorge:

 Eine Röntgenkontrolle ein bis zwei Stunden nach der Pleurapunktion dient dazu,
festzustellen, ob alles an Flüssigkeit entfernt wurde oder ob durch die Punktion ein
Pneumothorax verursacht wurde.

Mögliche Komplikationen:

 Blutergüsse in der Haut oder Muskulatur


 Blutungen in den Pleuraspalt, ein Hämatothorax
 Verletzung vom Lungengewebe und Entstehung eines Pneumothoraxes
 Verletzung benachbarter Organe wie Leber, Milz, Herz und herznaher Blutgefäße
 Verletzung und Narbenbildung von Haut und Weichteilen
 Verletzung von Nerven: Dies kann ein späteres Taubheitsgefühl der Haut in diesem
Bereich nach sich ziehen.
 Infektionen
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6.03 Pflegeassistenz Lumbalpunktion

Allgemeines:

 Vor jeder Lumbalpunktion muß durch die Bestimmung der Gerinnungsparameter und
der Blutungszeit (!) eine Gerinnungsstörung ausgeschlossen werden!
 Vor der Punktion klären, wieviel Liquor exakt benötigt wird, und nur so viel Liquor
entnehmen, wie wirklich gebraucht wird!
 Direkt am Krankenbett wird die Farbe des Liquors beurteilt .Die weitere
Liquordiagnostik (Zellzählungen, Anfertigung von Zellpräparaten, Bakteriologie,
Virologie, Eiweißelektrophorese) hat umgehend im Labor zu erfolgen.

Indikationen:

 Nachweis bzw. Ausschluß einer entzündlichen Erkrankung des ZNS (Meningitis,


Enzephalitis, Myelitis, Polyradikulitis, MS)
 Nachweis bzw. Ausschluß einer Subarachnoidalblutung
 diagnostische Maßnahmen (Messung des Liquordrucks, Myelographie, Nachweis
spezifischer Antikörper im Liquor, Nachweis von Tumor zellen bei Meningeose),
therapeutische Maßnahmen (Applikation von Chemotherapeutika).

Kontraindikationen:

 erhöhter Hirndruck, Stauungspapille


 Sepsis an Punktionsstelle (Hautinfektion, Osteomyelitis)
 hömorrhagische Diathese, Antikoagulanzientherapie,
Thrombozytenaggregationshemmer.

Material:

 Hände und Hautdesinfektionsmittel


 Sterile Handschuhe
 Sterile Tupfer
 Steriles Lochtuch, steriles Abdecktuch
 Lokalanästhesie
 Punktionsset oder Spinalnadeln versch. Größen
 Liquorröhrchen in ausreichender Anzahl

Vorbereitung:

 Aufklärung des Patienten (Formblatt verwenden!)


 Instrumentarium richten: Hautdesinfektionsmittel, sterile Abdeckung, evtl.
Lokalanästhesie, Punktionsset (Spinalnadeln, z.B. Durchmesser 18-22 G, Länge 60-90
mm), mindestens 3 sterile Liquorröhrchen, evtl. Steigrohr zur Druckmessung.

Lagerung :

 In der Regel wird die Lumbalpunktion im Sitzen durchgeführt . Hierzu setzt sich der
Patient mit maximal vorgebeugtem Rücken auf die Bettkante (Füße auf einen Hocker
stellen lassen), von einer Hilfsperson gestützt.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 kann der Patient nicht sitzen, legt er sich mit dem Rücken nahe dem seitlichen Rand
des Bettes auf die Seite und macht einen Rundrücken (Abb.), indem er seinen Kopf
und die Schultern nach vorn neigt, die Knie anzieht und sie evtl. mit seinen Armen
umfaßt. Hilfsperson fixiert Patient in dieser Position.

Durchführung :

 Alle Materialien vorbereiten


 Patient über Untersuchung informieren
 Patient gem. Möglichkeiten Lagern
 Punktionsstelle wird vom Arzt ertastet und meist per Fingernagel markiert (zwischen
den Dornfortsätzen LWK 3/4 oder LWK 4/5 auf dem Schnittpunkt der
Verbindungslinie zwischen den Oberkanten der Beckenschaufeln und der
Wirbelsäule)
 Hautdesinfektion, steriles Abdecken der Haut um die Punktionsstelle herum,
 sterile Handschuhe anreichen
 Info: Nadel wird vom Arzt wie eine Spritze halten, unmittelbar über dem unteren
Wirbelkörper in das Subkutangewebe eingestochen und dann nach kranial (etwa 30°)
und streng sagittal in Richtung Bauchnabel vorgeschoben. Ab einer Einstichtiefe von
ca. 3-4 cm dringt die Nadel in das Ligamentum flavum ein, sodann wird die
Perforation der Dura durch einen Widerstandsverlust beim Vorschieben fühlbar.
Mandrin wird entfernt.
 Reagenzgläschen anreichen, um Liquor hinein tropfen zu lassen (3- bis 4mal jeweils
2-5 ml)
 Nadel entfernen (dazu den sterilen Mandrin wieder zur Hälfte einführen, Pat. tief
einatmen lassen), Punktionsstelle mit sterilem Pflaster abdecken.

Nachsorge:

 Patienten nach seinem Befinden fragen. Strikte Bettruhe für 12-24 h, davon die erste
Stunde evil ggf.in Bauchlage.
 Patienten nochmals auf die in bis zu 30% der Fälle auftretenden Kopfschmerzen
hinweisen.
 Zu reichlichem Trinken (ca. 1 l in den ersten 1-2 h nach der Punktion) animieren
(verhindert bzw. verringert Kopfschmerz!).
 Patienten in den nächsten 1-2 Tagen hinsichtlich Lähmungserscheinungen,
Hirnhautentzündungszeichen etc. überwachen.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

7. Pflegemassnahmen nach chir. Eingriffen, Wunden u. Drainagen

7.01 Postoperative Krankenbeobachtung und Überwachung

Allgemeines

 Überwachung und pflegerische Versorgung von Patienten nach operativen Eingriffen


unter Berücksichtigung des Anästhesieverfahrens und der Art des operativen
Eingriffes

Ziele:

 Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten


 Normalisierung seiner Körperfunktionen
 Förderung des Heilungsprozesses und der Wundheilung
 Rechtzeitiges Erkennen und Verhüten von postoperativen Komplikationen
 Schmerzmanagement

Grundsätze

 Vorherige Überprüfung aller zur postoperativen Pflege notwendigen Materialien und


Geräte
 Ermöglichung der pflegerischen Tätigkeiten unter sterilen und / oder keimarmen
Bedingungen
 Engste Kommunikation mit allen Schnittstellen
 Bei Veränderungen/Komplikationen sofort Arzt informieren

Arbeitsablauf
Vorbereitung zur Aufnahme des Patienten:

 Vorbereitung des Bettenplatzes (wie beschrieben, standard o. Beatmung)


 Gerätecheck (siehe Checkliste Gerätecheck im Dokumentationssystem)

Übernahme des Patienten vom Operationssaal:

 Begrüßung und Information des Patienten


 Lagerung nach ärztlicher Anordnung, i.d.R. flache Lagerung mit leichter
Oberkörperhochlagerung
 Kontraindikationen für Lagerungen beachten
 Berücksichtigung der Dekubitusprophylaxe bei Lagerungsmaßnahmen
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

 Mündliche oder schriftliche Patientenübergabe inkl. der Festlegung der


Nachbehandlung
 Hinweis über mögliche oder zu erwartende Komplikationen/Schwierigkeiten
 Ggf.Einstellung und Anschluss des Respirators durch den Arzt
 Anschluss sämtlicher Monitor- bzw. Überwachungs- und Messgeräte
 Anschluss und Gabe von Medikamenten und Infusionslösungen
 Anschluss und Ableitung von Urinkathetern, Drainagen oder Sonden
 ggf. Kontrolle der Tubuslage und des Cuffdrucks

Überwachung des Patienten

 Überprüfung der Bewusstseinslage (auch evtl. Durchgangssyndrom) und des


Schmerzzustandes
 Registrierung sämtliche Vitalparameter
 Kontrolle der Körpertemperatur (Hypothermie )
 Krankenbeobachtung insb. Atmung
 Ein- und Ausfuhr, Bilanzierung
 ggf. gesonderte Dokumentation über Blutverluste
 Wundverbandkontrollen
 Labordiagnostik und Röntgenuntersuchungen nach ärztl. Anordnung
 Allergische- oder Unverträglichkeitsreaktionen beachten

Prophylaxen

 Prophylaxen frühzeitig beginnen, Maßnahmen auf die Operation und den Zustand des
Patienten abstimmen:
 Pneumonie- und Bronchitisprophylaxe
 Thromboseprophylaxe
 Dekubitusprophylaxe
 Soor- und Parotitisprophylaxe
 Kontrakturenprophylaxe
 Sturzprophylaxe
 Inhalationstherapie und Atemtraining

Umgang mit Wunddrainagen

 Beschriftung und Numerierung der Drainagen


 Sichere, biegungsfreie Fixation der Drainagen
 Durchlässigkeitskontrollen der Drainagen
 Sog- und Unterdruckkontrollen
 Manipulationen nur unter aseptischen Bedingungen
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 Menge, Farbe, Konsistenz und Beimengungen dokumentieren

Gefahren und Komplikationen

 Postaggressionssyndrom
 Entgleisungen des Volumenhaushaltes (kontinuierliche Messung des ZVD
 Stauungszeichen
 Respiratorische Insuffizienz (gesteigerte Atmung, Schwitzen, Cyanose, Unruhe), ggf.
Vorbereitung zur Re-Intubation
 Lungenembolie (Beobachtung von Brustschmerzen, Cyanose, Dyspnoe,
Halsvenenstau)
 Akutes Nierenversagen
 Magen-Darm-Atonie und Ileus (Beobachtung von gespanntem Abdomen,
Druckschmerz, klingenden Darmgeräuschen, Meteorismus, Hypovolämiezeichen)
 Thromboembolie (Beobachtung von Schwellung, livider Verfärbung, Erwärmung,
prallen, subcutanen Venen, Stauungsödemen und Wadenkrämpfen)
 Wundheilungsstörungen (Regelmäßige Beobachtung der Wunde und eventuelle
Sekretion)

Dokumentation
Eintragung der Massnahmen, der Beobachtungen und Besonderheiten
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7.02 Wundversorgung bei primärer Wundheilung

Allgemeines:
- Wundverbände unter Berücksichtigung aseptischer Kautelen durchführen
- Allg. Hygienevorschriften einhalten
- Reihenfolge der VW`s beachten
- 1. Aseptischer Verbandwechsel z.B. bei primärem Wundverschluss
- 2. Kontaminierte Wunde z.B. bei Unfallverletzungen
- 3. Septischer Verband z.B. Abszeß
- Wundverbände 1x täglich nach der Ganzwaschung und nach Bedarf wechseln
- Inspektion der Wunde: Rötung, Temperatur, Schwellung, Adaption der Wundränder,
Sekretion, Hämatom, Nekrosen, Geruch.
- Bakteriologisches Monitoring (Abstrich) bei infizierten Wunden

Pflegeziel:
- Förderung der Wundheilung durch Überwachung der Wundheilungsstadien
- Neubildung von Kapillaren
- Vermehrung und Verwachsen von Bindegewebe/ Epithelzellen
- Bildung kollagener Fibrillen
- Vermeidung von Sekundärinfektionen

Materialien:
- Haut-, Schleimhautdesinfektion
- Einmalhandschuhe
- Sterile Kompressen in ausreichender Menge
- Wundverband
- Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten
- Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin
- Sterile Tupfer, Pinzette
- Abwurfbehälter

Durchführung:
- Alle Materialien bereitstellen
- Patient über Pflegemaßnahme informieren
- Ggf. rechtzeitig Analgetika geben
- Patient bequem lagern
- Hygienische Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen
- Verbandfixierung und Verband bis auf wundabdeckende Kompresse entfernen
- Unsterile Handschuhe desinfizieren
- Wundauflage mit steriler Pinzette entfernen
- Pflasterreste mit Hautbenzin lösen, hierbei sterile Kompresse verwenden
- Wundumgebung mit Hautdesinfektionsmittel reinigen
- Bei stark verkrusteten Wundrändern mit NaCl 0,9% getränkten Kompressen reinigen
- Bei offenen Wunden nur die Wundumgebung desinfizieren und gezielte
Wundabdeckung nach Anordnung durchführen, von außen nach innen reinigen
- Wundränder mit sterilen Tupfern und steriler Pinzette trocknen
- Sterile Kompresse auf die Wunde und die Wundumgebung auflegen
- Verband fixieren, entsprechend der Lokalisation der Wunde

Komplikationen:
- Sekundäre Infektion der Wunde
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7.03 Wundversorgung bei sekundärer Wundheilung

Allgemeines:

- Verzögerte Wundheilung bei kontaminierten Wunden wie z.B. gequetschten


Wundrändern und bei Wundinfektion
- Bei septischen Wunden erfolgt die Wundreinigung von außen nach innen

Pflegeziel:

- Ausdehnung der Wundfläche vermeiden


- Kreuzinfektionen oder Sekundärinfektionen verhindern
- Blutung eines funktionstüchtigen Narbengewebes unterstützen
- Beurteilung der Wundstadien und adäquate Versorgung der Wunde

Materialien:

- Haut-, Schleimhautdesinfektion
- Einmalhandschuhe
- Sterile Kompressen in ausreichender Menge
- Wundverband
- Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten
- Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin
- Ggf. Materialien für Abstrich zum mikrobiologischen Monitoring
- Spez. Wundauflagen gem. Anordnung
- Sterile Tupfer, Pinzette
- Abwurfbehälter

Durchführung:

- Wie bei 7.02


- Ggf. nach Entfernen der Wundauflage Wundabstrich vornehmen
- Die Umgebung bei der Reinigung oder Spülung der septischen Wunde vor
Kontamination schützen

Kontamination:

- Sekundäre Infektion der Wunde z.B. durch nosokominale Infektionen


- Abszessbildung
- Generalisation
- Sepsis
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7.04 Pflege von Drainagen und Saugsystemen

Allgemeines:
- Überwachung und Pflege von Drainagen und Saugsystemen bei:
- Ableitung von anfallenden Sekreten, z.B.: Blut, Luquor, Aszites, Lymphe, Eiter
- Durchführen von Spülungen bei septischen Geschehen
- Adaption von Wundrändern
- Reduktion der Verbandwechsel
- Drainagen und Schlauchsysteme müssen sicher und ohne Zug fixiert sein um ein
versehentliches Entfernen der Drainagen bei Pflegemaßnahmen oder Mobilisation zu
vermeiden
- Verbindungsstücke müssen sicher adaptiert sein
- Durchgängigkeit muss gewährleistet sein, Abknicken der Drainagen vermeiden
- Sekretbehälter regelmäßig und rechtzeitig wechseln
- Drainagen dürfen nicht über Körperniveau angebracht werden
- Die Saugleistung soll an die Funktion der Drainage adaptiert sein

Pflegeziel:
- Gewährleistung der optimalen Funktion von Drainagen und Saugsystemen
- Vermeidung von Infektionen
- Sicherung der Drainagen und Saugsysteme durch engmaschige Kontrollen und
Beurteilung

Materialien:
- Verbindungsstück (Y oder Mono)
- Pflasterzügel für zusätzliche Sicherung
- Ggf. zusätzlicher Sekretbehälter
- Ggf. Druckleitung , Wandanschluss, Wasserschloss, Saugdrainagenkammer
- Ggf. steriler Ableitungsschlauch bei notwendigem Wechsel
- Handschuhe, Händedesinfektion, Hautdesinfektionsmittel, Hautbenzin
- Ggf. Thoraxklemmen
- Aquadest

Durchführung:
- Lokalisation der Drainagen und Füllungszustand des Sekretbehälters bei Aufnahme
kennzeichnen
- Sekretverluste regelmäßig kontrollieren und nach Farbe, Konsistenz, Art, Menge
beurteilen
- Durchgängigkeit der Drainage durch korrekte Handhabung und Ausstreichen des
Ableitungsschlauches aufrechterhalten
- Ggf. Sogleistung nach Anordnung regulieren
- Ggf. Ableitungsschlauch oder Auffangbehälter steril wechseln
- Verband unter aseptischen Kautelen wechseln, nach Standard
- Geschlossene Drainagesysteme in dafür vorgesehene Behälter entsorgen

Komplikationen:
- Dislokation oder Entferning der Drainage, Abknicken des Schlauches
- Diskonnektion, Infektion, Abflussbehinderung durck Koagel u.a.
- Tamponade, Abszesse, Fistelbildung
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7.05 Verbandwechsel bei Drainagen und Saugsysteme

Allgemeines:
- Überwachung und Sicherung der Drainagen und Saugsysteme
- Durchführen des Verbandwechsels 1x täglich nach der Ganzwaschung und dem
Wäschewechsel und nach Bedarf
- Ausübung von Zug oder Druck auf die Drainage vermeiden

Pflegeziel:
- Vermeidung von Infektionen
- Gewährleistung eines durchgängigen, funktionstüchtigen Drainagesystems
- Sicherung der Lokalisation der Drainage

Materialien

- Haut-, Schleimhautdesinfektion
- Einmalhandschuhe
- Sterile Kompressen in ausreichender Menge
- Geschlitzte, saugfähige Kompressen
- Wundverband
- Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten
- Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin
- Ggf. Materialien für Abstrich zum mikrobiologischen Monitoring
- Spez. Wundauflagen gem. Anordnung
- Sterile Tupfer, Pinzette
- Abwurfbehälter
- Verbindungsstück (Y oder Mono)
- Pflasterzügel für zusätzliche Sicherung
- Ggf. zusätzlicher Sekretbehälter
- Ggf. Druckleitung , Wandanschluss, Wasserschloss, Saugdrainagenkammer
- Ggf. steriler Ableitungsschlauch bei notwendigem Wechsel
- Handschuhe, Händedesinfektion, Hautdesinfektionsmittel, Hautbenzin
- Ggf. Thoraxklemmen
- Aquadest

Durchführung:

- Wie 7.02 / 7.03 gem. örtlicher Gegebenheit


- Nach Wundreinigung und Inspektion:
- Geschlitzte, saugfähige Kompressen auf die Drainagenwunde legen
- Ggf. bei starker Sekretabsonderung in umgekehrter Richtung erneut eine
Schlitzkompresse anbringen
- Bedarfsgerecht zugeschnittenes Fixomull auf die Wundabdeckung kleben
- Ggf. Drainage mit Gegenzügelpflaster auf dem Fixomull sichern

