COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

Es la principal patología del conducto biliar común

Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.

Puede ser una coledocolitiasis múltiple o puede ser un solo calculo q se mete al colédoco

Cuando son mucho se dice que es una pancoledocolitiasis, y la composición es sinérgica o similar al
cálculo vesicular porque casi todos los cálculos que vamos a encontrar en el colédoco provienen de
la vesícula biliar.

EPIDEMIOLOGIA

LOS PCTES Q TIENEN colelitiasis tienen en promedio 10% de coledocolitiasis.

Los diferentes estudios hablan desde el 87 al 15 %

Es más común en las mujeres que en varones casi el doble

La prevalencia aumenta con la edad, mientras más años más riesgo de coledocolitiasis

La colecistitis aguda puede complicarse son complicaciones la colelitiasis, las más frecuentes son la
colecistitis aguda, coledocolitiasis, y ca de vesícula, ya hemos visto sus complicaciones como las
fistulas. La colecistitis aguda puede complicarse en un 0.512% con peritonitis biliar, no es como la
apendicitis que siempre se complica con peritonitis, la colecistitis aguda no xq da tiempo por el
proceso inflamatorio, da tiempo de que se bloquee, generalmente lo que vamos a encontrar son
peritonitis generalizadas como abscesos perivesicular, pero peritonitis así libre en cavidad muy rara
solo en pacientes ancianos, pcts inmunodeprimidos.

La fistula biliodigestiva ya hemos visto tmb que la complicación de la colecistitis aguda,

generalmente de un 0.6-0.9%.

La coledocolitiasis se asocia en 10% a colelitiasis puede asociarse a colangitis aguda en un 4-10%y la

pancreatitis aguda, la pancreatitis biliar o la pancreatitis debida a calculo en el colédoco tiene un
2.3-4.5%. Y el ca de vesícula que es un riesgo asociado a colelitiasis en 0.04% de forma general en el
mundo pero esta tasa es mayor en las zonas más altas Bolivia, chile, Perú y más incidencia de ca de
vesícula

Ya saben que el origen del cálculo biliar primario vamos a elegir la vía biliar, en los colédocos,
hepáticos, hepático común, son generalmente cálculos oscuros que tiene la forma cilíndrica o la
forma de la ampolla cuando se enclava en la parte distal de colédoco. En su mayoría se originan en
la vesicular y son de composición muy similar a los cálculos que se encuentran en la vesícula.

FACTORES QUE DESENCADENAN LA FORMACION DE CALCULOS VESICULARES:

 Nucleación: cuando hay bacterias en ola VFB favorecen la precipitación de las sales que se
encuentran en la bilis.
 Colestasis:

Son factores desencadenantes

Pero para que eso se desencadene tiene q haber una bilis litogenica, donde se alteran las
concentraciones, la solubilidad de las sales, de las bilis y se puede perder el equilibrio.

- Sales de colesterol
- Sales biliares
- Lecitina

Esos tres compuestos tienen que estar en equilibrio en la bilis para evitar que precipiten y formen
cálculos

Los individuos que tienen alteraciones en estas concentraciones por diversas causas tienen bilis
litogenis (bilis litogenica bilis capaz de generar cálculos).

Entonces estos son los cálculos que se encuentran en la vía biliar y pueden pasar al conducto biliar
y causar obstrucción distal e impedir q la bilis llegue al duodeno, también puede pasar al conducto
pancreático y va a crear pancreatitis biliar.

El 60% de personas que tienen la unión del wirsung con el colédoco antes de legar a la ampolla de
váter.

CLINICA

Pueden causar dolor intenso, continuo, epigástrico en cuadrante superior derecho e ictericia. Los
pcts pueden tener a la exploración ictericia, hepatomegalia grande y dolorosa, a veces puede haber
abscesos asociados de tipo piógeno que dan cuadros de sepsis.

Eliminen la palabra de septicemia ya no existe  es sepsis

A veces son pcts que tienen huella de rascado por la colestiramina que causa prurito en la piel
cuando hay ictericia por encima de 10 – 11, algunos pueden presentar insuficiencia hepática pero
esto es dependiendo del tiempo q tiene la obstrucción biliar, saben que la obstrucción de los
conductor biliares por mucho tiempo puede llevar a una insuficiencia hepática y cirrosis.

