Preeclampsia

Como se muestra a lo largo de este capítulo, la preeclampsia se describe

mejor como un síndrome específico del embarazo que puede afectar
a todos los sistemas orgánicos. Más aún, aunque la preeclampsia es
mucho más que una simple hipertensión gestacional con proteinuria,
la aparición de esta última se mantiene como un criterio diagnóstico
objetivo importante. La proteinuria se define como la proteína en
orina de 24 h mayor de 300 mg/24 h, la existencia de un índice
urinario proteína:creatinina $ 0.3, o una concentración persistente
de 30 mg/dl (11 en pruebas con tira reactiva) de proteína en muestras
aleatorias de orina (Lindheimer et al., 2008a). Ninguno de estos
valores es definitivo. Las concentraciones urinarias varían mucho durante
el día y también las lecturas con tira reactiva. Por consiguiente,
es posible que la prueba muestre un valor de 11 a 21 en muestras de
orina concentradas de mujeres que excretan , 300 mg al día. Como
se explica en la página 719, es probable que el cálculo del índice orina
aleatoria:creatinina sea un sustituto adecuado para la medición en
orina de 24 h.
Como se indica en el cuadro 34-1, cuanto más grave sea la hipertensión
o la proteinuria, más seguro es el diagnóstico de preeclampsia,
así como su evolución adversa. De modo similar, los datos
de laboratorio anormales en pruebas de la función renal, hepática y
hematológica aumentan la certidumbre de preeclampsia. Los síntomas
prodrómicos persistentes de eclampsia, como cefalea y dolor epigástrico,
también acentúan la certidumbre. Algunas mujeres tienen
preeclampsia atípica, con todos los aspectos del síndrome, pero sin
hipertensión, proteinuria o ambas (Sibai y Stella, 2009).
Indicadores de gravedad de la preeclampsia
Los marcadores listados en el cuadro 34-1 también se usan para clasificar
la gravedad de la preeclampsia. Muchos emplean la dicotomía
del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
de “leve” y “grave”. En consecuencia, en muchas clasificaciones se
presentan criterios para el diagnóstico de preeclampsia “grave” y la
clasificación alternativa está implícita o indicada de manera específica
como “leve”, “menos grave” o “no grave” (Alexander et al.,
2003; Lindheimer et al., 2008b). Se utilizan éstos porque no existen
criterios aceptados por todos para la preeclampsia “moderada”, una
tercera categoría elusiva. Los criterios listados en el cuadro 34-2 se
clasifican como “graves” o “no graves”. Entre paréntesis, esta última
incluye las formas “moderada” y “leve”, aunque no se definen de
manera específica.
Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden ser
síntomas premonitorios de eclampsia. El dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho acompaña con frecuencia a la necrosis
hepatocelular, la isquemia y el edema que distienden la cápsula de
Glisson. Este dolor característico suele acompañarse de concentraciones
séricas elevadas de transaminasas hepáticas. La trombocitopenia
también es característica de la preeclampsia progresiva. Tal vez se
origina por activación y agregación de plaquetas, así como por hemólisis
microangiopática inducida por vasoespasmo intenso. Otros
factores indicativos de preeclampsia grave incluyen afectación renal
o cardiaca, además de restricción obvia del crecimiento fetal, lo cual
prueba su duración.
Cuanto más intensos sean estos signos y síntomas, menos probable
es que se les pueda asignar una duración y más probable que esté
indicado el parto. La diferenciación de hipertensión gestacional
grave o no grave de la preeclampsia puede ser confusa, porque
una enfermedad al parecer leve puede progresar con rapidez hacia
un padecimiento grave.
■ Eclampsia
El inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas
en una mujer con preeclampsia se conoce como eclampsia. Las crisis
convulsivas son generalizadas y pueden aparecer antes, durante o
después del trabajo de parto. En estudios anteriores, hasta 10% de
las mujeres eclámpticas, en especial nulíparas, no desarrollaba crisis
convulsivas sino hasta 48 h después del parto (Sibai, 2005). Otros
refieren que hasta una cuarta parte de las crisis convulsivas de origen
eclámptico aparece más allá de las 48 h posparto (Chames et al.,
2002). La experiencia de los autores en el Parkland Hospital señala
que la eclampsia tardía posparto todavía ocurre en menos de 10% de
los casos, como lo publicaron por primera vez hace más de 20 años
(Alexander et al., 2006; Brown et al., 1987). Lo mismo se observó en
222 mujeres con eclampsia durante un periodo de dos años reciente
en los Países Bajos (Zwart et al., 2008).
