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I. OBJETO
El presente documento normativo establece las disposiciones y los procedimientos que deben
cumplirse para obtener la acreditación de establecimientos de salud en el Perú.
II. FINALIDAD
La acreditación tiene la finalidad de garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los
establecimientos que prestan servicios de salud, según su nivel de complejidad, cuentan con
recursos y capacidades para brindar prestaciones de calidad en base a estándares nacionales
previamente definidos.
III. PROPÓSITO
El propósito de la acreditación es promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de los servicios de un establecimiento de salud.
IV. OBJETIVOS
1. Brindar garantías claras a los usuarios de los servicios de salud que las decisiones clínicas, no
clínicas y preventivo-promocionales se manejen con atributos de calidad y se entregan a
completa satisfacción de los usuarios, teniendo en cuenta los aspectos de multiculturalidad
existentes en el país.
2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos prestadores de salud del país a
través del cumplimiento de estándares y criterios de evaluación para la acreditación de
establecimientos de salud.
3. Dotar a los usuarios de instrumentos para la comparación entre los diferentes establecimientos
de salud.
V. BASE LEGAL
5.1. Ley N° 26842, “Ley General de Salud”
5.2. Ley N° 27657, “Ley del Ministerio de Salud”
5.3. D.S. N° 023-2005-SA, que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio
de Salud”
5.4. Ley N° 27813, “Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud”
5.5. Ley N° 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales”
5.6. Ley N° 27444, “Ley General de Procedimientos Administrativos”
5.7. R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”
VI. ALCANCE
Las disposiciones de la presente norma técnica se aplicarán a los establecimientos prestadores de
salud públicos y privados del sector salud que se encuentran entre las categorías I-1 y III-1 en el
ámbito nacional.
VII. DEFINICIONES
7.1. Acreditación: Proceso de evaluación periódica que tiene el propósito de promover acciones
de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de los servicios
de un establecimiento de salud; y que está basada en la comparación del desempeño del
prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y
conocidos por los actores clave de la atención de la salud.
7.2. Atención de salud. La atención de salud se define como el conjunto de servicios que se
prestan a la persona, familia y comunidad, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación.
7.3. Atributos: Características o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y
que permiten caracterizarlo en niveles deseados.
7.4. Constancia de Acreditación: Documento emitido por el ente correspondiente, que da fe de
que el establecimiento de salud cumple con el nivel predeterminado para brindar una
atención en salud de calidad.
7.5. Criterios de evaluación: Elementos referenciales que determinan el nivel del estándar y
permite su calificación de una manera objetiva.
7.6. Establecimientos prestadores de salud: Aquellos establecimientos públicos o privados,
cualquiera sea su denominación y categoría, que realizan actividades de salud con fines de
prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a promover,
mantener o restablecer el estado de salud de las personas, familia y comunidad.
7.7. Estándar: Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la finalidad de guiar
prácticas operativas que concluyan en resultados óptimos relativos a la calidad.
7.8. Estándar de estructura: Nivel deseado sobre aspectos organizativos o metodológicos
necesarios para desarrollar la tarea asignada, asistencial, rehabilitadora o de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad.
7.9. Estándar de proceso: Nivel deseado sobre todos los pasos a realizar para desarrollar la
labor asistencial, rehabilitadora o de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
7.10. Estándar de resultado: Nivel de desempeño deseado para alcanzar un determinado
resultado en salud.
7.22. Guía del evaluador: Documento técnico que describe la metodología de las diversas fases
de evaluación para la aplicación de los criterios de evaluación con la finalidad de garantizar
una total objetividad.
8.1. Principios
El proceso de acreditación de establecimientos de salud se orientará por los siguientes
principios:
8.1.1. Universalidad: La acreditación es un proceso donde el total de prestadores de servicios de
salud debe demostrar a la sociedad niveles superiores de calidad.
8.1.2. Unidad: La acreditación es un proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos
niveles de autoridad sanitaria según competencias y funciones. No obstante cada Dirección
Regional de Salud pueda solicitar al MINSA añadir estándares específicos en función de
sus características poblacionales, geográficas y epidemiológicas, sin dejar de cumplir con
los estándares genéricos.
8.1.3. Gradualidad: La acreditación es un proceso dinámico que debe someterse a ajustes
periódicos que expresen una adecuada interrelación entre los diversos agentes del sistema
de salud.
