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182 Fachwissen: Schritt für Schritt

Zentralvenöse Zugänge
So bringen Sie den Katheter zum Herzen

Hanna Lang

Über einen zentralvenösen Zugang können groß- oder mehr- ▶ Infusion von Lösungen, die stark venenreizend
lumige Katheter bis kurz vor die rechte Herzkammer eingeführt wirken, wie
werden. Daraus ergeben sich diagnostische und therapeutische ▷ Zytostatika,

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Möglichkeiten, die ein periphervenöser Zugang nicht bietet. Auch ▷ einige Antibiotika (pH-Wert > 9),
bei weniger erfahrenen Kollegen ist die Erfolgsquote relativ hoch, ▷ höher dosiertes Natriumbikarbonat,
wenn sie einige Tipps und Tricks kennen und das Ultraschallgerät ▷ Kaliumchlorid sowie
zu Hilfe nehmen. ▷ hochkalorische Glukose- oder Aminosäuren-
infusionen, v. a. bei parenteraler Ernährung
▶ Infusion von kreislauf- und herzwirksamen
Indikationen Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit, v. a.
▼ Katecholamine
Anwendungsbereich Zentralvenöse Zugänge ▶ Langzeit-Infusionstherapie (> 10 Tage)
(Synonym: zentrale Venenkatheter, ZVK) legt ▶ Infusion durch großlumige Katheter, wenn kein
man vor allem peripherer Zugang möglich ist, z. B. bei
▶ für die Infusion von großen Volumen oder ▷ sämtlichen Schockformen (v. a. Volumen-
▶ um gefäßtoxische Substanzen zu verabreichen mangelschock, septischer Schock),
sowie ▷ Hypothermie oder
▶ zur Messung hämodynamischer Parameter. ▷ ausgedehnten Verbrennungen
Das Ende des Katheters kommt dabei spätestens ▶ hämodynamische Überwachung, z. B.
in der V. cava superior (ggf. in der V. cava inferior) ▷ Messung des zentralen Venendrucks (q Info-
vor dem rechten Vorhof des Herzens zum Liegen. kasten),
▷ Beurteilung des intravasalen Volumenstatus
und der rechtsventrikulären Funktion
Auch wenn die Punktion zentralvenöser Gefäße ▶ venöse Hämofiltration und -dialyse (z. B. mehr-
ein Routineverfahren ist, kann es zu erheblichen
lumige Shaldon-Katheter)
Komplikationen kommen. Einen zentralvenösen
Zugang sollte man daher nur nach sorgfältiger
Abwägung von Risiko und Nutzen legen. Kontraindikationen Absolute Kontraindikatio-
nen für einen zentralen Venenkatheter gibt es
nicht. Relative Kontraindikationen – abhängig
Häufige Indikationen Speziell in folgenden Fäl- vom Zugangsweg – sind z. B.
len wird oft ein ZVK gelegt: ▶ erhöhte Blutungsneigung,
▶ ausgeprägte Hyperkoagulabilität,
▶ anatomische Fehlbildungen,
Zentraler Venendruck ▶ chronische und akute Lungenerkrankungen
Als zentralen Venendruck (ZVD, auch CVP für „central venous pressure“) bezeichnet ▶ sowie eine Allergie des Patienten auf die ZVK-
man den Blutdruck in der Vena cava superior, nah am rechten Vorhof des Herzens. Er Materialien.
wird über den zentralen Venenkatheter gemessen und in mmHg angegeben (Nor-
malwert im Liegen: 3–9 mmHg). Der zentrale Venendruck ist ein Maß für das Ver-
hältnis zwischen zirkulierendem Blutvolumen und Herzkapazität. Er sollte aber im- Planung und Vorbereitung
mer im Zusammenhang mit der klinischen Situation des Patienten bewertet werden:

Nur im Idealfall spiegelt der ZVD die Vorlast wider, da er lediglich den Druck und
Punktion konventionell vs. ultraschallgestützt
eben nicht das Volumen misst und damit von der Compliance abhängig ist. Es gibt
viele Parameter, die seinen numerischen Wert und die Interpretation beeinflussen.
Es gibt verschiedene Methoden, einen zentral-
venösen Zugang zu legen:
Wird er korrekt gemessen, ist der zentrale Venendruck eine aussagekräftige Größe. ▶ die konventionelle Punktionsmethode anhand
Noch relevanter als ein isolierter Wert ist allerdings sein Trend.
von Palpation und topographischen Landmarken