DIAGNOSTICO:

- USG, ECOGRAFIA: Hemos visto datos indirectos como la dilatación de la vía biliar xejm y
algunos que pueden detectar cálculos en la vía biliar, pero no tiene alta especificidad ni
sensibilidad.
- Tomografía: no ha mostrado ventajas sobre la USG, salvo que quiera descartar la presencia
de algún tumor como dx diferencial
- La colangioresonancia: es buena, tiene alta sensibilidad y especificidad, solo q el problema
es el costo
- CEPRE: es muy bueno para detectar otras causas de obstrucción así como tmb tiene la
ventaja de q tmb puede tratar la coledocolitiasis

LABORATORIO
 - Bilirrubinas elevadas de predominio directo,
- Transaminasas: leve elevación a menos que haya una infección mucho mayor
- Fosfatasa alcalina: elevada
- Amilasa: puede elevarse como la lipasa pero si se eleva más de 1000 está asociada a
pancreatitis aguda
- GGT:
- 5 nucleotidasa: más sensibles

Este es una colangiografia, dnd vemos signos de dilatación de la vía biliar, normalmente el diámetro
es hasta 7 mm, más de 7mm es vía biliar dilatada, intrahepatica y extrahepatica y presencia de un
área de sustracción? Distal, a veces puede dibujarse todo el cálculo, aquí está obstruyendo y tiene
esta concavidad inferior que da la imagen.

Este es una imagen de cepre dnd se canaliza la ampolla de váter, se hace enfinterotomia y sale el
cálculo.

TRATAMIENTO

En la actualidad es sacar el cálculo del colédoco. Si el paciente viene con colelitiasis y coledocolitiasis
puedes hacer un CEPRE primero, sacas los cálculos y luego haces la colecistectomía.

Si haces una colecistectomía abierta puedes hacer la exploración de la vía biliar en el mismo acto y
hacer coledocotomia y colocar una Kehr, pero si hay muchos casos hacer una derivación
biliodigestiva.

Por vía laparoscópica tmb puede hacer la colecistectomía y se puede hacer exploración de vías
biliares y coledocoscopia que necesita coledocoscopio que es delgado de unos 5mm y q facilita la
extracción de cálculos por vía laparoscópica. O sino le puedes colocar un dren trancistico o un dren
Kehr si es una emergencia y luego lo puedes mandar más adelante para q le hagan un cepre depende
de cual sean las opciones que tienes

Que haces si tienes un pacientes con colecistitis crónica y coledocolitiasis, tienen que hacer una
cirugía abierta con ¿reconexion? (inaudible ^^!) de vías biliares, pero no tienen acceso a cepre, no
tienen acceso siquiera a colangiografia intraoperatoria, recordemos que muchos cálculos pueden
pasar al duodeno, por eso es que la colangiografia tiende a hacerse antes de hacer cualquier cirugía
sobre el conducto colédoco.

Sea a través del conducto cístico o sea en un paciente q ya ha sido operada anteriormente (se debe
referir al transcoledociano).

COLANGITIS

ES UN PROBLEMA INFECCIOSO DEL CONDUCTO BILIAR.

- La palabra colangitis significa infección de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana.
- Asociada con una obstrucción habitualmente mecánica de tubo biliar (ESTO ES
IMPORTANTE)
 - Fue descrita en 1877 por el famosos charcot que imprimió el q hasta ahora lleva su síndrome
de la triada de charcot que es
o Fiebre: asociada con escalofríos
o Dolor en hipocondrio derecho
o Ictericia
- Es conocido tmb como la fiebre hepática, y que caracterizaba los cuadros de inflamación de
la vía biliar.
- Obviamente es un síndrome porque hay otras entidades que pueden dar exactamente lo
mismo.
- 1959 muchos años después fue reynauld que acuña la llamada pentada de reynauld con los
signos que son:
o Hipotensión y
o Alteraciones neurológicas
- Generalmente la triada de charcot asociada a una colangitis aguda no supurativa, y la
pentada de reynauld ya nos habla de una colangitis aguda supurativa
- Esta es la clasificación de Longmire

Una de las causas más frecuentes en la actualidad de absceso hepático es la colangitis aguda o
supurativa

