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Norma Técnica de Acreditación de Servicios de Salud

Norma Técnica de Acreditación de Servicios de Salud

I. OBJETO
El presente documento normativo establece las disposiciones y los procedimientos que deben
cumplirse para obtener la acreditación de establecimientos de salud en el Perú.

II. FINALIDAD
La acreditación tiene la finalidad de garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los
establecimientos que prestan servicios de salud, según su nivel de complejidad, cuentan con
recursos y capacidades para brindar prestaciones de calidad en base a estándares nacionales
previamente definidos.

III. PROPÓSITO
El propósito de la acreditación es promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de los servicios de un establecimiento de salud.

IV. OBJETIVOS

1. Brindar garantías claras a los usuarios de los servicios de salud que las decisiones clínicas, no
clínicas y preventivo-promocionales se manejen con atributos de calidad y se entregan a
completa satisfacción de los usuarios, teniendo en cuenta los aspectos de multiculturalidad
existentes en el país.
2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos prestadores de salud del país a
través del cumplimiento de estándares y criterios de evaluación para la acreditación de
establecimientos de salud.
3. Dotar a los usuarios de instrumentos para la comparación entre los diferentes establecimientos
de salud.

V. BASE LEGAL
5.1. Ley N° 26842, “Ley General de Salud”
5.2. Ley N° 27657, “Ley del Ministerio de Salud”
5.3. D.S. N° 023-2005-SA, que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio
de Salud”
5.4. Ley N° 27813, “Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud”
5.5. Ley N° 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales”
5.6. Ley N° 27444, “Ley General de Procedimientos Administrativos”
5.7. R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”

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5.8. D.S. N° 023-87-SA/DM – Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub-Sector


No Público.

VI. ALCANCE
Las disposiciones de la presente norma técnica se aplicarán a los establecimientos prestadores de
salud públicos y privados del sector salud que se encuentran entre las categorías I-1 y III-1 en el
ámbito nacional.

VII. DEFINICIONES

7.1. Acreditación: Proceso de evaluación periódica que tiene el propósito de promover acciones
de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de los servicios
de un establecimiento de salud; y que está basada en la comparación del desempeño del
prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y
conocidos por los actores clave de la atención de la salud.
7.2. Atención de salud. La atención de salud se define como el conjunto de servicios que se
prestan a la persona, familia y comunidad, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación.
7.3. Atributos: Características o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y
que permiten caracterizarlo en niveles deseados.
7.4. Constancia de Acreditación: Documento emitido por el ente correspondiente, que da fe de
que el establecimiento de salud cumple con el nivel predeterminado para brindar una
atención en salud de calidad.
7.5. Criterios de evaluación: Elementos referenciales que determinan el nivel del estándar y
permite su calificación de una manera objetiva.
7.6. Establecimientos prestadores de salud: Aquellos establecimientos públicos o privados,
cualquiera sea su denominación y categoría, que realizan actividades de salud con fines de
prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a promover,
mantener o restablecer el estado de salud de las personas, familia y comunidad.
7.7. Estándar: Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la finalidad de guiar
prácticas operativas que concluyan en resultados óptimos relativos a la calidad.
7.8. Estándar de estructura: Nivel deseado sobre aspectos organizativos o metodológicos
necesarios para desarrollar la tarea asignada, asistencial, rehabilitadora o de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad.
7.9. Estándar de proceso: Nivel deseado sobre todos los pasos a realizar para desarrollar la
labor asistencial, rehabilitadora o de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
7.10. Estándar de resultado: Nivel de desempeño deseado para alcanzar un determinado
resultado en salud.

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7.11. Estándares genéricos: Niveles de desempeño deseado definido de manera amplia,