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Abb. 1 Bevorzugte Zugangs-


▶ die ultraschallgestützte Venenpunktion Vena jugularis interna wege für einen zentralen
▷ in indirekter Technik: Per Ultraschall sucht Venenkatheter sind die V. jugu-
und markiert man die Punktionsstelle, punk- Vena subclavia laris interna und die V. subcla-
tiert dann aber ohne Ultraschall und orien- via.
tiert sich dabei an der gesetzten Markierung.
▷ in direkter Technik: Man punktiert unter
gleichzeitiger sonografischer Sicht mit steril
verpackter Ultraschallsonde.

Trend zur ultraschallgestützten Punktion In


Deutschland gibt es bisher keine Leitlinien der
Fachgesellschaften, mit welcher Methode ein ZVK
gelegt werden sollte.
▶ Die Leitlinien des britischen National Institute
Bildnachweis: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anato-
for Health and Clinical Excellence (NICE) von mie und Bewegungsorgane, S. 379. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011

2002 [1] empfehlen die sonografisch gestützte


ZVK-Anlage im 2-dimensionalen Bild („B-
Mode“) in Echtzeit. Dies solle Standardtechnik Zugang legen Schritt für Schritt
für alle elektiven zentralvenösen Katheterisie- ▼
rungen bei Erwachsenen und Kindern sein. Vorbereitung und Punktion

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▶ Auch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2003 [2] 1. Falls möglich: Klären Sie den Patienten im
zeigt eindrucksvoll, dass Komplikationsrate Vorfeld ausführlich über das Vorgehen und die
und Anzahl der Fehlpunktionen sinken, wenn Risiken auf.
der ZVK mithilfe von Ultraschall gelegt wird. 2. Wägen Sie Nutzen und Risiko sorgfältig ab und
Grundvoraussetzungen sollten aber sein: berücksichtigen Sie Kontraindikationen.
▷ Kenntnisse der Sonoanatomie 3. Anschließend inspizieren und palpieren Sie
▷ ein 3-dimensionales Vorstellungsvermögen die Punktionsregion und markieren deren
▷ Vertrautheit mit dem Material Landmarken.
4. Falls möglich: Stellen Sie mithilfe eines Ultra-
Zugangswege Welchen Zugang man wählt, um schallgeräts die Zielstruktur dar. Sie sollte mög-
einen ZVK zu legen, hängt ab von: lichst zentral auf dem Bildschirm erscheinen.
▶ dem Umfang der Therapie 5. Ist der Patient wach, erläutern Sie nochmals
▶ dem Verletzungsmuster bzw. dem geplanten das Vorgehen. Sie können ihn ggf. auch leicht
chirurgischen Eingriff sedieren, z. B. mit Midazolam.
▶ der Erfahrung des Punktierenden 6. Infiltrieren Sie die Punktionsstelle mit Lokal-
In jedem Fall nutzt man eine sogenannte zentrale anästhetikum (z. B. 2 %iges Lidocain).
Vene: Das sind große Gefäße nah am Körper- 7. Anschließend desinfizieren Sie die Haut
stamm, die meist durch Bindegewebe fixiert sind gründlich und decken sie mit einem sterilen
und damit topografisch identifizierbar werden. Lochtuch ab.
▶ Bevorzugte Zugangswege sind (q Abb. 1): 8. Punktieren Sie mit einer sterilen, fest aufge-
▷ Vena jugularis interna setzten Spritze (5 oder 10 ml), die zur Hälfte
▷ Vena subclavia mit 0,9 %iger Kochsalzlösung gefüllt ist. Teil-
▶ Weiterhin finden Verwendung: weise wird eine Vorpunktion mit einer kleine-
▷ Vena basilica ren Kanüle (22 G) empfohlen.
▷ Vena anonyma syn. Vena brachiocephalica
▶ Seltener genutzt werden: Abb. 2 Arbeitsmaterial für die
▷ Vena cephalica Anlage eines zentralen Venen-
▷ Vena brachialis katheters.
▷ Vena jugularis externa
▷ Vena femoralis

