CASO CLÍNICO

Paciente Angela Cardenas Araque de 3 años de sexo femenino ingresa al centro

de rehabilitación acompañado de su madre presentando un diagnóstico de
mielomeningocele e hidrocefalia. Fue intervenido quirúrgicamente de forma
inmediata por la mielomeningocele. Permaneció 15 días en el área intensiva,
luego fue pasado a piso, no tuvo complicaciones, fue dado de alta al mes de
hospitalización. Presenta Dificultad en la marcha no logra mantearse en posición
bípeda, con ayuda de su representado presenta un tipo Marcha de steppage
unilateral: Debilidad de la musculatura flexora del pie derecho, ocurre con el pie
caído toca el suelo y el pie está en equino, por debilidad de peroneo y tibial
anterior y posterior.

Además presenta desasosiego al personal de la salud, por la cantidad de veces

que ha sido intervenido quirúrgicamente, presenta fobia y a las pelotas debido a
que se resbalo gateando, tiene imposibilidad de conciliar el sueño presentando
pesadillas frecuentemente, dependencia de sus padres, presenta constantemente
irritabilidad.

Evaluación Clínico Funcional

FACTORES CONTEXTUALES Y AMBIENTALES

Nombre: Ángela Cárdenas Araque Fecha de Nacimiento: Julio del 2014

Edad:3 años Sexo: Femenino Ocupación: Ninguna, no realiza ningún tipo de

actividad.Religión: Cristiana

Representantes:Como acompañante su madre

Datos de la Madre:Yersilbeth AraqueEdad:22 años de edad

Datos del Padre: David CardenasEdad: 25 años de edad.

Ocupación:madre Ama de CasaPadre:Chofer

Dirección:Propatria, Caracas

Accesibilidad:Buena

Tipo de vivienda: Vivienda adaptada para Dereck, no tiene barreras

arquitectónicas.

Trasporte:Publico

Antecedentes:
  No presenta antecedentes familiares.
 Embarazo no planificado, la madre se entera al tercer mes de embarazo.
 Fue II 2da gesta de la madre, primer embarazo no tuvo dificultades.
 Tipo de sangre de la madre ORH negativo, del padre ORH positivo y el
niño es ORH positivo. Al cuarto mes se colocó la inmunoglobina Rh.
 Se mantuvo en constante control hasta el momento de nacer, al 7mo mes
de embarazo el niño fue diagnosticado con hidrocefalia y
mielomeningocele. A causa de déficit de ácido fólico.
 Mantuvo una buena alimentación durante el embarazo.
 Nace a las 32 semanas de gestación por cesárea. Se diagnosticó con
mielomeningocele e hidrocefalia. Fue intervenido quirúrgicamente de forma
inmediata por la mielomeningocele. Permaneció 15 días en el área
intensiva, luego fue pasado a piso, no tuvo complicaciones, fue dado de
alta al mes de hospitalización.
 Al tercer mes fue intervenido quirúrgicamente para realizarse una punción
en el espacio sub-aracnoideo, en la región occipital. Se realizó la extracción
de líquido cefalorraquídeo. No presento complicación alguna.
 Tuvo una intervención quirúrgica al 6to mes de nacido realizándose una
punción en el espacio sub-aracnoideo, en la región occipital. Se realizó la
extracción de líquido cefalorraquídeo. Tuvo complicaciones y presento un
broncoespasmo. Fue tratado de forma inmediata y no presento más
dificultades.
 En abril del año pasado lo intervinieron quirúrgicamente para realizar
realizarse una punción en el espacio sub-aracnoideo, en la región occipital
y realizar un control, no presento dificultades.
 Ultima consulta en el neurólogo en abril de este año, no se diagnosticó con
ninguna patología neurológica. Próxima cita médica con el neurólogo en
Octubre
 Es un niño totalmente dependiente de los padres.

Clínica:

 Aumento del tamaño de la cabeza.

 Dificultad en la marcha no logra mantearse en posición bípeda, con ayuda
de su representado presenta un tipo Marcha de steppage unilateral:
Debilidad de la musculatura flexora del pie derecho, ocurre con el pie caído
toca el suelo y el pie está en equino, por debilidad de peroneo y tibial
anterior y posterior.
 Disminución del tono.
 Perdida de sensibilidad en pierna derecha.
 Cicatriz en parte baja de la espalda.
 INTERVENCION PSICOLOGICA

Contener: En su valoración fisioterapéutica intenta asegurar la comodidad y el

descanso del paciente con la hidratación y las oportunidades para jugar y dibuja
cogiéndolo de la mama en muestras de cariño, mostrándole confianza y
seguridad al niño para así evitando dar espacio a los llantos y gritos controlados.

Calmar: Ya cuando nuestro paciente está en actividades relajaste, contándole

cuento, y jugando con él, dándole algún masaje y, siempre que se pueda,
ofrécele un poco de música que le guste hablándole en en voz baja y suave,
también quitándonos nuestras batas felicitaremos la liberación de energía
nerviosa.