abarcando los diferentes componentes de la prestación
7.12. Estándares específicos: Niveles de desempeño deseado definido de manera concreta
sobre aspectos propios de la realidad sanitaria diferenciada por nivel de complejidad,
naturaleza jurídica y prioridades territoriales.
7.13. Eventos adversos: Lesión, complicación, incidente o un resultado no deseado e inesperado
en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
7.14. Autoevaluación: Fase inicial del proceso de acreditación, en el cual los establecimientos de
salud, que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente
formados, hacen uso del manual de estándares y realizan una evaluación interna para
determinar sus fortalezas y áreas susceptibles de mejoramiento, culminando en un plan de
mejoramiento que facilite a la organización superar sus deficiencias y poder calificar a la
segunda fase.
7.15. Evaluación por pares: Segunda fase del proceso de acreditación de establecimientos de
salud, cuya finalidad es contar con la opinión de evaluadores internos de otros
establecimientos de salud, considerados pares, por su afinidad en la capacidad resolutiva y
en la naturaleza jurídica, como condición para calificar a la tercera fase. Su importancia viene
condicionada por la eliminación del sesgo del autoevaluador, y por la mayor disponibilidad de
evaluadores con competencias similares, quienes corroboran o desestiman los resultados de
la autoevaluación.
7.16. Evaluación externa especializada: Tercera fase del proceso de acreditación, está
orientada a garantizar que las dos fases anteriores fueron realizadas con idoneidad, y por lo
tanto, expide o niega la opinión de conformidad según escalas preestablecidas. Es una fase
necesaria para acceder a la Resolución Ministerial/Presidencial otorgada por el Ministerio de
Salud/Gobiernos Regionales, para lo cual los Evaluadores Externos emiten un informe
técnico de carácter institucional.
7.17. Indicador: Instrumento que permite medir un aspecto de la prestación sanitaria y
compararlo con un nivel previamente definido.
7.18. Informe Técnico de la Autoevaluación: Documento que contiene los resultados de la
autoevaluación realizada por los evaluadores internos y que sirve para precisar los
hallazgos, las recomendaciones, la puntuación y la necesidad de elaboración de planes de
inversión y/o proyectos de mejoramiento continuo.
7.19. Informe Técnico de la Evaluación por Pares: Documento que contiene los resultados de
la evaluación por pares, que se realiza a partir de la revisión del último informe de
autoevaluación, y que sirve para precisar los hallazgos, las recomendaciones, la puntuación
y la opinión de la calificación.
7.20. Informe Técnico de la Evaluación Externa Especializada: Documento que contiene los
resultados de la evaluación externa especializada, a cargo de evaluadores externos y sirve
para precisar los hallazgos, las recomendaciones, la puntuación y la opinión de la calificación
para la acreditación.
7.21. Manual de Estándares de Acreditación: Documento técnico que contiene los estándares,
atributos relacionados, referencias normativas y criterios de evaluación en función de los
macroprocesos que se realizan en todo establecimiento prestador de salud y que sirve como
instrumento para las evaluaciones.

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7.22. Guía del evaluador: Documento técnico que describe la metodología de las diversas fases
de evaluación para la aplicación de los criterios de evaluación con la finalidad de garantizar
una total objetividad.

VIII. DISPOSICIONES GENERALES

8.1. Principios
El proceso de acreditación de establecimientos de salud se orientará por los siguientes
principios:
8.1.1. Universalidad: La acreditación es un proceso donde el total de prestadores de servicios de
salud debe demostrar a la sociedad niveles superiores de calidad.
8.1.2. Unidad: La acreditación es un proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos
niveles de autoridad sanitaria según competencias y funciones. No obstante cada Dirección
Regional de Salud pueda solicitar al MINSA añadir estándares específicos en función de
sus características poblacionales, geográficas y epidemiológicas, sin dejar de cumplir con
los estándares genéricos.
8.1.3. Gradualidad: La acreditación es un proceso dinámico que debe someterse a ajustes
periódicos que expresen una adecuada interrelación entre los diversos agentes del sistema
de salud.
8.1.4. Confidencialidad: La acreditación como proceso de evaluación está sujeta a garantizar la
absoluta reserva de la información propia de cada establecimiento de salud y del estado de
cada una de las fases de evaluación.
8.1.5. La acreditación es un proceso que responde a un modelo de organización, financiamiento y
control públicos.