Komplikationen:

- Infektionen
- Sepsis
- Thrombophlebitiden
- Lageveranderung
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8. Pflegeassistenz bei Messungen und Kontrollen


8.01 Pflegemassnahme ACT Bestimmung
Allgemeines:

- ACT (activated clotting time= aktivierte Gerinnungszeit) ist eine Methode, den
Gerinnungsstatus vor und während der Behandlung innerhalb kurzer Zeit festzustellen
- Der Wert beschreibt die Gerinnungszeit des Blutes in einem mit Kieselerde
durchsetzten Röhrchens in Sekunden
- Die Bestimmung ist ausschließlich für Heparin als Antikoagulanz ausschlaggebend
- Erstmalige Bestimmung beim Behandlungsstart durchführen
- Erste Kontrolle nach ca. 30 min. nach Behandlungsstart

Normalwert:

- Der ACT sollte während einer laufenden CVVH zwischen 130 – 160 Sekunden liegen
- Die Heparindosierung ist entsprechend anzupasen
- Bei ACT < 100 Sekunden ist mit einer Blutgerinnung im extrakorporalen Kreislauf zu
rechnen
- ACT Werte über 160 Sekunden führen zu einer erhöhten Blutungsneigung mit
entsprechender Gefährdung des Patienten

Ziele:

- Einheitliche Bestimmung des ACT Wertes


- Angepasste und ökonomische Handhabung der CVVH
- Angepasster Gerinnungsstatus

Materialien:

- Gerät ACT Tester


- ACT Röhrchen
- Tupfer
- 2 ml Spritze
- Kanüle Größe 1 (gelb )
- Desinfektionsmittel
- EinmalhandschuheAbwurf

Durchführung:

- AC Tester einschalten (auf der Rückseite )


- Warten bis Readdy Lampe leuchtet (Gerät hat 37° erreicht)
- Desinfektion der arteriellen Blutentnahmestelle (roter Ansatz) vor dem
Hämofiltrationsfilter
- ACT Röhrchen 2-3x kräftig auf harter Oberfläche aufklopfen. Nach dem Aufklopfen
muss sich die darin enthaltene Kieselerde wieder auf dem Boden des Röhrchens
befinden.
- Hygienische Händedesinfektion
- Unsterile Handschuhe anziehen
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- Spritze mit Kanüle in die zuvor desinfizierte Abnahmestelle stechen, ca. 0,6 ml Blut
reichen völlig aus
- Mit der gleichen Spritze und kanüle das ACT Röhrchen an vorgesehener
Punktionsstelle mit den 0,6 ml Blut befüllen ( oder bis Röhrchenmarkierung)
- Beim Herausziehen der Spritze Luft aspirieren, die Start Taste am AC Tester drücken,
und sofort das Röhrchen 10x hin und her bewegen, um 180° drehen und nochmals
10x hin und her schütteln. (Durchmischung mit dem Granulat)
- Die Gerinnungszeit zählt bereits ab dem Zeitpunkt des Schwenkens
- ACT Röhrchen in die Messkammer des AC Testers geben
- Spritze und Kanüle im geeigneten Abwurfbehälter entsorgen
- Punktionsstelle am CVVH System erneut desinfizieren und mit Tupfer abwischen
- Der Dauer bis zum Signalton des ACT Testers entspricht dem ACT Wert
- (Das Gerät erfasst den Beginn der Koagulation Photometrisch
- Nach gemessenem Wert das ACT Röhrchen entsorgen und das Gerät ausstellen
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8.02 Durchführung von arteriellen und zentralvenösen Blutgasanalysen

Allgemeines:

- Arterielle Blutgasanalysen bei liegenden arteriellen Blutdruckmessungen


- Zentralvenöse Blutgasanalysen über liegenden zentralen Venenkatheder

Material:

- Desinfektionsmittel
- Händedesinfektionsmittel
- Handschuhe
- 2 ml. Spritze
- BGA Röhrchen
- Tupfer
- IN-Stopfen
- NaCl 0,9% in 5 ml Spritze aufgezogen (Zentralvenöse BGA)
- Abwurfbehälter

Durchführung arterielle Blutgasanalysen:

- Materialien bereitstellen
- Patient über Maßnahme informieren
- Händedesinfektion
- Unsterile Handschuhe anziehen
- Monitoralarm kurzzeitig ausstellen
- Tupfer unter körpernahen 3-Wegehahn am arteriellen System
- 2.ml. Spritze auf 3- Wegehahn aufsetzen und aspirieren bis Blut kommt
- 3-Wegehahn 45° Drehung, Spritze abnehmen und verwerfen
- BGA Röhrchen aufsetzen, 3-Wegehahn zum Patienten öffnen und Blut aspirieren
- 3-Wegehahn zum Spülsystem hin öffnen, BGA Röhrchen entfernen entlüften und
Schutzkappe aufsetzen
- 3-Wegehahn spülen, In-Stopfen aufsetzen, System zum Patient hin spülen
- Tupfer unter dem 3-Wegehahn entfernen
- Monitoralarm aktivieren
- BGA Röhrchen auf Adapter am BGA Gerät aufsetzen
- Grüne Starttaste (Analysieren ) drücken
- Patiententemperatur eingeben
- Grüne Taste erneut drücken
- Spritze vom Gerät entnehmen und verwerfen
- Nach Beendigung der Messung werden die Werte vom Gerät ausgedruckt
- Ausdruck lochen , auf BGA Sammlung heften
- Arzt über Werte informieren und abzeichnen lassen.

Durchführung zentralvenöse Blutgasanalysen:


- weitestgehend wie arterielle BGA
- Abnahme am distalen Schenkel des zentralen Venenkatheders
- Nach Blutentnahme distale Lumen mit NaCl 0,9% durchspülen und mit IN-Stopfen
verschließen
- Am BGA Gerät venöse Probenkontrolle aktivieren
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8.03 Kontrollmessung der Blutzuckermessgeräte

Allgemeines:

- Lt. Richtlinien (Interne Qualitätskontrolle gem. Richtlinie Bundesärztekammer ) ist


einmal wöchentlich (Mittwochs) eine Qualitätskontrolle durchzuführen.

Material:

- Blutzuckermessgerät
- Behälter mit Teststreifen
- Kontrolllösung A u. B.
- Tupfer
- Abfallbehälter
- Kontrollzettel

Durchführung:

- Kontrollieren, ob die verwendete Kontrolllösung mit der Chargennummer auf dem


Bogen übereinstimmt
- Gerät einschalten und Teststreifen in den Streifenschacht einführen ( Die
Kontrollnummer auf dem BZ-Gerät muss mit der auf dem Kontrollstreifenbehälter
übereinstimmen
- Lösung A und anschließend Lösung B analysieren
- Ggf. Tupfer unter Teststreifen legen, da die Testlösung recht farbintensiv ist
- Die gemessenen Werte werden im Kontrollbogen unter Messwert 1 und 2 eingetragen
- Benutzte Teststreifen und Tupfer entsorgen
- Dann wird berechnet wie viel höher (+) oder niedriger (-) gem. Mittelwert der
gemessene Wert liegt.
- Dann wird eingetragen, ob der Wert innerhalb der erlaubten oberen oder unteren
Grenzwerte liegt (Og / Ug )
- Mit der Unterschrift wird die Kontrolle bestätigt

Wird ein neuer Teststreifenbehälter mit einer neuen Chargennummer verwendet, so muss ein
neuer Kontrollbogen angelegt werden.

Kontrollbögen werden anschließend dem Zentrallabor zur Auswertung zugesandt.

Liegen die Messwerte außerhalb der erlaubten Grenzen (nach erneuter Kontrolle), so wird das
Gerät aus dem Verkehr gezogen und zur Überprüfung dem TSZ zugeführt.
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9. Sonstiges

9.01 Pflegerische Begleitung und Betreuung Angehöriger

Allgemeines:

- Angehörigenbetreuung ist ein Teil der ganzheitlichen Patientenbetreuung


- Informationen von Angehörigen ermöglicht eine individuelle Pflege von
kommunikationsunfähigen/ bzw. eingeschränkten Patienten
- Einbeziehen des Angehörigen erleichtert das Bewältigen von belastenden Situationen
und Kiesen sowohl für die Angehörigen als auch für den Patienten
- Förderung des Wohlbefindens des Patienten durch vertraute Personen im Pflegealltag

Ziele:

- Vertrauen zwischen Angehörigen und Pflegepersonal und in dessen pflegerische


Professionalität
- Unterstützung des Angehörigen bei der Verarbeitung und Bewältigung psychischer
und physischer Belastungen
- Unterstützung beim Umgang mit Emotionen wie Angst Hilflosigkeit, Unsicherheit,
Wut usw.
- Erhalten von pflegerelevanten Informationen
- Schulung, / Training der Angehörigen als Vorbereitung auf die Entlassung

Datenschutz und Schweigerecht

- Datenschutzrechtliche Bestimmungen sowohl bei Informationen der Angehörigen als


auch bei Einbeziehung in die Pflege beachten (Patient muss eingewilligt haben!!)
- Auskünfte über Krankheitsverlauf, Therapie, Prognose usw. sind Aufgabe des Arztes
und rechtlich diesem vorbehalten.
- Auskünfte am Telefon sind nur in Ausnahmefällen (durch den Arzt) statthaft.
- Pflegepersonal darf patientenbezogene Informationen nur im Hinblick auf die Pflege
vermitteln

Grundsätze:

- Begleitung der Angehörigen sollte kontinuierlich während des gesamten


Krankenhausaufenthaltes gewährleistet sein.
- Selbstwertgefühl und Bedeutungsempfinden der Angehörigen respektieren
- Angehörige auf den Zustand des Patienten vorbereiten, Ängste abbauen.
- Bedürfnisse der Angehörigen taktvoll ermitteln
- Ggf. Verbindung herstellen zwischen Angehörigen und therapeutischem Team
- Bezugsperson sollte so wenig wie möglich wechseln
- Lösungsmöglichkeiten immer in Absprache mit dem Team anbieten
- Rücksichtnahme auf religiöse oder Kulturelle Besonderheiten der Angehörigen
- Medizinische Ausdrücke vermeiden oder erklären
- Bei problematischen Angehörigen möglichst Zweitperson hinzuziehen
- Gespräche in ruhiger Atmosphäre führen
- Wenn nötig, organisatorische Hilfe anbieten
- Wie weit Angehörige in die Pflege einbezogen werden, muss individuell entschieden
werden und abgesprochen werden
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Benötigte Ressourcen

- Evtl. schriftliche Informationen, Hausbroschüren usw.


- Räumlichkeit für ungestörtes Gespräch
- Ggf. Getränke (Tee, Kaffee, Selters)
- Ggf. Schutzkleidung für Angehörige, Handschutz, Mundschutz,
Desinfektionsmöglichkeiten
- Ggf. Transportmöglichkeiten für gehbehinderte oder blinde Angehörige

Maßnahmen:

- Vorstellen der eigenen Person ( Name, Funktion )


- Information über Ansprechpartner, Stationärer Aufenthalt und Abläufe, telefonische
Erreichbarkeit usw.
- Sofern Wartezeiten entstehen, nach Möglichkeit persönlich begrüßen und Wartezeit
begründen.
- Beim ersten Besuch immer in das Patientenzimmer begleiten
- Ermuntern näher zu treten, Kontakt aufzunehmen und zu berühren
- Flexible Besuchszeiten ermöglichen
- Vermittlung an den betreuenden Arzt bei medizinischen Fragen
- Bedürfnisse und Schwerpunkte der Angehörigen ermitteln, Belastungsgrenze
einschätzen
- Einbindung der Angehörigen bei der Pflegeanamnese
- Anleitung und Schulung der Angehörigen zur Hilfestellung bei Pflegehandlungen
- Informationen über Hilfsangebote (Hauskrankenpflege, Besuchsdienst,
Selbsthilfegruppen, seelsorgerische Unterstützung usw. geben
- Anleitung zur Selbstpflege für Angehörige z.B.:
- Stressabbauende Maßnahmen
- Sich regelmäßig Zeit nehmen für Aktivitäten ohne praktischen Nutzen
- Gesunde Ernährung
- Regelmäßige Bewegung die Spaß macht

Dokumentation:

- Veränderung bei Adressen, Telefonnummern oder Kontaktangaben


- Umfang der Aufklärung, Situation und Einbeziehung in die Pflege: Pflegebericht
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9.02 Berechnung von Medikamentendosierungen

Allgemeines:
- Um ärztliche Anordnungen hinsichtlich Medikamentengaben über Infusomat bzw.
Perfusoren adäquat durchzuführen ist es wichtig zu wissen, welche
Wirkstoffkonzentration man benötigt
- Um zu entscheiden, welche Laufrate an der jeweiligen Flüssigkeitspumpe (Infusomat/
Perfusor) eingestellt werden muss, ist zu errechnen, wie viel Wirkstoff 1 ml der jew.
Konzentration enthält.
- Bei den Berechnungen sollte man von festgelegten Stationsdosierungen ausgehen
- Dabei ist es völlig egal, ob es sich um IE, mg oder X,Y oder Z handelt.

Berechnung I:

- Ein Patient soll zur kontinuierlichen Blutverdünnung einen Heparinperfusor mit


1200 IE pro Stunde bekommen.
- Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.

Eine Ampulle Heparin beinhaltet 25 000 IE, gelöst in 5 ml Flüssigkeit.

Zieht man nun die 5 ml Heparin in eine Perfusorspritze und füllt den fehlenden Rest der
Spritze mit 45 ml NaCl 0,9% auf, so erhält man ein Wirkstoff / Flüssigkeitsverhältnis von:
25000 IE Heparin / 50 ml Gesamtflüssigkeit. Teilt man nun den Wirkstoff durch die
Flüssigkeit, so erhält man den Wirkstoff pro ml.

25000IE durch 50 = 500IE pro ml.

Nimmt man nun die ärztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete
Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhält man die einzustellende Laufrate:

1200 IE (Anordnung) durch 500 IE (pro ml) = 2,4 (Laufrateneinstellung)

Der Perfusor wird also auf Stufe 2,4 eingestellt

Berechnung II:

- Ein Patient hat Probleme mit der Urinausscheidung und soll einen Lasixperfusor mit
20 mg pro Stunde bekommen
- Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.

Eine große Ampulle Lasix beinhaltet 250 mg, gelöst in 25 ml Flüssigkeit.

Zieht man nun die 25 ml Lasix in eine Perfusorspritze und füllt den fehlenden Rest der
Spritze mit 25 ml NaCl 0,9% auf, so erhält man ein Wirkstoff / Flüssigkeitsverhältnis von:
250 mg Lasix / 50 ml Gesamtflüssigkeit. Teilt man nun den Wirkstoff durch die Flüssigkeit,
so erhält man den Wirkstoff pro ml.

250 mg durch 50 = 5 mg pro ml.


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Nimmt man nun die ärztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete
Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhält man die einzustellende Laufrate:

20 mg (Anordnung) durch 5 mg (pro ml) = 4 (Laufrateneinstellung)

Der Perfusor wird also auf Stufe 4 eingestellt

Berechnung III:

- Ein Patient ist motorisch unruhig. Zur Sedierung zwecks Sicherung liegender Sonden
und Katheder soll er einen Dormicumperfusor (Midazolam) bekommen, der mit 7,2
mg pro Stunde laufen soll.
- Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.
-
Eine Ampulle Dormicum beinhaltet 15 mg, gelöst in 3 ml Flüssigkeit.
Stationsstandard sind 6 Ampullen pro Perfusorspritze

Zieht man nun die 6 Ampullen auf , so erhält man 18 ml Dormicum in der Perfusorspritze
und füllt den fehlenden Rest der Spritze mit 32 ml NaCl 0,9% auf, so erhält man ein Wirkstoff
/ Flüssigkeitsverhältnis von:

90 mg Dormicum / 50 ml Gesamtflüssigkeit.

Teilt man nun den Wirkstoff durch die Flüssigkeit, so erhält man den Wirkstoff pro ml.

90 mg durch 50 = 1,8 mg pro ml.

Nimmt man nun die ärztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete
Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhält man die einzustellende Laufrate:
7,2 mg (Anordnung) durch 1,8 mg (pro ml) = 4 (Laufrateneinstellung)

Der Perfusor wird also auf Stufe 4 eingestellt

Zusammenfassung:
Bei allen Berechnungen ist es wichtig zu wissen:
a) wie viel (Gesamt)Wirkstoff habe ich zur Verfügung
b) in wie viel (Gesamt)Flüssigkeit ist der Wirkstoff gelöst
c) Berechnung: Wirkstoff durch Flüssigkeit = Wirkstoff pro ml
d) (Anordnung) durch (Wirkstoff pro ml) = Laufrate

Wirkstoff : Flüssigkeit = Wirkstoff/ ml

Anordnung : Wirkstoff/ ml = Laufrate


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9.03 Der Umgang mit dem Pulsoxymeter

Allgemeines:

- Das Prinzip der Oxymetrie ist bereits seit 1932 bekannt


- 1980 kam es zur Zusammenführung von Oxymetrie und Plethysmographie
(Lungenfunktionsprüfung)
- 1984 klinischer Einsatz in den USA, 1985 in Europa
- Es ist eine photometrische Messung mit Messing der Pulsfrequenz (PLS) sowie
Messung des Sauerstoffgehaltes im Blut (SaO²)

Funktionsprinzip:

- Es wird die Farbe des Blutes zwischen einer Lichtquelle und einem Photodetektor
bestimmt
- Da sauerstoffreiches Blut und sauerstoffarmes Blut rotes Licht unterschiedlich, und
infrarotes Licht jedoch fast gleich absorbieren, so lässt sich aus den unterschiedlichen
Absorbtionsgraden der Anteil von sauerstoffreichem Blut errechnen.

Wozu dient die Messung:

- Es ist eine nichtinvasive Orientierungshilfe die vor allem bei Veränderungen oder
Interventionen bei der Atmung oder Beatmung Hxpoxien vermeiden hilft.

Einsatz:

- Bei Beatmungspatienten zur FiO2 Optimierung


- In der Weaning Phase
- Bei CPAP-Therapien
- Bei Reanimationen
- In der Volumentherapie
- Als Dauerüberwachung bei kardial und pulmonal gefährdeten Patienten (z.B. COPD,
Embolien, Herzinsuff.)