Informar: Se le explicar de forma simple con un lenguaje adecuado a su edad

con especial esmero en que el niño pueda entender cuáles van a ser los
siguientes pasos para su evolución, es importante mantener al niño informado
sobre cualquier problema que le afecta directamente

Normalizar: A medida de su evolución se le ayuda al niño a explicar cómo se

siente, poniendo nombre a sus emociones, intentado no enfadarse ante la pérdida
de habilidades adquiridas

Consolar: En su valoración final se le hará énfasis a la madre en hacer

actividades positivas con el niño, mantener las rutinas establecidas, escucharlo
hablar si quiere o no , pero hazle saber que puede hacerlo en cualquier momento,
permítele hacer tareas productivas y apropiadas a su edad.

Recomendaciones para ayudar a cómo hacer para que el niño concilie el

sueño

 Establezca una rutina regular para ir a la cama lea un cuento o cántale

canciones de cuna, o tenga una conversación tranquila.
 No permita que vea la televisión ni programas o películas violentas o que o
alteren
 Evite el juego activo y estimulante
 Permanezca tranquilo, no ceda a peticiones “de uno más” un cuento más, o
quiero ir al baño.
 Ofrezca recompensas a la hora de dormir como calcomanías o un elogio.
 Envíelo a la cama un poco más tarde de lo habitual.
 Si se despierta llorando durante la noche por una pesadilla hable con calma
y tranquilícelo dándole un abrazo y llevándolo de nuevo a su cama
 El niño se hace enuresis (pipi) en la cama, es muy común, no se
preocupen ellos, superan alrededor de los 8 años, no tiene que castigarlo
VALORACION POR SISTEMA

Sistema Musculo-Esquelético.

 No logra mantenerse en posición bípeda.

 Marcha de steppage unilateral, con ayuda de su representado.
 Debilidad muscular grado 3 según la escala de lovett en pierna derecha e
izquierda el paciente realiza los movimientos en contra de la gravedad en
flexión, extensión, en cuadrantes inferiores.
 Debilidad muscular en glúteo mayor, semitendinoso, semimembranoso,
gemelos, tibial anterior y posterior.
 Dificultad para realizar movimientos de abducción, aducción y rotación de
cadera.
 Debilidad muscular en extensores y flexores del pie.

Sistema Neuro-Muscular

 Perdida de la coordinación
Perdida de sensibilidad en pierna derecha.
 Sistema tegumentario

 Cicatriz adherida en parte baja de la espalda

Limitaciones Funcionales

 Limitación para saltar y correr.

 Subir y bajar escaleras. .
 Limitación para sostener objetos pesados.
 Limitaciones para alcanzar objetos de planos medios a altos y de altos a
medios.

Restricción en la participación

 Autocuidado: es totalmente dependiente de sus padres.

 Movilidad dentro y fuera de la comunidad.
 Limitación en algunas actividades recreativas donde se tenga que realizar.
grandes esfuerzos físicos.
 Restricción en sus AVD.

Diagnostico Fisioterapéutico

El paciente tiene debilidad muscular general en cuadrantes inferiores, i y

tronco, también, el niño tiene buena capacidad aeróbica, la misma, es notoria tras
la realización de esfuerzos físicos, presenta dificultad en la marcha, no mantiene
una posición bípeda el niño presenta fobia al contacto con pelotas. Tiene una
cicatriz en zona baja de la espalda la cual está adherida.

INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA

Fase de Metas de Método de Intervención Teorías o

Intervención Intervención Marco de
Referencia
1. Modular la 1. Ejercicios libres en el 1. Cinesitera
musculatura cuadrante inferior derecho. pia activa.
débil en *El paciente se coloca en
cuadrante posición sedente (se le
inferior coloca una almohadilla en
derecho para la silla del paciente) debe
aumentar el realizar flexión y extensión
trofismo del tobillo para así trabajar
muscular. la musculatura anterior y
posterior de la pierna

2. Mantener la 2. movilizaciones pasivas 2. Fisiología

fuerza asistidas con ligera del
muscular en resistencia. ejercicio.
los cuadrantes
superiores,
inferiores y
tronco.

Fase de
protección 3. Mantener 3. Utilización de barras 3. Cinesitera
posición paralelas. pia Activa
(para la bípeda:
función) 4. Mantener 4. Ejercicios libres no
marcha asistidos. Uso de rampas
pequeñas y juegos de
obstáculos donde se
marcan en el piso figuras
geométricas con cinta y el
niño tiene que ir cruzando
una por una, en esta
actividad se realizan
movimientos libres no
asistidos donde se trabajan
 los diferentes grupos
musculares, con la ayuda
de andera posterior que es
su dispositivo de ayuda.

5. Corregir 5. Colocar una plantilla

postura en ortopédica para
bipedestación nivelar cuadrantes
inferiores.
6. Liberar Cicatriz 6. Masajes con la yema
adherida de los dedos.

1. Ejercicios cuadrantes 1. Fisiología

1. Mantener la superiores, el paciente se del ejercicio.
fuerza en coloca en posición sedente
cuadrantes (se le coloca una
superiores almohadilla en la silla) se
Fase del le pide que sostenga una
movimiento carritoque este en el área
controlado de rehabilitación (material
(para la ligero) y que haga diversos
funcionamiento movimientos.
)
2. Mantener 2. Realizarejercicios para
fuerza tronco. abdominal.

Fase de vuelta
a la función 1. Mantener 1. Los ejercicios frete al 1. Principi
postura en espejo son os de
(para el bipedestación excelentes para higiene
funcionalidad) corregir la postura. postura
l.