8.2. Consideraciones genéricas


8.2.1. Las fases de la evaluación para la acreditación estarán a cargo de evaluadores previamente
certificados, cuyas funciones serán sujetas de vigilancia y control por el órgano rector a
nivel nacional y regional.
8.2.2. El proceso de acreditación tiene una organización funcional, conformado por la Dirección de
Calidad en Salud del Ministerio de Salud, las Direcciones de Calidad en Salud o las
unidades funcionales de las Direcciones Regionales de Salud y Redes de Servicios de
Salud, a quienes se les ha asignado el objetivo funcional de difundir, supervisar y evaluar el
cumplimiento de las normas de acreditación de los servicios de salud públicos y no
públicos.
8.2.3. Los estándares de acreditación, niveles de desempeño deseado para cumplir con
prestaciones de calidad, están consignados en el Manual de Estándares de Acreditación.
8.2.4. Los estándares a su vez se despliegan en criterios de evaluación, los cuales tienen una
puntuación predefinida en la escala de uno a tres.
8.2.5. El Manual de Estándares de Acreditación se constituye como el único instrumento para la
evaluación periódica de los elementos relacionados a la calidad –estructura, procesos y

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resultados– que deben cumplir los establecimientos de salud. Contiene tanto estándares
genéricos como específicos. Los estándares genéricos son de aplicación universal según
niveles de complejidad comprendidos en el alcance de la norma. Los estándares
específicos son de aplicación según realidades propias de cada región, nivel de complejidad
y naturaleza jurídica y deben someterse a un proceso de autorización por la Dirección de
Calidad en Salud del MINSA.
8.2.6. En el Manual de Estándares de Acreditación se identifican los atributos del proceso
evaluado, los criterios a cumplir clasificados en macroprocesos, los cuales serán de
aplicación diferenciada según la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
8.2.7. El procedimiento de acreditación será llevado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad,
transparencia y confidencialidad para los solicitantes.

8.3. Estructura funcional


El proceso de acreditación de establecimientos de salud está compuesto por una serie de
órganos funcionales con independencia y autonomía administrativa que asume
responsabilidades exclusivas y compartidas en relación a la acreditación. Son parte del
proceso de acreditación los siguientes órganos funcionales y unidades orgánicas:
8.3.1. Comité Sectorial de Acreditación en Salud: Órgano de carácter funcional, que actúa como
ente autónomo e independiente, de carácter público, existente a nivel nacional y regional, e
integrado por representantes del sector salud y la comunidad organizada, que tiene, entre
otras, la función de negar o conferir la acreditación a raíz de un Informe Técnico de
Evaluación, así como solicitar procesos de verificación durante la vigencia de la
acreditación. El Comité Sectorial de Acreditación en Salud estaría conformada por los
siguientes actores del nivel nacional o sus equivalentes en el nivel regional, o las personas
que ellos deleguen.
8.3.1.1. Dos representantes del MINSA.
8.3.1.2. Dos representantes de EsSalud.
8.3.1.3. Un representante de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales.
8.3.1.4. Un Representante de la Asociación de Clínicas Privadas.
8.3.1.5. Un Representante de Asociaciones de Usuarios.
8.3.1.6. Un representante de la Asociación de Hospitales e Institutos Especializados.
8.3.2. Dirección de Calidad en Salud del MINSA: Unidad orgánica del Ministerio de Salud que se
encarga de la operatividad del proceso de acreditación a nivel nacional.
8.3.3. Dirección de Calidad en Salud DISAS/DIRESAS: Unidad orgánica de las Direcciones
Regionales de Salud que se encarga de la operatividad del proceso de acreditación en el
nivel regional.
8.3.4. Unidad de Calidad de las Redes de Servicios de Salud: Unidad orgánica de las Redes de
Servicios de Salud que se encarga de la operatividad del proceso de acreditación en el nivel
local.
8.3.5. Comité de Acreditación de la Microrred de Establecimientos de Salud y/o del
Establecimiento de Salud: Unidad funcional del establecimiento de salud de todos los

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subsectores, públicos MINSA/DISAS/DIRESAS, EsSalud, Sanidades de FFAA y Policiales y


establecimientos de salud del subsector privado, conformado por un equipo designado por
la Alta Dirección/Oficina de Calidad de la Microrred y/o establecimiento, que tiene la
responsabilidad de coordinar las actividades del proceso de acreditación para poder ser
acreditados. El Comité de Acreditación de la Microrred y/o establecimiento de salud contará
con un coordinador elegido por sus miembros y designado oficialmente.
8.3.6. Equipo de evaluadores: Evaluadores profesionales y/o técnicos asistenciales y
administrativos del sector, formados y autorizados para ejercer las funciones de evaluación
para la acreditación.
8.3.6.1. Evaluadores internos: Profesionales y/o técnicos de la salud, de perfil asistencial y
administrativo, quienes lideran la evaluación interna, o autoevaluación en los límites del
establecimiento de salud y/o microrredes donde laboran, aplicando el Manual de
Estándares de Acreditación en base a la Guía del Evaluador.
8.3.6.2. Evaluadores pares: Profesionales y/o técnicos de la salud, de perfil asistencial y
administrativo, quienes son seleccionados entre los evaluadores internos de los
establecimientos de salud, y realizan la evaluación de un establecimiento de salud con
características similares, en una jurisdicción diferente a la que laboran, y cumplen con
criterios específicos de elegibilidad.
8.3.6.3. Evaluadores externos: Profesionales de la salud, de perfil asistencial y administrativo,
expertos en métodos de evaluación externa de la calidad, quienes realizan la
evaluación de un establecimiento de salud, y que cumplen con criterios de elegibilidad
relacionados a la independencia, autonomía y experticia.