Messstellen:

- Das Ohrläppchen wegen der Schnellen Reaktionszeit


- Der Finger wegen der leichten Anwendung
- Hand oder Fuß ode Ferse bei Säuglingen mit speziellen Sonden
- Nasenseptum oder Zunge z.B. bei Verbrennungen mittels spezieller Sonden

Richtwerte:

- unter 80 % = sofortiges Handeln ( CPAP-Therapie, Intubation, Beatmung)


- bis 94% = Fakultives Handeln
- bis 100 % = Gute Sauerstoffsättigung
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Fehlmessungen:
Bei folgenden Gegebenheiten kann es zu Fehlern bei der Messung führen.
- Sensordislokation, Bewegungsartefakte, Kabelbruch
- Dunkle Hautfarbe bzw. Pigmentierung oder auch Raucherfinger
- Nagellack
- Zu helle Beleuchtung oder direkte Sonneneinstrahlung auf den Sensor
- Zu lange Fingernägel

Auch bei folgenden Krankheiten kommt es zu falschen Messergebnissen:


- Vasokonstriktion
- Kardiogener Schock
- Hypothermien ( zu kalte Messstellen)
- Schwere Arrythmien
- Hypovolämien
- Dyshämoglobien: Carboxy-HB bei Kohlenmonoxydvergiftung (Werte zu hoch)
Met.-HB Fe2/ Fe3 (falsch niedrige Werte)
- Anämien Norm = 14,5 g/dl evtl falsch niedrige Werte z.B HB von 8 = Messfehler
von ca. 8%
- Bei Venenpulsation durch Trikuspidalklappe oder PEEP

Sisherheitshinweise:

- Fingersensoreinsatz nur bei Patienten über 40 kgKg.


- Nicht an Daumen, Zehen, bei einem Kind, an der Hand bzw. am Fuß anbringen
- Applikationsstelle alle 4 Stunden überprüfen
- Bei Hautreizungen, Durchblutungsstörungen oder Druckstellen den Sensor
umplatzieren
- Keine RR-Messung und SaO2 Messung am gleichen Körperteil wegen Pulsausfall
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9.04 Das Lungenödem auf der Intendivstation


Definition:
akute oder chronische Ansammlung von Körperflüssigkeiten (seröse Flüssigkeit) im Lungengewebe. Zuerst
lagert sich die Flüssigkeit im Zwischengewebe der Lunge ein (interstitielles Lungenödem). Greift der
Prozess auf die Lungenbläschen (Alveolen) über, entsteht das alveoläre Lungenödem. Die für den
Gasaustausch erforderliche Oberfläche ist drastisch verkleinert , und somit wird die Funktion der Lunge in
Belüftung, Durchblutung und Gasaustausch nachhaltig gestört

Symptome:
Atemnot, Unruhe, Husten und "brodelnde" Atemgeräusche, Pat. atmet flach und schnell (Tachypnoe),
Kaltschweißigkeit. Sie sind bemüht den Oberkörper erhöht zu lagern. Husten, möglicherweise mit
weißlichem, schaumigem Sekret. Zyanose ( Lippen) durch mangelhafte Sauerstoff-aufnahme.
Rasselgeräusche während der Atmung. Auskultatorisch: feinblasige, später auch grobblasige "brodelnde"
Geräusche, in ausgeprägten Fällen : Giemen (Stöhnen) und eine verlängerte Aus-atemzeit . Tachycardie,
später Schockindex. Schock mit massivem Blutdruckabfall, Kreislaufversagen sowie Versagen
lebenswichtiger Organe.
Ursache: Lunge Pflegerische Massnahmen
Ein kardiogenes Patient beruhigen und
Lungenödem Sicherheit vermitteln,
Ursachen sind: Oberkörper hoch und die
akuten Linksherzinsuffizienz
Beine tief gelagert.
durch einen Herzinfarkt,
Herzrhythmusstörungen oder Unterstützung der Atmung
Stauung
eine Herzmuskelentzündung, durch Sauerstoffgabe
chronische Linksherz- Zum Herzen Kochsalzarme Diät ,
insuffizienz, zum Beispiel Bilanzierung der
durch unzulängliche Trinkmenge
Herzklappen-funktion oder
lang andauernde Ärztliche Massnahmen
Bluthochdruckbelastung des Überdruckbeatmung: CPAP-
Herzens Therapie, Intubation, Beatmung
nicht kardiogen bedingtes .Bei Linksherz-insuff: iv.
Lungenödem durch: Herzanregende Med. ACE-
Schädigung der Hemmer, ß-Blocker. Diuretika
Körper
Kapillarwände Abnahme des , Diazepam o. Morphin zur
Organe
onkotischen Drucks relative Beruhigung .
Verminderung der Bei toxischen Ödemen:
Plasmaproteine Glucokortikoide.
Antikoahulanzien (Heparin,
ASS ) .
Ursachenforschung: Sonstige Massnahmen Ggf. Hämofiltration, Dialyse .
Das EKG kann Hinweise auf Physikalische Therapie z.B. richtiges Ggf. Nitro zur Vorlastsenkung.
Herzrhythmusstörungen oder Atmen, Tri-Flow, Lippenpresse u.a. Ggf. Katecholamine
einen Herzinfarkt geben.
Ultraschall des Herzens zeigt
Wie kommt das Wasser in die Lunge
die Funktionstüchtigkeit des Ursache: Störung der Druckverhältnisse in der Lunge.
Herzens. Mit einer Blutgas- Gewöhnlich befindet sich in der Lunge ein Gleichgewicht zwischen hydrostatischem und
analyse lässt sich das onkotischem Druck. Der hydrostatische Druck, mit dem das Blut durch die Kapillaren
Ausmaß des Sauerstoffm- fließt, fördert das Austreten von Flüssigkeit aus den Gefäßen. Der onkotische Druck
hingegen entsteht durch Eiweiße im Blut und setzt sich dem Flüssigkeitsverlust im
angels nachweisen. Des kapillarumgebenden Raum ausreichend entgegen. Dadurch tritt nur wenig Flüssigkeit ins
Weiteren können Blutunter- Zwischengewebe der Lunge aus. Ein
suchungen oder Nieren- Lungenödem entstehen primär dann, wenn der hydrostatische Druck ansteigt oder der
funktionsprüfungen nötig onkotische nachlässt. Flüssigkeit kann ungehindert aus den Kapillaren austreten und sich im
Lungengewebe oder sogar in den Lungenbläschen (Alveolen) sammeln. Bei einer
sein. Rontgen Thorax: Ansammlung von mehr als zwei Litern kann die Lunge nicht mehr effizient arbeiten, ihre
erweiterte Lungengefäße, Funktion wird eingeschränkt.
insbesondere in den oberen Ein kardiogenes Lungenödem
Anteilen der Lunge, entsteht durch eine unzureichende Funktion des Herzens mit einem Rückstau des Bluts von
der linken Herzkammer in die Lunge. Das Herz schafft es nicht, die Blutmengen in den
Körper zu pumpen. Dadurch erhöht sich der Druck der Lungenvenen und/oder der Kapillaren
Komplikationen: (hydrostatischer Druck) von 8 mmHG auf über 25 mmHG. In der Folge wird Flüssigkeit aus
Stauungspneumonie den Gefäßen in die Lungenzwischenräume und die Lungenbläschen gepresst.
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9.05 Sepsis: Ein häufiges Krankheitsbild auf der Intensivstation


Definitionen Systemisch oder allgemeine Entzündungsreaktion des Äthiologie Im Normalfall hält Imunabwehr Erreger in
Organismus auf eine Infektion durch Mikroorganismen. Von einem Schach. Die entstehenden Infektionen werden als lokal
Infektionsherd ausgehende kontinuierliche oder intermittierende bezeichnet, da sie auf den Eintrittsort und die umgebenden
Streuung von Mikroorganismen, ihrer Toxine und Zellbestandteile Strukturen begrenzt sind. Aus einer harmlosen infektiösen
(Endotoxine) in die Blutbahn. Ansiedlungen in andere Organe Entzündungen kann sich eine Sepsis entwickeln, wenn eine
(Hirnabszess, Endo-carditis) sind möglich. Schwere Sepsis oder mehrere von vier Bedingungen vorliegen:
(begleitet von MODS= Multiorgandysfunktionssyndrom) . eingeschränkte Immunabwehr, . massive Infektion mit
Hierbei handelt es sich um eine Sepsis, die mit vielen oder aggressiven Erregern, . Eindringen der Erreger
Organfunktionsstörungen, Durchblutungsstörungen und in strukturell schlecht geschützte Körperregionen
erniedrigtem Blutdruck (systolisch unter 90 mmHg oder 40 % unter (beispielsweise Bauchhöhle, Gehirn, Lunge), . fehlende
Ausgangswert) einhergeht, evtl. auch mit einer Laktatazidose, Behandlung und schrittweise Überwindung der
verminderter Urinausscheidung und Bewusstseinsstörungen. Immunabwehr.
Septischer Schock (begleitet von MOV= Multiorganversagen) In der Folge kommt es, meist über den Blutkreislauf, zu
Septischer Schock: Sepsis mit Hypotonie & Tachycardie & Zeichen einer Ausbreitung der Infektion auf den gesamten Körper.
des Organversagens. Ein septischer Schock liegt vor, wenn die Die im Falle einer Lokalinfektion sinnvolle
Sepsis trotz angemessener Flüssigkeitszufuhr mit Hypotension und Entzündungsreaktion entwickelt sich nun zum eigentlichen
regionalen Durchblutungsstörungen Motor der Sepsis. In einer überschießenden Reaktion
einhergeht, zusätzlich auch mit Laktatazidose, Oligurie, und werden große Mengen von Überträgerstoffen freigesetzt,
Bewusstseinsstörung. Bei Patienten die bereits unter was zu einer Entzündung des gesamten Körpers u.a. mit
Katecholamintherapie stehen bzw. Vasopressoren erhalten, kann Schwellungen, Durchblutungsstörungen und
dies kaschiert sein. Sonderstellung SIRS: Systemic inflamatory Sauerstoffmangel führt, ohne dass dies der
response Syndrom (Sepsissyndrom) . klinisches Bild einer Sepsis, Erregerbekämpfung nützen. Sind einmal lebenswichtige
allerdings ohne den Nachweis eines Infektionsherdes, der Organe davon betroffen, kann der daraus folgende
Organismus reagiert auf Entzündungszeichen mit Abwehrreaktion Funktionsverlust schnell zum eigentlich begrenzenden
(ohne Erregernachweis) Faktor für das Überleben der Patienten werden.

Begriffserklärung: Risikofaktoren für eine


Das SIRS: systematische Entzündungs-reaktion Sepsis
(Systemisch-Inflammatorisches Reaktions- . Diabetes mellitus
Syndrom) ist die Allgemein-reaktion des . Große operative Eingriffe
Organismus auf eine immunologisch- . Verbrennungen
entzündliche Provokation. . Kachexie
Sepsis ist, wenn eine definitive Ursache für . Agranulozytose / Leukämien
diese Provokation in Form eines lokalen . Malignome
Infektionsherdes existiert und mindestens zwei . Behandlung mit
der SIRS-Kriterien zutreffen. Sepsis ist keine an Glukokortikoiden und
einen spezifischen Erreger gebundene Zytostatika
Infektions-krankheit, sondern kann als Folge . Längere Aufenthalte auf der
einer Infektion mit verschiedenen Bakterien, Intensivstation insbesondere
Pilzen oder Protozoen entstehen. mit Respiratortherapie

Sepsiserreger: Pathogenese
. Urosepsis (Enterobakterien) , Escherichia coli, Proteus, Auf Grund von Traumatisierung o. Infektion folgt örtlich lokale
Serrati, Enterobacter, Pseudomonas Reaktion mit Entzündung ( Schwellung, Rötung, Überwärmung,
. Atemwegsinfektionen Pneumokokken Staphylokokken, Schmerz und eine Funktionseinschränkung). Kann die Infektion
Pseudomonas aerugunosa lokal nicht begrenzt werden, kommt es im weiteren Verlauf durch
. Cholangiogene Sepsis Escherichia coli ,Enterobakterien, die Aktivierung von komplexen Mediatorsystemen zur
Pseudomona ,Anaerobier systemischen Reaktion (z.B. SIRS). Als Ausgangspunkt für
. Wundinfektionen = postoperative Sepsis Staphylokokken, eine Invasion von infektiösen Erregern und der Freisetzung von
gramnegative Keime Toxinen, kommt prinzipiell jede Körperregion in Frage. Ob die
. Fremdkörpersepsis durch z. B. intravaskuläre Katheter Abwehrmechanismen des Patienten überwunden werden
(besonders ZVK) können und eine systemische Infektion als Folge auftritt, hängt
koagulasenegative Staphylokokken (ca. 80%), Bakterien, sowohl von den Eigenschaften des Erregers (Anzahl der Keime,
Propionibakterien, gramneg. Keime Pathogenität, Virulenz) als auch von der Qualität und Funktionalität
. Sepsis bei Neutropenie Staphylokokken, Escherichia coli, der körpereigenen Abwehrmechanismen (Intaktheit von
Klebsiellen, Pseudomonas u. a. Abwehrbarrieren wie. z.B. der Schleimhäute, Immunstatus) ab.
. Endokard Staphylokokkus aureus, Staphylokokkus Der Focus kann pathogene Keime (Toxine) in das Blut
viridans, Enterokokken abgeben und zu den Geweben transportieren. Dieser
. Bakterielle Translokation (Übergang von Bakterien Vorgang wird als Invasion bezeichnet und kann einmalig,
oder Toxinen vom Darmlumen in die Blutbahn durch intermittierend oder kontinuierlich erfolgen. Häufigste
z.B.: Minderdurchblutung bzw. Hypoxie der Ausgangsherde:
Darmmukosa) Peritonitis, Pneumonite, Infektion des Urogenitaltraktes,
. Polytraumen, große Operationen, Verbrennungen Venenkatheter assoziiert
Weiterhin können Mikroorganismen durch ischämisch bedingte,
geschädigte Darmwände in die Blutbahn gelangen, was als so
genannte Translokation bezeichnet wird.
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Infektionsablauf durch Mediatorenfreisetzung Symptome


Bei der Invasion pathogener Keime und ihrer Toxine werden zelluläre und in den . plötzlich auftretendes Fieber
Gewebsflüssigkeiten vorhandene Mediatoren freigesetzt. Zu den aktivierenden . Schüttelfrost bei Temperaturanstieg (es
Systemen gehören vor allem das Komplementsystem, die Blutgerinnung und können auch Hypothermien vorliegen)
Fibrinolyse sowie das Kallikrein-Kinin-System. . Tachycardie
Als wichtigste Mediatoren gelten zur Zeit:Endotoxine, Tumornekrosefaktor TNF, . Tachypnoe
Interleukine, Elastase, Komplemente, Prostanoide . Hypotonie (kann anfänglich zur reaktiven
Thromboxan, Plättchenaktivierender Faktor PAF, Sauerstoffradikale (Cave: Hypertonie kommen )
Ischämie-Reperfusionssyndrom bei Schockbehandlung) . ZVD .
Vasoaktive Endothelfaktoren wie NO (Stickstoffmonoxyd), Endothelin . Oligurie (< 500 ml/d)
1. Mediatoren aktivieren die Entzüdungszellen (polymorphkernige Granulozyten, . Haut: erst gut durchblutet (rosig), trocken,
Monozyten und Gewebemakrophagen), weiterhin Endothelzellen, Thrombozyten, warm dann blass , grau marmoriert
Lymphozyten und glatte Muskelzellen. . zunehmende Ödembildung
2. Es wird reflektorisch Bradykinin und Kallikrein (Kinninsystem) freigesetzt, es . Unruhe, Verwirrtheit
kommt zur erhöhten Gefäßpermeabilität (Ödemneigung), was zu einer ausgeprägten . Bewusstseinseintrübung
Vasodilatation (Hypotonie) führt. . septische Metastasierung (Hirn,
3. Es werden Leukozyten zur Produktion von toxischen Sauerstoffradikalen Lungenabszess, Endocarditis)
angeregt, die zwar prinzipiell bakterizid wirken, aber auch lokal gewebetoxisch sind. . periphere Minderdurchblutung
4. Es kommt zu einer spontanen Thrombozytenaggregation mit Verbrauch anderer . Disseminierte Intravasale Coagulopathie
Gerinnungsfaktoren, was als Verbrauchs-koagulopathie (DIC = Disseminierte (DIC)
Intravasale Coagulopathie) bezeichnet wird. . Die Verbrauchskoagulopathie ist eine . Waterhouse-Friderichsen Syndrom:
gefürchtete Komplikation der Sepsis, welche aufgrund der erhöhten hämorrhagische Nekrose beider
Blutungsneigung (.erhöhte hämorrhagische Diathese) die Letalit erhöht. Nebennieren bis hin zum Schockzustand
Diese Aktivierung der Blutgerinnungskaskade zieht vielfache Bildung intravasaler . schwere nekrotisierende Hautläsionen
Mikrothromben nach sich. . Septische Abszedierungen in Nieren,
Diese Mikrothromben führen zu regionalen Perfusionsstörungen mit nachfolgenden Lunge, ZNS (Enzephalitis),
Organdysfunktionen. Rückenmark, Knochen (Ostitis), Endokard,
Als wichtigster schädigender Einfluss gilt derzeit die Durchblutungsstörung im Gelenke
Bereich der Mikrozirkulation, die zu einer ungenügenden Sauerstoffversorgung des . septische Mikroembolien (Osler Knötchen
Gewebes führt. Weiterhin findet eine direkte Einwirkung von Zellschädigenden an Fingern, Zehen und Retina,
Mediatoren und ein spezifischer Effekt von Endotoxin mit Hemmung der Petechien, Sugillationen)
Sauerstoffverbrauchenden Zellsystemen statt.