ETIOLOGIA

- Obstrucción biliar + infección de vía biliar = colangitis aguda

- LA PRINCIPAL CAUSA DE NUESTRO MEDIO LA COLEDOCOLITIASIS

 - Estenosis benignas de la vía biliar postquirúrgicas (x ejm. Estenosis secundaria a una
iatrogenia quirúrgica y el pcte debuta con una colangitis)
- Otros casos de tipo inmune como la colangitis esclerosante primaria, esa es ya la presencia
de autoanticuerpos contra la mucosa del conducto colédoco, es sumamente grave, termina
con la obstrucción biliar, tanto que se dx a tiempo y se trate a tiempo para frenar la rx
inmunológica, tienes que pensarlo para poder llegar a este dx. Tmb se asocia a pancreatitis
autoinmune. (no son casos muy frecuentes)
- Anomalías biliares congénitas (x ejm. Quiste de colédoco que es una dilatación del conducto
colédoco de tipo congénita con estasis de bilis e incremento de la presión en el colédoco,
muchas veces debuta con colangitis )
- Infx parasitarias; presencia de dístomas o fasciolas en conducto biliar que ocasiona
obstrucción, compresión, o áscaris lumbriocoide que asciende a través de la segunda
porción del duodeno a la vía biliar y causa obstrucción y colangitis
- Derivaciones biliodigestivas (la derivación que más casusa colangitis es la derivación al
colédoco la coledocoduodenal con un porcentaje al 1% y las derivaciones al yeyuno <1%)
- Normalmente se trata y no necesitan tto quirúrgico salvo que haya una estenosis de la
anastomosis biliodigestiva, a veces la cicatrización puede hacer que se cierre la boca y
entonces puede producir aumento de la presión del árbol biliar y colangitis aguda
- Complicación del cepre (colangitis, pancreatitis y perforación postcepre).
- Colangitis crónica recurrente: pacientes con algún grado de infección u otras casusas en la
vía biliar y presencia de flora bacteriana en la bilis

CAUSAS

- Diferentes trabajos, diferentes épocas:

- ESTOS SON LOS Modernstorne? (por más que busque no lo encontré Y_Y lo más acercado
fue Northshore) de la vesícula biliar
o Cálculos  más frecuente en todos los trabajos 48%, 70, 80,… (PRINCIPAL CAUSA!!)
o Estenosis benignas  dentro de 5% - 28%
o Estenosis malignas estenosis totales en muchos casos son las que se asocian
menos colangitis que las obstrucciones por coledocolitiasis. A veces vemos ca de
páncreas q no llegan a colangitis, la bilirrubina suele llegar a 20; 30. Menos probable
o Colangitis esclerosante  menos probabilidad de colangitis supurativa pero si es un
tipo de colangitis en si
o Otras causas

El cultivo de la bilis es positivo en el 80 al 100% de la bilis y hay bacteriemia asociada en un 20 a

80%, paciente con colangitis aguda en su fase de fiebre Uds. tienen que hacer un hemocultivo y casi
este es positivo en un 80%. Produce bacteriemias por eso hace escalofríos, fiebre

Y generalmente hay coincidencia entre el microorganismo en la bilis y la sangre que hace

bacteriemia, hace bacteriemia y fiebre y sepsis.

El microorganismo MAS FRECUENTEMENTE cultivado es la escherichia coli, 27% en cultivo de bilis y

59% en hemocultivo y el SEGUNDO es klebsiella y finalmente enterobacter lo más frecuente
asociado a colangitis aguda, raro es encontrar bacteroides, clostridium, anaerobios más graves.
(Todos son baterías Gram -)
EPIDEMIOLOGIA

- La coledocolitiasis es la responsable del 30-70% de los casos de colangitis. (en nuestro medio
70%)
- En NM entre el 15-50% (en nuestro medio 10% bien raro)

No va a pedir datos estadísticos exactos porque depende de la variabilidad biológica y de la

bibliografía 
- Esto siii!! XD Es un dato claro las CEPRES pueden causar colangitis en un 0.7 – 5.4%
- En nuestro medio el cepre causa más pancreatitis y perforaciones que colangitis
- La edad media de los pacientes que tienen colangitis va desde los 35 años hasta una media
de 50 a 60 años. Generalmente por encima de los 45 años ya hay flora, mientras más edad
más flora bacteriana, en personas jóvenes la bilis es estéril, pero a medida que aumenta la
edad ya tiene bacterias
- Igual incidencia entre hombres y mujeres
- MORTALIDAD ALTA 10:1 de cada 10 uno muere (colangitis más sepsis muchos cambios
metabólicos)

FACTORES DE RIESGO

- Estos trabajos dice q es un poco más frecuente en el sexo femenino sin una diferencia
importante
- Edad por encima de 50 años ( si es importante)
- Temperatura corporal (no todos presentan fiebre)
- Alcohol
- Fumar
- Dm
- HTA
- Desórdenes neurológicos
- Cirrosis hepática
- Ca hepatobiliar

Muchos consideran que la colonización bacteriana en los conductos biliares en pcts que no han sido
manipulados es posible hematógena que puede ser por el sistema venoso portal, o a través de los
linfáticos periductales o los que han llamado el reflujo colangiovenoso es decir que existe ciertas
comunicaciones entre los sinusoides hepáticos y los colangioides hepáticos y que se encuentra el
reflujo establilizado cuando ambos sectores mantienen su presión.