8.4. Funciones de los órganos

8.4.1. Del Comité Nacional Sectorial de Acreditación en Salud:


8.4.1.1. Confiere o niega la acreditación para los establecimientos de salud nacionales públicos o
privados.
8.4.1.2. Revisa la coherencia de la normatividad nacional.
8.4.1.3. Determina el alcance del proceso de acreditación.
8.4.1.4. Define aspectos de la acreditación a ser regulados.
8.4.1.5. Aprueba y negocia incentivos para la sostenibilidad del proceso de acreditación.
8.4.1.6. Convoca y selecciona evaluadores externos para el ámbito nacional conjuntamente con la
Dirección de Calidad en Salud.
8.4.1.7. Asegura la participación social en los procesos de acreditación y en la revisión periódica de
los estándares.
8.4.1.8. Envía los resultados de la acreditación a la Dirección de Calidad del MINSA.

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8.4.2. Del Comité Regional Sectorial de Acreditación en Salud:


8.4.2.1. Confiere o niega la acreditación para los establecimientos de salud regionales y locales
públicos o privados.
8.4.2.2. Define y propone al nivel nacional aspectos de la acreditación a ser regulados.
8.4.2.3. Propone, aprueba y negocia incentivos para la sostenibilidad del proceso de acreditación en
el ámbito regional y local.
8.4.2.4. Define y propone estándares específicos regionales a la Dirección de Calidad del MINSA.
8.4.2.5. Asegura la participación social en los procesos de acreditación y en la revisión periódica de
los estándares a nivel regional.
8.4.2.6. Envía los resultados de la acreditación a la Dirección de Calidad del MINSA.

8.4.3. De la Dirección de Calidad de Salud del Ministerio de Salud:


8.4.3.1. Revisa periódicamente la norma de acreditación.
8.4.3.2. Define el enfoque, el alcance y el contenido de los estándares.
8.4.3.3. Revisa los estándares y criterios de evaluación cada tres años.
8.4.3.4. Aprueba los estándares específicos propuestos por el nivel regional.
8.4.3.5. Define las reglas para la selección, formación y control de los evaluadores.
8.4.3.6. Diseña y define los contenidos para la formación de los evaluadores.
8.4.3.7. Realiza acciones de control al desempeño de los evaluadores a nivel nacional.
8.4.3.8. Realiza acciones de verificación de la calidad de los resultados de las evaluaciones.
8.4.3.9. Realiza acciones de sensibilización y mercadeo social del proceso.
8.4.3.10. Publica resultados de los consolidados a nivel nacional.
8.4.3.11. Selecciona conjuntamente con el Comité Nacional Sectorial de Acreditación los
evaluadores externos para el ámbito nacional.

8.4.4. De la Dirección de Calidad de la Dirección Regional de Salud:


8.4.4.1. Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso.
8.4.4.2. Realiza acciones de sensibilización y mercadeo social del proceso en los niveles
correspondientes.
8.4.4.3. Maneja la información generada en el proceso.
8.4.4.4. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud públicos y
privados.
8.4.4.5. Consolida los Informes Técnicos de Autoevaluación de los establecimientos de salud.
8.4.4.6. Vela por la implementación de las recomendaciones de los equipos evaluadores.
8.4.4.7. Coordina el desarrollo de planes de inversión y proyectos de mejoramiento continuo.

