UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE

SEDE CIUDAD DEL ESTE

Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisioterapia

FICHA DE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Fecha: ___/___/___ Fecha de nacimiento: ___/___/___
Nombre y Apellido: ________________________________________ Sexo: M F
Edad: ____________
Estudios Complementarios: ______________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Cardiaco HTA Verificar: ____/____ Diabetes Parkinson Convulsión
ACV Isquémico Hemorrágico Epilepsia Hipertrigliceridemia
Respiratoria Especificar: _____________________________________________________________
Cirugía(s) Especificar: ______________________________________________________________
Alergia(s) Especificar: ______________________________________________________________

RESPIRACIÓN
Normal Superficial Profunda Taquipnea Bradipnea Disnea Apnea

AUSCULTACIÓN
Normal Sibilancias Crepitaciones Roncus Murmullo vesicular Esputo
COLOR A VERIFICAR: ______________________.-
Pulmón: DERECHO-IZQUIERO Lóbulo: APICAL-MEDIAL-INFERIOR
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Corazón: Normal Taquicardia Bradicardia Arritmia

Insuficiencia valvular Especificar: _____________________________________________________
Estenosis valvular Especificar: _______________________________________________________

Piel: Normal Frío Caliente Rubor Palidez Cianótica Sudorosa

Pupilas: Reactivas Miosis Midriasis Anisocoria
Lesiones: Heridas Fractura Luxación Neurológica

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Alimentación: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda

Aseo: Cepillado Afeitado Peinado Con ayuda Sin ayuda
Baño Con ayuda Sin ayuda
Micción y Defecación Con ayuda Sin ayuda
Vestimenta: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Comunicación: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Lenguaje: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Traslado/Marcha: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Andador Muletas Bastón Silla de ruedas
NO EVALUABLE

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN
SUPERFICIAL: Táctil:
Térmica:
Dolorosa:
PROFUNDA: Batiestesia:
SENSIBILIDAD Cinestesia:
Barestesia:
Barognosia:
Palestesia:
ESTEREOGNOSIA:
GRAFOESTECIA:

MOTRICIDAD
FINA:
GRUESA:
EQUILIBRIO
Decúbito
ACOSTADO: Dorsal:
Decúbito
ACOSTADO: Ventral:
SENTADO:
PARADO: Estático:
Dinámico:
Presenta: No presenta:
COORDINACIÓN
TONO
MUSCULAR
NORMAL:
HIPOTONÍA:
HIPERTONÍA:
DISTONÍA:
TROFISMO
MUSCULAR
NORMAL:
ATROFIA:
HIPERTROFIA:
REFLEJOS MENTONIANO:
BICIPITAL:
TRICIPITAL:
ESTILORADIAL:
CUBITOPRONADOR:

PATELAR:
AQUILIANO:
CUTÁNEO/PLANTAR:
AUTOMATISMO
MEDULAR:
 PATRONES DE
POSTURAS Y
MOVIMIENTOS
MM.SS:

TRONCO:

MM.II:

PLAN DE TRATAMIENTO
MOVILIZACIONES

4 MIEMBROS HEMICUERPO D/I MM.II D/I MM.SS D/I PASIVA

ACTIVA ACTIVA ASISTIDA ACTIVA RESISTIDA BICICLETA MARCHA

EJ. EQUILIBRIO EJ. COORDINACIÓN EJ. MEMORIA EJ. PELOTAS

EJ. MOTRICIDAD FINA EJ. MOTRICIDAD GRUESA EJ. RESPIRATORIO

MASAJE ELONGACIONES M.BOBATH M.PERFETTI M.BRUNNSTROM

PILATES PARALELA PROPIOCEPCIÓN BIPEDESTACIÓN FNP

ESTIMULACIÓN INTEGRAL EJ. FACIALES

OBJETIVOS

1._____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

DIAGNOSTICO KINÉSICO: ____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 CONTROL DE SESIONES

Número de Fecha de Evolución del paciente Firma del paciente o

Sesiones realización Responsable
1º Sesión

2º Sesión

3º Sesión

4º Sesión

5º Sesión

6º Sesión

7º Sesión

8º Sesión

9º Sesión

10º Sesión

11º Sesión

12º Sesión

13º Sesión

14º Sesión

15º Sesión

16º Sesión

17º Sesión

18º Sesión

19º Sesión

20º Sesión
Número de Fecha de Evolución del paciente Firma del paciente o
Sesiones realización Responsable

21º Sesión

22º Sesión

23º Sesión

24º Sesión

25º Sesión

26º Sesión

27º Sesión

28º Sesión

29º Sesión

30º Sesión
 UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
SEDE CIUDAD DEL ESTE
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisioterapia

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PACIENTE
Nombre completo:_______________________________________________________
Fecha:____________________________ Hora: ______________________________

RESPONSABLE (Familiar/representante/conyugue)
Nombre completo:_______________________________________________________
Fecha:____________________________ Hora: ______________________________

En calidad de responsable, libre y voluntariamente AUTORIZO al estudiante a la

realización de los tratamientos correspondientes en función a la información dada por
el/la encargado/a del laboratorio y de los fines de las técnicas del tratamiento a
aplicarse.

Así mismo, declaro haber comprendido, estar satisfecho y conforme con la

información recibida.

También, doy mi consentimiento para que me tomen fotografías (si hubiere

necesidad) mientras recibo tratamiento en el local de la Universidad Privada del Este,
Sede Ciudad del Este. El término “fotografía” incluye video o fotografía fija, en formato
digital o de otro tipo, o cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes.
Por lo tanto, autorizo el uso o la divulgación de la(s) fotografía(s) con fines educativos o
de investigación por parte de la Universidad Privada del Este, Sede Ciudad del Este.

Así mismo, me comprometo a cumplir con la totalidad de las sesiones

propuestas durante el tratamiento (treinta sesiones), y entiendo que recibiré
tratamientos de índole estudiantil/universitario con visión académica e
investigativa, y que no recibiré ningún tipo de compensación financiera de parte de
los alumnos, profesores, funcionarios o directivos de la Universidad Privada del
Este, Sede Ciudad del Este. La Institución no se hará responsable por
inconvenientes previos al tratamiento, por tal motivo, acudo con la prescripción
médica detallada y correspondiente.

Ciudad del Este, ______ de ___________________ de 20____

_______________________________
(Firma del paciente/responsable)