I.

DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos :
Documento de Identidad :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instrucción :
Estado Civil :
Dirección :
Ocupación :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Registrar el hecho tal cual
Quien, Que (tipo de agresión), Donde, Cuando, Como

III. ANTECEDENTES
Relatar los hechos más no las opiniones
Historia de vida de la afectada
Antecedentes de Violencia, ¿1ra vez? como inicio y como se agravó (severidad)
Frecuencia hace que tiempo, ¿con qué frecuencia?
Estado del Agresor: Alcohol y/o Drogas 1ra vez o consumo constante
Recibió tratamiento por Violencia
Como impactó en la usuaria e hijos
Como lo está afrontando

IV. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

V. OBSERVACION DE CONDUCTA

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACION:

Indicadores de Violencia: Físico (tener) – Emocional (sentir) – Cognitivo (pensar) – Conductual (hacer)
Inteligencia
Pensamiento: curso y contenido, juicio y lógica de los hechos, concreto y abstracto
Daño Orgánico
Afectivo Emocional: tono, expresión, relaciones interpersonales, aislamiento, control de impulsos
Tono Afectivo: emociones básicas, aplanamiento, forma de demandar y expresar afecto
Autoconcepto: autoestima, como se define, que opina de si, reconoce sus éxitos
Insigth: como reconoce su participación en la crisis, culpa a otros
Socialización: aislamiento, malas juntas, timidez
Represión: evita comentar hechos, no da detalles, no expresa emociones
Regresión: a donde todo era mejor, se enfrenta a constantes frustraciones
Intelectualización: busca explicaciones a todo, analiza mucho
Negación

VII. CONCLUSIÓN:
Describir a quien está al frente – nexo causal en rel. al motivo de consulta – Dx Funcional – Id Factores de
Riesgo
VIII. RECOMENDACIONES
Orientar sobre consecuencias, mitos, prejuicios, círculo de violencia, sentimientos, derechos y procedimientos
legales.

Síndrome Mujer Maltratada: Negación – Culpabilidad – Ayuda al Maltratador – Reconoce VIF y freno.
Síndrome de Acomodación: Secreto – Desprotección – Adaptación – Develamiento – Retracción.
Teoría del Hechizo: Efracción – Captación – Programación.

Riesgo alto: Informe – Derivación – Seguimiento (1 sem, 1 mes, 3 meses)

Dependencia Emocional: Baja autoestima, Miedo a la soledad, culpa, preocupaciones y sensación de vacío,
anteponen su pareja, autoanuluación, déficit de habilidades sociales: No asertividad