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8.4.4.8. Realiza acciones de verificación de la calidad de los resultados de las evaluaciones en su


ámbito.
8.4.4.9. Consolida información de eventos adversos.
8.4.4.10. Registra los eventos adversos de establecimientos de salud acreditados.
8.4.4.11. Envía información consolidada de los eventos adversos la Dirección de Calidad en
Salud del MINSA.
8.4.4.12. Proporciona información al Comité Regional Sectorial de Acreditación sobre eventos
adversos.
8.4.4.13. Coordina el financiamiento de los gastos operativos de la evaluación por pares
según las especificaciones para cada sector.
8.4.4.14. Propone nuevos estándares y criterios de evaluación al Comité Regional Sectorial
de Acreditación.
8.4.4.15. Publica resultados de la acreditación a nivel regional.

8.4.5. Del la Unidad de Calidad de la Red de Servicios de Salud:


8.4.5.1. Realiza acciones de sensibilización y mercadeo social del proceso en los niveles
correspondientes.
8.4.5.2. Maneja la información generada en el proceso.
8.4.5.3. Registra el inicio de las autoevaluaciones en los establecimientos de salud de su
jurisdicción.
8.4.5.4. Recopila los Informes Técnicos de Autoevaluación de los establecimientos de salud.
8.4.5.5. Vela por la implementación de las recomendaciones de los equipos evaluadores.
8.4.5.6. Registra e informa sobre eventos adversos en su jurisdicción.
8.4.5.7. Proporciona la información que le sea solicitada por la Dirección de Calidad de la
DISA/DIRESA.

8.4.6. Del Comité de Acreditación de la Microrred y/o Establecimiento de Salud público o privado:
8.4.6.1. Decide el periodo para la autoevaluación.
8.4.6.2. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la secuencia de la autoevaluación.
8.4.6.3. Solicita la asignación de recursos para la autoevaluación.
8.4.6.4. Analiza los resultados del Informe Técnico y establece prioridades para ser presentados a la
Alta Dirección.
8.4.6.5. Proporciona la información que le sea solicitada por la Red de Servicios de Salud y/o
DISA/DIRESA.
8.4.6.6. Solicita la contratación de los evaluadores externos a la Alta Dirección del nivel que
corresponda.

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8.4.7. De los Evaluadores para la Acreditación:


8.4.7.1. Realiza acciones de evaluación interna, de pares y externa especializada según sea el
caso.
8.4.7.2. Propone acciones de mejoramiento continuo y de planes de inversión.
8.4.7.3. Elabora los hallazgos, las recomendaciones y la opinión de la calificación a la Alta Dirección
del establecimiento de salud evaluado.
8.4.7.4. Emite un Informe Técnico de carácter institucional.
8.4.7.5. Rinde cuentas de su desempeño a la Dirección de Calidad del MINSA/DISAS/DIRESAS
según corresponda.

8.5. De las fases de evaluación


8.5.1. Autoevaluación. Inicio del proceso.
8.5.2. Evaluación de pares. De su conformidad depende acceder a la evaluación externa.
8.5.3. Evaluación externa. De su conformidad depende acceder a la Constancia de Acreditación
aprobada por Resolución Ministerial para los establecimientos nacionales, o Resolución
Presidencial para los establecimientos de salud regionales y locales.

8.6. De las escalas de calificación de la acreditación


La escala puede definir situaciones transitorias en la que los establecimientos de salud que estén en
esta situación deberán proceder a la corrección oportuna en plazos preestablecidos. Son tres
escalas de calificación de la acreditación:
8.6.1. Acreditado con Excelencia: mayor a 95% y el cumplimiento de los estándares de
excelencia.
8.6.2. Acreditado: entre 75% y 94%
8.6.3. No Acreditado: menos de 74%

En el caso de los establecimientos de salud NO ACREDITADOS, pueden darse las tres siguientes
situaciones:
1. Puntuación obtenida entre 60% y 74%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar
los criterios observados y someterse a la evaluación externa en un plazo máximo de seis
meses.
2. Puntuación obtenida entre 50% y 59%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar
los criterios observados y someterse nuevamente a una evaluación por pares y evaluación
externa en un plazo máximo de un año.
3. Puntuación menor a 50%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar los criterios
observados y reiniciar el proceso desde la autoevaluación.
En caso de que los plazos no se cumplan el establecimiento de salud deberá reiniciar el proceso
desde la autoevaluación.

