Presse Med.

2018; 47: 56–61

ART ERIOPATHIE DES MEMBRES INF ERIEURS en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/lpm
www.sciencedirect.com
Mise au point

Artériopathie des membres inférieurs :

le traitement

Iléana Desormais 1,2, Victor Aboyans 1,3, Francis Pesteil 2, Philipe Lacroix 1,2

Disponible sur internet le :
19 décembre 2017
1. Faculty of Medicine, Tropical Neuroepidemiology, Inserm UMR 1094, 2, rue du
Docteur-Marcland, 87025 Limoges, France
2. CHU Dupuytren, service de chirurgie vasculaire et thoracique-médecine
vasculaire, 2, avenue M.L.-King, 87042 Limoges cedex, France
3. CHU Dupuytren, service de cardiologie, 2, avenue M.L.-King, 87042 Limoges
cedex, France

Correspondance :
Philippe Lacroix, CHU Dupuytren, service de chirurgie vasculaire et thoracique-
médecine vasculaire, 2, avenue M.L.-King, 87042 Limoges cedex, France.
philippe.lacroix@unilim.fr

Points essentiels
Les stratégies thérapeutiques locales sont fonction des situations cliniques : au stade de la
claudication, la rééducation doit être envisagée en premier ; au stade de l'ischémie critique la
prise en charge est hospitalière avec réalisation d'une revascularisation si possible.
Le traitement général repose sur : la prescription d'une statine pour la plupart des sujets ; la
prescription d'un antiplaquettaire chez les sujets symptomatiques ; la prévention et le contrôle des
facteurs de risque.

Key points
Peripheral arterial disease: Treatment

Medical management of peripheral arterial disease (PAD) patients is aimed at limb symptom
relief and reducing systemic major adverse events risk.
For the first purpose: exercise therapy is recommended in case of claudication; multidisciplinary
evaluation for surgical options is mandatory in case of critical limb ischaemia.
Reducing cardiac and stroke risk can be achieved through: statin prescription in most of the cases;
antiplatelet agents in symptomatic PAD patients; cardio-vascular risk factors control.