Arbeitsmaterial Man benötigt folgendes


Arbeitsmaterial (q Abb. 2):
Bildnachweis: Michael Zimmermann / Thieme Verlagsgruppe

▶ sterile Handschuhe, Kittel und Mundschutz


▶ sterile Abdecktücher
▶ Desinfektionsspray
▶ Lokalanästhesie
▶ Skalpell, Schere, Pinzette und Nadelhalter
▶ Naht- und Verbandmaterial
▶ steriles, mit Kochsalzlösung durchgespültes
Punktionsset
▶ ggf. steriles Ultraschallgerät

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Ultraschallgesteuerte Punktion Nimmt man


Bildnachweis: Götz Geldner / Klinikum Ludwigsburg

Oft ist die Spitze halbkreisförmig zurückgebo-


für die Punktion ein Ultraschallgerät zu Hilfe, soll- gen (J-Form), um eine Perforation der Gefäß-
te dies so positioniert sein, dass der Arzt sowohl wand von innen zu vermeiden.
den Bildschirm als auch die geplante Punktions- 11. Ziehen Sie die Punktionskanüle über den Füh-
stelle im Blick hat. Mit einer Hand hält er dann den rungsdraht zurück. Komprimieren Sie dabei
steril verpackten Ultraschallkopf, mit der anderen das Gefäß an der Einstichstellle und halten Sie
führt er die Kanüle bzw. Punktionsnadel (q Abb. 3). den Draht fest! Seine Position darf sich nicht
▶ Üblich ist die sog. „Out-of-plane“-Technik ändern.
Abb. 3 Sterile, ultraschall- (OOP-Technik), bei der die Punktionsnadel 12. Je nach Kaliber des einzubringenden Kathe-
gestützte Punktion. entlang der kurzen Achse eingeführt wird. ters müssen Sie den Stichkanal noch mittels
▶ Seltener verwendet man die „In-plane“-Tech- Dilatator dehnen, um die Einführung zu
nik (IP-Technik), bei der die Nadel entlang der erleichtern.
langen Achse eingeführt wird. 13. Nun schieben Sie den (vorgespülten!) Kathe-
Sonografische Ansichten der V. jugularis interna ter über den Draht an seine Zielposition vor.
im Verlauf der Punktion zeigen q Abb. 4 und 5. Die zu erwartende Lage der Katheterspitze
3–4 cm subklavikulär rechts-parasternal soll-
Einbringen des Katheters ten Sie vorher grob abschätzen.
9. Wenn sich sicher venöses Blut aspirieren lässt,
entfernen Sie die Punktionsspritze. Im Zwei-
felsfall aspirieren Sie Blut und prüfen per Blut- Im Handel sind auch Direktpunktionssets erhält-

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lich. Ihr Vorteil besteht in der schnelleren Anlage
gasanalyse, ob es sich um arterielles oder
ohne Führungsdraht. Nachteil ist allerdings, dass
venöses Blut handelt.
die Punktion mit einer relativ großlumigen Kanüle
10. Durch die im Blutgefäß liegende Kanüle brin- erfolgt, durch die der Katheter direkt eingeführt
gen Sie nun den Seldinger-Führungsdraht ein. wird: Dies bedeutet ein größeres Gewebs- und
Es handelt sich um einen sehr engschraubig Gefäßtrauma.
gewundenen Stahldraht, der sehr flexibel ist.

Abb. 6 a–j

Anlage eines zentralen Venenkatheters in die Vena jugularis interna dextra

a anatomische Landmarken b Punktion der V. jugularis interna dextra, lateral c Vorschieben des Seldinger-Drahtes nach
der Karotis (getastet durch Finger); Stichrichtung Punktion der V. jugularis interna
auf Mamille

f Überfädeln des gespülten Katheters über den g Anschluss der Vorhofableitung des EKG zur h Die spitze P-Welle zeigt an, dass der Katheter im
Seldinger-Draht – Schritt 3 Lagekontrolle; Drahtspitze liegt direkt vor der Vorhof liegt; der Katheter muss so weit zurückgezo-
Katheterspitze gen werden, bis sich die spitze P-Welle normalisiert.