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8.7. Consideraciones específicas


8.7.1. La obligatoriedad: La fase de autoevaluación es de carácter obligatorio para todos los
establecimientos de salud del país. Las fases de evaluación por pares y evaluación externa
especializada son de carácter voluntario. La Constancia de Acreditación otorgada mediante
Resolución Ministerial o Presidencial de los Gobiernos Regionales, está a cargo del MINSA
o Gobierno Regional según corresponda y es otorgado luego de calificar favorablemente la
evaluación externa. A fin de impulsar los procesos de acreditación, se desarrollarán
mecanismos de incentivos que premien el esfuerzo realizado y la obtención de resultados
favorables.
8.7.2. La iniciativa de regulación: Todos los actores del sector salud tienen el derecho de canalizar
propuestas de ajustes a la regulación para la consolidación del proceso de acreditación.
8.7.3. La información generada en el proceso de autoevaluación y evaluación por pares no es de
dominio público, y sólo se utilizará para fines institucionales.
8.7.4. La información generada del proceso de evaluación externa especializada que resulta en
una calificación positiva es de dominio público. Las evaluaciones externas especializadas
que no resultan en una calificación aprobatoria es reservada y sólo se usará para fines
institucionales por parte del órgano rector.
8.7.5. La participación social: la revisión trianual de los estándares de acreditación y la
presentación anual de resultados de la acreditación a nivel regional y nacional contará con
la participación de actores clave como: los prestadores, los aseguradores de la salud, los
gremios profesionales prestadores, las alianzas de usuarios, los evaluadores, y los
cooperantes externos.
8.7.6. El alcance y enfoque de los estándares: los estándares para la evaluación deben tener un
alcance integral del establecimiento de salud y deben estar prioritariamente enfocados en
procesos, como punto central de la metodología de mejoramiento continuo. Además, los
estándares deben contener el enfoque centrado en el usuario, que estimule y demuestre el
esfuerzo de la organización prestadora por mejorar en los diversos escenarios de cada
subsector.

8.8. Del financiamiento de la acreditación


8.8.1. El proceso de acreditación será financiado de manera tripartita: El Ministerio de Salud, la
Dirección Regional de Salud, el establecimiento prestador de salud y/o la organización de la
cual depende.
8.8.2. Los recursos financieros para la acreditación tendrán dos destinos: para el financiamiento
de las evaluaciones internas, pares y externas; y para la operatividad del Comité Sectorial
de Acreditación.
8.8.3. Las Direcciones Regionales de Salud, las Direcciones de Sanidad, la Gerencia Financiera
de EsSalud y el Ministerio de Salud manejarán los recursos financieros que provienen y se
destinan por actividades relacionadas a la acreditación en un FONDO INTANGIBLE cuyo
uso deberá estar regulado.
8.8.4. Las disposiciones para el financiamiento tripartito deberán contemplarse en un reglamento
adicional, que consideren un financiamiento solidario, de subsidios cruzados entre los
diversos establecimientos de salud.

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IX. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS


9.1. Procedimientos del proceso de Acreditación
Se deberán observar los pasos siguientes:
9.1.1. El establecimiento público incluye la autoevaluación en el Plan Operativo de Actividades –
POA y designa presupuesto y personal para su ejecución; realiza la autoevaluación una o
más veces al año con la finalidad de absolver las recomendaciones del equipo evaluador
interno.
9.1.2. El establecimiento de salud privado programa la autoevaluación una o más veces al año
con la finalidad de absolver las recomendaciones del equipo evaluador interno y luego de
alcanzar niveles óptimos solicita la evaluación por pares a la DISA/DIRESA/DCS MINSA
según corresponda.
9.1.3. Es obligatorio el reporte del inicio de la autoevaluación. Para el caso de los establecimientos
de salud públicos adscritos al MINSA se realizará a la Unidad de Calidad de la Red de
Servicios de Salud, y los establecimientos de otros sectores informarán a la Oficina de
Calidad del MINSA/DISA/DIRESA correspondiente.
9.1.4. Cuando el establecimiento de salud haya absuelto las recomendaciones y obtenga un
puntaje mínimo capaz de reflejar uno de los niveles positivos de la calificación solicita la
evaluación por pares a la Oficina de Calidad, u otra unidad orgánica que haga sus veces, de
la Dirección Regional de Salud correspondiente.
9.1.5. La Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA solicita a la Dirección de Calidad en Salud del
Ministerio de Salud la selección de los evaluadores pares, quienes deben provenir de otra
jurisdicción regional, pero de un establecimiento de salud con las mismas características de
categoría y naturaleza jurídica.
9.1.6. La Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud selecciona los evaluadores pares
según criterios de elegibilidad para el/los establecimientos de salud a evaluar.
9.1.7. La DISA/DIRESA financia los gastos derivados de la actividad del equipo de evaluadores
pares previamente seleccionados por el MINSA a partir del Fondo Intangible y/o de los
fondos provenientes de los prestadores según sea el caso.
9.1.8. Se comunica a la microrred y/o establecimiento de salud el nombre del evaluador líder del
equipo evaluador par, los nombres de los evaluadores y el periodo de trabajo.
9.1.9. Los evaluadores pares realizan la visita y proceden a la evaluación a partir del último
Informe Técnico de Autoevaluación, con la finalidad de corroborar o desestimar los
resultados de dicha evaluación.
9.1.10. El evaluador líder asigna servicios a evaluar a cada uno de los evaluadores, quienes
procederán a revisar los servicios según los macroprocesos del Manual de Estándares de
Acreditación.
9.1.11. El equipo evaluador par entrega el Informe Técnico a la Alta Dirección/Cabecera de
Microrred conteniendo los hallazgos, recomendaciones y la calificación obtenida. En el caso
que el establecimiento evaluado no esté de acuerdo con los resultados de la evaluación por
pares podrá solicitar una nueva evaluación por otro par, con la opinión favorable de la
DISA/DIRESA y por única vez.