■ Preeclampsia superpuesta
a hipertensión crónica
Todos los trastornos hipertensivos crónicos, cualquiera que sea su
causa, predisponen a la preeclampsia y la eclampsia superpuestas.
Se diagnostica hipertensión subyacente crónica con base en los hallazgos
que aparecen en el cuadro 34-1. Estos trastornos pueden
crear problemas difíciles con el diagnóstico y el tratamiento que
no se observan sino hasta después de la mitad del embarazo. Esto
puede ser así porque la presión arterial de ordinario disminuye durante
el segundo trimestre y al inicio del tercero en pacientes normotensas
e hipertensas crónicas (cap. 45, pág. 984). Por lo tanto,
una mujer con vasculopatía crónica no diagnosticada antes, que se
atiende por vez primera a las 20 semanas, tiene a menudo presión
arterial dentro del límite normal aceptado. Pese a ello, durante el
tercer trimestre, al tiempo que la presión arterial vuelve a su cifra
hipertensora original, podría ser difícil definir si la hipertensión
es crónica o inducida por el embarazo. Incluso una búsqueda cuidadosa
de signos de daño preexistente de órgano terminal puede
ser inútil, ya que muchas de estas mujeres tienen enfermedad leve.
Por consiguiente, es probable que no haya evidencia de hipertrofia
ventricular, cambios vasculares retinianos crónicos ni disfunción
renal leve.
En algunas mujeres con hipertensión crónica, la presión arterial
aumenta a cifras francamente anormales, por lo regular después de
las 24 semanas. Si esto se acompaña de proteinuria, se diagnostica
preeclampsia superpuesta. Esta última puede desarrollarse con frecuencia
en etapas más tempranas del embarazo que la preeclampsia
“pura”. La enfermedad superpuesta tiende a ser más grave y muchas
veces se acompaña de restricción del crecimiento fetal. Los mismos
criterios que se muestran en el cuadro 34-2 también se emplean para
caracterizar con más detalle la preeclampsia superpuesta.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jóvenes y nulíparas,
mientras que las pacientes mayores tienen mayor riesgo de hipertensión
crónica con preeclampsia agregada. Además, la incidencia
depende en buena medida de la raza y el grupo étnico y, por lo tanto,
de la predisposición genética. Otros factores incluyen influencias
ambientales, socioeconómicas e incluso estacionales (Lawlor et al.,
2005; Palmer et al., 1999; Spencer et al., 2009).
Con la consideración de estas vicisitudes, en varios estudios de
todo el mundo revisados por Sibai y Cunningham (2009), la incidencia
de preeclampsia en las nulíparas varía de 3 a 10%. La incidencia
de preeclampsia en multíparas también es variable, pero es menor
que en las nulíparas. Sin embargo, Ananth y Basso (2009) publicaron

que el riesgo de óbito (mortinato) era mayor en las multíparas hipertensas

que en las nulíparas.
Otros factores de riesgo relacionados con preeclampsia comprenden
obesidad, gestación con múltiples fetos, edad de la madre
mayor de 35 años y grupo étnico afroestadounidense (Conde-Agudelo
y Belizan, 2000; Sibai et al., 1997; Walker, 2000). La relación
entre el peso de la madre y el riesgo de preeclampsia es progresiva.
Aumenta desde 4.3% para mujeres con un índice de masa corporal
(body mass index, BMI) , 20 kg/m2 hasta 13.3% en aquellas
con BMI . 35 kg/m2. En pacientes con un embarazo gemelar,
en comparación con aquellas con embarazo único, la incidencia
de hipertensión gestacional (13 en contraposición con 6%), y la de
preeclampsia (13 en comparación con 5%) está muy aumentada
(Sibai et al., 2000). La incidencia no se relaciona con la cigosidad
(Maxwell et al., 2001).
Aunque el tabaquismo durante la gestación causa diversos resultados
adversos del embarazo, no deja de ser irónico que el tabaquismo
se ha relacionado de manera constante con un riesgo reducido de
hipertensión durante el embarazo (Bainbridge et al., 2005; Zhang et
al., 1999). También se ha informado que la placenta previa reduce
el riesgo de trastornos hipertensivos durante el embarazo (Ananth et
al., 1997).