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Lagekontrolle und Fixierung 16. Eine Thorax-Röntgenaufnahme a.-p. in Exspi-


Die Lage des Katheters kann ggf. über ein Vor- ration dient der abschließenden Lagekontrolle
hof-EKG kontrolliert werden (Voraussetzung und dem Ausschluss eines Pneumothorax. Die
Sinusrhythmus): Mithilfe einer Markierung Katheterspitze sollte 2–3 cm oberhalb der

Bildnachweis (Abb. 4 und 5): Matthias Georg Boschin, aus: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 202–209
zieht man den Seldinger-Draht genau an die Mündung der Vena cava zu sehen sein.
ZVK-Spitze zurück. Dann leitet man ein Moni- 17. Schließlich vermerkt man jeden zentralvenö-
tor-EKG über den Draht ab. Je weiter er in die sen Zugang auf der Patientenkurve mit Zu-
Nähe des rechten Vorhofs kommt, desto spit- gangsweg, Art und Liegedauer des Katheters.
zer wird die abgeleitete P-Welle im EKG. Zieht In q Abb. 6 sind wichtige Schritte einer land-
man den Katheter zurück, normalisiert sich markengestützten ZVK-Anlage dargestellt. Abb. 4 Darstellung des
dies wieder, sodass sich die korrekte Lage ein- Punktionsvorgangs der V. jugu-
stellen lässt. laris interna: Die Nadel ist als
heller Reflex im Gefäß erkenn-
Spezifisches Vorgehen bei
bar.
verschiedenen Venen
Cave Liegt der Katheter zu weit im Herzen (rech- ▼
ter Vorhof oder rechter Ventrikel), droht eine
Vena jugularis interna Zur besseren Füllung der
Herzperforation und evtl. Herzbeuteltamponade.
Vene und zum Schutz vor Luftaspiration liegt der
Patient in Kopftieflage.
14. Anschließend entfernen Sie den Führungs-
draht, aspirieren noch einmal zur Lagekontrol-

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le und spülen den Katheter mit Kochsalz- Cave Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen
Druck kann sich dieser durch Kopftieflagerung
lösung durch.
noch verstärken!
15. Üblicherweise fixiert man den ZVK durch
einen Halteclip plus Naht und deckt ihn mit Abb. 5 Sonografische
einem sterilen Pflasterverband ab. Der Arzt steht hinter dem Kopf des Patienten. Abbildung in der Längsachse:
Aufgrund der nahezu geraden Einmündung der Der eingelegte Seldinger-Draht
ist deutlich zu sehen.

d Überfädeln des gespülten Katheters über den e Überfädeln des gespülten Katheters über den
Seldinger-Draht – Schritt 1 Seldinger-Draht – Schritt 2
Bildnachweis: Gernot Rücker, aus: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008; 10: 654–663

i EKG bei korrekter Katheterlage j mit Naht fi xierter Katheter, Pflaster mit Sicht-
fenster zur Kontrolle der Punktionsstelle

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Cave Der geschwungene Verlauf der Klavikula


kann die Qualität des Ultraschallbildes beeinträch-
tigen (Phänomen der dorsalen Schallauslöschung).

Caput claviculare des


M. sternocleidomastoideus Vena femoralis Die Vena femoralis wird recht
V. jugularis selten für die Anlage eines ZVK genutzt. Man
V. jugularis externa
interna
palpiert sie unterhalb des Leistenbandes
Einstichstelle
Bildnachweis: Karin Baum / Thieme Verlagsgruppe

(Merkhilfe IVAN: innen, Vene, Arterie, Nerv) und


A. carotis
communis
punktiert sie anschließend.
M. sternocleidomastoideus ▶ Den Schallkopf des Ultraschallgeräts setzt man
in transversaler Richtung etwa auf Höhe des
Ligamentum inguinale auf. Die Gefäßregion
wird in der kurzen Achse dargestellt. Die
Punktion erfolgt in „Out-of-plane“-Technik.