8.1.4. Confidencialidad: La acreditación como proceso de evaluación está sujeta a garantizar la
absoluta reserva de la información propia de cada establecimiento de salud y del estado de
cada una de las fases de evaluación.
8.1.5. La acreditación es un proceso que responde a un modelo de organización, financiamiento y
control públicos.
resultados– que deben cumplir los establecimientos de salud. Contiene tanto estándares
genéricos como específicos. Los estándares genéricos son de aplicación universal según
niveles de complejidad comprendidos en el alcance de la norma. Los estándares
específicos son de aplicación según realidades propias de cada región, nivel de complejidad
y naturaleza jurídica y deben someterse a un proceso de autorización por la Dirección de
Calidad en Salud del MINSA.
8.2.6. En el Manual de Estándares de Acreditación se identifican los atributos del proceso
evaluado, los criterios a cumplir clasificados en macroprocesos, los cuales serán de
aplicación diferenciada según la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
8.2.7. El procedimiento de acreditación será llevado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad,
transparencia y confidencialidad para los solicitantes.
8.4.6. Del Comité de Acreditación de la Microrred y/o Establecimiento de Salud público o privado:
8.4.6.1. Decide el periodo para la autoevaluación.
8.4.6.2. Coordina con evaluadores internos el cronograma y la secuencia de la autoevaluación.
8.4.6.3. Solicita la asignación de recursos para la autoevaluación.
8.4.6.4. Analiza los resultados del Informe Técnico y establece prioridades para ser presentados a la
Alta Dirección.
8.4.6.5. Proporciona la información que le sea solicitada por la Red de Servicios de Salud y/o
DISA/DIRESA.
8.4.6.6. Solicita la contratación de los evaluadores externos a la Alta Dirección del nivel que
corresponda.
En el caso de los establecimientos de salud NO ACREDITADOS, pueden darse las tres siguientes
situaciones:
1. Puntuación obtenida entre 60% y 74%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar
los criterios observados y someterse a la evaluación externa en un plazo máximo de seis
meses.
2. Puntuación obtenida entre 50% y 59%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar
los criterios observados y someterse nuevamente a una evaluación por pares y evaluación
externa en un plazo máximo de un año.
3. Puntuación menor a 50%. Estos establecimientos sanitarios deben subsanar los criterios
observados y reiniciar el proceso desde la autoevaluación.
En caso de que los plazos no se cumplan el establecimiento de salud deberá reiniciar el proceso
desde la autoevaluación.
9.1.12. La Alta Dirección del establecimiento de salud/microrred envía una copia del Informe
Técnico a la Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA correspondiente y asume compromisos.
9.1.13. En caso el establecimiento de salud/cabecera de microrred decida continuar con el proceso
de acreditación y acceder a la evaluación externa debe solicitarlo a la Oficina de Calidad de
la DISA/DIRESA correspondiente.
9.1.14. La Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA correspondiente informa la solicitud de
evaluación externa especializada a la Dirección de Calidad en Salud del MINSA quien
conjuntamente con el Comité Nacional Sectorial de Acreditación procede a la selección.
9.1.15. La Dirección de Calidad en Salud del MINSA comunica por vía formal al establecimiento de
salud la decisión de la selección del evaluador externo, adjuntando las copias del
expediente de evaluación, y los costos de la misma.
9.1.16. El establecimiento de salud solicitante procede a contratar a los evaluadores externos
según el modelo de contrato regulado.
9.1.17. Se comunica el nombre del evaluador líder del equipo evaluador externo, los nombres de
los evaluadores y el periodo de trabajo.
9.1.18. El equipo evaluador externo procede a la visita y la evaluación externa a partir del último
Informe Técnico de Autoevaluación y del Informe Técnico de Evaluación por Pares,
pudiendo corroborar o desestimar la calificación obtenida. Procede a elaborar el Informe
Técnico de Evaluación Externa conteniendo las recomendaciones y pasos a seguir y la
calificación obtenida.
9.1.19. La Alta Dirección del establecimiento de salud/microrred remite una copia del Informe
Técnico de Evaluación Externa a la Oficina de Calidad de la Red y DISA/DIRESA
correspondiente.
9.1.20. La Oficina de Calidad de la DISA/DIRESA envía el Informe Técnico al Comité Sectorial
Regional de Acreditación.
9.1.21. El Comité Sectorial de Acreditación (Nacional o Regional según corresponda) revisa,
analiza y decide si confiere o deniega la acreditación según las escalas predeterminadas y
el conocimiento de otro tipo de eventos o situaciones que podrían poner en duda la
decisión, y emite su dictamen en un plazo no mayor de 2 meses.