Introduction définition des stratégies thérapeutiques qui intègrent aussi le

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est caractère symptomatique ou non de l'affection. Sur le plan local,
à la fois une maladie locale et le marqueur d'une affection le traitement a pour objectif de limiter l'évolution de la maladie,
générale. Ces deux dimensions sont prises en compte dans la améliorer les capacités fonctionnelles et, dans les situations les
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tome 47 > n81 > janvier 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.09.019
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Artériopathie des membres inférieurs :
le traitement
plus sévères, assurer le sauvetage du membre. Sur le plan
général, le but est d'éviter l'expression de l'affection athéro-
scléreuse dans les autres territoires vasculaires, en particulier
cardiaques et cérébraux. Les moyens sont multiples. Ils font
appel à des mesures physiques, au contrôle des facteurs de
risque cardiovasculaire, à des thérapeutiques médicamenteuses
et aux techniques de revascularisation.
Traitement local de l'artériopathie des
membres inférieurs
L'objectif de ce traitement varie suivant la situation clinique. En
cas de claudication, le but du traitement local est d'améliorer les
capacités fonctionnelles du sujet. En situation d'ischémie cri-
tique, le but est d'assurer le sauvetage du membre. Dans un
cas comme dans l'autre, une description de la localisation des
lésions, de leurs caractéristiques et une évaluation du retentis-
sement hémodynamique sont réalisés au préalable.
En cas de claudication
Rééducation à la marche
C'est un élément majeur de la prise en charge de ces sujets. Les
recommandations tant européennes que nord-américaines pla-
cent la rééducation en première intention pour la prise en
charge des sujets claudicants [1,2]. Cette stratégie est supportée
en particulier par les données de l'étude CLEVER [3] qui a inclus
111 sujets ayant des lésions aorto-iliaques. Trois types de trai-
tement ont été comparés dans ce travail. Dans un premier
groupe, les sujets avaient un traitement médical optimal, dans
les deux autres groupes ils étaient l'objet, en plus du traitement
médical, soit d'une rééducation soit d'une revascularisation par
technique endovasculaire. Au terme de six mois, les sujets ré-
éduqués décrivaient des performances supérieures à celles des
sujets revascularisés. Les résultats des revascularisations des
lésions sous-inguinales étaient plus aléatoires sur le long
terme que celles des atteintes aorto-iliaques. Ces éléments
incitent à privilégier les techniques rééducatives pour les sujets
qui présentent des atteintes sous-inguinales. Les résultats à un
an de la rééducation supervisée et des angioplasties fémoropo-
plitées, réalisées de façon isolée ou combinée, ont été comparés
chez 178 sujets [4]. Comme à l'étage sus-inguinal, les perfor-
mances des sujets du groupe rééducation étaient superposables
à celles du groupe angioplastie et 70 % des sujets notaient une
amélioration. Dans quelques études incluant un petit nombre de
sujets, l'effet positif de la rééducation réalisée en complément
des revascularisations a été décrit. Ces données ont incité la
Society for Vascular Surgery [2] à recommander la pratique de la
rééducation supervisée en centre ou à domicile après une
revascularisation. La rééducation supervisée pourrait aussi être
bénéfique pour les sujets asymptomatiques. Dans une étude
incluant 156 sujets claudicants et asymptomatiques McDermott
et al. [5] ont évalué l'influence de la rééducation sur l'évolution
du test de marche de 6 minutes. Au terme de six mois, dans un
tome 47 > n81 > janvier 2018
ART ERIOPATHIE DES MEMBRES INF ERIEURS
Mise au point
groupe comme dans l'autre, les performances des sujets étaient
meilleures. Dans tous les cas, une évaluation cardiorespiratoire
préalable à l'inclusion dans un programme de rééducation est
recommandée [2]. Les protocoles de rééducation supervisée
sont variés, le plus souvent ils proposent 3 séances par semaine
durant 6 à 12 semaines [2]. En complément des exercices de
marche, il faut noter l'effet bénéfique des techniques sur cyclo-
ergomètre [6] et d'ergométrie brachiale [7]. Malgré tout, la
faible disponibilité des centres de rééducation pour les sujets
avec une AOMI fait discuter l'intérêt de la rééducation « à
domicile ». Bien que les résultats de la rééducation supervisée
en centre soient supérieurs en termes de distance de marche
[8], des études suggèrent le bénéfice de la rééducation à domi-
cile. Dans un travail incluant 194 sujets, un programme de
rééducation à domicile, associé à une éducation thérapeutique
s'est avéré supérieur sur le test de marche de 6 minutes en
comparaison d'une éducation thérapeutique seule.
Le rapport coût–efficacité de la prise en charge rééducative a
été estimé. À l'échéance de 5 ans, le coût était plus faible de
6412 s (intervalle de crédibilité à 95 % : 11 874–1939 s) avec
la rééducation [9]. La rééducation est à considérer en premiè-
re intention dans la plupart des situations. Malgré tout, les
sujets décrivant des manifestations de claudication très invali-
dante, pourraient bénéficier d'emblée des techniques de
revascularisation.
Contrôle des facteurs de risque modifiables
Il complète la prise en charge rééducative. L'effet attendu est
général et local. La poursuite du tabagisme, dans les études
observationnelles, est associée à une augmentation du risque
de décès ou d'infarctus du myocarde et à celui d'amputation
chez les sujets symptomatiques [10]. L'effet délétère du taba-
gisme s'exerce aussi après revascularisation avec un risque
d'échec majoré d'un facteur 2 à 3 [2,11,12]. Contrairement
à ce qui a été démontré pour les événements cardiaques ou
cérébrovasculaires, l'influence sur l'évolution locale de l'AOMI du
contrôle du diabète, d'une hypertension ou d'une dyslipidémie a
été peu documentée.
Les effets attendus des thérapeutiques médicamenteuses sont
multiples. Certaines ont pour objectif d'améliorer les capacités
fonctionnelles, d'autres de limiter l'évolution de l'AOMI ou d'assu-
rer la pérennité de la perméabilité d'une revascularisation.
Traitements médicamenteux à visée fonctionnelle
L'objectif de ces traitements est d'augmenter les capacités de
marche des sujets. La prescription des vaso-actifs (naftidrofuryl,
