RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES - DETALHADA FOR-MSS-0002/00.

02
DATA: 08/02/2013

Tipo: ( ) Acidente ( ) Incidente Data do Evento: _____/_____/______ Data do Relatório: _____/_____/______

Local da ocorrência: Horário do Evento: Número da RNC:

Envolvidos: ( ) M.R.S. Logística S/A ( ) Terceiros:_______________________________ Número da CAT:

Coordenação: Gerência: Gerência Geral:

Nome do(s) Lesionado(s) ou envolvido(s) no Acidente / Incidente Matrícula Idade Função Tempo na função

Detalhamento em Caso de Acidente

( ) Lesão ou Doença ( ) Dano a propriedade ( ) Dano Ambiental ( ) Incidente

( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões ( ) Ar ( ) Pessoal
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura ( ) Água ( ) Propriedade
( ) Fatal ( ) Perda de Processo ( ) Solo ( ) Amdiental
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Perda de Propriedade ( ) Outros ____________ ( ) Outros ______________
Natureza da lesão ou doença Dano a propriedade Tipo Objeto relacionado

Objeto que causou a lesão Natureza do dano Natureza da perda

Objeto que causou o dano Objeto relacionado

Parte do corpo atingida Dias perdidos Outros Relacionados:

Custo estimado

AVALIAÇÃO DE RISCO
Probabilidade de Recorrência Potencial de Gravidade Criticidade do Risco

( ) 1 Remota ( ) 2 Baixo ( ) 1 Desprezível ( ) levem.prejudicial ( ) 2 e 3 Desprezível ( ) 4 Trivial

( ) 5 aceitável ( ) 6 Moderado
( ) 3 médio ( ) 4 Alto ( ) 3 Prejudicial ( ) 4 Extre.Prejudicial ( ) 7 Subastâncial ( ) 8 Intolerável

DESCRIÇÃO DO EVENTO

ANÁLISE DAS CAUSAS - Metodologia dos Porquês

Por que? Por que? Por que? Por que? Por que?

EVENTO

OBS: Ao término das análises dos porquês, as causas determinadas neste campo, deverão ser inseridas no diagrama Causa / Efeito, no verso do formulário.

RELATÓRIO ELABORADO POR EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO SER ENVIADO PARA

DATA:______/_______/________ Nome: Ass: ( ) Presidente ( ) Coordenador

Nome: Ass: ( ) Diretor ( ) SMS

Nome: Ass: ( ) Gest. Corp. ( ) CIPA

ASSINATURA: Nome: Ass: ( ) Gerente ( ) Outros...
 FOR-MSS-0002/00.02
RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES DATA: 08/02/2013
(verso)

Análise das causas - Ishikawa

Processo Pessoas Equipamento Material

Evento

Saúde,
Medidas Meio Ambiente Infraestrutura
Segurança

CAUSAS

1ª 3ª
Processo:
2ª 4ª
1ª 3ª
Pessoas:
2ª 4ª
1ª 3ª
Equipamento:
2ª 4ª
1ª 3ª
Materiais:
2ª 4ª
1ª 3ª
Medidas:
2ª 4ª
1ª 3ª
Meio Ambiente:
2ª 4ª
1ª 3ª
Infraestrutura:
2ª 4ª
1ª 3ª
Saúde e segurança:
2ª 4ª

PLANO DE AÇÃO

CAUSA / MEDIDA O QUE QUEM COMO QUANDO

Documentos obrigatórios a serem avaliados nas investigações.

LAI / LPD da área Obs.:

APR Obs.:

Última Observação de Tarefa da atividade Obs.:

ASO / Ficha de EPI Obs.:

Integração SMS / Coordenação Obs.:

Últimos treinamentos realizados Obs.:

Procedimentos relativos as atividades realizadas Obs.:

PTE para atividades especiais Obs.:

Comunicado de Risco da área onde ocorreu o acidente Obs.:

Treinamentos de SMS para realização da atividade

Obs.:
(treinamentos legais e especificos para a função)
OBS: Caso alguns destes documentos (pertinentes) não estiverem adequados, deverão ser inseridos no plano de ação