El esfínter de oddi juega un rol importante evita el reflujo de contenido intestinal hacia el colédoco,
pero no es un factor muy importante, el reflujo que se da en las colangitis por derivación donde no
hay esfínter puede haber reflujo de bilis incluso tomas una radiografía y hasta aire hay (aeirobilia se
llama) en el conducto biliar.

Las sales biliares que tienen propiedad bacteriostática

La inmunoglobulina A, impide la colonización bacteriana y puede alterarse con los años.

El hígado tiene funciones inmunológicas, pero eso hace tmb que retenga bacterias q las puede
eliminar por la bilis y ser una causa de una colangitis si es q hay obstrucción, bacterias y esto
condiciona una colangitis aguda

En la vesícula biliar la presión normal es masomenos de 5 cmh2o y en el colédoco 10cmh2o, por

encima de 20cmh2o se asocia a colangitis.

La presión a nivel de la vesícula biliar aumenta en obstrucción, puede transmitir su presión hacia la
vía biliar principal si es que hay coledocolitiasis, si hay un piocolecisto y permite el pasaje va a haber
colangitis aguda tmb.

CLINICA

- Pcts con antecedente de patología de la vía biliar

- Edad media 50-60 años
- Igual en hombres y mujeres
- Triada de charcot 50% de pacientes
- Pentada de reynauld en 13 a 14% de pctes
- casi todo presentan fiebre más del 90% (fiebre hepática)
- Ictericia 70% (importante. Te orienta dnd está el problema)
- Alteración hemodinámica y del estado de conciencia ya indican colangitis aguda supurada
- Dolor en hipocondrio derecho en 70% de casos
- Casi gran parte de pacientes es importante el dx de la triada de charcot y pentada de
reynauld

Estos mismos síntomas los produce un absceso hepático, un quiste hidatídico infectado, un
hematoma subcapsular hepático infectado, una colecistitis aguda con absceso pericolecistico y
peritonitis, son dx diferenciales y todos hay q operar

DIAGNOSTICO:

- Historia de la patología biliar

- Alteraciones de laboratorio:
o evidencia de rx inflamatoria como leucocitosis, leucopenia,
o alteraciones de transaminasas
o PCR aumentada
o VSG aumentada
o Alteraciones en el Hepatograma
- IMÁGENES:
o presencia de obstrucción biliar
o evidencia de la etiología cálculos, prominencias, estenosis
- prótesis que se colocan frecuentemente ahora en colédoco (cuando hay obstrucción distal
con estenosis del esfínter a veces se coloca los stents que son prótesis como sondas que se
expanden y se quedan ahí para permitir el pasaje a la bilis), en el caso de cáncer puedes
poner stent aquí arriba para q la bilis drene hacia el duodeno mientras todavía el tumor no
está muy grande, pero son cuerpos extraños que se pueden asociar tmb
 SOSPECHA DIAGNOSTICA:

- Cuando hay menos de dos datos clínicos

DIANOSTICO DEFINITIVO:

- TRIADA DE CHARCOT
- Presencia de dos o más criterios clínicos + 2 criterios de laboratorio + alteración
clínica de imagen (x ejm dilatación de la vía biliar)