pentoxifylline, buflomédil) s'est très nettement réduite. De par
l'absence d'étude de bonne qualité méthodologique, la plupart
de ces médicaments ont vu leur remboursement disparaître.
Dernièrement l'American Heart Association [2] s'est prononcée
contre la prescription de pentoxifylline chez les sujets claudi-
cants. Le cilostazol, non disponible en France, combine une
activité antiplaquettaire et une activité vaso-active. Dans
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 I. Desormais, V. Aboyans, F. Pesteil, P. Lacroix
Mise au point
2 études ayant inclus près de 600 sujets [13,14], la prescription
de ce médicament a été associée à une augmentation de l'ordre
de 38 et 41 % des distances maximales de marche évaluées sur
tapis. Cependant, les effets secondaires de type de céphalées,
vertiges, diarrhées et palpitations semblent fréquents. Dans une
des études [13], 15 % des sujets ont interrompu le cilostazol lors
des 3 mois de traitement. D'autres médicaments ont été asso-
ciés à une augmentation des capacités fonctionnelles. Dans
quelques études comportant un petit nombre de sujets, la
ticlopidine vs placebo augmentait les distances de marche.
De par les effets secondaires hématologiques, la prescription
de ce médicament est très réduite. La prescription de
statine pourrait améliorer les symptômes de claudication.
Dans l'étude 4S, la prise de simvastatine était associée à une
moindre dégradation des performances de marche [15]. Dans
une autre étude prospective [16], l'atorvastatine à une posolo-
gie de 80 mg/j augmentait la distance de gêne (distance par-
courue sans douleur) mais était sans influence sur la distance
maximale de marche (douleur maximale de claudication). Dans
une analyse de la Cochrane Collaboration [17], la prescription de
statine vs placebo était associée à une augmentation significa-
tive des distances de marche sans douleur de 89,76 m (IC 95 %
CI 30,05–149,47, p = 0,003) et des distances maximales de
marche de 152,00 m (IC 95 % : 32,11 to 271,88, p = 0,01).
L'apport des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angio-
tensine a aussi été évalué chez 212 sujets claudiquants [18]. Au
terme de 24 mois, les sujets du groupe ramipril comparés à ceux
du groupe placebo présentaient une augmentation significative
de leurs distances de marche sans douleur (77 %) et du temps
maximal de marche (123 %). La prescription de b-bloquants, si
nécessaire, n'est pas contre-indiquée chez le sujet claudiquant
car elle semble sans influence délétère sur les paramètres
fonctionnels [19].
Traitements médicamenteux influant sur l'évolution de la
maladie
L'effet local des antiplaquettaires a été évalué dans l'Antithrom-
botic Trialist's Collaboration [20]. La prescription de cette classe
médicamenteuse était associée à une diminution de 30 % du
risque d'occlusion sur une période de 19 mois. Dans une méta-
analyse incluant 54 études randomisées [21], l'aspirine vs pla-
cebo et la ticlopidine réduisaient le risque de revascularisation
ou d'occlusion. Le vorapaxar [22], antagoniste du récepteur PAR-
1, a été évalué chez les sujets coronariens mais aussi dans le
contexte d'une AOMI. Le nombre d'hospitalisations pour revas-
cularisation d'une AOMI était diminué dans le groupe voraxapar
(18 % vs 22 %, p = 0,017). Cet effet bénéfique était contre-
balancé par une augmentation du risque hémorragique de près
de 3 %. Le vorapaxar était prescrit en complément d'autres
antiplaquettaires, et environ 90 % des sujets de l'étude étaient
traités par aspirine et un tiers par clopidogrel. L'intérêt du
ticagrélor, inhibiteur réversible du récepteur P2Y12, a été évalué
58
après des syndromes coronaires et aussi dans le contexte d'une
AOMI symptomatique. En 2016, dans une population de
13 885 sujets avec une AOMI stable, une monothérapie par
ticagrélor ne s'est pas révélée supérieure au clopidogrel pour les
événements limités aux membres inférieurs [23].
Les statines auraient aussi un effet favorable sur l'évolution
locale de la maladie. La prescription de 40 mg de simvastatine
diminuait de 38 % le risque d'aggravation ou de l'apparition
d'une claudication dans l'étude 4S [15].
Revascularisations
La décision de revasculariser est guidée par le contexte clinique
et les possibilités anatomiques. La plupart des sujets au stade de
la claudication relève en premier lieu d'une prise en charge
médicale incluant une rééducation à la marche. Dans cette
situation où l'objectif est d'améliorer les capacités fonctionnel-
les, les techniques endovasculaires assurent le meilleur rapport
bénéfice–risque. L'AHA [2] propose une recommandation de
grade 1A en faveur des procédures endovasculaires pour les
sujets qui claudiquent et ayant des lésions hémodynamique-
ment significatives et invalidantes de localisation aorto-iliaque ;
les experts étant plus réservés pour les localisations fémoropo-
plitées (recommandation de grade IIa).
En cas d'ischémie critique
Traitements médicamenteux
Dans le contexte de l'ischémie critique, il est souhaitable de
maintenir des pressions de perfusion distale élevées. Il est
recommandé de tolérer une hypertension artérielle jusqu'au
seuil de 180 mmHg de systolique en position assise [24]. Les
traitements antihypertenseurs peuvent être temporairement
suspendus dans le respect de ces limites.
La méta-analyse de Katsanos et al. [25] suggérait l'intérêt d'un
double traitement antiplaquettaire associant aspirine et clopi-
dogrel, pour réduire le risque d'amputation après revascularisa-
tion mais au prix d'une augmentation du risque de survenue
d'hémorragies majeures. La prescription d'aspirine après angio-
plastie à la posologie quotidienne de 50–100 mg augmenterait
les taux de perméabilité à 6 mois avec un effet plus net chez les
sujets claudiquants [26]. L'effet positif des antiplaquettaires sur
la perméabilité des pontages a été plus largement documenté
[27]. À l'étage sous-inguinal, cet effet positif est plus net en cas
de pontage prothétique [27], alors que les pontages veineux
bénéficieraient de la prescription d'antagonistes de la vitamine
K.
Revascularisations
Une revascularisation doit être réalisée à chaque fois qu'elle est
possible. Le développement des techniques endovasculaires a
repoussé leurs limites même lors de situations complexes. Elles
sont souvent envisagées en première intention avec un recours