9.1.22. Si el dictamen no es favorable, se comunica mediante oficio tanto al establecimiento de
salud como a las instancias superiores incluyendo las causas que determinaron la decisión.
9.1.23. Si el dictamen es favorable, se comunica a las mismas instancias y se otorga una
Constancia de Acreditación aprobada por Resolución Ministerial/Presidencial según
competencias.
evaluador de otra profesión del área de servicios de salud; (5) Mínimo un evaluador con
experiencia en la evaluación de los procesos de apoyo.
X. DISPOSICIONES FINALES
10.1.1. En las microrredes de salud del subsector público, el Comité de Acreditación estaría
conformado por cada uno de los Jefes de Establecimientos de Salud de la microrred, o
quien éste delegue oficialmente.
10.1.2. El Manual de Estándares de Acreditación y la Guía del Evaluador son de libre disponibilidad
desde la página web del MINSA.
10.1.3. La Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o el equivalente en las
DISAS/DIRESAS se reservan el derecho de realizar una evaluación de seguimiento a fin de
constatar que las condiciones que permitieron la acreditación continúan vigentes.
10.1.4. El Ministerio de Salud a través de la Dirección de Calidad en Salud realizará el seguimiento
de los resultados obtenidos durante el proceso de acreditación y tiene un alcance nacional.
10.1.5. En caso que el Ministerio de Salud encontrara en las acciones de seguimiento discordancia
entre los resultados de la evaluación externa realizada que permitió al establecimiento de
salud acceder a la Constancia de Acreditación, la Dirección de Calidad del MINSA está
facultada a solicitar información sustentadora al grupo de evaluadores externos
responsables y a la Alta Dirección de dicho establecimiento de salud y procede a informar a
la Comisión Sectorial de Acreditación correspondiente.
10.1.6. Es importante enfatizar que el proceso de evaluación, es un proceso eminentemente
técnico que promueve la gestión de calidad, por lo cual el evaluador se debe regir a los
estándares de evaluación pertinentes.
10.1.7. En ningún caso, los evaluadores podrán emitir resultados preliminares a persona alguna del
establecimiento de salud.
10.1.8. La Constancia de Acreditación aprobada por Resolución Ministerial o Presidencial, según
corresponda, tiene TRES AÑOS de vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha de
expedición.
10.1.9. La Resolución Ministerial o Presidencial, según corresponda, debe exhibirse en un lugar
visible del establecimiento de salud al alcance del usuario.
10.1.10.La vigilancia del mantenimiento de los estándares que permitieron la acreditación debe ser
realizado por visitas de verificación cada año, y será asumido por la Dirección de Calidad
del MINSA/DISAS/DIRESAS.
10.1.11. Se implementará un sistema único de registro de eventos adversos de todos los
establecimientos de salud del sector, que será administrado tanto a nivel nacional como
regional.
10.1.12.En un plazo de seis meses el Ministerio de Salud emitirá el reglamento con los mecanismos
de cumplimiento diferenciados por cada subsector para garantizar la operatividad del
proceso de acreditación.
10.1.13.En un plazo de seis meses el Ministerio de Salud emitirá la norma que regula el accionar de
los evaluadores internos, pares y externos especializados.
10.1.14.Los casos no previstos serán resueltos por la Dirección de Calidad en Salud del MINSA.
Anexo 1
Fluxograma del proceso de acreditación
Inicio
DCS publica resultados Fin
positivos
Sí
¿Prestador
DCS* registra inicio solicita Ev. No
autoevaluación Acredita
Externa? ¿Cumple
con
Equipo entrega Informe criterios? No
Técnico de Evaluación y Sí
Recomendaciones
Comité Sectorial abre
Prestador informa convocatoria de
resultados autoevaluación evaluadores externos Envía Inf. Técnico,
Dictamen y
Recomendaciones a
Equipo evaluador par Comisión Sectorial
realiza visita y procede a
evaluación Prestador contrata
DCS* registra resultados evaluadores externos Sí
en Base de Datos regional seleccionados
y/o nacional ¿Cumple
GR/DIRESA financia con
Evaluadores Pares parámetros?
Prestador solicita
Evaluación por Pares a Equipo evaluador externo
DCS* DCS* selecciona realiza visita y procede a Equipo entrega Inf..Técnico
Evaluadores Pares evaluación de Eval., Dictamen,
Recomendaciones