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9.1.12. La Alta Dirección del establecimiento de salud/microrred envía una copia del Informe
Técnico a la Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA correspondiente y asume compromisos.
9.1.13. En caso el establecimiento de salud/cabecera de microrred decida continuar con el proceso
de acreditación y acceder a la evaluación externa debe solicitarlo a la Oficina de Calidad de
la DISA/DIRESA correspondiente.
9.1.14. La Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA correspondiente informa la solicitud de
evaluación externa especializada a la Dirección de Calidad en Salud del MINSA quien
conjuntamente con el Comité Nacional Sectorial de Acreditación procede a la selección.
9.1.15. La Dirección de Calidad en Salud del MINSA comunica por vía formal al establecimiento de
salud la decisión de la selección del evaluador externo, adjuntando las copias del
expediente de evaluación, y los costos de la misma.
9.1.16. El establecimiento de salud solicitante procede a contratar a los evaluadores externos
según el modelo de contrato regulado.
9.1.17. Se comunica el nombre del evaluador líder del equipo evaluador externo, los nombres de
los evaluadores y el periodo de trabajo.
9.1.18. El equipo evaluador externo procede a la visita y la evaluación externa a partir del último
Informe Técnico de Autoevaluación y del Informe Técnico de Evaluación por Pares,
pudiendo corroborar o desestimar la calificación obtenida. Procede a elaborar el Informe
Técnico de Evaluación Externa conteniendo las recomendaciones y pasos a seguir y la
calificación obtenida.
9.1.19. La Alta Dirección del establecimiento de salud/microrred remite una copia del Informe
Técnico de Evaluación Externa a la Oficina de Calidad de la Red y DISA/DIRESA
correspondiente.
9.1.20. La Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA envía el Informe Técnico al Comité Sectorial
Regional de Acreditación.
9.1.21. El Comité Sectorial de Acreditación (Nacional o Regional según corresponda) revisa,
analiza y decide si confiere o deniega la acreditación según las escalas predeterminadas y
el conocimiento de otro tipo de eventos o situaciones que podrían poner en duda la
decisión, y emite su dictamen en un plazo no mayor de 2 meses.
9.1.22. Si el dictamen no es favorable, se comunica mediante oficio tanto al establecimiento de
salud como a las instancias superiores incluyendo las causas que determinaron la decisión.
9.1.23. Si el dictamen es favorable, se comunica a las mismas instancias y se otorga una
Constancia de Acreditación aprobada por Resolución Ministerial/Presidencial según
competencias.

9.2. De la composición del equipo evaluador


9.2.1. Para cada visita se integra un equipo multidisciplinario mínimo de seis evaluadores
dependiendo del tipo de establecimiento a evaluar de la manera siguiente: (1) Un evaluador
líder; (2) Un mínimo de dos evaluadores médicos de los procesos prestacionales según el
nivel de complejidad; (3) Un evaluador de enfermería y un evaluador obstetra(iz) para la
evaluación de los procesos prestacionales relacionados con emergencias obstétricas y
perinatales, atención quirúrgica, manejo de la seguridad de la atención; (4) Mínimo un

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evaluador de otra profesión del área de servicios de salud; (5) Mínimo un evaluador con
experiencia en la evaluación de los procesos de apoyo.