dans un deuxième temps à la chirurgie conventionnelle. En cas
de pontage sous-inguinal, un substitut veineux est privilégié en
particulier lorsque l'anastomose distale est sous-gonale. Dans
tome 47 > n81 > janvier 2018
Artériopathie des membres inférieurs :
le traitement
tous les cas, ces patients complexes relèvent d'une prise en
charge multidisciplinaire qui associe des compétences chirurgi-
cales, médicales et en plaie-cicatrisation [2].
Traitement général de l'artériopathie des
membres inférieurs
Contrôle des facteurs de risque vasculaire
modifiables
L'AOMI est l'expression locale d'une maladie générale. La pré-
sence de ce marqueur de risque est une indication pour déve-
lopper des stratégies de prévention des événements coronaires
et cérébrovasculaires. Le contrôle des facteurs de risque cardio-
vasculaire est fondamental. Les taux de survie de sujets clau-
dicants en fonction du contrôle éventuel du tabagisme en sont
l'illustration : en cas d'arrêt du tabagisme, la survie est de 82 %
à 10 ans et de 46 % en l'absence d'arrêt [28].
Traitements médicamenteux
Sur le plan médicamenteux, les études dédiées aux sujets avec
une AOMI sont rares. Les données sont le plus souvent issues
d'analyse de sous-groupes. La classe médicamenteuse dont
l'intérêt est le plus documenté est celle des statines. Un
sous-groupe de 6748 sujets avec une AOMI a été inclus dans
l'étude HPS [29]. La prescription de 40 mg de simvastatine était
associée à une diminution de 26 % des événements cardiovas-
culaires (OR : 0,74 ; IC95 % 0,67–0,82), à une diminution de 24 %
des évènements coronaires (OR : 0,76 ; IC 95 % 0,66–0,88) et de
28 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) (OR : 0,72 ; IC
95 % : 0,59–0,88). Au regard de ces données, la prescription
d'une statine est recommandée chez tout sujet dont les taux de
cholestérol total sont supérieurs à 3,5 mmol/L.
Les traitements antiplaquettaires ont démontré leur efficacité
en prévention des événements cardiovasculaires chez les sujets
présentant une AOMI symptomatique. Dans l'Antithrombotic
Trialist [20], cette prescription était associée à une réduction
d'environ 25 % des événements cardiovasculaires. En 1996,
l'étude CAPRIE [30] suggérait la supériorité du clopidogrel
vs aspirine avec, lors du suivi, des taux moindres d'AVC, d'infarc-
tus du myocarde (IM) ou de décès cardiovasculaires (5,83 % vs
5,32 %, réduction de risque relatif : 8,7 %, p = 0,043) dans le
groupe clopidogrel. Vingt ans plus tard, dans l'étude EUCLID, le
ticagrélor n'apparaissait pas supérieur au clopidogrel en préven-
tion des événements cardiovasculaires majeurs [23]. Au terme
d'un suivi moyen de 30 mois, le taux d'événements pour le
critère principal était de 12,5 % dans les 2 groupes. Aucune
différence n'était notée pour les critères secondaires à l'excep-
tion d'un taux plus faible d'AVC dans le groupe traité par tica-
grélor (1,9 vs 2,4 % HR : 0,78–IC95 % : 0,62–0,98, p = 0,03). Une
bithérapie par antiplaquettaires (DAPT) associant le clopidogrel
et l'aspirine a été comparée à l'aspirine seule dans l'étude
Charisma [31]. Les 15 603 sujets inclus dans cette étude pré-
sentaient des antécédents de maladie cardiovasculaire ou de
tome 47 > n81 > janvier 2018
ART ERIOPATHIE DES MEMBRES INF ERIEURS
Mise au point
multiples facteurs de risque vasculaire. Les sujets avec une AOMI
documentée représentaient 23 % du total de l'effectif. La diffé-
rence en termes d'événements cardiovasculaires n'était pas
significative avec, malgré tout, une tendance en faveur du DAPT
mais au prix d'une augmentation du risque de survenue
d'hémorragies mineures. Après un syndrome coronaire aigu,
les sujets ayant une AOMI bénéficieraient de la poursuite
d'une DAPT. Dans ce contexte, l'association ticagrélor–aspirine
s'est avérée supérieure sur le long terme à une monothérapie
par aspirine seule [32]. Les sujets ayant une AOMI constituaient
non seulement le sous-groupe où le taux d'événements était le
plus élevé lors des 3 ans de suivi (19,3 % vs. 8,4 % ; p < 0,001),
mais aussi celui qui bénéficiait le plus du DAPT. La réduction de
risque absolu était de 4,1 % et le nombre de sujets à traiter pour
éviter un événement de 25. La question de l'intérêt des anti-
plaquettaires chez les sujets avec une AOMI asymptomatique
reste ouverte. Deux études ont été conduites en Grande-Breta-
gne, la première chez 1276 diabétiques [33] avec un index de
pression systolique de cheville (IPSc)  0,99, la deuxième en
population générale chez 3350 sujets avec un IPSc  0,95 [34].
Dans un cas comme dans l'autre, l'aspirine (100 mg/j) a été
comparée au placebo. Ces deux études sont négatives, les taux
d'événements cardiovasculaires étaient identiques dans les
groupes placebo et aspirine. L'apport des anticoagulants oraux
directs a été évalué dans le contexte des syndromes coronaires
aigus. Des études sont en cours pour préciser leur influence sur
l'incidence des événements cardiovasculaires généraux et
locaux (amputations, passage en ischémie critique) chez des
sujets après revascularisation des membres inférieurs.
La dernière classe médicamenteuse est représentée par les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine.
Parmi les 9297 sujets inclus dans l'étude HOPE [35], 4051
(environ 43 %) avaient une AOMI. Dans cette étude, on notait
par ailleurs 38 % de diabétiques, 47 % d'hypertendus, 20 % de
sujets avec une microalbuminurie et près de 80 % avaient des
antécédents de coronaropathie. La prescription de ramipril à la
dose quotidienne maximale de 10 mg était associée à une
diminution du nombre d'événements cardiovasculaires de
22 % (RR : 0,78 ; IC 95 % : 0,70–0,86). La prescription d'un
IEC dans le cadre d'une AOMI semble à privilégier en particulier
en cas d'hypertension et de microalbuminurie.
Vaccination antigrippale
Une prophylaxie antigrippale par vaccination annuelle est
recommandée chez tous les sujets avec une AOMI [2].
Le traitement médical n'est pas assez
prescrit
De manière constante, la prise en charge thérapeutique des
sujets avec une AOMI est sous-optimale. Dans l'étude REACH
[36], des statines étaient prescrites pour 81 % des sujets coro-
nariens et uniquement 70 % des sujets avec une AOMI, un
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 I. Desormais, V. Aboyans, F. Pesteil, P. Lacroix
Mise au point