En la mujer normotensa durante el primer embarazo, la incidencia
de preeclampsia en un embarazo ulterior es menor de lo indicado
antes. En un análisis de cohorte retrospectivo poblacional, Getahun
et al. (2007) estudiaron casi 137 000 segundos embarazos en estas
pacientes. La incidencia de preeclampsia en las mujeres blancas fue
de 1.8%, comparada con 3% entre las de raza negra. De nueva cuenta,
la obesidad fue un factor de riesgo mayor.
■ Incidencia de eclampsia
Dado que en cierta manera es prevenible con la atención prenatal
adecuada, la incidencia de eclampsia ha disminuido con los años.
En los países desarrollados es probable que la incidencia sea de 1
en 2 000 partos en promedio. En el National Vital Statistics Report,
Ventura et al. (2000) calcularon que la incidencia de eclampsia en
Estados Unidos en 1998 se aproximó a 1 en 3 250. Según el Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (2006), en el Reino Unido
se aproxima a 1 en 2 000. Akkawi et al. (2009) publicaron que era
de 1 en 2 500 en Dublín; Andersgaard et al. (2006) informaron una
incidencia de 1 por 2 000 en Escandinavia; y Zwart et al. (2008) de
1 en 1 600 en los Países Bajos.
ETIOPATOGENIA
Cualquier teoría satisfactoria respecto de la causa y la fisiopatología
de la preeclampsia debe tomar en consideración la observación de
que los trastornos hipertensivos de la gestación tienen más probabilidad
de aparecer en mujeres que:
• Están expuestas por vez primera a vellosidades coriónicas.
• Están expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas,
por ejemplo en presencia de embarazo gemelar o mola hidatiforme.
• Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
• Presentan predisposición genética a la hipertensión que aparece
durante el embarazo.
Un feto no es un requisito para la aparición de preeclampsia. Y
aunque las vellosidades coriónicas son esenciales, no es necesario que
se localicen dentro del útero. Por ejemplo, Worley et al. (2008) publicaron
una incidencia de 30% en las pacientes con un embarazo extrauterino
mayor de 18 semanas. Al margen de la causa precipitante,
la cascada de fenómenos que activa al síndrome de preeclampsia se
caracteriza por muchísimas anormalidades que tienen como resultado
daño del endotelio vascular y vasoespasmo subsiguiente, trasudación
de plasma y secuelas isquémicas y trombóticas.
■ Preeclampsia como trastorno
de dos etapas
Las observaciones de que las interfaces anormales entre los tejidos
maternos, paternos y fetales pueden causar preeclampsia condujeron
a formular la hipótesis de que el síndrome es un trastorno de dos etapas.
En tal caso, existe un espectro que incluye “preeclampsia materna
y placentaria” (Ness y Roberts, 1966). De acuerdo con Redman
et al. (2009), la etapa 1 se produce por remodelación trofoblástica
endovascular defectuosa que en sitios más distales ocasiona la etapa
2 del síndrome clínico (fig. 34-1). Es verdad que existen indicios de que algunos
casos de preeclampsia se ajustan a esta teoría. Un hecho
importante es que la etapa 2 es susceptible a la modificación por
trastornos maternos preexistentes, entre ellos enfermedad cardiaca
o renal, diabetes, obesidad o influencias hereditarias. Esta división
parece artificial y quizá se trate de un proceso continuo. Por lo tanto,
aunque tal vez sea útil para clasificar el síndrome con fines de investigación,
en la clínica es más realista considerar a la preeclampsia como
un continuo de enfermedad en agravación. Además, cada vez hay
más evidencia de que existen muchas “isoformas”, como se explica
más adelante.
■ Etiología
Se han encontrado escritos que datan del 2200 a.C. en los que se
describe la eclampsia (Lindheimer et al., 2009) y se ha propuesto
una impresionante cantidad de mecanismos para explicar las causas.
En lugar de considerarla como “una enfermedad”, la preeclampsia
parece ser la culminación de factores que probablemente incluyen diversos
factores maternos, placentarios y fetales. Los que se consideran
importantes en la actualidad son los siguientes:
1. Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de
vasos uterinos.
2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos
(placentarios) y fetales.
3. Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o
inflamatorios del embarazo normal.
4. Factores genéticos, incluidos genes predisponentes heredados e
influencias epigenéticas.
Invasión trofoblástica anormal