Komplikationen
Die lokale Gewebsschädigung oder Infektion führt zunächst zu einer sinnvollen Aktivierung des Immunsystems und weiterer
zahlreicher Kaskadensysteme. Das Ziel ist eine regionale Begrenzung der Infektion und die Bekämpfung der verursachenden Erreger.
Versagen diese Abwehrmechanismen, so sind eine progrediente Gewebeinvasion und die kontinuierliche Freisetzung von Toxinen die
Folge. Die Einschwemmung der Toxine in die systemische Zirkulation führt zur Sepsis und zu einem septischen Schock. Dies mündet,
insofern nicht durch die frühzeitige Einleitung einer adäquaten Therapie die Durchbrechung dieser
Prozesse gelingt, in nachfolgende Organfunktionsstörungen bis hin zum Multiorganversagen.
Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS)
Dieses Syndrom wird gegenwärtig als fortschreitende Funktionsstörung mehrerer, voneinander unabhängiger Organsysteme bei schwer
kranken Patienten definiert, welche sich nicht aus der Grunderkrankung erklären lassen und bei denen es ohne eine Intervention zum
Zusammenbruch der Homöostase kommt und somit zum Tode führt. Diese Definition wird dem dynamischen Charakter des
pathophysiologischen Ablaufs eher gerecht, als der häufig verwendete Begriff Multiorganversagen (MOV). Schweregradeeinteilungen
gelten derzeitig als nicht sinnvoll, weil sie nichts über die Prognose aussagen und sich auch nicht auf die Ursache der
Funktionsstörungen beziehen können.
Multiorganversagen (MOV) Dieser Begriff bezeichnet gleichzeitige oder rasch hintereinander auftretende Versagen zweier oder
mehrerer vitaler Organsysteme. Das Multiorganversagen wird als Endpunkt des Multiorgandysfuntkionssyndroms angesehen.
Die wichtigsten akuten Organfunktionsstörungen beim MODS bzw. MOV sind:
Akutes Lungenversagen (ARDS), Herz-Kreislauf-Insuffizienz bzw. Kreislaufschock, Niereninsuffizienz bzw. Akutes Nierenversagen
(ANV), Leberinsuffizienz bzw. Akutes Leberversagen, Gastrointestinale Funktionsstörungen und Stressblutungen, Akalkulöse
Cholezystitis und Perforation der Gallenblase, Pankreatitis und akute Enterokolitis, Blutgerinnungsstörung, disseminierte intravasale
Koagulopathie, Bewusstseinsstörung bzw. metabolisches Koma.

Sepsis - Diagnostik
. Anamnese (Sepsisherd)
. Mikrobiologische Untersuchung
. Erregersuche (Katheterspitzen, Urinproben, Wundabstriche, Nasen- und Rachenabstrich, Trachealsekret, Liquorpunktion, Blutkultur)
. Labor (BSG, CRP, BGA . metabolische Azidose, Gerinnung, BB, Leukozyten, E´lyte
. Herdsuche (Rö-Thorax, Abdomen-Sono, CT . Kopf, Thorax, Abdomen)
Da Mikroorganismen oder deren Toxine intermittierend in das Blut eintreten, entgehen sie häufig dem Erregernachweis, so dass die
Diagnose häufig anhand klinischer Zeichen gestellt wird.
Eine Sepsis liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Zeichen bestehen:
. Temperatur >38° C oder <36 °C
. Herzfrequenz = 90/Min
. Atemfrequenz = 20/Min oder paCo² <32 mmHg
. Leukozytenzahl > 12.000 /ul oder < 4000 / ul
Die klinischen Zeichen eines SIRS sind denen der Sepsis gleich. Von einem SIRS wird gesprochen, wenn mindestens zwei der oben
genannten Zeichen bestehen und man mangels Focus- oder Erregernachweises eine Sepsis nicht nachweisen kann.
Daneben können fakultative Zeichen bei der manifesten Sepsis bestehen:
. Endotoxinnachweis im Blut
. Positive Blutkulturen
. Thrombozytopenie < 100.000 ul bzw. 30% des Ausgangswertes
. Abfall von AT III auf 70 % des Normwertes

EKG
Blutdruck (invasiv)
Sauerstoffsättigung (SaO²)
Atmung
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Behandlung
1. Akutes Lungenversagen:
Die Lunge kann einerseits den primären Ausgangsort für die Infektion darstellen (Pneumonie), andererseits wird auch die Lunge im
septischen Krankheitsbild als Endorgan geschädigt. Das Kapillarnetz der Lunge ist der erste Filter, in dem systemisch freigesetzte
Mediatoren aufgefangen werden. Darüber hinaus ist auch die Lunge ausgesprochen stoffwechselaktiv und kann selbst
Entzündungsstoffe produzieren.
Definition ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrom
Das Akute Lungenversagen führt durch eine pulmonale Entzündungsreaktion mit Permeabilitätsstörung der Kapillaren zu einem
interstitiellen und alveolären Lungenödem, welches nicht kardial bedingt ist.
Symptome
- Blutgasanalyse: paCO²: anfangs niedrig., später hoch .
paO²: erniedrigt (< 60 mm/Hg)
- Atemfunktion : Funktionelle Residualkapazit? (FRC) , Compliance ., und Vitalkapazit jew. erniedrigt .
- Funktioneller Totraum und Resistance erhöht., ausgeprägter Rechts-Links-Shunt
- Tachypnoe durch Abfall der Funktionellen Residualkapazität (FRC), Dyspnoe, Blässe, Nasenflügeln, Tachykardie
- Pulmonalarterieller Druck (PAP): hoch .
- pO² unter 50 mm/Hg ohne deutlichen Anstieg nach Sauerstoffgabe
- anfänglicher pCO²-Abfall; später pCO²-Anstieg unter Spontanatmung
Röntgen-Thorax:
- ist in der Frühphase des ARDS zumeist unauffällig
- in der Spätphase zeigen sich Infiltrationen
- in der Endphase kommt es zu einer Verschattung der gesamten Lunge

Stadieneinteilung
Stadium I
. Anamnese eines auslösenden Ereignisses (Aspiration, Pneumonie, Schock usw.)
. keine klinischen Symptome nachweisbar
Stadium II
. Hyperventilation mit einem Abfall von pO² und pCO², Anstieg des BlutpH-Wertes, . im Röntgen-Thorax sind noch keine
pathologischen Befunde erkennbar
Stadium III
. Tachypnoe mit einer Atemfrequenz > 25/min . Anstieg des pCO²
. ausgeprägter pO²-Abfall
. im Röntgen-Thorax zeigt sich ein interstitielles Lungenödem
Stadium IV
. therapieresistente Hypoxie
. Koma
. Ödeme
. kardiogener Schock
. hypoxisches Herzversagen
Beim ARDS kann es im Extremfall zur weißen Lunge, also zu einer vollständigen Verschattung des Lungenbildes kommen. Die
Computertomographie kann eventuell über vorhandene Infekte, Abszesse oder Barotraumen Aufschluss geben, die in der
Röntgenaufnahme des Thorax nicht erkennbar sind.
Das Extravaskuläre Lungenwasservolumen liegt physiologisch bei etwa 500 ml. Bei einem ARDS steigt dieses Volumen bis auf ein
achtfaches an.
Pathophysiologie
Traumata unterschiedlicher Genese führen über eine Aktivierung körpereigener Kaskadesysteme zur Bildung von Wirkstoffen, die für
die Entwicklung bestimmter Krankheiten verantwortlich sind (Mediatoren). Diese Mediatoren führen zu den schweren pathologischen
Veränderungen der Lunge. Es entsteht eine Zunahme der Permeabilität für Eiweiße (besonders für Albumine) in den Kapillaren der
Lungengefäße. Vermittelt wird diese Permeabilität durch die oben genannten Mediatoren. Die Eiweiße treten in den interstitiellen
Raum über und ziehen große Mengen Flüssigkeit hinterher. In der Folge entwickelt sich ein Interstitielles Lungenödem. Zudem tritt
auch ein Teil dieser proteinhaltigen Flüssigkeit in die Alveolen über und gerinnt. Dadurch gehen Alevolarzellen vom Typ I, welche für
die Produktion von Surfactant (Antiatelektasefaktor) verantwortlich sind, zugrunde. Durch den Mangel an Surfactant kommt es zum
Kollaps der Alveolen. Diese kapillarschädigenden Prozesse, die auch an allen anderen Organen im Körper ablaufen, führen bei den
meisten Patienten zum Multiorganversagen.
Therapie
Es gibt keine spezifischen Maßnahmen um die Kapillarmembranschädigung und die nachfolgenden entzündlichen Prozesse in der
Lunge zu therapieren. Wichtig ist es, den Gasaustausch, die Perfusion und den Stoffwechsel im Gewebe aufrecht zu erhalten. Durch die
Erhöhung des mittleren Atemwegsdrucks kann sich der Lungenbild deutlich verbessern, was aber nicht zwangsläufig eine
Verbesserung des Gasaustausches nach sich ziehen muss. Um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gewebes zu gewährleisten,
muss der Sauerstofftransport gewährleistet sein. Neben einer Steigerung der arteriellen Sauerstoffsättigung kann der Sauerstoff-
transport nur durch die Anhebung des Hämoglobinwertes und durch eine Steigerung des Herzzeitvolumens verbessert werden. Die
weitere Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung.
a.) Medikamentöse Therapiemöglichkeiten
- Die Gabe von Surfactant: umstritten, teuer
- Kortikosteroide: Einfluss umstritten, jedoch ergibt sich am Ende der ersten Woche ein Zeitfenster, in dem die Gabe einen
positiven Einfluss auf die Überlebensrate hat.
- Stickstoffmonooxid: führt zu Abnahme des intrapulmonalen Shunts. Beim intrapulmonalen Shunt werden gut durchblutete
Areale schlechter belüftet, wodurch das vorbeifließende Blut, welches zum Herzen zurückfließt, nicht ausreichend
oxygeniert wird. Allerdings gibt es keinen Nachweis, dass die Gabe von Stickstoffmonoxid zum Atemgasgemisch die
Überlebensrate erhöht.
- vasoaktive Substanzen: sollten nur bei kardialer Indikation eingesetzt werden, da sie den intrapulmonalen Shunt erhöhen
und den Gasaustausch dadurch negativ beeinflussen können.
- Antibiose: Fieber, Leukozytose und pulmonale Infiltrate treten beim ARDS auch ohne eine Infektion auf. Deshalb sollte nur
gezielt nach einem Erregernachweis antibiotisch behandelt werden.
- Furosemid®: forcierte Diurese zur Ausschwemmung des interstitiellen Lungenödems
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Lokale Therapie (physikalische Atemtherapie)


Vibration: Durch die Vibration in der Exspirationsphase kann Sekret in größere Bronchiolen geleitet werden.
Perkussion: Bei entsprechender Lagerung wird mit hohler Hand entlang der sekrethaltigen Lungenarealen geklopft, damit das
Sekret sich löst.
Absaugen: (so wenig wie möglich, so oft wie nötig)
Atemübungen: wenn möglich (z.B.: Tri-Flow)
Lagerung: zur Verbesserung des Perfusions-/Ventilationsverhältnisses und zur Sekretmobilisation ist eine Lagerung in einem
Schwenkbett sinnvoll, alternativ zum Schwenkbett erweist sich auch die Bauchlagerung als sinnvoll, da die dorsobasalen
Lungenareale die größten Gasaustauschflächen aufweisen und diese in der Bauchlage deutlich besser belüftet werden
können.
Der physiologische Eulerliljenstrand-Reflex verstärkt die dadurch erzielte verbesserte Oxygenierung, da er infolge einer
alveolären Hypoxie über einen Druckanstieg in der Pulmonalarterie, dem Rechts-Links-Shunt in der Lunge
entgegengewirkt und somit gut ventilierte Lungenareale auch besser perfundiert. Daher sollte man eine gute Ventilation
der dorsobasalen Lungenareale durch Freilagerung (am effektivsten durch die Bauchlagerung) anstreben, was eine bessere
Perfusion und somit einen effizienteren Gasaustausch nach sich zieht.

Respiratorische Therapie
Der Gasaustausch sollte gewährleistet sein. Im Wesentlichen bedeutet dies eine akzeptable Sauerstoffsättigung, möglichst geringe
Beatmungsdrücke und eine möglichst niedrige inspiratorische Sauerstoffkonzentration. Es empfiehlt sich eine
Druckkontrollierte BIPAP-Beatmung mit einem ausreichend hohen endexspiratorischen Druck (PEEP) von 10-15 mbar, wodurch
dem alveolären Lungenödem entgegengewirkt werden kann.
Sauerstoffkonzentration:
Reiner Sauerstoff ist toxisch und kann selbst zum ARDS führen. Zu Beginn der Respirationstherapie ist es häufig unvermeidbar,
eine FIO² von 1,0 zu wählen, da der ungünstige Oxygenierungsindex nach Horowitz (paO² / FiO²) unter 200 liegt. Nach Möglichkeit
sollte man, unter der Voraussetzung dass eine adäquate Oxygenierung gewährleistet ist, den Sauerstoffgehalt im Atemgas auf unter
60 % reduzieren.
PEEP:
Positiv endexspiratorische Drücke um 5 mbar haben zumeist keinen großen Einfluss auf die Hämodynamik. Ein höherer PEEP beugt
jedoch Atelektasen vor, sollte aber wegen des Risikos von Barotraumen 15 mbar nicht übersteigen.
Atemzeitverhältnis:
Das physiologische Atemverhältnis beträgt . Inspiration zu Exspiration von 1:3. Bei einer verlängerten Inspirationszeit zu Lasten
der Exspirationszeit, bleibt immer ein endexspiratorisches Restvolumen in der Lunge (Airtrapping) bestehen. So entsteht ein
Intrinsic-PEEP, welcher der Inspiration mehr Zeit zum öffnen der Alveolen und für den Gasaustausch lässt. Durch das so
eingestellte Atemzeitverhältnis entsteht eine sogenannte Inversed Ratio Ventilation (IRV), wobei hier eine permessive Hyperkapnie
entsteht, die man jedoch zugunsten der Oxygenierung toleriert.
angestrebte Werte: o Sauerstoffsättigung > 90 %
o inspiratorische Sauerstoffkonzentration < 60 %
o Peak: 35, höchstens 40 cm/H2O
o Zugvolumen beim ARDS: 5 ml/kg/KG (normal: 10 ml/kg/KG)
Durch ein geringes Zugvolumen werden die Spitzendrücke der Beatmung gesenkt, was der Entstehung von Barotraumen
entgegenwirken soll. Eine prophylaktische PEEP-Therapie kann die Entstehung eines ARDS nicht verhinder, beugt jedoch
Atelektasen vor.
open lung (Lachmann):
Durch die kurzfristige Anhebung des inspiratorischen Spitzendrucks für etwa 5-10 Minuten wird versucht, atelektatische
Lungenareale wieder zu eröffnen (rekrutieren). Um diese wiedereröffneten Lungenbezirke dauerhaft offen zu halten, muss der PEEP
entsprechend erhöht und somit über den Eröffnungsdruck der Alveolen gebracht werden.
Das Manöver wird dazu wie folgt durchgeführt.
Zur Rekrutierung kollabierter Alveolen wird über ein druckkontrolliertes Beatmungsverfahren ein so hoher Atemwegsdruck
aufgebaut (open up), bis die Lunge rekrutiert ist. Im Anschluss wird der Atemwegsdruck wieder abgesenkt (find close), bis die
Lunge erneut kollabiert. Nach einer Wiedereröffnung (reopen) wird der PEEP dann so hoch eingestellt, dass die Lunge nicht mehr
kollabieren kann (keep open). Das Ergebnis ist eine Ventilation mit einer möglichst geringen Druckamplitude, was Barotraumen
weitestgehend verhindern soll. Das Ziel dieses Verfahrens ist eine Beatmungssituation zu schaffen, bei der das Lungengewebe durch
die Vermeidung von Scherkräften möglichst wenig belastet wird, das Surfactantsystem geschont und die Sauerstoffkonzentration
deutlich verringert werden kann. Zusätzlich wird das interstitielle und alveoläre Lungenödem resorbiert.
Baby lung:
Bezeichnet einen nur noch sehr kleinen Bereich des Lungengewebes, der noch am Gasaustausch teilnehmen kann. Er ist so klein wie
eine "Baby-Lunge" und muss auch so behandelt werden. Hier muss mit möglichst niedrigen Beatmungsdrücken (Barotraumen) und
einem angepassten Atemzugvolumen sehr vorsichtig beatmet werden.
2. Organfunktionsstörung des Herzens – Herzkreislauf-System
Definition eines Schocks (unabhängig von seiner Genese)
ist ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Dabei kann entweder ein inadäquates Sauerstoffangebot
(z.B. bei Herzinsuffizienz, Anämie oder Volumenmangel) oder ein extrem gesteigerter Sauerstoffverbrauch (z.B. bei der
Hyperthermie) im Vordergrund stehen. Im septischen Schock sind besonders solche Patienten gefährdet, die auf Grund ihrer
Vorerkrankungen (z.B. koronare Herzkrankheit, Aortenstenose) nicht in der Lage sind, ihr Herzzeitvolumen und damit ihr
Sauerstoffangebot adäquat zu erhöhen. Die in der Folge entstehende Gewebehypoxie ist dann der primäre Auslöser schwerer
Organfunktionsstörungen.
Hyperdynamer Zustand
Hierbei bewirken Mediatoren eine Vasodilatation mit einem daraus resultierenden Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes, wobei
Herzfrequenz und Herzzeitvolumen gleichzeitig zunehmen. Es kommt zum hyperdynamen Kreislaufzustand, der meist schon in der
Anfangsphase der Sepsis besteht.
Hypodyname Formen
Die hypodyname Form mit einem erhöhten peripheren Widerstand und erniedrigtem Herzzeitvolumen, wird unter maximaler
Intensivtherapie eher selten beobachtet.
Störung der Myokardfunktion
Durch die Störung der Myocardfunktion kommt es zu einer Abnahme der systolischen Ejektionsfraktion und eventuell auch zu einer
verminderten Ventrikelvordehnung (diastolisch). Als Ursache finden sich im Serum myokarddepressorische Substanzen, welche die
ß-Rezeptoren herunter regulieren und Herzmuskelzellen über metabolische Störungen schädigen. Die akute Herzinsuffizienz bei
Sepsis wird als akute septische Kardiomyopathie angesehen.
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Störung systemischen Zirkulation Anleitungsthemen Intensivpflege
Das führende Symptom des septischen Schocks ist die Hypotension, für die unterschiedliche Mechanismen verantwortlich sind.
o Mediatoren führen zu einer ausgeprägten Vasodilatation bis hin zum völligen Tonusverlust
o die Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes erniedrigt den arteriellen Blutdruck
o ein vermehrtes venöses Pooling vermindert den Rückstrom zum Herzen
o die erhöhte Kapillarpermeabilität führt rasch zu ausgeprägten Ödemen
o der intravasale Volumenmangel wird durch eine erhöhte Perspiratio sensibilis und insensibilis erhöht (gesteigerte Atemfrequenz,
Hyperhidrosis, hohes Fieber)
o Der Zustand des Patienten ist geprägt durch Hypovolämie und Hypotonie.
o Zur Kompensation steigt im Rahmen der Sympathikusaktivierung die Herzfrequenz an.
o Ein ausreichendes Herzzeitvolumen wird aufrechterhalten, wenn genügend Volumen zugeführt wird und der Patient nicht kardial
vorbelastet oder geschwächt ist.
Ist die Normalisierung des arteriellen Blutdruckes ( =90 mmHg ) durch eine adäquate Volumenzufuhr nicht mehr möglich, ist die
Definition des septischen Schocks erfüllt.
Makrozirkulation und Mikrozirkulation
Im Gegensatz zu anderen Schockformen beginnt das pathologische Geschehen des septischen Schocks innerhalb der
Mikrozirkulation.
Hyperdynamer und Hypodynamer Schock
Meist liegt der ungenügenden Kapillardurchblutung bzw. der Sauerstoffunterversorgung von Geweben eine Abnahme des Herzzeitvolumens
und / oder eine Verteilungsstörung des Blutflusses zugrunde. Im septischen Schock kann der Sauerstoffmangel jedoch auch bei normalem
oder erhöhtem Herzzeitvolumen vorliegen, weshalb man diesen Zustand auch als hyperdynames Schocksyndrom bezeichnet.
3. Akutes Nierenversagen
Die Niere als frühes Schockorgan ist meist schon zu Beginn des septischen Geschehens betroffen. Besonders die Hypotension mit Reduktion
der Organperfusion führt zu einer Funktionseinschränkung, die durch den bestehenden Volumenmangel noch verstärkt wird. Ein frühzeitiger
Behandlungsbeginn bei sich entwickelndem akuten Nierenversagen und eine intensivierter Behandlung im Sinne einer frühen
Nierenersatztherapie, hat in klinischen Studien zu einer Abnahme der Sterblichkeit geführt.
Definition
Das Akute Nierenversagen (ANV) ist als rasch progrediente Einschränkung der Nierenfunktion durch eine kritische Minderperfusion oder
durch toxische Schädigung der Tubuluszellen definiert. Dies führt zu einem akuten Funktionsverlust, welches sich durch einen Anstieg der
Retentionswerte entweder als oligo- oder anurisches Nierenversagen mit sehr geringer oder keiner Ausscheidung äußern kann, aber auch
als polyurisches Nierenversagen mit einer sogar übermäßigen Produktion von Harn, jedoch ohne eine ausreichende Filterleistung
harnpflichtiger Substanzen möglich ist. Bei einem ANV infolge eines Kreislaufschocks handelt es sich um ein zirkulatorisch-ischämisches
Nierenversagen. Dabei werden Renin und Angiotensin freigesetzt, was zu einer peripheren Vasokonstriktion und zur Freisetzung von
Aldosteron mit maximaler Rückresorption von Natrium- und Chloridionen (Wasser) führt. Später kommt es zur Hypoxie (der
Niere) mit Oligurie.
Stadien des Akuten Nierenversagens
1. Schädigungsphase: dauert Stunden bis Tage (Oligurie, Anurie mit anhaltender Konzentrationsfähigkeit)
2. Oligo / Anurische Phase: dauert 7 - 14 Tage (Üverwässerung, dann Lungenödem, Hyperkaliämie, metabolische Azidose (saure Stoffe
schoppen sich an; Natriumbicarbonat kann nicht rückresorbiert werden)
3. polyurische Phase: dauert Tage bis Wochen (Rückgang der Urämiesymptome, Dehydratation, Elektrolytverluste)
4. Restitutionsphase: dauert bis zu einem Jahr (im Mittel 1-3 Monate, Erholung aller Teilfunktionen der Niere
Ursachen:
Das prärenale Nierenversagen entsteht durch eine Minderdurchblutung der noch intakten Niere. Bei Wiederherstellung einer ausreichenden
Organperfusion kommt es zum Wiedererlangen der vollen Funktionsfähigkeit des Organs