X. DISPOSICIONES FINALES
10.1.1. En las microrredes de salud del subsector público, el Comité de Acreditación estaría
conformado por cada uno de los Jefes de Establecimientos de Salud de la microrred, o
quien éste delegue oficialmente.
10.1.2. El Manual de Estándares de Acreditación y la Guía del Evaluador son de libre disponibilidad
desde la página web del MINSA.
10.1.3. La Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o el equivalente en las
DISAS/DIRESAS se reservan el derecho de realizar una evaluación de seguimiento a fin de
constatar que las condiciones que permitieron la acreditación continúan vigentes.
10.1.4. El Ministerio de Salud a través de la Dirección de Calidad en Salud realizará el seguimiento
de los resultados obtenidos durante el proceso de acreditación y tiene un alcance nacional.
10.1.5. En caso que el Ministerio de Salud encontrara en las acciones de seguimiento discordancia
entre los resultados de la evaluación externa realizada que permitió al establecimiento de
salud acceder a la Constancia de Acreditación, la Dirección de Calidad del MINSA está
facultada a solicitar información sustentadora al grupo de evaluadores externos
responsables y a la Alta Dirección de dicho establecimiento de salud y procede a informar a
la Comisión Sectorial de Acreditación correspondiente.
10.1.6. Es importante enfatizar que el proceso de evaluación, es un proceso eminentemente
técnico que promueve la gestión de calidad, por lo cual el evaluador se debe regir a los
estándares de evaluación pertinentes.
10.1.7. En ningún caso, los evaluadores podrán emitir resultados preliminares a persona alguna del
establecimiento de salud.
10.1.8. La Constancia de Acreditación aprobada por Resolución Ministerial o Presidencial, según
corresponda, tiene TRES AÑOS de vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha de
expedición.
10.1.9. La Resolución Ministerial o Presidencial, según corresponda, debe exhibirse en un lugar
visible del establecimiento de salud al alcance del usuario.
10.1.10.La vigilancia del mantenimiento de los estándares que permitieron la acreditación debe ser
realizado por visitas de verificación cada año, y será asumido por la Dirección de Calidad
del MINSA/DISAS/DIRESAS.
10.1.11. Se implementará un sistema único de registro de eventos adversos de todos los
establecimientos de salud del sector, que será administrado tanto a nivel nacional como
regional.
10.1.12.En un plazo de seis meses el Ministerio de Salud emitirá el reglamento con los mecanismos
de cumplimiento diferenciados por cada subsector para garantizar la operatividad del
proceso de acreditación.

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10.1.13.En un plazo de seis meses el Ministerio de Salud emitirá la norma que regula el accionar de
los evaluadores internos, pares y externos especializados.
10.1.14.Los casos no previstos serán resueltos por la Dirección de Calidad en Salud del MINSA.

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Anexo 1
Fluxograma del proceso de acreditación

Inicio
DCS publica resultados Fin
positivos

Prestador informa inicio Acredita


autoevaluación a DCS* No Sí
¿Cumple
parámetros?


¿Prestador
DCS* registra inicio solicita Ev. No
autoevaluación Acredita
Externa? ¿Cumple
con
Equipo entrega Informe criterios? No
Técnico de Evaluación y Sí
Recomendaciones
Comité Sectorial abre
Prestador informa convocatoria de
resultados autoevaluación evaluadores externos Envía Inf. Técnico,
Dictamen y
Recomendaciones a
Equipo evaluador par Comisión Sectorial
realiza visita y procede a
evaluación Prestador contrata
DCS* registra resultados evaluadores externos Sí
en Base de Datos regional seleccionados
y/o nacional ¿Cumple
GR/DIRESA financia con
Evaluadores Pares parámetros?

Prestador solicita
Evaluación por Pares a Equipo evaluador externo
DCS* DCS* selecciona realiza visita y procede a Equipo entrega Inf..Técnico
Evaluadores Pares evaluación de Eval., Dictamen,
Recomendaciones

DCS-Dirección de Calidad en Salud de MINSA/DISA/DIRESA según corresponda

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