- Sospecha de obstrucción
- Sospecha de cálculos

Son datos suficientes para hacer el dx de colangitis aguda

- 90% de pacientes se presentan con hiperbilirrubinemia a predominio directo y elevación de

la FA
- Sd. coledociano
- Estadio precoz se puede hacer incremento de transaminasas
- En colangitis no solo se ve colédoco sino toda la vía biliar, intrahepatica tmb, está infectada,
por lo tanto va a comportarse como una hepatitis asociada y libera transaminasas.
- El PCR
- Aumentado y hay leucocitosis, VSG aumentada
- ECOGRAFIA: INICIAL para encontrar dilatación de la vía biliar, obstrucción biliar.
- TAC: no la tomamos salvo que sospechemos de una tumoración en la encrucijada
bileopancreatica (x ejm. Pcte mayor con bilirrubinas x encima de 13, sospechamos de una
neoplasia), se pueden encontrar abscesos hepáticos, y cálculos de la vía biliar, el problema
es el costo, la radiación y está contraindicado en el embarazo (hay tasas mayores de la
población normal de teratogenicidad, al menos hasta que termine la organogénesis)
- Colangioresonancia: es muy buena, le colocas contraste por vía endovenosa y ya puedes
observar puedes detectar, especialmente cuando son problemas para ver la anastomosis
biliodigestiva, de repente está cerrada. Tiene una sensibilidad cerca del 95% y una
especificidad de 94%, el problema es el alto costo y la accesibilidad (no hay en puno).
- CEPRE ES EL PROCEDIMIENTO MAS SENSIBLE tanto para el diagnóstico de la obstrucción
como de litiasis coledociana. Ha cambiado mucho el dx de vía biliar y ha alterado la
estrategia quirúrgica de los cirujanos, nos ha quitado cirugías. Pero tmb tiene sus
complicaciones como peritonitis postcepre y el duodeno es bien agresivo, como hay
secreciones pancreáticas duodenales, lleva a sepsis y hasta muerte.

En medicina todo lo que parece malo es algo malo, piensa mal y acertaras :D
TRATAMIENTO

- Estabilizar al paciente (deshidratada, valores no normales entonces no operar)=

Resucitación (el objetivo es lograr valores hemodinámicos normales: mejorar PA, FC, SaO2,
mejorar diuresis, tener por lo menos corazón, pulmón, y riñón bien para operar)

Aprender a operar: 3 meses

Aprender cuando operar: 3 años

Aprender cuando no operar: 24 años de experiencia (es más importante q cuando

operar)

- Antibióticos
- Definir cuándo hacer drenaje biliar (es el tto, la operación va a entrar de frente a esto, no
es un pecado no sacar el cálculo ni resolver la estenosis sino drenar para salvar la vida y
rápido xq a veces a pesar de los Ab igual el paciente no mejora y lo tienes q entrar rápido
15 min ubicas el colédoco, le colocas un kehr y cierras ya no me importa si se quedó la
vesícula, si tiene cálculos eso es secundario)
- En los casos especialmente supurada hay q salvar la vida del paciente, si tienes un pcte vivo
más adelante puedes hacer cualquier cosa
Entonces:

- Hidratación adecuada
- Buena corrección hidroelectrolítica
- Corregir coagulopatías: a veces el paciente viene con sepsis y rapidamnt hacen CID o tienen
obstrucción por mucho tiempo y alteración de los factores de coagulación de factores
dependientes hepáticos, no te vas a poner a operar a un pcte que tiene un TP arriba de 50
xq te va a sangrar, y no le va a parar nada, tienes q pedir urgente factor VIII, factor X y plasma
fresco congelado.
- Son pacientes q hay q monitorizarlos, mandarlos a uci
- Diuresis horaria
- Tto antibiótico y evaluación permanente.
- Asociación de penicilinas con inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de tercera
generación, quinolonas por vía EV, carbapenemos piperaciclina, tener un hemocultivo (sale
a los 2 días) y antibiograma (al día siguiente del hemocultivo ya sale)
- Tto min 5-10 días mar 14 d
- Más importante que los AB es el drenaje biliar cuando es necesario,
- Hay casos como la colangitis aguda con una derivación biliodigestiva que basta con tto AB x
7 días nada mas
- Hay pacientes q vienen cada año con un episodio de colangitis se hace la derivación
biliodigestiva, se le da el tto AB y regresa al próximo año
- El drenaje de vía biliar es lo más importante, se puede hacer por vía endoscópica,
percutánea transhepatico, o por cirugía convencional, cualquiera q sea el método q
domines.
- Si tienen acceso a cepre es una buena opción para drenar
- Si tengo radiólogo intervencionista con la ecografía se coloca el catéter
transparietohepatico y lo drena la vía biliar. Y con eso el pcte va a mejorar y más adelante
ya veo q hago para sacar el cálculo, lo importante es resolver la emergencia y luego tratar
la patología de base
- Se puede colocar stent, sonda nasobiliar por cepre, se puede hacer percutáneo, o se puede
hacer quirúrgico con el kehr y listo