Überwachung Pflege von Sepsis-Patienten


. EKG . Blutdruck (invasiv) - Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter, der
. Sauerstoffsättigung (SaO²) , . Atmung Beatmungstherapie, der Hämofiltration etc.
- Patientenbeobachtung (Haut, Bewusstsein usw.).
. kontinuierliche Temperaturmessung
- strenges aseptisches Vorgehen zur Vermeidung der
. Zentraler Venendruck (ZVD) Keimverschleppung.
. Stundenurinausscheidung (Flüssigkeitsbilanz). - strikte Trennung von Pflegeutensilien, saubere Seite und
klinisches Patientenbild (Bewusstseinslage) unreine Flächen.
. eventuell Herzzeitvolumen, Wedge-Druck, - Hautpflege, insbesondere bei starken Ödeme und dem
Pulmonalarteriendruck, Cardiac Index Austritt von eiweißreichem Sekret, welches als Nährboden
für Mikroorganismen dient.
Therapie (Zusammenfassung) - Die Haut ist trocken zu halten und die Lagerung so
. Sauerstoffgabe, ggf. Respiratortherapie vorzunehmen, dass die übermäßig gespannte Haut nicht
. Wechsel aller Zugänge (als möglichen Sepsisherd) belastet wird.
. Volumensubstitution (ZVD gesteuert) - Extremitäten hoch lagern Ödeme entgegenwirken.
. Kontrolle der Diurese (Lasix®) - bedingte fiebersenkende Maßnahmen (dünne Decke; keine
. Katecholamintherapie aktive Kühlung wegen einer daraus resultierenden
. Corticoide und Immunglobuline zusätzlichen Vasokonstriktion), evtl. Waschungen mit
. Antibiotikagabe nach Antibiogramm Pfefferminztee.
. Protein-C Applikation (Xigris®) - Lagerung und Mobilisation (Decubitusgefahr).
. Substitution von Antithrombin III (AT III) - Unterstützung bei bzw. Übernahme der Körperpflege.
. nach Möglichkeit operative Sanierung nachgewiesener - Prophylaxen nach Indikation. - Beatmungspflege.
Sepsisherde - Spezielle Mund und Nasenschleimhautpflege, Prophylaxe
. Heparinisierung zur Auflösung von Microthromben bei der und Vermeidung von deszendierenden
Verbrauchskoagulopathie (DIC) Bronchopneumonien, erhöhtes Pneumonierisiko aufgrund
. Pufferung bei metabolischer Azidose der Respiratortherapie
. Therapie von Organdysregulation . MOV - Flüssigkeitsbilanz (Stundenurinausscheidung)
. Hämofiltration zur Toxinreduktion - ärztliche Assistenz (bei diagnostischen Maßnahmen,
. Ulcusprophylaxe mit H2-Antagonisten (Ranitidin® (Zantic®)) Anlage von Zugängen usw., Durchführung ärztlicher
oder Ulcogant® Anordnungen.
oder Protonenpumpenhemmer (Esomeprazol (Nexium®)) - Sicherung & Pflege von Zugängen und Ableitungen.
. hochkalorische Ernährung (Stress verbraucht viele Kalorien, - psychische Betreuung des Patienten und dessen
Fette sind Angehörigen.
fraglich) - Überwachung der medizinischen Geräte.
. Optimierung der Hygiene (ggf. Isolierung der Patienten)
. Frühzeitige Entwöhnung vom Respirator
. Strenge Indikationsstellung zur invasiven Beatmung
. Bei absehbarer Langzeitbeatmung frühzeitige Tracheotomie
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

9.06 Formulierungshilfen bei der Pflegeplanung

Die Aufgabe der Pflege ist es:


 den Menschen in seinen Lebensaktivitäten so zu unterstützen, dass er den für ihn
größtmöglichen Stand der Unabhängigkeit erreichen kann
 Hilfe bei der Anpassung an unerlässliche Abhängigkeiten und Begleitung bis zum Tod
zu geben

Dabei sollen Pflegehandlungen :


 dem Eintreten bestimmter Gefahren vorbeugen
 die Lage erleichtern durch die Förderung physischen und psychischen Wohlbefindens
 die Unterstützung des Strebens nach Selbständigkeit

Das Ziel der Planung ist es für den Patienten sinnvolle Handelsstrategie zu vereinbaren.
Die Vorteile, die geplante Pflege für den Patienten hat, lassen sich folgendermaßen
zusammenfassen:
 sein individuelles Erleben und seine Bedürfnisse werden besonders gewichtet
 die geplante Pflege beinhaltet eine gezielte Suche nach der besten Lösung für
pflegerische Probleme
 die Pflegeplanung unterstützt die Kontinuität der Teamarbeit, was für einen
Menschen, der täglich von verschiedenen Personen intensiv betreut wird, von großer
Bedeutung ist
 Pflegeplanung und -Dokumentation gewährleistet für den Patienten größere Sicherheit
und Qualität

Die Pflege auf einer Intensivstation umfasst ein riesiges Spektrum an allgemeinen und
speziellen Pflegemaßnahmen. Auf Grund der Komplexität der Pflegetätigkeiten am und um
einen Intensiv-/ Beatmungspatienten kann es durchaus für den Pflegeschüler zu großen
Schwierigkeiten kommen, die einzelnen Pflegehandlungen planerisch in schriftlicher Form zu
festzulegen.
Die auf den folgenden Seiten aufgeführten Formulierungshilfen ,unterteilt in die einzelnen
ATL`s , geben einen Überblick über die Planungsmöglichkeiten eines Intensiv-
überwachungs-/ Behandlungs- sowie Beatmungspatienten auf einer Intensivstation.
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Für eine sichere Umgebung sorgen


Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Pat. verbindet Ängste mit einer Vermitteln von Sicherheit Ruhiges und sicheres Auftreten des Pflegepersonals
Intensivstation
Erklärung des Umfeldes bei Aufnahme auf der Station

Erläutern und Ankündigen der jew. Massnahmen


Erhöhte Infektions- und Vermitteln von Sicherheit, Steriler Wundverband nach Standard bei Viggo`S,
Nachblutungsgefahr aufgrund ZVK Art. Kanülen, Drainagebeuteln
künstlicher Körperzu- und Ablei Infektionsfreiheit,
tungen, wie ZVK, art. Kanüle ,
Viggo, Drainagebeutel reizlose Punktionsstelle
Diskonnektionsgefahr der künstlichen sichere Lage Fixierung nach Standard
Körperzu- und Ableitungen
Bei art. Kanülen und kontinuierlicher Druckmessung:
Kontrolle und Adaption der Alarmgrenzen bei
Übernahme des Patienten
Gefahr von Infundier- und Ungehinderte Infundierung der Kontrolle der Flussrate durch Infusomaten bzw.
Abflussstörungen durch duslozierte verordneten Medikamente sowie iv Perfusoren
oder abgeknickte Leitungen Lösungen und Ableitung von
Körperflüssigkeiten Flussrateneinstellung der Geräte bei Patienten-
übernahme kontrollieren

Auf Druck- und Zugfreiheit der Leitungen achten

Kontrolle und Dokumentationen von Ausscheidungen


Gestörte Orientierung durch Orientierung herstellen Zielgerichtete Information des Patienten, sowie über
Krankheitszustand des Patienten Umgebung, Ort, Tag, Uhrzeit
Angst des Patienten durch Für Sicherheit sorgen, Initialberührung,
zunehmenden Wachheitsgrad
Patient akteptiert seine momentane Patient mit Namen ansprechen,
Situation
Aufklärung vor pflegerischen Massnahmen,

Ruhige Umgebung
Aufgrund seines körperlichen Der Patient fühlt sich sicher Information des Patienten
Zustandes bzw. Erkrankung ist es dem
Pat. unmöglich selbst für eine sichere Veränderungen des Zustandes Übernahme in Abhängigkeit seiner Erkrankung
Umgebung zu sorgen werden erkannt und umgesetzt
Eigenschutz und Sturzprophylaxe lt. Standard bzw.
Der Pat. Akzeptiert sine momentane durch angeordnete Sicherheitsmassnahmen
Situation (Bettgitter, Hand-Fuß-Brust- Fixierungen) bzw.
ergänzt durch angeordnete Medikamente

Bewusstseinslage/ Allgemeinzustand 1x pro Schicht


dokumentieren

Alarmgrenzen der Überwachungsparameter (HF,RR,


SaO2) situationsentsprechend 1x pro Schicht bzw.
verlaufsabhängig einstellen

Individuelle situationsgerechte Gestaltung des


Umfledes
instabiler Kreislauf Erkennen von Veränderungen Kontrolle aller Alarmgrenzen bei Patientenübernahme

Adaption der Alarmgrenzen an Patienten-werte

2 stündliche Dokumentation der Vitalparameter


(RR,HF,SaO2)

Medikamente auf AA
Am re/ li. Arm Shunt Durchblutung gewährleisten Keine Stauung oder RR Manschette am ..... Arm

1x pro Schicht palpieren und dokumentieren


Gefahr der Diskonnektion während Sichere Lage Kontrolle, Einstellen der Druckalarmgrenzen am
der Dialyse Dialysegerät
Gefahr der Diskonnektion während Sichere Lage Kontrolle, Einstellen der Armgrenzen an der IABP
der Behandlung mit der IABP
(Intraaortaler Ballonpumpe)
Gefahr der Diskonnektion während Für Sicherheit sorgen Kontrolle, Einstellen der Armgrenzen an der PICCO
der Behandlung mit der PICCO Messung
Messung
Monitoring Für Sicherheit sorgen Kabel druck und zugfrei am Patienten platzieren
Auf Beschädigungen an den Leitungen achten und
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

ggf. austauschen

Kommunizieren
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Sprachverlust durch Tubus und Kommunikation aufrecht erhalten Deutliche Ansprache
Sedieung bzw. krankheitsbedingt
Info an Patienten vor Pflegemassnahmen

Körperkontakt, Initialberührung

Kommunikation über Kommunikationstafel

Reaktion des Patienten beachten

Mimik und Gestik beachten


Kommunikation kann auf Grund ….. Aufrechterhaltung der Pat. Beobachten und Kommunikationsmittel anbieten,
nur nonverbal erfolgen Ausdrucksfähigkeit die den Ressourcen des Patienten entsprechen und
angemessen sind ( z.B.Fragebögen,
Skalen, Tafeln )
Überforderung durch Besuch Lenkung des Besucherstroms Die Häufigkeit und Anzahl des Besuchs richtet sich
nach dem Befinden und Wunsch des Patienten

Es werden max. 2 Besucher zur gleichen Zeit ans Bett


gelassen
Pat. Versteht nicht sofort alle Pat. Ist über seine Krankheit/ Auf das Sprachniveau des Patienten begeben
Informationen/ Aufklärungen Pflegemassnahmen informiert
Zuhören und beobachten

Pat. Fragen, ob alles verstanden wurde

Pat. Ermutigen, bei Unklarheiten nachzufragen

Evtl. den Arzt informieren, und ihn um bessere


Aufklärung zu bitten
Sensorische und oder motorische Kommunikation erfolgt nonverbal Blickkontakte aufnehmen
Aphasie und ist trotz Behinderung möglich
Langsam und in kurzen Sätzen sprechen

Fragen stellen, die mit ja oder nein zu beantworten


sind

Patient motivieren

Mimik und Gestik verstärkt einsetzen

Auf ruhige Umgebung achten

Kein Verstehen heucheln, sagen was man verstanden


hat
Geänderte Mimik durch Pat. hat gelernt, seinen Kopf zur Pat. Von der gelähmten Seite ansprechen
Fascialisparese gelähmten Seite zu bewegen
Alle Gegenstände seines Interesses ( Z.B.
Das Gesichtsfeld ist eingeschränkt Das Gesichtsfeld ist vergrößert Nachtschrank) auf die gelähmte Seite

Patient motivieren
Pat. Kann garnicht bzw. nur wenige Nonverbale Kommunikation ist Mimik und Gestik einsetzen
Worte Deutsch sprechen gewährleistet
Dolmetscher (Angehörige/ Pflegekraft) einsetzen
Patient hört schwer, Fühlt sich verstanden Klar und deutlich, dem Patienten zugewandt sprechen

Hörgerät
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Atmen
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Pat. Hat eine Lungenvolumen- Physiologische Lungenbelüftung. Entsprechende Einschätzung der Atemskala.
einschränkung und ist Pneumonie
gefährdet Schonatmung wird erkannt. Mehrmals täglich Zimmer lüften.

Atmet beschwerdefrei, ruhig und Analgetika gem. ärztl. Anordnung


tief. (Cave: Atemdepression)

Sekret ist klar. Mobilisation während der Körperpflege

Kann abhusten. Atemtraining mit Tri-Flow 3xtg.

Ausreichende Belüftung der Lunge Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Atemübung z.B. Lippenpresse

Atemstimulierende Einreibungen

Beobachtung der Atmung

Flache Atmung durch Immobilität Vertiefung der Atmung Mobilisation

Analgetika a. AA

Atemübungen

ASE

Dehnlagerung

Oberkörper Hochlagerung

Sekretstauung in den Atemwegen Sekretentfernung Abhusten lassen

Sekretolyse gem AA

Absaugen mittels Gerät

Patient hat Angst vor Luftnot Pat. Hat Vertrauen in Behandlung Vertrauen zum Patienten aufbauen
und fühlt sich gut versorgt und
sicher Information u. Aufklärung

Klingel in Reichweite

Info im Umgang mit Bedarfsmedikationen z.B.


Aerosolen

Starker Hustenanfall, Zyanose Hustenanfälle nehmen ab, Hautfarbe O2 Zufuhr auf AA


normal
Atmung erleichtern durch Oberkörperhochlagerung

Angst und Unruhe vermeiden durch Präsenz einer


Pflegekraft

Bei Verschleimung abhusten lassen

Patient kann nicht abhusten. Sektetverflüssigung Inhalation, Luftbefeuchtung

Sekret ist zäh Patient hustet ab Drainagelagerung

manuell:Einreibung, Abklopfen

Apparativ: Vibrationsverfahren

Sekretolyse gem AA

Endotracheale Intubation und Sichern der Atemwege Sichere Fixierung des Tubus nach Standard
maschinelle Beatmung
Korrekte Tubuslage Kontrolle der Fixierung 1x pro Schicht

Gute Belüftung beider Lungen Tubuslagekontrolle (Tiefe dokumentieren)


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Adäquater Gasaustausch Bronchialtoilette durch endotracheales Absaugen


individuell und bedarfsorientiert
Erkannen von Veränderungen
Auskultation nach Manipulation am Tubus
Kontrolle der Beatmungsparameter 2 Stündl.