Weitere Zugangswege Einige andere Venen


Abb. 7 V. jugularis interna: rechten V. jugularis int. in die obere Hohlvene eignen sich prinzipiell auch für einen Zugang:
Anatomie der Punktionsstelle wird sie bevorzugt auf der rechten Seite punktiert ▶ Vena basilica
aus der Sicht des Arztes. (q Abb. 7). Man tut dies in Höhe des Schildknor- ▶ Vena cephalica

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pels, lateral der A. carotis, und schiebt die Kanüle ▶ Vena jugularis externa
parallel der A. carotis nach kaudal vor.
▶ Die sonografische Darstellung der V. jugularis
int. ist relativ einfach, wenn man den Schall- Behandlung des liegenden Katheters
kopf quer zur Gefäßverlaufsrichtung in Höhe ▼
des Krikoids oder des Sternocleidomastoideus- Katheterpflege Bevor man am Katheter
Dreiecks aufsetzt (q Abb. 4). hantiert, desinfiziert man seine Hände. Soweit
▶ Die V. jugularis int. und die annähernd parallel möglich, sollte man Bewegungen des Katheters,
verlaufende A. carotis comm. sind anhand ihrer Manipulation und Diskonnektion des Systems
Kompressibilität unterscheidbar: Die Vene vermeiden. Wird der ZVK doch vom Infusions-
lässt sich leicht durch den Schallkopf kompri- system getrennt, desinfiziert man den Katheter-
mieren, die Arterie dagegen nur schwer. ansatz vor der erneuten Konnektion per Sprüh-
desinfektion. Die Eintrittsstelle des Katheters
wird täglich inspiziert und der Verband gewech-
Bei Kindern ist die Punktion der V. jugularis int. selt. Anzeichen für Komplikationen sind z. B.
schon aufgrund der großen anatomischen Varia-
▶ Fieber
bilität mitunter schwierig – auch unabhängig von
▶ Erytheme
Vorerkrankungen. Die ultraschallgesteuerte
Punktion ist hier der Punktion nach Landmarken- ▶ Schwellungen des Arms
technik überlegen. ▶ Probleme bei der Aspiration
▶ Schmerzen
▶ Extravasate bei Infusionen
q Tab. 1 gibt einen Überblick über die spezifischen
Vorteile und Risiken einer Punktion der V. jugula- Handling des Katheters Man sollte so wenig
ris sowie der Alternativen. Dreiwegehähne wie möglich an den ZVK an-
schließen. Ihre Verschlussstopfen werden nur 1
Vena subclavia In den anglo-amerikanischen Mal benutzt. In die Schenkel eines Shaldon-
Ländern ist die Vena subclavia meist die 1. Wahl Katheters, die nicht benutzt werden, gibt man
für die Anlage eines ZVK. Man punktiert infra- teilweise eine Heparin-Lösung: Man verdünnt
klavikulär: 1–2 cm unterhalb der Klavikula, am z. B. 1000 IE Heparin mit 10 ml NaCl und injiziert
Übergang des lateralen Drittels zum medialen jeweils 2 ml davon in jeden Schenkel. Anschlie-
Drittel bzw. in der Medioklavikularlinie. Die ßend vermerkt man dies schriftlich am Katheter
Kanüle schiebt man direkt unterhalb der Klaviku- (Blockung). Vor der erneuten Benutzung des
la mit Knochenkontakt in Richtung Jugulum vor. Shaldon-Katheters muss die Lösung aus dem
▶ Verwendet man Ultraschall, stellt man den Katheter aspiriert werden.
Verlauf der V. jugularis int. nach kaudal folgend
dar. Der Schallkopf steht dabei quer zur Ver-
Blutentnahmen über den ZVK sollten auf ein Mini-
laufsrichtung. mum beschränkt bleiben (Thrombosegefahr!).
Dabei erscheint zunächst ein von lateral nach me-
dial verlaufendes Gefäß, die A. subclavia. Weiter
kaudal mündet die V. subclavia in die V. jugularis
int., mit der sie gemeinsam die V. brachiocepha-
lica bildet.

