Sie sind auf Seite 1von 1

FORMATO NO DECLARANTE

CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:


FO-M-DC-04-08 4 2018-01-23 1 de 1

Florencia, ____________________ de 201___

Señores
UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA
Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F
Florencia

De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al Certificado de Ingresos, para personal independientes no obligados a
declarar y que no requieren presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que
no estoy obligado a presentar declaración de Impuesto sobre la Renta y Complementarios por
el año gravable 2017, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 1625 de 2016, en atención a que
no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y No obtuve ingresos superiores a
CUARENTA Y CUATRO MILLONES SENCIENTOS TRES MIL PESOS ($44.603.000) y en mi
condición de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO poseía un patrimonio bruto
en el último día del año 2016 superior a CIENTO CUARENTA Y TRES MILLONES
TRESCIENTOS SESENTA Y SEIS MIL PESOS ($143.366.000).

Nombre: _____________________________________________________________________

C.C. o NIT: __________________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

Teléfono: __________________________ Celular: ___________________________________

Actividad Económica: __________________________________________________________

Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2017): ____________________________________

Valor Patrimonio Bruto (Año 2017): ______________________________________________

Valor Retenciones en la Fuente (Año 2017): _______________________________________

PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED


FECHA DE CALIDAD DE
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION
NACIMIENTO DEPENDIENTE
DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera


prestado con la firma del presente escrito.

________________________________
Firma
C.C.