Einstellen des Beatmungsgerätes lt. AA

BGA Kontrollen 1x pro Schicht/ nach Bedarf und


gem. AA

Pneumonieprophylaxe lt. Standard

Kontrolle der Respiratoreinstellungen/ Alarmgrenzen


bei Übernahme
Möglicherweise Druckschäden durch Intakte Trachealschleimhaut Kontrolle des Cuffdrucks 1x pro Schicht sowie nach
Cuff Manipulation

Optimalen Cuffdruck ermitteln ( in der Regel 5 cm


H2O über pMax)

Tubus-Lagewechsel re. /li. 1x täglich

Infektionsgefahr durch Aspiration/ Sekretfreie Jammerecke Rachenspülung 1x pro Schicht


Microaspiration
Ausreichende Tubusblockung Kontrolle des Cuff Drucks 1x pro Schicht sowie nsch
Manipulationen

Optimalen Cuffdruck ermitteln

Zähes, eitriges Sekret, beginnende Sekretmobilisation, Atemgasklimatisierung mit HME Filter


Pneumonie
Erkennen von Veränderungen Befeuchtung des Beatmungssystems

Inhalation gem. AA

Sekretfördernde Maßnahmen gem. AA

Atemstimulierende Einreibungen 1x pro Schicht

Absaugung oral und endotracheal mind. 1x pro


Schicht und nach Bedarf

Auskultation und Dokumentation der


Sekretbeschaffenheit

Förderung der Mobilität des Pat.

Lageveränderung zur Sekretdrainage

Bevorzugt Oberkörperhochlage-rung zur Vermeidung


von Mikroaspiration
Atelektasen Ausreichende Ventilation, Pat wird zu zweckmäßiger Atmung angehalten
Atelektaseneröffnung (Lippenbremse)

CPAP-Maskentherapie

Lachmann Manöver gem AA

Durchführung von Lagerungsdrainagen alle 2 Std.

Bei PEEP-Werten über 5: An-schluss eines


geschlossenen Absaugsystems

Der Patient ist endotracheal intubiert Der Patient toleriert den Tubus Gezielte Information des Patienten
und toleriert den Tubus nicht
Sichere Fixierung des Tubus

Spielraum für Bewegung des Kopfes

Ggf. Sedierung gem. AA


Der Pat. hat Probleme tief Aufrechterhaltung einer optimalen Sauerstoffgabe sowie Atemtherapie gem. ärztl.
durchzuatmen pulmonalen Ventilation Anordnung
Schmerzbehandlung gem.AA
Die Lagerung wird nach Wunsch und Befinden des
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Pat. unter stützt


Atemgymnastische Übungen während der
Krankengymnastik
Atemstimulierende Einreibungen
Lockerungs-Klopf- und Vibrationsmassage

Pneumonieprophylaxe gem. Standard

Essen und Trinken


Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Nahrungsaufnahme eingeschränkt Ausreichende Nahrungs- u. Korrekte Sitzposition wenn möglich
durch z.B. Hemiplegie, Flüssigkeitszufuhr ist gewährleistet
Faszialisparese, Flachlagerung durch Nahrung wird mundgerecht zubereitet
Wirbelsäulenverletzung Selbständige Nahrungsaufnahme ist
gewährleistet Nahrung und Trinkgefäß erreichbar platzieren

Aspiration wird vermieden Schlucktraining

Feste Nahrung bevorzugen


Patient darf nicht Essen und Trinken Patient akzeptiert Flüssigkeit- Mundpflege, Mundspülung anbieten
(Dialyse Pat. KHK Pat) Nahrungskarenz
Auf Einhaltung der Flüssigkeits- u. Nahrungskarenz
Intakte Mundschleimhaut achten

Patient ist einsichtig Evtl. Infusionstherapie lt. AA

Pat. Informieren über Sinn der Beschränkung

Pat. helfen, richtige Menge zu verteilen


Patient will nicht Essen und Trinken Patient isst mit Appetit Wunschkost anbieten

Ausreichende Nahrungs- und Ermöglichen momentaner Gelüste


Flüssigkeitszufuhr ist gewährleistet
Evtl. Angehörige bitten, beim Essen dabei zu sein
Parenterale Ernährung Ausreichende Nährstoff und Infusionen lt. Ärztl. Anordnung
Flüssigkeitszufuhr bei
ausgeglichenem Wasser-/ und Bilanzierung 3x täglich
Elektrolythaushalt
BZ Kontrollen 3x täglich
Magensonde; der Patient wird über Intakte Nasenschleimhaut Lagekontrolle 1x pro Schicht und Lage
Magensonde ernährt dokumentieren
keine Druckstellen
Kontrolle der Ernährungspumpe bei Schicht- oder
Erkennen von Motiltätsverän- Nahrungsbeginn
derungen
Bevorzugt Oberkörperhochlagerung
Sondenentfernung
Langsamer Kostaufbau Sekretbeobachtung

Der Pat. Nimmt Nahrung auf oralem Sichere Druck-und zugfreie Fixierung
Wege zu sich
Nasenpflege 1x pro Schicht

Dokumentation der Gegebenheiten (Schleimhaut usw.

Kostaufbau nach AA

Schlucktraining
Erbrechen, Übelkeit Kein Erbrechen, keine Übelkeit Aufrecht hinsetzen, Seitenlage

Pat. Akzeptiert Hilfe Unterstützung beim Erbrechen

Evtl. Medikamente lt. AA

Ruhig und tief durchatmen lassen

Intimsphäre wahren

Evtl. Nahrungskarenz lt. AA

Bei Prothesenträgern diese entfernen

Der Patient benötigt Unterstützung bei Der Patient nimmt Nahrung Hilfe bei der Nahrungszubereitung
der Nahrungszubereitung und selbstständig zu sich
Aufnahme Anleiten, eigene Ressourcen fördern
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Veränderte Nahrungs- und Eine ausreichende Ernährung Hautbeobachtung, Ödeme, Exsikose


Flüssigkeitszufuhr
Parotitisgefahr Intakte Mundschleimhaut siehe Standard

Aspirationsgefahr Der Patient aspiriert nicht, Beobachten des Patienten hinsichtlich seiner
Schutzreflexe (Husten, Würgen)
Schluckstörungen werden Angepasster Kostaufbau
rechtzeitig erkannt
Sorgfältige Mundpflege
Pat. Hat Übergewicht und ist es nicht Pat. Erreicht Gewichtsreduktion Reduktionskost lt. AA
gewohnt, Diät zu halten
Akzeptiert diätische Vorgaben und Tägliche Gewichtskontrolle
hält diese ein
Kontaktaufnahme mit Diätberatung
Gefahr der Austrocknung der Intakte Mundschleimhaut Information des Patienten
Mundschleimhaut
Flüssigkeitszufuhr gem. AA

Intensive Mundpflege

Häufiges Anbieten von…….

Ausscheiden
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Dauerkatheder, Suprapubischer DK ist keimfrei Kathederpflege lt. Standard
Katheder, Niereninsuffizienz ZVD 4-stündlich
Ausgeglichener Wasser u Kontrolle der Ein u. Ausfuhr
Elektrolythaushalt Urinabfluss im geschlossenem System
2 Stündliche Kontrolle der Urinmenge
Durchgängigkeit des DK Volumenzuführ gem. AA
Beobachtungen von Veränderungen des Urins
DK auf Durchgängigkeit überprüfen unter sterilen
Kautelen
Urinbeutel unter Blasenniveau
Suprapubischer Katheder Reizlose Punktionsstelle Versorgung nach Standard

Pat. Hat Stomaanlage Pat. Kann seine Stomaanlage Aufklärung und Information
selbstständig versorgen und
Empfindet Ekel akzeptiert diese Anleitung durch Fachpersonal

Psychisches Wohlbefinden des Pat. Zusammenarbeit von Arzt, Pat. Pflegepersonal u.


Stomatherapeut

Patient neigt zur Darmträgheit, Gefahr Einsetzen der Peristaltik und Kontrolle der Darmperistaltik 1x am Tag und
der Obstipation Defäktion Dokumentation

Weicher Stuhlgang ohne Abführende Maßnahmen gem. AA


Anstrengung und Schmerzen
Darmtraining

Ballaststoffreiche Ernährung

Ggf. Gabe von Laxantien gem AA

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Für ausreichende Bewegung sorgen

Kontrolle der schmerztherapeutischen Maßnahmen

Stopfende Nahrungsmittel vermeiden


(Bananen/Schokolade)

Blasen bzw. Darm- Pat. Hat normale Blasen- bzw. Einsatz von Hilfsmitteln ggf. Wasser laufen lassen
Entleerungsstörungen Darmtätigkeit
Intimsphäre wahren

Evtl. Einmalkatherisieren

ggf Einlauf, Darmrohr, Klysma


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Stuhl- und Urininkontinenz infolge Pat. Meldet sich bei Harn- und Beobachtung und Dokumentation des Ausscheitungs-
von Muskelschwäche bzw. Stuhlgang, rhythmus
Bewusstseinseinschränkung
kontrolliert Urin- und Stuhlgang. Blasentraining, Harntraining

Patient spürt gefüllte Blase bzw. Anbieten des Nachtstuhls


Darm
Inkontinenzvorlage, Slips

Einmalunterlagen im Bett

Der Patient hat mehrmals am Tag Regelmäßiger physiologischer Kontinuierliche Beobachtung und Dokumentation der
flüssige Stuhlabgänge – Stuhlgang Darmtätigkeit
Stuhlinkontinenz; Gefahr von
Hautmazerationen Intakte Haut evtl. Fäcalcollektor

Massnahmen nach AA (ggf Sondenkost,

Infusionsprogramm o.ä. überprüfen)


Patient hat einen AP Regelmäßiger Stuhlgang Tägliche Beobachtung und Dokumentation der Darm-
Intakte Haut tätigkeit

Versorgung mit……………..

Wechsel der Basisplatte nach 3 Tagen bzw. bei


Bedarf

Sich sauber halten und kleiden


Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Körperpflege ist nicht selbstständig Aufrechterhaltung eines Ganzkörperwaschung 1x täglich und bei Bedarf
möglich, Trockene Haut, Kachexie Altersphysiologischer Hautzustand
Hautpflege mit…………….
Wohlbefinden des Patienten
Hautinspektion 1x pro Schicht
Intakte Haut
2 Stündl. Lagerung (re,li. Rü)
Bestmögliche Selbstständigkeit
anstreben Bauchlagerung gem. AA

Vom Pat. Gewohnte Waschutensilien verwenden

Verletzung vermeiden bei Mund Haut und


Nagelpflege

Mundpflege gem. Standard

Rachenspülung, Mundpflege, Inspektion der Mund-


höhle mind. 1x pro Schicht

Pat. bekommt Zeit, Anleitung und Unterstützung, um


vorhandene Teilselbständigkeit (Ressourcen) zu
erhalten

Kleine Erfolge bestätigen

Regelmäßiger und angemessener Kleidungs- und


Wäschewechsel

Hilfeleistung bei individuell auf den Schmerzzustand


ausgerichteter Körperpflege

Der Patient benötigt teilweise Der Patient fühlt sich gepflegt Unterstützung bei der Körperpflege
Unterstützung bei der Körperpflege
und beim Ankleiden Bestmögliche Selbständigkeit Patient wird in der Selbstpflege entsprechend seinen
anstreben eigenen Ressourcen eingebunden

Pat. Hat saubere intakte Haut und Wie zuvor beschrieben


fühlt sich wohl

Vermeidung von
Sekundärerkrankungen (Pilz)
Adipositas, Gefahr von Hautdefekten Aufrechterhalten eines Bedarfsangepasste Pflege der gefährdeten Hautareale
in Hautfalten altersphysiologischen
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Hautzustandes Einlegen von trockenen Kompressen

Hautinspektion 1x pro Schicht

Pat. Kann medizinische ATS nicht Pat. Trägt MTS Beim an bzw. ausziehen der MTS behilflich sein
allein an bzw. ausziehen

Pat. Hat Schamgefühl bei Übernahme Pat. Hat Vertrauen zur Pflegeperson Intimsphäre wahren
der Körperpflege / Intimpflege durch
die Pflegekraft Pat. Akzeptiert die Übernahme der Körperteile abdecken, die nicht gewaschen werden
Intimpflege durch eine Pflegekraft
Vertrauen zum Patienten aufbauen
Patient fühlt sich verstanden
Schamgefühl respektieren

Pat hat Koordinationsprobleme beim Pat. Soll Körperpflege möglichst Hilfe anbieten, wo Hilfe nötig ist
Ablauf der Körperpflege selbständig durchführen
Pat. Zeit lassen

Pat. unter Anleitung waschen lassen, beobachten

Für ruhige Umgebung sorgen

Strukturierte Körperpflege (Immer der gleiche


Ablauf)

Der Patient benötigt Unterstützung bei Intakte Zähne und physiologische Mundpflege gem. Standard
der Mund- und Zahnpflege Mundschleimhaut
Zahnpflege mit Einmalzahnbürste bzw. bevorzugt mit
patienteneigenen Pflegeutensilien

Inspektion der Mundhöhle mind. 1x pro Schicht

Durch Bauchlagerung vermehrter Sekret aus Mund und Nase werden vermehrt
Sekretfluss aus dem Mund und Nase abgesaugt

Lidödem durch Bauchlagerung Schwellung der Bindehaut Inspektion des Augapfels 2x pro Schicht
verringern
Eincremen der Augenlider jew. vor und nach der
Bauchlagerung
Fehlender Lidschlag, Gefahr von Feuchthalten der Augen Augenpflege mit NaCl 0,9% und sterilem Tupfer
Austrocknung der Augen (Hornhaut)
Augensalbe ------------------

1x pro Schicht und nach Bedarf

Körpertemperatur regulieren
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Der Patient hat fibrile Temperaturen Erkennen von Veränderungen Kontinuierliche Kontrolle der Körpertemp. 2x pro
> 38,5°C Schicht kontrollieren
Pat. Hat normale Körpertemperatur
und normalen Flüssigkeitshaushalt Leichte dünne Decke

Antypyretika gem. AA

Physikalische Therapie Wadenwickel,

Kühl abwaschen z.B. mit Pfefferminzöl

Kleidung und Raumtemperatur anpassen

Prophylaxen ( Thrombose,Dekubitus, Obstirpation) je


nach Gefährdung durchführen

Ausreichend Flüssigkeitszufuhr, Elektrolyt- ausgleich

Der Patient ist unterkühlt Erkennen von Veränderungen Kontinuierliche Kontrolle der Körpertemperatur
Körpertemp. >36
Patient friert Physikalische Massnahmen

(zusätzliche Decke, Warm Touch)


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Warme Getränke anbieten

Regulierung der Zimmertemperatur

Angepasste Kleidung

Verstärkte Transpiration Pat. Fühlt sich wohl, sauber und Wäschewechsel mehrmals täglich
erfrischt
Patient schwitzt Körperpflege mehrmals täglich

Intertigroprophylaxe, Dekubitus Prophylaxe

Gefahr der Infektion durch bakterielle Verhindern von Infektionen Nach hygienischen Standards arbeiten
Einschleppung über Körperzu- und
Ableitungen

Sich bewegen
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Möglicherweise Schmerzen bei Schmerzfreiheit Evtl. Analgesie nach ärztlicher Anordnung
passiven, in der Aufwachphase auch
aktiven Bewegungen

Der Patient ist in der Der Patient akzeptiert den Patientenreaktion, Vitalzeichen beobachten
Bewegungsfreiheit eingeschränkt momentanen Zustand
(durch Immobilität, Sedierung , Information und Anleitung im Umgang mit Kabeln
Schmerzen o.ä.) Der Pat. Kann sich weitgehends und Schläuchen
entsprechend seines
Krankheitszustands ohne Drainagen, Sonden oder Infusionsschläuche fixieren
Schmerzen/ mit Hilfsmittel
bewegen Evtl. Änderungen nutzen, um die Bewegungs-freiheit
zu erhöhen
Mobilität und Selbstständigkeit
bewahren bzw. fördern Anleitung zur gezielten aktiven Bewegung

Pat. Zeit lassen

Kleine Erfolge bestätigen

Hilfsmittel einsetzen

Vor Mobilisation Gabe von Analgetika gem AA

Physiotherapie gem AA 1x täglich

Pat. Sitzt unsicher im Stuhl , kein Sicherer, bequemer Sitz im Stuhl Einsatz von Lagerungshilfsmitteln
Ständiges Herunterrutschen
Geeignete Stuhlauswahl

Regelmäßige diesbezügliche Kontrollen

Bettlägerigkeit Intakter Hautzustand Dekubitusprophylaxe lt. Standard

Pat kann Lage im Bett nicht Kontrakturen vermeiden Lagerung auf Wechseldruckmatratze
verändern, liegt unbequem
Pat ist bequem gelagert Kontrakturenprophylaxe

Toleriert Hilfsmittel Passive KG

Regelmäßige Lagerung und Lagerungswechsel

Hilfen anbieten und geben, wo Hilfe nötig ist

Einsatz von Lagerungshilfsmittel

Thrombosegefahr siehe Standard siehe Standard

Dekubitusgefahr siehe Standard siehe Standard

-Kontrakturgefahr siehe Standard siehe Standard

Verminderter venöser Rückstrom Optimierte Rückstromverhältnisse Ausstreichen der Extremitäten beim Waschen und
Lagern, ggf. Beinhochlagerung

Die körperliche Belastung des Aufbauendes Training von Herz- Der Patient wird zur Bettruhe angehalten und bei der
Patienten ist eingeschränkt und Körperleistung Grundpflege unterstützt
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Stufenweise Mobilisation nach Labor u. EKG


Parameter sowie Befinden des Patienten

Eingefahrener Lebensrhythmus Hilfe zu gesunder Lebensweise und Der Patient und die Angehörigen werden informiert
Hinführung zur Rehabilitation über:

Veränderungen der Lebensumstände

Verringerung der Risikofaktoren Körpertraining,


Stressverminderung sowie Adressen von
Selbsthilfegruppen u. Sozialarbeiter

Arbeiten und Spielen


Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Patient ist verwirrt und desorientiert Patient ist orientiert Hektik vermeiden

Auf Pat. Eingehen, Zuwendung geben

Orientierungshilfen anbieten (Uhr, Bilder von


Angehörigen

Pat fühlt sich von Mitpatienten o. Pat. Akzeptiert notwendige Auf Gewohnheiten des Pat. Eingehen
Personal gestört Störungen und gestaltet den
Tagesablauf mit Störungen auf notwendiges Minimum reduzieren

Gemeinsame Gespräche und Problemlösung mit


Mitpatienten

Pat. Ist langweilig und desinteressiert Pat. Fühlt sich sinnvoll beschäftigt Dem Pat. Die Möglichket geben, mit seinen
und nutzt seine Kräfte und Fähigkeiten alleine auszukommen
Ressourcen, entwickelt
Eigeninitiative und nimmt Anteil an Herausfinden der Interessen und Ermöglichen der
seiner Umgebung Durchführung trotz Klinikalltags