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Zugangswege für den zentralen Venenkatheter: Vorteile und Risiken


Vorteile Risiken
V. jugularis ▶ anhand anatomischer Landmarken ▶ Punktion der A. carotis mit
interna leicht zu finden ▷ Hämatomausbildung bis zur Kompression der Atemwege
▶ sonografisch gut darzustellen ▷ Thrombembolie in hirnversorgenden Gefäßen
▶ hohe Erfolgsquote (v. a. ultraschall- ▶ Nervenläsion
gesteuert) ▷ am Plexus brachialis
▷ am Nervus vagus
▷ zervikal (Horner-Syndrom, Phrenicusparese)
▶ Pleurakuppenverletzung
▷ Pneumothorax
linksseitig zusätzlich:
▶ schwierige Platzierung durch rechtwinkliges Einmünden in die V. subclavia
▶ Verletzung des Ductus thoracicus
V. subclavia ▶ Punktion auch im hypovolämischen ▶ Punktion der A. subclavia
Schock möglich, da an der Fascia ▷ Hämatothorax
clavipectoralis und am Periost der ▶ Pleurakuppenverletzung
ersten Rippe aufgespannt und damit ▷ Pneumothorax
immer entfaltet ▷ bei Emphysemthorax nur als ultima ratio

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▶ Patienten empfinden den Subclavia- ▷ bei Thoraxtrauma ipsilaterale Punktion
Katheter als wenig störend linksseitig zusätzlich:
▶ geringe Infektionsrate (umstritten) ▶ Verletzung des Ductus thoracicus
V. femoralis ▶ leichte Punktion ▶ hohe Thromboserate
▶ hohe Erfolgsrate ▶ Infektionsgefahr
▶ bei zu hoher Punktion retro- und intraperitoneale Hämatome oder
Darmperforation
V. basilica, ▶ gefahrlose Punktion ▶ Thrombose und Phlebitis
V. cephalica ▶ starke Beweglichkeit des Katheters, dadurch auch Lageveränderungen
V. jugularis ▶ einfache Punktion, wenn Vene gut ▶ häufig Fehllagen
externa gefüllt ▶ schwierige Platzierung durch Knick der Vene am Zusammenfluss

Tab. 1

Entfernen des Katheters Die Indikation für Checkliste


einen ZVK muss täglich neu geprüft werden. Er
sollte nur so lang wie nötig liegen. Gibt es Hinwei- 1. Patienten aufklären
2. Risiko abklären
se auf eine lokale (meist Staphylococcus aureus)
3. über geeigneten Zugangsweg entscheiden
oder systemische Katheterinfektion, muss man
(Indikation, Erfahrung)
den Katheter umgehend entfernen und ggf. an
4. steril vorgehen
einer anderen Stelle erneut punktieren.
5. Arbeitsmaterial sorgfältig vorbereiten, z. B.
Katheter durchspülen
Nach Entfernen des ZVK sollte man dessen Spitze 6. Punktionsort sicher aufsuchen: topografisch
zur mikrobiologischen Untersuchung einsenden – landmarkengestützt oder ultraschallgestützt
auch wenn keine Hinweise auf einen katheterasso- 7. durch die Kanüle den Seldinger-Führungsdraht
ziierten Infekt bestehen. einbringen, Kanüle zurückziehen und Katheter
einbringen
8. prüfen, ob arterielle oder venöse Punktion
Katheterwechsel Muss ein zentraler Venen- (im Zweifelsfall Blutgasanalyse)
katheter innerhalb der ersten 48 h nach Anlage 9. Lage kontrollieren per EKG und Röntgen Dr. med. Hanna Lang ist
gewechselt werden, kann man per Seldinger- Fachärztin für Anästhesie an
der Klinik für Anästhesie,
Technik einen neuen ZVK einbringen – vorausge- Literatur Intensivmedizin und
setzt, die Punktionsstelle ist reizlos. 1 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the Schmerztherapie am
use of ultrasound locating devices for placing central Klinikum Ludwigsburg.
E-Mail: hanna.lang@
venous catheters. London; 2002. Im Internet: www.nice.
kliniken-lb.de
org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf; Stand
Fazit Ein zentraler Venenzugang bietet nach heuti- 04.06.2012
gem Wissensstand wertvolle diagnostische 2 Hind D, Calvert N, McWilliams R et al. Ultrasonic locating
und therapeutische Möglichkeiten. Unter devices for central venous cannulation: meta-analysis.
BMJ 2003; 327: 361–367 Interessenkonflikt Die
Zuhilfenahme eines Ultraschallgerätes bzw.
Beachtung einiger Tipps können auch unge- Autorin erklärt, dass kei-
übtere Kollegen ihn sicher legen. ◀ Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. ne Interessenkonflikte
org/10.1055/s-0032-1316496 vorliegen.

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