antiplaquettaire respectivement pour 85 et 81 %. Ces données
suggèrent l'intérêt des protocoles d'éducation thérapeutique qui
pourraient concourir à l'amélioration de la prise en charge tant
médicamenteuse que du contrôle des facteurs de risque et de la
pratique de la rééducation à la marche. Les programmes d'édu-
cation thérapeutique intègrent aussi des mesures de prévention
vis-à-vis des traumatismes du pied qui peuvent entraîner un
passage en situation d'ischémie critique de sujets initialement
pauci, voire asymptomatiques.
En conclusion
Le traitement local des sujets claudicants repose sur le contrôle
des facteurs de risque et la rééducation. En cas d'ischémie
critique, les revascularisations occupent la première place. Sur
le plan général, la littérature supporte les indications de pres-
cription des statines dans toutes les situations, des antiplaquet-
taires pour les sujets claudicants et, dans une moindre mesure,
des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Déclaration de liens d'intérêts : Philippe Lacroix : essais cliniques : en
qualité de coordonateur d'étude (Astrazeneca), d'investigateur
principal (Bayer, BMS, Daiichi). Conférences : invitation en qualité
d'auditeur : Bayer, BMS, Daiichi. Invitation en qualité d'orateur : Bayer,
Astrazeneca. Activité de conseil pour Astrazeneca, Bayer.
Iléana Desormais, Victor Aboyans, Francis Pesteil déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

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