Aufrechterhaltung oder Gewinn von


Interessen

Rückzug von der sozialen Umwelt Pat. Ist in sozialer Umgebung Zuwendung geben, sich Zeit nehmen
z.B. liegt nur im Bett und hat keinen eingebunden und beteiligt sich am
Kontakt zu Mitpatienten Stationsleben Einbeziehen von Angehörigen

Herausfinden von Interessen

Der Patient befindet sich in einer Seelisches Wohlbefinden des Angebote schaffen
reizarmen Umgebung Patienten
Aufstellen von Bildern und Zeichnungen von
Gefahr von Verlustängsten und das Angehörigen
Gefühl der sozialen Isolierung
Evtl. Einschaltung eines Seelsorgers oder Pfarrers

Sexualität
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Gestörtes Sexualleben Interesse an körperlicher Nähe, Evtl. Vermittlung von psychotherapeutischer Hilfe
Sexuelle Identität
Positiver Umgang mit dem Körper

Stark ausgeprägtes Schamgefühl Pat. Fühlt sich in seiner Intimsphäre Gleichgeschlechtliche Pflegekraft bei der Grund-
nicht verletzt pflege ermöglichen

Schamgefühl wird respektiert

Bei Körperpflege im Zimmer für Sichtschutz sorgen


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Pat. nur so weit wie nötig entblößen

Pat. Kann in Anwesenheit anderer Pat. Fühlt sich in seiner Intimsphäre Sobald möglich, den Pat. Zur Toilette fahren/
Menschen kein Wasser lassen nicht verletzt begleiten

Mitpatienten (wenn möglich) und Besucher bitten, das


Zimmer zu verlassen

Für Sichtschutz sorgen

Verletzung der Intimsphäre Intimsphäre wahren Sichtschutz bei pflegerischen Tätigkeiten

Nicht aufgedeckt liegen lassen

Verständnis aufbringen

Schlafen
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Gestörter Schlaf-/Wachrhythmus Individuellen Schlaf-/ Pflegerische Tätigkeiten koordinieren, auf Nachtruhe
Wachrhythmus gewährleisten einstimmen

Pat. Schläft nachts, er nimmt am Größtmögliche Nachtruhe gewährleisten


Tagesablauf teil
Persönliche Schlafgewohnheiten berücksichtigen
Größtmögliche Wachheit am Tag,
abends müde Pat. beobachten

Tagsüber beschäftigen

Schlafrituale anbieten oder beibehalten

Medikamentenkontrolle

Evtl. Schlafprotokoll anlegen

Beratung über schlaffördernde Maßnahmen

Schlafstörungen durch Schmerzen, Pat. Schläft nachts schmerzfrei Abstimmen der Schmerztherapie gem.AA
Angst usw.
Erholsamer, ausreichender Schlaf Pat. In seiner Angst und Sorge ernst nehmen und
zuhören

Versichern dass man nach ihm sieht

Gespräch anbieten

Entspannungstechniken anbieten

Schmerzfreie Lagerung

Schlafstörung durch Bewegungs- Pat. Ist bequem gelagert Bequem lagern


einschränkung (Verbände, Drainagen
usw. Akzeptiert Hilfe und fühlt sich Zu- und Ableitungen evtl verlängern und sichern
sicher

Schlafstörung durch nächtliche Patient akzeptiert Störungen durch Leise arbeiten


ärztliche Verordnungen (z.B. RR, das Pflegepersonal
Medis) und Kontrollgänge Entsprechendes Schuhwerk des Pflegepersonals

Kontrollgänge auf ein Minimum reduzieren

Gezielte Zimmerbelegung

Schlafstörung durch Nyktorie Pat. Liegt sauber und trocken im Klingel-Rufanlage in Reichweite
Bett
Urinflasche oder Nachtstuhl in der Nähe des Bettes
Benutzt den Nachtstuhl/ Toilette bereitstellen

Hat normale Blasentätigkeit Vor der Nachtruhe zum Wasserlassen auffordern

Letzte Trinkmenge vorverlegen bzw. reduzieren


Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

Diuretika nach Möglichkeit nicht abends verabreichen

Sedierung Tag-/ Nachtrhythmus Pflegerische Maßnahmen überwiegend tags über


aufrechterhalten durchführen

Nachts Dimmerbeleuchtung

Nachts Ruhe ermöglichen

Lautstärken reduzieren

Sterben
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemaßnahmen:
Auf religiöse Bedürfnisse und Gewohnheiten
eingehen / Seelsorge

Sterbenden ein friedliches, schmerzarmes Sterben


ermöglichen, bis zuletzt begleiten und nicht allein
Pat. Akzeptiert seinen Tod und lassen
Todeskampf stirbt friedlich
Hilfestellung bei der Sinnfindung

Ermunterung zur künstlerischen Beschäftigung


Pat. Leidet unter Sinnlosigkeit Akzeptanz der Sinnlosigkeit
Pat. Gibt sich auf Pat. Kann über Sterben und Tod Wärme und Nähe vermitteln
reden
Pat hat keinen Lebensmut mehr Sich Zeit nehmen
Pat. Sieht eine Zukunft für sein
Leben Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen

Pat. Zuhören

Vermittlung von seelsorgerischer /psychiologischer


Beratung
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

10.01 Praxisanleitung:
Thema Drehen und Wenden: Lagerung/ Umpositionierung

Grobziel: Tagesziel
Der Schüler kennt die unterschiedlichen Lagerungstechniken, kann ihren
Einsatz begründen, kann Fehler bei der Lagerung erkennen, kann die
vorhandenen Lagerungshilfsmittel einsetzen und kann für sich gesundheitliche
Vorkehrungen während der Lagerung treffen.
Themeneinleitung

Was fällt Dir zum Thema: "Bewegung und körperliche Mobilität" ein, und wie wichtig
dieses Thema für dich persönlich.
Erzähl mir am Tag der Praxisanleitung was Dir dazu einfällt ca. 15 min.

1. Feinziel:
Der Schüler kennt die unterschiedlichen Lagerungstechniken sowie Lagerungshilfsmittel
die auf der OSIV und auch allgemein Verwendung finden, kann deren Ziele beschreiben,
ggf. mit anderen Pflegekonzepten Verknüpfungen herstellen und ggf. daraus
Lagerungsgrundsätze ableiten.

Assistiere den Kollegen bei der Lagerung, schaue Dir über den Tag an, warum, wann
und wie ein Patient gelagert wird und mache Dir zu folgenden Fragen Notizen : (stelle
den Kollegen ruhig Fragen, oder bediene Dich einer Pflegelektüre)
 1
Welche Lagerungsziele werden bei Intensivpatienten verfolgt und kann man sie
verallgemeinern
 2
Gibt es sogenannte "Lagerungsgrundsätze" oder kannst du für dich welche
ableiten
 3
- Welche Lagerungstechniken wurden zu welchen Zielen heute Vormittag bei
Patienten auf der OSIV angewandt.
- Beschreibe weitere Lagerungstechniken, und erkläre, welchem Zweck sie
dienen oder bei welcher Patientengruppe sie Anwendung finden
- Bobath Konzept / Kinestetik: Welches Konzept zu welchem Zweck
 4
- Welche Lagerungshilfsmittel kommen üblicherweise auf der OSIV zum Tragen
und was bewirken sie.
- Kennst du weitere Lagerungshilfsmittel und wie werden sie eingesetzt?

 5
- Wie ist dein aktueller Eindruck von der Patientenlagerung auf der OSIV. -
- Konntest du Fehler entdecken, wenn ja welche

 6
-Welche speziellen Lagerungen werden u.a. speziell von den Ärzten angeordnet,
warum, und was sollen sie bewirken. --Informiere Dich bei den Ärzten--
Hein 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege

2. Feinziel:
Der Schüler kennt möglichen Gefährdungen die durch eine unachtsame Lagerung
entstehen können, kann Risikoskalen in Bezug auf Lagerungen benennen, und kennt
Massnahmen die eine gesundheitliche Gefährdung bei der Patientenlagerung für die
Pflegekraft vorbeugt.

 7
- Welche Gefährdungen können bei einer (falschen) Lagerung besonders bei
sedierten Beatmungspatienten auftreten.
- Welche Organe oder Körperstellen sind besonders betroffen und welche
Spätfolgen können daraus entstehen und wie kann man sie vermeiden..
 8
 Welche Risikoskalen in Bezug auf Lagerung kennst du. Erkläre sie kurz
 9
-Welche Massnahmen und Hilfsmittel kannst du während oder für die
Patientenlagerung für dich ergreifen, um eine gesundheitliche Schädigung für
Dich als Pflegekraft vorzubeugen.
- Welche Massnahmen ergreifen die Kollegen.

Nach der Übergabe am Mittag setzen wir uns zusammen und sprechen über den Tag.

Jetzt hast Du Zeit und Möglichkeit die Punkte 2-5 anhand Deiner gemachten
Erfahrungen und Aufzeichnungen vorzutragen.
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Themeneinführung und mögliche Ergebnisse

Eine kleine Einführung zum Thema "Lagerung/ Umpositionierung"


auf einer Intensivstation -Trauma: Lagerung?-
Die Bewegung ist eines der elementarsten Grundfunktionen des Lebens.
Menschen, die in ihrer Bewegung eingeschränkt sind, benötigen regelmäßige
Veränderungen der Körperposition. Diese Veränderung der Körperposition ist vor
allem auf einer Intensivstation von äußerster Wichtigkeit, da durch eine länger
anhaltende Immobilität weitreichende Komplikationen durch pathologische
Veränderungen wie z.B.: Muskelatrophie, Kreislaufdepression, Thromboseneigung,
Atelektasenbildung und Sekretretensionen, bereits nach 24h entstehen können.

Lagerung ist nicht ausschließlich ein Prozess der zur Druckentlastung und somit der
Dekubitusprophylaxe dient. Intensivtherapeutisch dient die Positionsveränderung
vielfach der pulmonalen Optimierung bei der Atem-/ Beatmungstherapie sowie zur
Pneumonieprophylaxe. Nicht selten geht man bei der Lagerung einen Spagat zwischen
Druckentlastung und Atmung ein. So wird häufig im Rahmen des Weanens
(Abtrainieren vom Beatmungsgerät oder nach Extubation) evtl. ein Patient für
mehrere Stunden im Bett aufrecht sitzend positioniert, was dabei die Druckentlastung
der Gesäßregion in den Hintergrund rücken lässt.
Die Bewegungen des Patienten, die von uns erkannt, unterstützt oder komplett
übernommen werden müssen, haben einen unmittelbaren Einfluss auf die Aktivität der
Organe und somit auf den gesamten Organismus. Lagerung sollte nicht ausschließlich
ein Prozess sein, der allein der Umpositionierung des Patienten dient. Bei allen
Bewegungsabläufen die wir für den Patienten mit unterstützen sollte vor allem die
Eigenaktivität des Patienten unterstützt und gefördert werden. Dabei muss darauf
geachtet werden, das diese Aktivität in einem Tempo stattfindet, die dem
Wahrnehmungsvermögen und der Kreislaufsituation des Patienten angepasst ist.
Hierbei sind auch vital bedrohlichen Veränderungen zu berücksichtigen, die durch
einen Lagewechsel entstehen können, und oftmals eine regelmäßige Lagetherapie
durch Drehen und Wenden nicht zulassen.
Auch während einer Hämofiltrations-/ Dialysetherapie, nach einer
Polytraumatisierung oder instabilen Wirbelkörperfraktur u.a. lässt sich eine
Makrolagerung oftmals nicht durchführen. Hier greifen Mikropositionswechsel, die
eine physiologische Bewegung, wie man sie u.a. im Schlaf vornimmt, imitiert.
Bereits durch kleinste Positionswechsel von Armen oder Beinen, oder unter einer
Beckenseite bzw. Schulter geschobenes Kissen, o. Rolle die wir unter die Matratze des
Patienten positionieren wird eine Druckumverteilung durch Schwerpunktverlagerung
zur Druckreduktion erreicht. Eine Mikrolagerung kann nie eine Makrolagerung
ersetzen, sondern nur ergänzen.
Eine Sitzende-/ oder Oberkörperhochpositionierung (30°-45°)soll auf einer
Intensivstation auf Grund der pulmonalen Vorteile angestrebt werden. Diese sind u.a.:
 Suffiziente Spontanatmung und besseres Abhusten von Sekret
 verbesserte Zwerchfellkontraktion und Atemmechanik, gesteigerte Ventilation
und verringerte Atemarbeit bei adipösen Patienten
 Verringerung der Gefahr des Refluxes von Magensekreten und Nahrung
 dadurch Verringerung der Beatmungs- und Tubus-assozierten Pneumonie
durch Mikroaspiration
 Verbesserung der funktionellen Residualkapazität
(in Rückenlage -25%, in Seitenlage -20%) als im Sitzen
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Allgemein sollte die Lagerung für den Patienten als positiv, schmerzfrei und ohne
körperliches Missempfinden empfunden werden. Besonders auf einer operativen
Intensivstation ist eine adäquate Schmerztherapie sowie das Erheben des
Schmerzenpfindes anhand einer Schmerzskal von besonderer Wichtigkeit und kann
für weitere folgende Lagerungs-/ und Mobilisationsmassnahmen von entscheidender
Bedeutung sein.
Vor einer anstehenden Lagerungsmassnahme steht die klare Information über die
Handlung und das Abwarten über eine evtl. Reaktion des Patienten. Bewegung soll
Spass machen, an der sich auch viele Patienten beteiligen möchten. Mögliche Ängste
vor dem Herausfallen aus dem Bett können durch Drehung des Patientenkopfes in
Drehrichtung und das Heranführen der Patientenhand an die Bettkante minimiert
werden. Eine Seitenlagerung wird oftmals sicherer empfunden, wenn sie begrenzt
wird, in dem z.B. eine zusammengerollte Decke vom Kopf, am Rücken entlang und
zwischen den Knien durchgeführt wird.

Lagern Soll motivieren und nicht abschrecken

1. Was ist das Ziel der Lagerung auf der OSIV

 Veränderung der Ventilations- und Perfusionsverhältnisse.


 Atelektasenprophylaxe/ Behandlung.
 Optimierung der Atemtechnik.
 Sekretmobilisation, Sekretfluss in den Atemwegen verbessern.
 Druckentlastung, Dekubitusprophylaxe, Vorbeugung von Gewebsschäden
 Aspirations./ Refluxprophylaxe.
 Schmerzlindernd, Schmerzfreiheit
 Bequemlichkeit im Bett, Wohlbefinden
 optimale Körperhaltung im Bett

 Scherenkräfte vermeiden Scherkräfte entstehen, wenn Druck und Bewegung


zusammenwirken, beispielsweise wenn jemand, der sich selber nicht aufrichten
kann, im Bett oder Stuhl nach unten gleitet.

 Unterstützung bei alltäglichen Bedürfnissen (Essen, Trinken)


 Muskel-/Gelenkspannung.
 Prophylaxe von Nervenschädigungen
 Kreislaufaktivierend.
 Förderung des Bewegungsapparates Aktivierende Lagerung.
 Feuchtigkeitsabtransport
 Vermeidung von Wärmestaus
 Vermeidung von Kontrakturen und Spastiken und deren Entgegenwirken
 Förderung der Körperwahrnehmung ( sich gegen die Schwerkraft zu spüren).
 Steigerung des körperlichen/ seelischen Wohlbefindens.
 Sich als Mensch und nicht als Objekt fühlen.
 Förderung der Selbständigkeit
 Optische Orientierung schaffen, Wahrnehmung fördern

venösen Rückfluss fördern (Thromboseprophylaxe).
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2. Lagerungsgrundsätze u.a.

 Keine" Kissenschlacht": So wenig Lagerungsmaterial wie möglich verwenden,


viele Kissen behindern die Bewegungsfreiheit der Patienten
 Lagerungskissen so wählen, daß sie den individuellen Bedürfnissen
entsprechen. Verschiedene Systeme können kombiniert werden
 Bei vorauszusehender langer Liegezeit unbedingt frühzeitig
Antidekubitussysteme einsetzten
 Entscheidung treffen , ob Weich oder Hohllagerung
 Daran denken, je mehr Körperoberfläche aufliegt desto besser die
Druckverteilung
 Mobilität ist besser als Lagerung , d.h. immer versuchen Restmobilität zu
fördern
 keine Wahrnehmungsgestörten Patienten in Wechseldruckmatratzen!!
 die Einhaltung von vndividuellen Lagerungsintervallen jedoch spätestens alle 2h
 auch beatmete Patienten müssen gelagert werden
 Antidekubitusmatratzen ersetzen nicht die regelmäßige Lagerung
 Druck erzeugt Gegendruck: keine harten Gegenstände benutzen

3. Lagerungstechniken auf der OSIV

 Hohllagerung: Druckentlastung durch Freilagern gefährdeter Bezirke Nachteile:


Druckbelastung in der Umgebung steigt
 Weichlagerung: Druckentlastung durch Vergrößerung der Auflagefläche, Nachteile:
Je weicher die Lagerung desto immobiler wird der Patient, Eigenbeweglichkeit wird
erschwert, Gelenke werden immer weniger bewegt > Kontrakturgefahr, Evtl. Verlust
des Körperschemas, Verminderte Wahrnehmung bis zur Desorientierung (Verlust des
Raum – Lage – Empfindens)

 Flachlagerung / Rückenlagerung, z.B. bei Schädelverletzungen, Rückenoperationen,


Wirbelsäulen- oder Beckenfrakturen
 Oberkörperhochlagerung, z.B. zur Atemerleichterung oder bei Herz- und
Lungenerkrankungen
 30° Oberkörperhochlagerung ist bei SHT die erste Wahl, da es zur Verbesserung
des cerebrovenösen Rückflusses kommt und zur Senkung des ICP, bei
Beatmungspatienten zur Vermeidung von Beatmungspneumonien und Vermeidung
von Atelektasen.
 Rückenlage mit Knierolle, zur Bauchmuskulaturentspannung, bei Bauchschmerzen,
Bauchverletzungen
 Herzbettlagerung: Unterstützung der Atmung und Senkung der Vorlast des rechten
Herzens.
 Trendelenburg / Schocklagerung (Kopf tief, ganzes Bett schräg gestellt), bei Schock
oder Kreislaufversagen, akuten Blutungen
 Anti Trendelenburg: z.B. nach CORO Untersuchungen bei liegendem Druckverband
 Beintieflagerung in schiefer Ebene (mit/ohne Stütze), z.B. bei arteriellen
Durchblutungsstörungen, nach Gefäßoperationen (im arteriellen System)
 Beinhochlagerung, begünstigt den venösen Rückfluss, bei Venenoperationen,
Venenentzündungen
 Komplette-(180°)/ Inkomplette Bauchlagerung (135°), Entlastungslage z.B. bei
Dekubitus oder als Korrekturlage z.B. bei Kontraktur, zur besseren Lungenbelüftung.
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 Bauchlage bei Beatmungspatienten zur Steigerung der Oxygenierung und


Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches im Lungenversagen-ARDS-,
Vermeidung bzw. Minderung eines Lungenschadens
 30° Seitenlagerung, Dekubitustherapie, Dekubitusprophylaxe
 Good Lung Down: Seitenlagerung für Patienten mit pulmonalen
Störungen
 90° Seitenlage, nach Lungenoperationen, bei Hemiplegie; NICHT geeignet zur
Dekubitusprophylaxe!
 135° Seitenlagerung, zum Verbandswechsel im Rücken- und Sakralbereich ohne 2.
Hilfskraft.
 Schiefe Ebene z.B. bei Knie- oder Hüft OP`s
 Drainagelagerung
 Stabile Seitenlagerung bei bewußtlosen Patienten zur Vermeidung einer Aspiration
 Nestlagerung: Zur Bewusstseinsförderung bei Bewusstlosen- oder
wahrnehmungsgestörten Patienten um Körpergrenzen und Körperformen
wahrnehmen.Körperumfassende Lagerung
 KLRT : kontinuierliche laterale Rotationstherapie bis 61°, zur Verbesserung des
pulmonalen Gasaustausches im Lungenversagen-ARDS-, Sekretmobilisation,
Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe
 VATI-Lagerung Pneumonieprophylaxe
V- Lagerung: Bessere Belüftung im oberen Lungenabschnitt, Entlastung von oberen
Wirbelsäulenabschnitt
A-Lagerung: Bessere Belüftung im unteren Lungenabschnitt, Entlastung von unteren
Wirbelsäulenabschnitt
T-Lagerung: Dehnung der Thoraxseiten

 Bobath
Beschreibt die „Umorganisationsfähigkeit“ des Gehirns. Gesunde Hirnregionen die
zuvor von den erkrankten Regionen ausgeführten Aufgaben neu lernen und
übernehmen können. Häufig sind bei traumatischen Hirnschädigungen nicht die
eigentlichen Kontrollzentren zerstört, sondern Verbindungswege unterbrochen, die
durch konsequente Förderung und Stimulation des Patienten von Seiten aller
betreuenden Personen neu gebahnt werden können. So kann das Konzept nach einem
Schlaganfall bei halbseitig gelähmten Menschen (Hemiplegie) gute Erfolge in der
Reha erzielen.
 Einsatz der Methode: bei Menschen mit Erkrankungen des ZNS, die mit Haltungs-,
Gleichgewichts- und Bewegungsstörungen, unkontrollierte Muskelspannung
Lähmungserscheinungen (Paresen, Plegie) und Spastik sowie Störung der
Körperwahrnehmung einhergeht.

 Kinestetik
Die Kinestesie bedeutet Bewegungsempfindung auf Rezeptoren in Gelenken, Muskeln
und Sehnen. Durch Kinestetik versucht man eine bewusstere Bewegungswahr-
nehmung zu erreichen.
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4. Lagerungshilfsmittel:

 Kissen und Decken: zum Abstützen und Polstern, nehmen sie Schweiß gut auf und
sind problemlos im Hygieneaufwand
 Lagerungskissen: Hirse-/ Spreu-/Rußhaarkissen werden aufgrund ihrer hygienischen
Eigenschaften nicht mehr verwenden
 Stillkissen
 Matratzen: Antidekubitus-Auflage in Fellstruktur aus Schurwolle,
Wechseldruckmatratze, Weichlagerungsmatratze, Komfortlagerungssystem,
Schaumstoffunterlagen, Lochmatratzen, Wassermatratzen u.a.
 Sandsäcke, Nacken und Knierollen aus verschiedenen Schaumstoffen mit
Kunststoffüberzug: kurzer Einsatz wie z.B. das Abstützen eines Beines oder leichtes
Anheben der Knie. Nur mit Bezug verwenden.
 Schaumstoffkeile mit Kunststoffüberzug: nur mit Bezug verwenden. Einsatz je nach
Größe und Winkel bei der Seitenlagerung, Beinhochlagerung, Oberkörperhoch-
lagerung.
 Schienen: zur speziellen Ruhigstellung und Lagerung von Extremitäten nach Trauma
bzw. Gefäßoperationen. Darauf achten, dass Hohlräume und Schienenübergänge wie
unter dem Knie oder der Ferse gut abgepolstert sind, öfter kontrollieren
(Dekubitusprophylaxe)
 Schaumstoffquader und Fußstütze am Bettende zum Abstützen und Hochlagern
der Beine bzw. der Füße. Häufig mit Kunststoffüberzug, daher zusätzlich mit
Bettbezug oder Handtuch bedecken um ein festkleben des Patienten zu verhindern.
Stets die richtige Lage kontrollieren.
 Emulsions- oder Gelkissen: gallertartiges Synthetikmaterial mit Kunststoffüberzug.
Nur mit Stoffbezug verwenden. Druckgeschwüren wird nur dann vorgebeugt, wenn
der Patient auf dem Gelkissen eine Eigenbewegung durchführen kann
 Mit Wasser gefüllte Einmallatexhandschuhe: zur Druckentlastung für Ellenbogen,
Ferse, etc. geeignet. Immer auf Dichtheit prüfen. Nur mit Schutzbezug zur
Schweißaufnahme und im sichtbaren Bereich verwenden.
 Fersen-Ellenbogen-Schoner: aus Synthetikmaterial.
 Nicht erlaubt sind Fersenringe

6 Welche speziellen Lagerungen werden u.a. speziell von den Ärzten für OSIV Patienten
angeordnet, warum, und was sollen sie bewirken. --Informiere Dich bei den Ärzten--
 Bauchlagerung
 KLRT

7 Welche Gefährdungen können bei einer falsch durchgeführten Lagerung besonders


bei sedierten Beatmungspatienten auftreten. Welche Organe oder Körperstellen sind
besonders betroffen und welche Spätfolgen können daraus entstehen.Körperliche
Gefährdungsbereiche

Haut und Weichteile


Durch länger dauernde Immobilisierung Entstehung von Dekubiti unterschiedlichen Grades.
Exponierte Stellen: Fersen, Gesäss oder das Kreuzbein. Neben der lokalen Druckeinwirkung
kommen.
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Begünstigende situationsbezogene Faktoren: lange Bettlägerigkeit,längere Hospitalisation,


eine schlechte Perfusion durch anhaltende Hypotoniephasen oder intraoperative Hypothermie,
chemischen Lagerungsschäden (Desinfektionslösungen),die zu Blasenbildung bis hin zum
Ablösen der Haut führen können.

Gelenke, Bandapparat
Dem anästhesierten Patienten sind seine Schutzreflexe und Schmerzreaktionen
aufgehoben. Nicht selten sind sie ebenfalls mit Muskelrelaxantien relaxiert. Forcierte
Bewegungen können dadurch zu Schäden am Gelenk- und Bandapparat führen. Spitzfuß
Gefässe
Zu Gefässschäden kommt es, wenn solche an exponierten Stellen massiv
komprimiert, oder wenn durch extreme Lagerungen Gefässe abgeknickt werden.
Besonders gefährdet sind zum Beispiel Patienten mit einer peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit. Auch besteht die Gefahr, dass durch eine längerdauernde,
lagerungsbedingte Gewebshypoxie ein Kompartment-Syndrom entstehen kann.

Augen
Eine Hornhauterosion kann eine Folge sein von verminderter Tränenflüssigkeit oder
einer direkten Verletzung z.B. durch die Gesichtsmaske, Fingernägel, Katheter oder
Klebetücher. Starker Druck auf den Bulbus und Orbita kann zu einer Visusminderung
führen. Bereits nach zehnminütiger Druckeinwirkung in Bauchlage wurde sogar eine
irreversible Erblindung beobachtet.
Die beste Prophylaxe von Augenverletzungen sind geschlossene Augenlider und
eine druckfreie Lagerung des Orbitabereichs. Ausserdem können künstliche Tränenflüssigkeit
oder Augensalben angewendet werden .

Nerven
neurologische Komplikationen durch Verletzung peripherer Nerven.
Der periphere Nerv besteht aus dem Axon als zentrale leitfähige Struktur, der Myelinscheide
als Isolator und der Synapse als Übertragungsort für chemische Transmitter und die kleinen
Blutgefässe, die jeder Nerv enthält.
Wird der Nerv komprimiert, kommt es sehr schnell zu einer Ischämie. Es kommt zu
Teilausfällen der Muskeln der oberen Extremität, ebenso zu einer Sensibilitätsstörung und
ggf. zu einer veränderten Sauerstoffsättigung in diesem Bereich.
Am Arm sind von Bedeutung: Plexus Brachialis, Nervus Ulnaris (Innenseite des Oberarms),
Nervus radialisu.a.

In den unteren Extrimitäten ist für uns der Nervus peronaeus von Bedeutung. Er zieht seitlich
des Knies am Fibulaköpfchen vorbei und teilt sich in zwei Äste. Bedingt durch Druck an
Stangen oder Bettgitter und durch mangelnde Polsterung in Seitenlage kann es zu einer
Lähmung kommen, die zu einer Spitzfussstellung bzw. zu Sensibilitätsstörungen am lateralen
Unterschenkel und Fussrücken führt.

zusätzlich:
Sonden und Drainagen
Druckstellen, wenn Sonden und Drainagen über oder unter Körperteilen führen und nicht
entsprechend abgepolstert werden.
Hautreizungen oder Feuchtigkeitsbildung an der Haut durch direkten Kontakt.
Hautverletzungen durch druck- und Zugwirkung durch Katheder oder Sonden.
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8 Welche Risikoskalen in Bezug auf Lagerung kennst du. Erkläre sie kurz

- Norton Skala die Nortonskala wird verwendet, um das Dekubitusrisiko festzustellen,


schätzt aber in erster Linie die Mobilität des Menschen ein.
- Braden Skala bewertet Läsion an der gesamten Hautoberfläche, die durch erhöhte
Druckeinwirkung entstehen kann und teilt sie in 4 Hauptstadien ein.
Dekubitus I° Fingertest: gerötete Stelle mit Daumen abdrücken. Bleibt die Stelle rot
Dekubitus II° Blasenbildung

9 Welche Massnahmen und Hilfsmittel kannst du während oder für die


Patientenlagerung für dich ergreifen, um eine gesundheitliche Schädigung für Dich als
Pflegekraft vorzubeugen. Welche Massnahmen ergreifen die Kollegen.
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10.02 Praxisanleitung:
Die peripheren und zentralen Venenzugänge und deren
Versorgung

Kompetenzen: Fachkompetenz, Soziale Komp., Pers. Kompetenz

Grobziel: Tagesziel

Der Schüler kennt den Unterschied zwischen peripheren und zentralen Venenzugängen und
kann sie definieren, ihre Notwendigkeit beschreiben, er kennt mögliche Punktionsstellen
sowie deren Komplikationen und beherrscht die Techniken eines fachgerechten
Verbandwechsels und kann diese erklären.

1.Feinziel:
Der Schüler kennt den Aufbau peripherer und zentraler Venenzugänge, die
munterschiedlichen Arten von Verweilkanülen, kann die Indikationen benennen, er kann die
häufigsten Punktionsstellen benennen und kennt eventuelle Komplikationen.

Lernaufgaben :
1) Informiere dich über:
- den Aufbau der peripheren und zentralen Verweilkanüle und wie man diese definieren
könnte
- die verschiedenen Venenverweilkanülen auf Station und stelle sie
zusammen,

2) Informiere dich über


- Indikationen peripherer und zentraler Venenzugänge
- geeignete bzw. bevorzugte Punktionsstellen von peripheren und
zentralen Venenzugängen
- möglichen Komplikationen bei peripheren und zentralen
Venenzugänge
- die Liegezeiten von peripheren und zentralen Venenzugängen
- und beschreibe die allgemeinen Entzündungszeichen

2. Feinziel:

Der Schüler kann einen aseptischen Verbandwechsel fachgerecht durchführen. Er beherrscht


den sterilen Verbandwechsel ebenso wie die „Non- Touch Technik.

Lernaufgaben:
1.Beobachte die Kollegin bei einem Verbandwechsel. Achte insbesondere auf ihr
hygienisches Verhalten. Was ist Dir positiv oder negativ aufgefallen

2. Übe den Verbandwechsel am Modell, wende einmal die Non- Touch Technik an und
arbeite dann unter sterilen Bedingungen.
Diskutiere mit deinem Anleiter.
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4. Führe selbständig unter meiner Sichtkontrolle einen Verbandwechsel durch. Erläutere


dabei bitte der Patientin jeglichen Schritt deines Handelns.

3. Feinziel:
Der Schüler kann sein fachgerechtes Handeln jederzeit begründen, er kennt den theoretischen
Hintergrund und weiß sich auch hierauf zu berufen.

Lernaufgabe:

- Sichte den hausüblichen Hygienestandart (Intranet, RKI), reflektiere dein Verhalten,


diskutiere ggf. mit deinem Anleiter.

- Kannst du für Dich Grundsätze bei der Versorgung von peripheren und zentralen
Venenzugängen ableiten

Informiere Dich bei Bedarf bei den Kollegen und dem ärztlichen Dienst der Station.
3)
Präsentiere mir Deine Ergebnisse und erläutere sie.
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Mögliche Ergebnisse:
Peripherer Venenkatheder Zentraler Venenkatheder
Definition sind kleine Kunststoffkanülen, Unter einem zentralen
die über eine Stahlkanüle in Venenkatheter versteht man einen in
eine Vene eingeführt werden. eine größere Körpervene eingeführten
Sie haben an den Seiten Flügel Katheter
zur Fixierung mit Pflaster, einen
Zuspritzkonus mit
Rückschlagventil zur Applikation
intravenöser Medikamente.
Periphere Venenkatheter bzw.
Venenverweilkanülen sind
kleinere Katheter, die in periphere
Körpervenen eingeführt werden.
Zugänge  Ellenbeugenvene (Vena  Vena jugularis interna:
cubitalis) Jugularis-Katheter (iCath)
 Handrückenvenen (Rete  Vena subclavia: Subclavia-
venosum dorsale manus) Katheter (sCath)
 Unterarmvenen (Vena
cephalica, Vena basilica, Vena
mediana antebrachii)

Größen -verschiedenen Größen, 1-5-Lumenkatheder


-werden in Gauge (G) angegeben
-sind farbig kodiert.
- Kleiner Gauge-Wert, hohe
Flussrate
-Kindern 20 und 24 G
- Erwachsenen 17 oder 18 G
Infusion
-Schock 14 und 16 G
Verwendungs- Infusionen, Kurzinfusionen -Zufuhr hochkonzentrierter
zweck Medikamentengaben, -Elektrolyt- und Nährstofflösungen
Blutentnahmen -Chemotherapie
-intravenöse Ernährung
-Regelmäßige Bluttransfusionen
- regelmäßige Messung des Zentralen
Venendrucks
-regelmäßige Blutentnahmen oder
Infusionstherapie bei schlechten
Armvenen
-Massivtransfusionen
Infusion von Kreislaufmedikamenten
mit rel. kurzer Halbwertzeit
(Katecholamine)
Gabe von venenreizenden
Medikamenten (höherdosiertes
Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid
sowie hochkalorische Glukose- oder
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Aminosäureninfusionen)

Komplikation Phlebitis -Hämatombildung


Thrombophlebitis -Nervenverletzung
Kathederassoziierte Infektionen -Fehllage des ZVK
Lymphangitis -Pneumothorax
Weichteilinfektionen -Kathedersepsis
Braunüle liegt " para" -Luftembolie
Obstruktion der Kanüle -Thrombenbildung
Sepsis -Thrombophlebitis
-Herzrhythmusstörungen
-Haematothorax
Ursache Verweildauer der Kanüle
Komplikation mangelnde Erfahrung beim Legen
der Kanülen
Lokalisation der Kanüle
Lumengröße der Kanüle
Kathederpflege
Hautdesinfektion
Zusammensetzung der
Infusionslösungen
ggf. Risikofaktoren seitens des
Patienten (Alter)

Entzündungs- Dolor (Schmerz) Dolor (Schmerz)


zeichen Calor (Erwärmung) Calor (Erwärmung)
Rubor (Rötung) Rubor (Rötung)
Tumor (Schwellung) Tumor (Schwellung)
Functio laesa Functio laesa
(Funktionseinschränkung) (Funktionseinschränkung)

Weitere Zeichen können sein: Weitere Zeichen können sein:


Odor (Geruch) Odor (Geruch)
Laborwerte (CRP erhöht, BSG Laborwerte (CRP erhöht, BSG erhöht)
erhöht)

Verband- -Verschmutzung, -Verschmutzung,


wechsel wann -Ablösung, -Ablösung,
-Durchfeuchtung (Schwitzen) -Durchfeuchtung (Schwitzen)
-Infektionsverdacht -Infektionsverdacht

-Kein routinemäßiger Wechsel von -Gazeverband allg. ohne Aussage


Transparent- u. Gazeverbänden -Gazeverband bei unkooperativen
-Wechsel bei Bedarf Patienten tägl. VW
-Transparentverband routinemäßig,
spätestens nach 7 Tagen

Kontrollen -Tägliche Inspektion -Tägliche Inspektion


-Palpation auf Druckschmerz -Palpation auf Druckschmerz
-Sie sollten so lange liegen bleiben, -Sie sollten so lange liegen bleiben,
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wie sie benötigt werden. wie sie benötigt werden.


-Tägliche Indikationsstellung -Tägliche Indikationsstellung
-Länger als 24h ruhende
Verweilkanülen müssen täglich auf
Zeichen einer Entzündung
inspiziert werden.

Bei unruhigen Patienten sollte die


Braunüle (3-Wegehahn) mit einem
zusätzlichem Verband (Wickelung)
gesichert werden.
Hygienische Händedesinfektion vor
und nach jedem Verbandwechsel.
Keine antibakteriellen Crems
aufbringen

Fixierung -Verhinderung von Dislokation und - ZVK`s sind oft angenäht


mechanischer Reizung
- Das Pflaster so kleben, das das
Sichtfenster der Punktionsstelle
frei bleibt, so das eine tägliche
Kontrolle auf Entzündungszeichen
möglich ist.
- Bei unruhigen Patienten sollte die
Braunüle (3-Wegehahn) mit
einem zusätzlichem Verband
(Wickelung) gesichert werden.